疲乏量表评估

v1.0 可编辑可修改

1

疲乏严重程度指数评估量表

非常

總分/平均分數

疲倦干擾我的工作、家庭與社交生活

9疲倦是我三種最不好(失能)的症狀之一

8疲倦干擾我執行某項任務與責任

7疲倦使我無法持續身體活動功能

6疲倦常導致困擾

5疲倦干擾我的身體活動功能

4我很容易疲倦

3運動使我疲倦

2當我疲倦時，我的運動意願很低

1

非常

不同意同意

1 2 3 4 5 6 7 題目

营养筛查量表

表1 营养风险筛查评分简表（NRS 2002） 适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者 单位名称：科室名称： 病例号：入院日期： 病房：病床： 姓名：性别：年龄： 疾病诊断： 患者知情同意参加：（是□否□） 营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□= 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分：<3分： （一）疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0） 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU 患者□ （二）营养状态有关评分（下面3项取最高分）：□0分□1分□2分□3分1．人体测量：□0分□1分□2分□3分 身高（M，精度到0.5cm）( 免鞋) 实际体重（Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分 ) 注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）：

白蛋白g/L （≤30g/L,3分） 2．近期（3-1个月）体重是否下降？（是□否□），若是体重下降（Kg） 体重下降≥5%，是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分） 3．一周内进食量是否减少？（是□否□） 如果是，较之前减少□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分）（三）年龄评分：□0分□1分 超过70岁为1分，否则为0分。 表2 SGA主要内容及评价标准 指标A级B级C级 无/ 升高减少<5% 减少>5% 近期( 2 w k) 体质量 改变 饮食改变无减少不进食/ 低能量流质胃肠道症状无/ 食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐( 持 续2 w k计) 活动能力改变无/ 减退能下床活动卧床 应激反应无/ 低度中度高度 肌肉消耗无轻度重度 三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少 踝部水肿无轻度重度 上述8项中, 若选项B≥5项, 定为SG A-B( 轻-中度营养不良) ; 若选项C≥5项, 定为SG A-C( 重度营养不良) . SG A: 主观全面评价方法

心理测评量表及评分标准

心理测评量表（ＳＣＬ－９０）编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况 影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，

分析统计指标 A．总分 1.总分是90个项目所得分之和。 2.总症状指数，也称总均分，是将总分除以90(＝总分÷90)。 3.阳性项目数是指评为1－4分的项目数，阳性症状痛苦水平是指总分除以阳性项目数(＝总分÷阳性项目数)。 4.阳性症状均分是指总分减去阴性项目(评为0的项目)总分，再除以阳性项目数。 B．因子分 SCL－90包括9个因子，每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点。 因子分＝组成某一因子的各项目总分／组成某一因子的项目数 9个因子含义及所包含项目为： 1.躯体化：包括1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58共12项。该因子主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的主诉不适，和头痛、背痛、肌肉酸痛，以及焦虑的其他躯体表现。 2.强迫症状：包括了3，9，10，28，38，45，46，51，55，65共10项。主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为，还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映。 3.人际关系敏感：包括6，21，34，36，37，41，61，69，73共9项。主要指某些个人不自在与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。在人际交往中的自卑感，心神不安，明显不自在，以及人际交流中的自我意识，消极的期待亦是这方面症状的典型原因。 4.抑郁：包括5，14，15，20，22，26，29，30，31，32，54，71，79共13项。苦闷的情感与心境为代表性症状，还以生活兴趣的减退，动力缺乏，活力丧失等为特征。还反映失望，悲观以及与抑郁相联系的认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。

