放射性肾炎
放射性肾炎
疾病常识
英文名称：radiationnephritis
别称：无
是否常见：是
是否遗传：否
临床症状：
1.急性放射性肾炎：可有轻度蛋白尿和高血压，发病较急，出现呼吸急促、头痛、食欲不振、恶心、呕吐和极度疲倦。
2.慢性放射性肾炎：有蛋白尿、低渗尿、贫血、高血压和缓慢进展的尿毒症。
3.高血压：或出现原因不明的高血压，不伴有肾衰竭；或一开始即为急进性和恶性高血压。
4.单纯性蛋白尿：轻症可只有单纯性蛋白尿，不伴肾衰竭。
并发疾病：恶性高血压，可见贫血，蛋白尿，肾小管坏死，心衰和尿毒症。
好发人群：青年、单肾切除等病因引起的肾肥大个体、异位肾个体易感。恶性肿瘤患者需长期接受放疗：大量接受放射性照射之后易发生慢性间质性肾炎。
长期在有辐射源区域工作的人群：长期受辐射源影响，可增加患病率。
免疫力低下者：免疫力低、体质弱者，易患此病。
就诊指南
就诊科室：肾内科
治疗周期：长时间持续治疗
常用药品：肾炎舒片，益肾十七味丸，肾炎平颗粒, 缬沙坦、厄贝沙坦、卡托普利、依那普利, 硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、琥珀酸美托洛尔缓释片等
常用检查：尿常规，低钠试验，血清钾，肾脏叩诊。
是否医保：是
概览
疾病概览
放射性肾炎(radiationnephritis)是大量接受放射性照射之后发生的慢性间质性肾炎，引起发病的照射量常在2500rad(25Gy)以上,属于非炎症性缓慢进行的肾脏疾病。放射性肾炎是在1952年由Kunkler等发现，青年、单肾切除等病因引起的肾肥大个体、异位肾个体是放射性损伤的易感者。本病最常发生在对睾丸、卵巢、Wilm氏肿瘤、腹膜后淋巴瘤、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤或腹腔内转移瘤的照射之后。肾损害的严重程度与照射剂量的大小相关，一般表现为急慢性放射性肾炎、高血压、单纯性蛋白尿等。放射性肾炎可并发恶性高血压、肾小管坏死、心衰和尿毒症等。有报道本病潜伏期较长可长达11年之久，病死率可高达50%。治疗一般包括维护肾功能、降压及对症治疗;心衰发生时应保持水、电解质平衡并保证营养;有原位肿瘤或纤维化导致的外来压迫性梗阻时作相应处理;发生泌尿系感染时及时行
抗感染治疗;单侧肾炎和肾缺血且有恶性高血压表现时可考虑单侧肾切除;尿毒症时给予透析治疗。
流行病学
流行病学无系统统计资料。有报道本病潜伏期较长可长达11年之久，病死率可高达50%。病因腹部脏器的肿瘤，因接受深部放射线照，而又未能对肾脏进行任何防护，一般在5周内肾脏所接受的照射剂量超过2300R时(1R=2.58×10-4C/kg)，即可导致本病。
疾病分类
放射性肾炎可以分为两种：急性和慢性。1.急性放射性肾炎的肾脏病理变化有肾小球和小管变性、间质水肿和出血。如急性肾炎型，肾脏大小正常，肾小球基底膜增厚、断裂、玻璃样变，血管内皮细胞变性、内膜肿胀，大剂量照射后肾动脉及小动脉壁纤维素样坏死，血栓形成;甚至有些病例可见新月体形成。也可呈间质性肾炎的病理变化。2.慢性放射性肾炎在慢性放射性肾炎，肾脏可见严重血管硬化，肾小球缩小并有系膜硬化，小管萎缩，间质纤维化伴有轻度炎症反应，包囊明显纤维化，有时可见恶性高血压的坏死性血管病变。由于动脉壁的广泛坏死及血栓形成，引发肾小球硬化和肾小管变性坏死，最终导致肾萎缩。
病因
总述
急性放射性肾炎发病机制可能与放射线照射后引起的血管内皮细胞损伤及坏死，而导致的缺血、释放的肾素和血管紧张素Ⅱ所致的高血压及弥散性血管内凝血有关。慢性放射性肾炎的发病与急性类似，只是病变较轻，缺血过程较缓慢;或者由急性期迁延不愈而衍变而来
主要病因
主要是腹部脏器的肿瘤（如睾丸、卵巢、腹膜后淋巴瘤）、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤或腹腔内转移瘤等，在接受放疗时未及时保护肾脏。如 5 周内肾脏所受的照射剂量超过 23GY（格瑞）时，可发生本病。
传播途径
放射性肾炎不是传染病，不会传染给其他人。
好发人群
青年、单肾切除等病因引起的肾肥大个体、异位肾个体易感。本病最常发生在对睾丸、卵巢、Wilm氏肿瘤、腹膜后淋巴瘤、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤或腹腔内转移瘤的照射之后。恶性肿瘤患者需长期接受放疗：大量接受放射性照射之后易发生慢性间质性肾炎。
长期在有辐射源区域工作的人群：长期受辐射源影响，可增加患病率。
免疫力低下者：免疫力低、体质弱者，易患此病。
诱发因素
腹部脏器的肿瘤，因接受深部放射线照，而又未能对肾脏进行任何防护，一般在5周内肾脏所接受的照射剂量超过2300R时(1R=2.58×10-4C/kg)，即可导致本病。
症状
总述
典型症状
1.急性放射性肾炎：可有轻度蛋白尿和高血压，发病较急，出现呼吸急促、头痛、食欲不振、恶心、呕吐和极度疲倦。
2.慢性放射性肾炎：有蛋白尿、低渗尿、贫血、高血压和缓慢进展的尿毒症。
3.高血压：或出现原因不明的高血压，不伴有肾衰竭；或一开始即为急进性和恶性高血压。
4.单纯性蛋白尿：轻症可只有单纯性蛋白尿，不伴肾衰竭。一旦症状出现，即迅速发展为极度疲乏，食欲不振，水肿，顽固性贫血、高血压;化验检查有BUN、Scr升高;进入临床期后化验可有中度以上的蛋白尿，血尿少见
恶心、呕吐、腹部不适。
呼吸加快>20 次/分、全身乏力、疲倦。
头痛偶伴恶心、呕吐、不爱吃饭、出冷汗等。
心率加快>100 次/分、胸闷、喘憋（胸口处有喘不上气的感觉）。
水肿，可表现为颜面部及双下肢，严重时可出现全身水肿。
少尿尿量<400 毫升/天，无尿 <100 毫升/天。
尿液中大量泡沫或尿液发红、夜间起夜次数增加等
其他症状
部分患者有肾小管坏死：由于各种病因引起肾缺血或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。如果没有及时治疗，病情可逐渐进展，最终导致肾缺血、肾功能严
重损害，出现少尿、无尿、肾功能衰竭，严重时可出现多脏器功能损害，危及生命。
并发症
