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病案首页质控制度及质控考核细则68898

病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规定,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据,经研究决定对病案首页开展质量控制工作,特建立我院病案首页质控制度如下:

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下(未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行):

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中,对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确

不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等,中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整:如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目,应划上“—”,不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控,强调环节质控,层层把关,落到实处,住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查,各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录,科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控,对病案首页存在缺陷时,负责与医生沟通,促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者,严格审核病案首页是否填写完整,凡未填写完整的病历,病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查,并将病案首页质控情况反馈给科室,以提高各科医师完整病案首页填写质量,使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。?????

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷,每扣1分值扣 10元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

年月日

附:住院病案首页质控考核细则

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