行为评估

行为评估 行为评估是学校心理学家了解儿童，帮助发现儿童问题所在，为进一步实施干预方案提供依据，并对干预效果进行评价的基本技术之一。行为评估主要是对可观察行为的综合评价，其理论基础是行为主义理论，强调对行为或症状本身的测量和治疗。近年来，自我报告也被引入行为评估中。 行为评估主要针对适应行为和问题行为。适应行为评估的重点是儿童对社会要求和环境的适应程度，关心的是个体是否具备了独立生活和承担责任的基本技能；问题行为评估的重点则是儿童有无内化或外化行为问题，行为是否正常。 行为评估常用的方法有直接观察和模拟观察法、访谈法和行为测量法。由于儿童的某些行为具有跨情境的一致性，而某些行为只出现在特定的环境中，为对儿童的行为作出全面评价，学校心理学家经常会针对儿童的特定问题，将儿童、父母和教师作为收集信息的不同信息源。 行为评估中所使用的测量工具有些尚不成熟，同智力测验、人格测验一样，每个测验只是测量了编制者自己所定义的行为样本，有时与人格测验并无严格的区别。测验的标准化程度以及信、效度也都有待提高，但对一些儿童常见行为问题，还是可以鉴别的。目前在国内外被广泛应用的儿童行为筛查量表是艾森伯斯儿童行为核查表。儿童行为评价系统是较全面评价儿童行为的一个较新的测量工具，除问题行为外，它还评价了儿童的一些积极行为，但这一量表在国内尚无中文修订版。下面仅对儿童行为核查表和儿童行为评价系统做简要介绍。 一、儿童行为核查表 儿童行为核查表(Child Behavior Checklist,CBCL)是由美国心理学家艾森伯斯(M.Achenbath)及其同事50年代起在儿童精神科的临床实践中编制的，1970年首先在美国使用，1983年、1986年、1987年先后出版了父母、教师和儿童(青少年)自陈量表的使用手册。该量表是目前公认的儿童精神病理学的主要测量工具，适用于4～16岁儿童。1991年的最新版本将适用范围拓展到4～18岁，常模被试取自48个州，共2368人。儿童行为核查表中文修订本1988年发表，常模被试为中国22个城市的24000名4～16岁儿童。 儿童行为核查表主要用于筛查儿童青少年的社交能力和问题行为，由父母、教师评定，青少年自我报告和课堂观察测量构成一个评价系统。艾森伯斯认为，父母报告是儿童评价的多元信息系统中最重要的部分，量表的发展体现了这一思想。 儿童行为核查表的能力量表评价活动能力、社交能力和学校能力。症状量表主要检查问题行为，由主成分因素分析法抽取的因子如下。 攻击行为：残忍、打架、恃强凌弱、言语攻击、发脾气、争吵。 过失行为：撒谎、欺骗、缺乏罪疚感、偷窃、失控行为等。

心理测评量表SL-90

心理测评量表（ＳＣＬ－９０） 编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况。 影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3,“偏重”选4，“严重”选5。 题目选择 1.头痛。1-2-3-4-5 2.神经过敏，心中不踏实。1-2-3-4-5 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。1-2-3-4-5 4.头昏或昏倒。1-2-3-4-5 5.对异性的兴趣减退。1-2-3-4-5 6.对旁人责备求全。1-2-3-4-5 7.感到别人能控制您的思想。1-2-3-4-5 8.责怪别人制造麻烦。1-2-3-4-5 9.忘记性大。1-2-3-4-5 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。1-2-3-4-5 11.容易烦恼和激动。1-2-3-4-5 12.胸痛。1-2-3-4-5 13.害怕空旷的场所或街道。1-2-3-4-5 14.感到自己的精力下降，活动减慢。1-2-3-4-5 15.想结束自己的生命。1-2-3-4-5 16.听到旁人听不到的声音。1-2-3-4-5 17.发抖。1-2-3-4-5 18.感到大多数人都不可信任。1-2-3-4-5 19.胃口不好。1-2-3-4-5 20.容易哭泣。1-2-3-4-5 21.同异性相处时感到害羞不自在。1-2-3-4-5 22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。1-2-3-4-5 23.无缘无故地突然感到害怕。1-2-3-4-5 24.自己不能控制地大发脾气。1-2-3-4-5 25.怕单独出门。1-2-3-4-5 26.经常责怪自己。1-2-3-4-5 27.腰痛。1-2-3-4-5 28.感到难以完成任务。1-2-3-4-5 29.感到孤独。1-2-3-4-5 30.感到苦闷。1-2-3-4-5 31.过分担忧。1-2-3-4-5 32.对事物不感兴趣。1-2-3-4-5