会有恶性高血压，肾小球坏死，尿毒症，肾功能衰竭，等并发症。引起神经系统、消化系统、心血管系统、呼吸系统、皮肤等方面的障碍。如果没有及时治疗，病情可逐渐进展，最终导致肾缺血、肾功能严重损害，出现少尿、无尿、肾功能衰竭，严重时可出现多脏器功能损害，危及生命。
就医
总述
一般采用保护肾功能、降压及对症治疗，必要时手术治疗和透析治疗。手术治疗为单侧肾炎和肾缺血，且有恶性高血压者可考虑单侧肾切除。
就医指征
就诊科室
1.大多患者优先考虑去肾内科就诊。
2.若患者出现其他严重不适反应或并发症，如泌尿困难等，可到相应科室就诊，如泌尿外科等。
医生询问病情
1. 接受放疗多久了？
2.什么时候发现有这些症状的？
3.肿瘤的原发病灶在哪里？
4.近期有没有觉得全身无力、食欲不振？
5.有没有夜间睡觉憋醒？
6.既往有无高血压、冠心病的病史？
7.目前尿量如何？有无夜间尿量增加？
8.还有身体那些部位不舒服？
？
需要做的检查
首先，要确定患者有放射线照射的病史以及照射量。
其次，要根据的临床分期判断患者的类型，比如急性放射性肾炎的患者发病较急，会出现蛋白尿、高血压、恶心、呕吐、水肿等症状；慢性放射性肾炎的患者可出现贫血、蛋白尿、低渗尿、高血压等症状。
最后，还要根据患者的尿常规，以及肾穿刺活检等检查进行诊断，例如急性的患者尿常规可以观察到管型尿和血尿等；慢性的患者尿常规可见到单纯性蛋白尿、低渗尿等检查的一些结果。
诊断标准
1. 病史方面。患者有接受放射性照射的病史。
2.临床表现。患者表现有急性或者慢性肾脏损伤的症状，患者有血尿、蛋白尿，甚至会出现大量蛋白尿，低蛋白血症，血压升高，有贫血，呼吸急促，头痛，食欲下降，恶心呕吐，全身乏力。
3.实验室检查中尿沉渣发现有红细胞、白细胞、颗粒管型，24小时尿蛋白定量一般小于2克，肾功能检查可以发现血肌酐、血尿素的升高。
在此基础上，还要排除其他类型的肾炎
鉴别判断
1.急性放射性肾炎
(1)潜伏期：接受放射线照射后6～12个月，儿童患者可短于6个月。
(2)前驱期：血压升高，贫血，心脏扩大，检查可发现蛋白尿。
(3)临床期：一旦症状出现，即迅速发展为极度疲乏，食欲不振，水肿，顽固性贫血，高血压;化验检查有BUN，Scr升高;进入临床期后化验可有中度以上的蛋白尿，血尿少见。2.慢性放射性肾炎
(1)潜伏期：可由急性期衍变而来，部分患者也可在接受放射性照射若干年后才发病，呈慢性经过。
(2)临床期：主要症状有贫血，高血压，水肿;化验见蛋白尿，管型尿，低渗尿及肾功能受损的表现。
3.单纯性(无症状)蛋白尿轻症患者仅有轻微的无症状蛋白尿，一般情况下肾功能可保持正常。
4.良性高血压接受射线照射后2.5～5年，高血压伴不同程度蛋白尿，预后一般尚可。
5.恶性高血压依其发生的时间分早期恶性高血压，若在接受治疗18个月所发生者称晚期恶性高血压，多由放射线所致的肾动脉狭窄引起。
治疗
总述
一般采用保护肾功能、降压及对症治疗，必要时手术治疗和透析治疗。
治疗周期
长期持续治疗。
药物治疗
1.促红细胞生成素：作用为补充肾脏损伤后缺失的促红细胞生成素，纠正贫血。常见药物为重组人促红素注射液等。
2.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：如缬沙坦、厄贝沙坦、卡托普利、依那普利等，可起到降压、降低蛋白尿，延缓放射性肾损伤的进展。对于血肌酐>265 微摩尔/升的患者应谨慎使用。
3.降压药物：如硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、琥珀酸美托洛尔缓释片等，可降低心脏对血液的需求，减轻心脏负荷，还可以减少肾脏高灌注状态，延缓肾功能进展。
4.利尿剂：如呋塞米、双氢克尿噻、螺内酯等，可减轻水肿。但如血肌酐升高且伴高钾血症患者，应禁用螺内酯治疗。
5.强心药物：如去乙酰毛花苷注射液、地高辛等，能增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，改善心功能。
6.促肠道排毒药物：如尿毒清颗粒等，可促进肠道排毒，降低血肌酐，改善肾功能。
手术治疗
单侧肾炎和肾缺血、且有恶性高血压者，可考虑行单侧肾切除术。造成慢性肾损害的患者，需要进行血液透析，必要时需行肾移植手术。
血液透析：主要是通过对流、弥散的方式，将患者体内的毒素通过透析器过滤出体外。主要用于急慢性肾功能衰竭、重度水肿等患者，减轻肾脏负担。常见的血液透析通路有：股静脉置管术、颈内静脉置管术、动静脉内瘘手术等。
股静脉置管术：主要用于急慢性肾功能不全，需紧急血液透析患者，于股静脉处行临时静脉置管。
颈内静脉置管术：主要用于慢性肾功能不全患者，需长期血液透析治疗。超声引导下，行颈内静脉置管。
动静脉内瘘手术：于头静脉、桡动脉远端行血管吻合，主要针对血管条件好、需长期血液透析的肾损害患者。
肾切除手术：主要针对于一侧肾脏损伤、肾缺血且伴恶性高血压患者。目的是使患者血压维持至原有水平，改善病情。
肾移植术：又称换肾，就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。主要目的是避免血液透析，增加患者生活质量。
其他治疗。
其他治疗：
停止放射物质及其他物质对肾脏照射，减轻肾脏损伤。
预后
总述
经过有效规范的治疗均可治愈，能够减轻或消除放射性肾炎、维持正常的生活质量。
能否治愈
能治愈，但如果患者有急进性高血压，患者愈后可能稍微差些。
能活多久
一般不会影响自然寿命。
饮食调理
总述
饮食调理
1.限制钠盐及蛋白质摄入，减轻水肿及心脏负担。
2.出现氮质血症者，应限制蛋白质摄入。
3.宜摄入清淡易消化饮食
饮食宜忌
1.忌烟酒.这是由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱,酒能助长湿热,故药当禁忌,同样,含酒饮食如酒酿,药酒等均不宜饮用。
2.宜多食用含维生素B丰富的食物,例如小麦,高粱,芡实,蜂蜜,豆腐,鸡肉,韭菜,牛奶等；宜多食水果和新鲜蔬菜。
3.可适当增加碳水化合物，如各种面食或米饭，以达到机体基本能量的需要，防止负氮平衡。
4.控制蛋白摄入量，一般每天限制在30-40g，并注意饮食中多给予优质蛋白，主要指瘦肉、蛋类和牛奶等，应多食富含可溶性纤维或多不饱和脂肪酸的食品，如燕麦、米糠或鱼油，以有利于降低血脂，延缓肾功能的减退