营养评定量表

Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分. 评分（Box 1） 工作表-2 疾病和年龄的评分标准 分类分数 cancer1 AIDS1 肺性或心脏恶病质1 1褥疮、开放性伤口或瘘

1创伤 1岁年龄≥65评分（Box 5）工作表-3 代谢应激状态的评分 评分（Box 6） 工作表-4 体格检查

评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级

病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA病史问卷表 PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box .的积分基于病人核查所得的最高分4和2．

膳食摄入（饭量） 2.1.体重（见工作表1） 我现在的体重是公斤与我的正常饮食相比，上个月的饭量： 上个月我的总体活动情况是： 最近2周我存在以下问题影响我的饭量：□正常，无限制）0（ 没有饮食问题□）（0□与平常相比稍差，但尚能正常活动）1（□无食欲，不想吃饭）（3□多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时呕吐□□恶心）（3

（1）间不超过12小时心（2） 腹泻□便秘□））（13（□活动很少，一天多数时间卧床或坐着）（3□□口腔疼痛口腔干燥）2（）1（□卧床不起，很少下床）（3食物气味干扰□味觉异常或无□（1） ）1（A）：的合计评分（4 Box 1－ 总体评量（见工作表2）PG-SGA总评分 营养良好级A A+B+C+D评分 级中度或可疑营养不良B

儿童行为评估量表

儿童行为评估量表 作者: 来源:日照孤独症康复中心更新时间：2008-8-8 10:36:18 此评估表是一种正常儿童的行为评价量表，各位家长可用来测定自己孩子在各方面的能力水平。 须辅助才能完成的项目可作为近期的训练目标；不能完成的项目可作为长期的训练目标。 ( 此表仅供参考 ) [ 模仿 ] ：动作模仿 年龄活动目标完成辅助不能 0-1 岁模仿使用物件做敲击动作，模仿从杯子中取出积木、拍手、飞吻 1-2 岁模仿触摸身体的部位 模仿拍手动作、挥手、踏脚 模仿简单的手部动作 正确地模仿使用 3 种不同的发声器具 模仿唇部动作 模仿在画纸上涂画 2-3 秒钟 模仿 3 种日常生活的自理动作 能模仿使用 5 种熟悉的动作 能模仿绘画简单的横线、简单的折纸动作、如对折 2-3 岁模仿简单的动作并以此成为程序的一部分，能作出一些连贯动作 能模仿 2 个简单的玩胶泥的动作 模仿同时触摸身体 2 个不同部位的动作 模仿上、下颚及舌头活动。用乐器或其他物件模仿出相同的节奏、旋律 模仿使用不同用途的物件

通过玩洋娃娃，学习模仿一连串简单的动作 3-4 岁模仿成人把手掌打开及握拳，及模仿把手放在膝上、额上及伸到背后的姿势 模仿用胶泥作出 3 种简单的模型 4-5 岁模仿 3 种动物的动作 模仿各种塑像或画像的姿势 有次序的模仿 2 个简单的动作 当用勺子敲打盘子时，能随着速度及音量的转变而改变敲打模式，模仿作出简单的热身运动 [ 模仿 ] ：声音模仿 年龄活动目标完成辅助不能 0-1 岁能模仿训练员发出一连串的单音节声音，能模仿如咳、卡嗒 能联系某声音及某活动，并在期待该活动时发出该声音 模仿简单动作所引发的声音 1-2 岁能模仿 3 种常见的物品所发出的声音，模仿哭声、笑声 2-3 岁模仿 5 种动物的声音，能模仿说出身体部位的名词 3-4 岁模仿说出由 3-4 个数字组成的字串 模仿由 6 个字组成的短句 4 岁以上能模仿使用复句。如：我不知道他为什么哭 [ 知觉 ] ：视知觉 年龄活动目标完成辅助不能 0-1 岁从注视眼前近距离物体的能力：手眼协调的能力 从玩具被覆盖至揭开时，仍能保持对玩具的兴趣 注视别人指着的物体的位置，从追视到辨别，例：注视移动中的肥皂泡，辨别出陌生人

营养风险筛查评分简表(依据NRS2002)