护理
总述
注意外阴阴道卫生，保持干燥洁净，避免性生活，不要过分紧张，以免加重病情。
日常生活管理
1.用药注意事项：用药期间可出现恶心、呕吐、乏力等不良反应，一般都可忍受，若症状严重应及时告知医生。
2.急性期患者需卧床休息，待症状好转后再适量活动。
3.对于已经血液透析的患者，应注意加强营养，注意置管处的卫生防护，避免管路滑脱、出血等风险。
4.对于一侧肾脏切除的患者，应注意休息，每年定期复查肾功能。
5.对于肾移植患者，应注意遵医嘱定时服用抗排异药物，注意预防感染，避免去人群密集的地方，定期复查血液中的药物浓度。
6.复查：患者应每 6 个月到医院复查一次，主要复查血常规、肝肾功电解质及尿常规等。预防
总述
放射性肾炎目前还无法完全治愈。但有效规范的治疗，能够消除放射性肾炎的症状，维持患者正常的生活质量。
早期筛查
主要是腹部脏器的肿瘤（如睾丸、卵巢、腹膜后淋巴瘤）、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤或腹腔内转移瘤等，在接受放疗时未及时保护肾脏。如 5 周内肾脏所受的照射剂量超过 23GY（格瑞）时，可发生本病
预防措施
1.合理膳食，三餐规律，控制总热量的摄入，可少食多餐。宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐，定时定量进餐。
2.放松心情，注意休息。远离放射物及辐射源等
参考文献
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肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板
首次病程记录 患者赫xx，女，xx岁，以“腰酸痛3年，加重1周。”为主诉于x年x月x 日xx: xx 由门诊以腰痛病（肾小球肾炎）之诊断收住我科。 现病史： 患者3年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时就诊于xx及xxx医院查血尿10/HP，尿蛋白阴性，疑诊为IgA肾病，后于我院住院诊为： 肾小球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出院；出院后门诊随诊半年尿常规均正常。1周前无明显诱因上述症状反复，3天前于245医院查尿常规： 镜下红细胞8-12个/HP，为求系统中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见： 腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无发热、皮疹，无光敏，无脱发。 既往xx： 干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。 过敏史： 否认有药物食物过敏史。 xx： 体温36.3℃脉搏53次/分呼吸16次/分血压神清，面色正常，形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血
点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无贫血貌，眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。 双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心率53次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。双下肢指压痕（-）。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。 专科情况无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣音。双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。 辅助检查： 心电图示窦性心动过缓。随机血糖：6.0mmol/L。尿常规（沈阳245医院2018.5.8）： 隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP. 中医辨证辨病依据及类证鉴别： 患者赫丽，女，55岁岁，以“腰酸痛3年，加重1周。”为主诉入院。现症见： 腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。。 舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。四诊合参，证属天癸绝肾气亏虚以致肾精亏虚，无以濡养筋脉，腰脊失养所致之慢肾风-腰痛。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养；劳则气耗，精气更虚，故活动后加重。肾居下焦，为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则见畏寒肢冷；肾虚水失传输，故
病例分析题库
病例分析题一： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRS V1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分） 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查（4分） 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功
5.有条件时首先考虑冠状动脉造影与介入性治疗，恢复期可行运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林 3.有条件时及时行介入治疗 4. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 病例分析题二 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC 22×109/L， N86%， L14%， plt 110×109/L.尿蛋白（±），RBC 2-3/高倍，尿淀粉酶34U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN 7.0mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断急性重症胰腺炎 （二）诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5分）
肾内科学篇病例分析1
题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共92.0分) (14分)[1] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (10分)[2] 女，15岁。上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。 (1)试述此病例鉴别诊断之步骤。 (2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 女，25岁，已婚。反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。 (1)最可能的两个诊断? (2)应作哪些检查? (3)该怎样处理? (12分)[5] 女，35岁。近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。1个月来症状加重，步行困难。体检未见明显异常。尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10 /L。血沉21mm/h。血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。胸部X线片正常。 (1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起? (2)应做哪些X线检查? (3)为证实诊断还需做哪些生化试验? (4)应如何处理? (14分)[6] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (12分)[7] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
肾病综合征病例
病例特点： 1.男性患儿，7岁，平素体质一般。 2.患儿于2016-08-04无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，呈阵发性非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐2次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗3天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。 3.查体：T 38.2℃，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。 4.尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。 诊断： 1.肾病综合征 2.急性支气管炎 3.泌尿系感染 诊断依据： 1. 肾病综合征 ①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天 ②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。 2.急性支气管炎 ①男性患儿，发热伴咳嗽3天。 ②查体：双扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。 3.泌尿系感染 ①男性患儿，发热3天。 ②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。 鉴别诊断： 急性肾小球肾炎患儿眼睑浮肿，伴尿少，未见肉眼血尿，急性肾小球肾炎可能性小，仍需进一步抽血查肾功、免疫功能及监测血压等明确。 辅助检查：2016年8月12日 血常规：白细胞4.50×10^9/L、中性粒细胞百分比64.3%、淋巴细胞百分比19.6%↓、C反应蛋白62.3mg/L↑、超敏C反应蛋白>5mg/L。 肝功：总胆红素4μmol/L↓、谷草转氨酶18U/L、直接胆红素0.4μmol/L、白蛋白12g/L ↓、谷丙转氨酶9U/L。 血脂：总胆固醇13.08mmol/L↑、甘油三脂 2.02mmol/L↑、总蛋白35g/L葡萄糖4.3mmol/L。 类风湿因子5IU/mL。 抗"O"试验2IU/mL。
泌尿系统疾病
泌尿 急链后肾小球肾炎，补体C3恢复时间为 A.2周以内 B.4周以内 C.8周以内 D.3月以内 E.半年以内 答案:C 哪项不是急链后肾小球肾炎的病理变化 A.内皮细胞增生 B.系膜细胞增生 C.白细胞浸润 D.驼峰 E.上皮细胞增生 答案:E 急性肾炎严重循环充血, 不包括 A.心搏出量下降 B.静脉压增高 C.心脏扩大 D.肝增大 E.心率增快 答案:A 急性肾炎病例临床表现，不包括 A.水肿 B.少尿 C.血尿 D.高血压 E.血容量减少 答案:E 急性肾炎患者在病程早期突然发生惊厥, 哪项可能性最大 A.高热惊厥 B.低钙惊厥 C.低钠综合征 D.高血压脑病 E.低血糖症 答案:D 急性肾炎合并急性肾功能不全时的临床表现 A.严重少尿或尿闭 B.氮质血症 C.高钾血症 D.代谢性酸中毒 E.以上均是 答案:E 急性肾炎的诊断依据中, 错误的是A.病前1~3周有前驱感染 史 B.有水肿、高血压、血尿、 少尿 C.尿常规检查有蛋白、红细 胞及管型 D.血清补体下降 E.ASO如不升高可除外该 诊断 答案:E 急性肾炎的治疗，正确的是 A.卧床休息8周以上 B.无盐饮食至尿蛋白消失 C.低蛋白饮食3周以上 D.