营养风险筛查评分简表（NRS 2002） 适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者 单位名称：科室名称： 病例号：入院日期： 病房：病床： 姓名：性别：年龄： 疾病诊断： 患者知情同意参加：（是□否□） 营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□= 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分：<3分： （一）疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0） 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□ （二）营养状态有关评分（下面3项取最高分）：□0分□1分□2分□3分 1．人体测量：□0分□1分□2分□3分 身高（M，精度到0.5cm）( 免鞋) 实际体重（Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分 ) 注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）： 白蛋白g/L （≤30g/L,3分） 2．近期（3-1个月）体重是否下降？（是□否□），若是体重下降（Kg） 体重下降≥5%，是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分） 3．一周内进食量是否减少？（是□否□） 如果是，较之前减少□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分） （三）年龄评分：□0分□1分 超过70岁为1分，否则为0分。

Achenbach儿童行为量表评分标准及因子

Achenbach 儿童行为量表(Child Behavior Checklist，以下简称CBCL)是在众多的儿童行为量表中用得较多，内容较全面的一种。1970年首先在美国使用，1983年出版了使用手册（主要是针对家长用的表），1986年及1987年又分别出版了针对教师用表及儿童自填表的使用手册。1988年出版的使用手册里又加人适用于2-3岁儿童的行为量表及直接观察表(DOF)。我国在1980年初引进适用于4-16岁的家长用表，在上海及其他城市作了较广泛的应用，并总结出了我国常模的初步数据。这一量表主要用于筛查儿童的社交能力和行为问题，共有五种表格，即家长填的，老师填的和智龄10岁以上儿童自己填的，其中家长填的使用经验最多。这里主要介绍家长用表，适用于4-16岁的儿童（作者后来推出的适用于2-3岁儿童的量表，内容大同小异，因使用经验尚少，此处从略），内容分三部份： 一、一般项目：姓名，性别，年龄，出生日期，种族，填表日期，年级，父亲职业（工种），母亲职业（工种），填表人（父、母、其他）。 二、社交能力：包括七大类；参加体育运动情况，课余爱好，参加集体（组织）情况，课余职业或劳动，交友情况，与家人及其他小孩相处情况，在校学习情况。

三、行为问题：包括113条，其中56条包括8小项，113条为“其他”。填表时按最近半年(6个月）内的表现记分，例如第30条“怕上学”，如果过去有，而最近半年内无此表现，即记0分。 第一部分的项目不记分，据认为，父母亲的职业最能代表儿童家庭的社会经济情况，因此“一般项目”中只着重此条。 第二部分的项目除个别条目外，均需记分，其记分方法如下： I (1)：无爱好或一种爱好记0分，两种爱好记1分，三种或以上记2分。 I (2)及1 (3)：“不知道”不记分，低于一般记0分，一般记1分，高于一般记2分。（2）及(3)的分数加起来求出平均数，作为这一项的分数。 II (1)：记分法同I (1)。 II (2)及a (3)：记分法同I (2)及I (3)。 III (1)：记分法同I (1)。 III (2)：记分法同I (2)及I (3)。 IV(1)：记分法同I (1)。 IV(2)：记分法同I (1)及I (2)

行为动因评估量表.doc

《行为动因评估量表》 说明： 第一、在方框中先写下学生姓名、评估日期及评估者或被访问者的姓名。 第二、具体地描述目标行为。用一张《行为动因评估量表》侧重评估一个行为或行为链。第三、具体描述目标行为发生时背景情况（例如：“在吃饭时候”或“在活动时候”）。 第四、根据目标行为在以下16中情况中的发生频率，对从1到6的其中一个数字画圈。例如对以下第二个问题“大人让孩子做一件稍微困难的事情，该行为就接着发生吗”，如果被评估的孩子的情况是在大人发出指令后总是表现出问题行为，评估者就在这 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 具体描述目标行为发生时的背景情况： _______________________________________________________________________________