应用抗菌素7~10天,以 肃清残存感染 E.血沉正常后, 可恢复正常 上学及活动 答案:D 急性肾炎患儿饮食中盐份 必须限制到 A.全部症状消失 B.浮肿消退, 蛋白尿消失 C.浮肿消退, 血压正常 D.浮肿消退, 镜下血尿消失 E.蛋白尿消失, 血沉正常 答案:C 治疗急性肾炎伴高血压时, 首选降压药为 A.硝普钠 B.二氯嗪 C.硫酸镁 D.硝苯地平 E.以上均不是 答案:D 小儿急性肾炎严重病例出 现肺水肿时, 错误的是 A.严格限制水钠入量 B.使用强利尿剂 C.积极应用强心药 D.应用硝普钠 E.必要时透析治疗 答案:C 急性肾功能不全有尿少、尿 闭者, 静脉速尿的常用剂量 是 A.1~5mg/kg/次 B.6~10mg/kg/次 C.0.1~0.2mg/kg/次 D.0.5~1mg/kg/次 E.0.3~0.5mg/kg/次 答案:A 哪项不符合单纯性肾病 A.大量蛋白尿 B.尿中少量红细胞 C.暂时性氮质血症 D.胆固醇明显增高 E.多见于7岁以上儿童 答案:E 肾炎性肾病不同于单纯性 肾病之点为 A.浮肿明显 B.大量蛋白尿 C.有血尿、高血压 D.胆固醇增高 E.血浆蛋白降低更明显 答案:C 肾病综合征小儿常见并发 症是 A.原发性腹膜炎 B.低钠血症 C.低钙血症 D.肾静脉血栓 E.以上均是 答案:E 肾病综合征患儿进行预防 接种的时间为 A.同时进行 B.症状缓解后进行 C.缓解停药后进行 D.缓解停药6个月~1年后 进行 E.缓解停药5年后进行 答案:D 小儿泌尿系统解剖特点中, 错误的是 A.年龄越小, 肾脏相对越重 B.婴儿期肾脏位置较高 C.2岁以下小儿肾脏表面呈 分叶状 D.婴幼儿输尿管长而弯曲, 易受压扭曲致尿贮留 E.女婴尿道短, 外口暴露, 易受细菌感染 答案:B 小儿肾功能达成人水平的 时间是 A.<1岁 B.1~1.5岁 C.2岁 D.2～2.5岁 E.3岁 答案:B 新生儿肾小球滤过率低的
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
第二节：儿童肾小球疾病的临床分类
第二节儿童肾小球疾病的分类 中华医学会儿科学会肾脏病学组于2000年11月对1981年修订的关于儿童肾小球疾病临床分类再次修订如下： （一）原发性肾小球疾病 1、肾小球肾炎 ⑴急性肾小球肾炎（AGN）:急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。可分为： ①急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）:有链球菌感染的血清学证据，起病6-8 周内有血补体低下 ②非链球菌感染后肾小球肾炎。 ⑵急进性肾小球肾炎（RPGN）：起病急，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能衰竭。若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。 ⑶迁延性肾小球肾炎：有明确的急性肾炎病史，血尿和（或）蛋白迁延达1年以上；或没有明确的急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压 ⑷慢性肾小球肾炎：病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的。 2、肾病综合征（NS） 诊断标准：大量蛋白尿（尿蛋白+++ - ++++，1周内3次，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）;血浆白蛋白低于30g/L，血浆胆固醇高于5.7mmol/L，不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件。 ⑴依临床表现分为两型：单纯型肾病和肾炎型肾病 凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病： ①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF,并证实为肾小球源性血尿者 ②反复或持续高血压，学龄儿童≥130/90mmHg,学龄前儿童≥120/80mmHg，并除 外糖皮质激素等原因所致 ③肾功能不全，并派出有血容量不足等所致 ④持续低补体血症或C3反复降低 ⑵按糖皮质激素反应分为： ①激素敏感型肾病：以泼尼松龙足量治疗≤8周尿蛋白转阴者 ②激素耐药型肾病：以泼尼松龙足量治疗8周尿蛋白仍阳性者 ③激素依赖性肾病：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上 者 ④肾病复发与频复发： 复发（包括反复）：是指尿蛋白由阴转阳>2周 频复发：是指肾病病程中半年内复发≥2次；或1年内复发≥3次 ⑶孤立性血尿或蛋白尿 指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变者。 ①孤立性血尿：指肾小球源性血尿，分为持续性和再发性。 ②孤立性蛋白尿：分为体位性和非体位性。 二、继发性肾小球疾病 1、紫癜性肾炎 2、狼疮性肾炎 3、乙肝病毒相关性肾炎
糖尿病肾病病例分析
一、病例分析： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。 查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。 辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊： 诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，多久后发病。 主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿 伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。 诊疗经过（略） 既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。 家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，
糖尿病肾病病例分析
一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
慢性迁延性肝炎与慢性活动性肝炎
‘慢性迁延性肝炎’与‘慢性活动性肝炎’ 慢性迁延性肝炎 概述1：慢性迁延性肝炎是指病程超过半年，仍然迁延不愈，症状、体征和肝功能异常较轻，无自身免疫系统及其他系统表现的肝炎。病人经常出现轻度乏力、肝区痛、食欲差、腹胀等，亦可无明显症状。常伴有肝脏稍大，脾脏有时亦可肿大，但无进行性肿大。一般无黄疸，转氨酶持续或间歇升高，血浆白蛋白与球蛋白数值基本正常，硫酸锌浊度正常。如经化验及临床检查仍不能确认，必要时可做肝活检，以助诊断。急性黄疸性及无黄疸性肝炎，均可转为迁延性肝炎。但主要见于乙型及非甲非乙型肝炎。此型肝炎预后良好，经过适当休息和治疗，一般都可恢复健康。 概述2：有确诊或可疑急性肝炎的病史（有时不明确），病程超过半年尚未痊愈，病情较轻，临床主要症状为口苦咽干，两胁疼痛，失眠多梦，疲乏无力，这些症状可多可少，与肝功能损害程度往往无一致性关系。体格检查肝有轻度肿大或不大，一般无脾大。病程经过一般无黄疸出现，肝功能检查多以单项谷丙转氨酶升高为主，间有出现轻度蛋白代谢功能异常，多呈阳性，病程经过虽较长，但病情稳定，不易发展为肝硬化，预后较好。 据西方国家的资料分析，约有30％左右的慢性迁延型肝炎(简称慢迁肝)是由乙肝病毒感染所引起。来自我国台湾省的报告，慢迁肝患者HBsAg阳性率高达60％。根据我国的资料分析，大部分慢迁肝也是由乙型肝炎病毒所引起。儿童的慢迁肝多由母婴垂直传播或 幼婴儿期水平传播所致。HBsAg阳性、HBeAg双阳性母亲所生的婴儿有85～95％可被HBV 感染而成为乙肝病毒携带者，其中大部分携带者实际上是慢迁肝。我国目前约有HBsAg慢性携带者达1亿人以上，可以推算其中有相当数量的慢迁肝。吴秀淦等报告，慢性小叶性肝炎的肝组织，用双桥PAP标志染色，HBsAg阳性率达80％，说明HBV是慢性小叶性肝炎的主要病因。最近资料报告，90％的输血后肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)引起，其中40～50％的丙型肝炎可发展为慢性肝炎。 1．慢迁肝的临床症状与体征 慢迁肝的症状比较轻微，约2／3乙型慢迁肝有急性肝炎病史，病程迁延半年以上。不少病人否认有肝炎病史，偶尔在体检时或因其他疾病就医时发现HBsAg阳性，继续追查，发现肝功能异常才被诊断为慢迁肝。输血后HCV感染所致肝炎的症状更为隐匿。所以，临床及时诊断慢迁肝并非容易的事。慢迁肝患者常见的症状有间歇性全身乏力、食欲不振、腹胀、肝区不适或隐痛。多数患者一般状况好，多无黄疸。少数病例有恶心、厌油、便溏、失眠、多梦，男性在生殖期可能有频繁遗精现象。体征方面，可有轻度肝肿大。脾亦可肿大，但非进行性的。肝功能检查，ALT(谷丙转氨酶)呈轻至中度升高，且常有波动，时而正常，时而增高，持续数年。有的患者ALT升高可能是唯一的肝功能损害指标。也有的患者表现为单项y—GT(谷氨酰转肽酶)持续损害。浊度试验多为正常或轻度至中度异常。白／球蛋白比例和蛋白电泳大致正常。血清中一般测不出自身抗体。若为乙型慢迁肝，患者血清HBsAg 可持续阳性，亦可伴有HBsAg阳性，抗一HBclgG阳性或HBV—DNA、DNA—P(脱氧核糖核酸聚合酶)阳性。提示部分慢迁肝患者体内乙肝病毒复制活跃。 2．慢迁肝的诊断标准 根据1990年第六届全国病毒性肝炎会议修订方案，慢迁肝的诊断依据为： ①有确诊或可疑的急性乙型或丙型肝炎病史，病程超过半年尚未痊愈。 ②病情较轻，可有肝区痛和乏力，并有轻度肝功能损害或血清转氨酶升高。 ③不够诊断为慢性活动型肝炎或经肝活检符合慢迁肝的组织学变化者，皆可诊断为慢
IgA肾病大病历
I g A肾病大病历 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
住院病历 姓名：XXX 性别：女 年龄：28 婚姻：未婚 职业：职员 单位或住址：XXXX 籍贯：湖南省 民族: 汉族 入院日期：2017年9月11日记录日期：2017年9月11日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年 现病史：患者2014年底体检时发现尿检异常：BLD2+，尿蛋白+，无尿量异常、浮肿、腰痛，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。就诊外院，予中药治疗后无效。2015年5月就诊我院门诊，查血沉、抗ENA抗体、RF、补体、血免疫球蛋白、ASO、血常规均正常，尿微量白蛋白344mg/L，24小时尿蛋白，尿常规RBC 234/uL ，异形80%，考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚 50mg qd口服。2015年7月随诊查24小时尿蛋白、尿BLD无明显下降，遂加用纷乐 Bid。其后规律随诊，查24小时尿蛋白逐渐下降，最低L，尿常规RBC波动于60~200/uL,肝肾功、血常规大致正常。2015年12月出现站起后头晕、黑曚，测血压85/55mmHg,，科索亚减量至50mg qod后血压恢复至约100/60mmHg、头晕症状未再出现。2015年12月起间断出现肉眼血尿，均在受凉后1日内出现，持续4~5天，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热。肉眼血尿期间查尿常规示尿RBC明显升高，最高2030/uL,其中异形RBC 占90%，24小时尿蛋白定量最高达。咽痛等症状/上呼吸道感染好转后肉眼血尿消失，尿RBC、尿蛋白逐渐下降，最低为尿RBC 33/ul,尿蛋白24h。上述情况每年发生约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。2016年5月起，患者因顾虑副作用自行停用科索亚、羟氯喹，2016年12月曾使用雷公藤2周，因纳差不能耐受而停药。2017年3月起至今，予以代文80mg qd。2017年8月16日我院门诊随诊，为求进一步诊治，收入我科病房。 发病以来，无反复皮疹、关节肿痛，无明显口眼干、口腔溃疡。精神睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：既往体健。否认糖尿病、高血压史。否认结核病、肝炎史。幼年青霉素皮试时可疑休克。否认其他食物及药物过敏史。否认手术、外伤、中毒及输血史。 系统回顾：