《行为动因评估量表》计分方法： 2、算出本栏4个分数之和（总数），并将之写在下面的横线的上面。 总数：_______ ________ ________ ________ 3、将以上各总数除4得出平均数，并将之抄录在下面的各个空格中。 均数：_______ ________ ________ ________ 4、根据以上平均数将四种行为动因从第1到第4的序列写在下面的各个空格中。 序列：_______ ________ ________ ________ 满足刺激逃避任务寻求关注得到实物 注意： 在以上四种常见行为动因中，哪一行为动因得分最高，则问题行为可能就是以此为目的。对具有不同动因或目的问题行为，应该采取不同的干预方法。关于以功能分析为基础的具体干预方法，可参看有关科学专著如《儿童自闭症及其他发展性障碍的行为干预-第九章》等。 如果条件许可，家长应该安排孩子见自闭症专家如心理学家或行为分析师等，从而在对孩子行为的评估和干预方面得到专家的辅导。

小学生心理健康评定量表及评分标准.docx

小学生心理健康评定量表（MHRSP） 班级_______ 姓名___________ 性别_______ 年龄______ 填表日期 __________ 指导语： 尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子 的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（，填完请检查有没有漏题，谢谢！ A 1. 不能正确认识字母或拼读音节 2. 不能正确辨认汉字 3. 不懂得数的大小和序列关系 4. 计算困难 5. 绘画时定位不准，涂色不合规范 6. 图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 7. 一提起学习即心烦意乱 8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ B 11. 遇到一点小事也担忧 12. 心神不定，坐立不安 13. 食欲不振，心慌气促 14. 头痛.失眠.汗多.尿频 15. 害怕上学，多方逃避 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □ 0□ 2 □ 1 □0 □ 16. 不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □2 □ 1 □ 0 □

9. 不能按时交作业或作业质量差 10. 考试不及格

D 经常 偶尔 没有 31.交新朋友困难 2 □ 1 □ 0 □ 32.在集体场合适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 33.自我中心，不遵守集体规则 2 □ 1 □ 0 □ 34.不能融洽地与同学相处 2 □ 1 □ 0 □ 35.与教师或家长发生冲突 2 □ 1 □ 0 □ 36.被别人误解后耿耿于怀 2 □ 1 □ 0 □ 37.不能和常人一样地与异性交往 2 □ 1 □ 0 □ 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 □ 1 □ 0 □ 39.容易闯祸 2 □ 1 □ 0 □ 40. 面对新环境（迁居 .转学等）适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 经常 偶尔 没有 □ 1 □ 0 □ 2 17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □ 18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □ 19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □ 20. 受到重大刺激不激动 .不流泪 2 □ 1 □ 0 □ C 21.心胸狭窄，猜疑 22.依赖他人 23.嫉妒他人 24.胆怯，害羞 25.自卑，自责 26.遇事犹豫不决 27.固执，任性 28.容易发火 29.孤僻，不合群 30.与人对立 经常 偶尔 没有 41.骂人

小学生心理健康评定量表(mhrsp)

小学生心理健康评定量表(MHRSP) 一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。 二、在您正式评定之前，请将答卷纸（家长用、班主任用两种）正文前有关儿童概况或学生概况的项目填好，注意不要遗漏。 三、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号油面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾（∨）例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，你的孩子或学生经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的空格里打勾∨。余此类推。 四、量表的评定工作完成以后，请您在答案纸右上角的相应栏目里添上评定日期和您的姓名。 A 经常偶尔没有 1、不能正确认识字母或拼读音节。 2、不能正确辨认汉字。 3、不懂得数的大小和序列关系。 4、计算困难。 5、绘画时定位不准，涂色不合规范。 6、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 7、一提起学习即心烦意乱。 8、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 9、不能按时交作业或作业质量差。 10、考试不及格。 B 11、遇到一点小事也担忧。 12、心神不定，坐立不安。 13、食欲不振，心慌气促。 14、头痛、失眠、汗多、尿频。 15、害怕上学，多方逃避。 16、不敢独自出家门。 17、一人独处时恐慌害怕。 18、无缘无故地闷闷不乐。 19、经历下降，活动减少。 20、受到重大刺激不激动、不流泪。 C 21、心胸狭窄，猜疑。 22、依赖他人。 23、嫉妒他人。 24、胆怯，害羞。 25、自卑、自责。 26、遇事犹豫不决。 27、固执、任性。