肾病病例分析题
患儿，男性，6岁，因全身浮肿8天，加重伴尿少2天入院。患儿7天前双眼睑出现浮肿，渐及面部和全身，无尿急、尿频、尿痛等，无发热咳嗽，无呕吐腹泻。2天前浮肿加剧，阴囊部水肿明显，出现腹胀，尿量明显减少，遂来就诊。既往无肾脏病史，无家族史，无传染病史，无药物过敏史。 体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压80/54mmHg,体重22kg。神志清，精神差，双眼睑高度浮肿，双眼不能睁开，颜面部浮肿明显。颈软，胸部体检无异常，腹部膨隆，腹壁皮肤紧绷发亮，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），肾区叩击痛（-）。双下肢高度水肿，呈凹陷性，阴囊及包皮明显水肿，双侧阴囊与大腿摩擦处可见皮肤破溃，上有脓性分泌物覆盖。神经系统检查阴性。 心理社会状况：患儿家属担心患儿预后，对所患疾病不知所措。 实验室检查 1.血常规：Hb110g/L，RBC3.2×1012/L,WBC10.5×109/L,PLT268×109/L。 2.尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++++），白细胞（-）。 3.肾功能检查：BUN：7.8mmol/L、SCr：90.1μmol/L。 4.肝功能检查：TP：51g/L、ALB：21g/L、GLB：30g/L，A/G：0.7，总胆固醇：240mg/分升，甘油三酯：280mg/分升。 5.免疫学检查：补体C3:0.8mg/L。 6.血电解质：K：5.6mmol/L,Na：137mmol/L。
问题： 1.该患儿的可能诊断与依据？患儿已出现什么并发症？ 2.患儿遵医嘱激素治疗一段时间后，如何判断激素疗效? 3.患儿激素治疗效果不好，医生建议其做肾穿刺活检，患儿家属不 太配合，作为管床护士，向家属简要叙述肾穿活检的目的、操作过程。患儿行肾穿后24小时内的护理重点有哪些？ 4.患儿住院2周后，尿蛋白转阴，水肿消退，拟于明日出院回家， 请教会家长尿蛋白检测的方法与结果判断，并制定切实可行的每日食谱。 5.请详细讲解患儿的居家用药方案，疗效判断与副作用观察。请指 导其如何做好家庭防护避免感染。请分析患儿及家属的心理状况并指导针对性护理措施。
急性肾小球肾炎病历
急性肾小球肾炎病历 患儿XX，10岁，男童，因“血尿、颜面水肿2+天”入院。 1.患儿系学龄期儿童； 2.起病急，有前驱期上感史； 3.主要表现：患儿于入院前2+天因感冒后为予以重视出现血尿，为肉眼血尿，伴颜面水肿，呈非凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、恶心、呕吐、头晕等症状；无盗汗、寒战，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“急性肾小球肾炎”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。 入院查体：T37.8℃， P 100次/分，R23次/分，W28kg，BP145/93mmHg；急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸 廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。心界稍大，心 率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 辅助检查：1.尿液检查：尿红细胞增多，为肾小球源性血尿，尿蛋白多为＋～＋＋＋，可见多种管型。2.血液检查：常见轻度贫血，多为血液稀释所致。白细胞轻度升高或正常。红细胞沉降率（ESR）多轻度增快。3.血清补体测定：病程早期血清C3明显降低，6～8周恢复
正常。4.抗链球菌溶血素“O”多升高。 初步诊断及依据：急性肾小球肾炎依据：患儿系学龄期儿童，起病急，有前驱期上感史；因“血尿、颜面水肿2+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。 鉴别诊断及依据： 1.慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病； 2.急进性肾炎：数周内进行性肾功能恶化可帮助鉴别，必要时肾穿刺病理检查，表现为新月体肾炎； 3.急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊； 4.IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断； 5.膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病。但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降（＞8周），疾病恢复不及急性肾炎好。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，休息、限钠及水、青霉素抗感染、对症治疗、处理严重病例。
中医肾病病例分析4例
肾病病例分析4例： 1. 张 X ，男， 34 岁．患者结婚六年至今无子，半个月前曾到外地某医院检查，发现精子不正常，总数为 1 亿，活动度小（ 20% ）。自觉腰部酸软疼痛，精神疲乏，时有耳鸣，舌淡苔白，脉细弱． 要求写出：①证名诊断；②辨证分析． 辨证分析：①证名：肾精不足证． ②辨证分析：肾藏精，主 生殖。肾精不足，生殖无源，故男子精少而不育；腰为肾之府，肾虚腰失所养，则腰部酸软疼痛，耳为肾窍，肾精不足，耳窍失聪，故时有耳鸣；肾虚全身机能活动低下，则精神疲乏；舌淡苔白，脉细弱，为肾精不足之象。 2 ．汪 XX ，女． 35 岁．患者婚后五年中，曾四次妊，但均在怀孕三个月内出现腰腹酸痛坠胀或漏红现象而自然流产。平素腰膝酸软，劳累后尤甚，神疲乏力，尿频数而清长，舌淡苔白，脉沉弱． 辩证分析：①证名：肾气不固证． ②辨证分析：肾为封藏之本，肾气有固摄下元之功，冲任肃属于肝肾。肾气不足，任脉失养，胎元不固，则胎动不安而易滑；腰为肾府，肾气亏虚，腰失所养，则腰膝酸软疼痛，不耐劳累；气虚机能活动低下，则神疲乏力；肾气亏虚，膀胱失约，故尿频清长；舌淡苔白，脉沉弱，均为肾气亏虚之征． 3．董 X X ，女， 40 岁．近半年来，常感腰膝酸软疼痛，耳鸣，健忘，失眠，月经量逐渐减少，形体消瘦，口燥咽干，五心烦热，夜间盗汗，舌红少津，脉细数． 要求写出：①证名诊断；②辨证分析． 辩证分析：①证名：肾阴虚证 ②辨证分析：肾有主骨生髓充脑之功效，肾阴亏虚，骨骼、脑髓、官窍失充，故腰膝酸软疼痛，健忘，耳鸣；肾亏月经来源不充，故月经量少，阴不制阳，虚火内扰，故五心烦热，失眠；热扰营阴则盗汗，肾阴不足，失于滋润，虚火蕴蒸，故口燥咽干，形体消瘦．舌红少津，脉细数，为阴虚内热之征。 4 ．江 X X ，男， 61 岁．近一个月来常在黎明之时出现腹痛欲泻，泻后腹痛减轻，腰膝部有酸冷感，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟无力． 要求写出：①证名诊断；②辨证分析． 辩证分析：①证名：肾阳虚证． ②辨证分析：本证因年老命门火衰所致。肾阳不足，命门火衰，温化无力，故见五更泄泻；腰为肾府，肾阳虚，腰膝失于温养，故见腰膝酸冷；阳虚温煦失职，故畏寒肢冷．舌淡苔白，脉沉迟无力，为肾阳不足之象。
临床专业病例分析10套
模拟执业（助理）医师考试病例分析一男性，75 岁，间断上腹痛10 余年，加重2 周，呕血、黑便6 小时。 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3 小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1 次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。30 年前体检时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 xx： T 36.7℃,P 108次/分，R 22次/分，，神志清楚，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10 次/分，双下肢不肿。 化验： Hb：82g/L,WBC5.5 × 109 /L，分类N69%，L28%，M3%，PLT：300× 109 /L，大便隐血强阳性。 要求： 根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。模拟执业（助理）医师考试病例分析二 男性，23 岁，工人，发热，咳嗽5 天。 患者5 天前洗澡后受凉，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰，无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给 双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38-40℃之间波动，病后纳差，大小便正常，体重无变化。
肾病综合征病例
病例特点： 1.男性患儿，7 岁，平素体质一般。 2.患儿于2016-08-04 无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温379C，伴咳嗽，呈阵发性 非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐 2 次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗 3 天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。 3?查体：T 38.2 C，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。 4?尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上 皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。 诊断： 1.肾病综合征 2.急性支气管炎 3.泌尿系感染 诊断依据： 1.肾病综合征 ①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天 ②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。 2.急性支气管炎 ①男性患儿，发热伴咳嗽3天。 ②查体：双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。 3.泌尿系感染 ①男性患儿，发热3天。 ②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。 鉴别诊断： 急性肾小球肾炎患儿眼睑浮肿，伴尿少，未见肉眼血尿，急性肾小球肾炎可能性小，仍需进一步抽血查肾功、免疫功能及监测血压等明确。 辅助检查：2016 年8 月12 日 血常规：白细胞 4.50X 10A9/L、中性粒细胞百分比64.3%、淋巴细胞百分比19.6% J、 C反应蛋白62.3mg/L f、超敏C反应蛋白＞5mg/L。 肝功：总胆红素4卩mol/L J、谷草转氨酶18U/L、直接胆红素0.4卩mol/L、白蛋白12g/L J、谷丙转氨酶9U/L。 血脂：总胆固醇13.08mmol/L f、甘油三脂 2.02mmol/L f、总蛋白35g/L葡萄糖 4.3mmol/L 。 类风湿因子5IU/mL 。 抗"O"试验2IU/mL。