行为评估的部分量表

害怕情绪意向表临床上常用的害怕事件调查问卷。该问卷的条目较少，填写省时间。它的条目所涉及的事件或情绪可划分为三类，集中调查三种恐怖症：广场恐怖、恐血症和社交恐怖。除此之外，该问卷还包括若干条由病人自由回答的条目。 害怕情绪问卷 姓名性别年龄日期 （治疗：前/后/1个月/3个月） 说明Ⅰ：请从下面的9点标度尺上选择一个数字，以表明因为感到害怕或其它不愉快的感受，你会在多大程度上回避问卷中列出的各种情境。请把你所选择的数字写在与该情境对应的方框中。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ·········

说明Ⅱ：请从下面的9点标度尺上选择一个数字，以表示你在多大程度上为问卷中列出的各种问题所烦恼，请把数字写在与该问题对应的方框中， 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ········· 说明Ⅲ：请回答，“在下面的9点标度上，你如何评定你的恐怖症状的现在的症状？” 0 1 2 3 4 5 6 7 8

········· 没有不安略有不安感到不安很不安极为不安 请在相应的数字上划一圆圈。

强迫行为检核表 强迫行为检核表是临床上检查强迫行为的自陈量表，该表由38个有关行为活动的条目组成，要求病人对每一条在一个4点标度尺上回答。 强迫行为检核表 姓名性别年龄日期 说明：下面的问卷中列出了一些行为活动。在进行该活动时，你可能会感到有困难。请用对钩表示与你情况类似的一栏。 1 我没有任何问题，——我进行该活动时所需要的时间与常人无异。我不需要重复或回避该活动。 2 我进行该活动时需要2倍的时间，或我需要重复一遍，或有回避的倾向 3 我进行该活动要3倍时间，或需要重复两遍，或回避它 4 我无法完成或进行该活动

常用心理测评量表

常用心理测评量表 人格量表： MMPI明尼苏达多相人格调查表 16PF卡特尔16PF测题 CBCL儿童行为量表 BRS儿童行为评定量表 EPQ艾森克个性问卷（成人） EPQ艾森克个性问卷（儿童） A型行为问卷 智力量表： MMSE简易智力状态检查 I/Q TEST智商测试 BSSD痴呆简易筛查量表 CRT瑞文测验联合型 中国成人智力量表 婚姻家庭量表： OLSON婚姻质量问卷 儿童青少年量表： 婴儿—初中生社会生活能力量表 NYLS3-7岁儿童气质问卷 多动指数CIH Conners儿童行为问卷（父母用） Conners儿童行为问卷（教师用） 儿童孤独症评定量表 儿童孤独症诊断量表 考试焦虑自评量表 常用临床评定量表： SCL－9090项症状清单 SDS抑郁自评量表 SAS焦虑自评量表 STAI－S状态焦虑量表 STAI－T特质焦虑量表 CGI临床疗效总评量表 ADI日常生活能力量表 其他量表： 家庭环境量表FES 生活事件量表LES 流调用自评量表CES-D 职业个性自测 性格内外向调查表 狂躁量表BRMS 汉密顿抑郁量表HAMD

汉密顿焦虑量表HAMA HAD医院焦虑抑郁量表NORS 阿森斯失眠量表 匹兹堡睡眠质量指数 爱泼沃斯思睡量表 阴性症状量表SANS 阳性症状量表SAPS 阳性症状和阴性症状量表PANSS 简明精神病量表BPRS 慢性精神病人标准化精神评定量表 精神病人护理观察量表NORS 酒精依赖筛查表MAST 锥体外系副反应量表单RSESE 护士用住院病人观察量表NOSIE 自尊量表（SES）是由Rosenberg编制的，最初是设计用以评定青少年关于自我价值和自我接纳的总体感受。该量表由10个题目组成，设计中充分考虑了测定的方便。受试者直接报告这些描述是否符合他们自己。分四级评分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合。测查后的统计处理以总分为准，总分范围是10—40分，分值越高，自尊程度越高。[7] 罗森伯格的自尊量表（SES） 下面这个测试是根据您一周内的情绪体验，根据实践活动回答： A：非常符合；B：符合；C：不符合；D：很不符合 1、我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 2、我觉得我有许多优点。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 3、总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者。* （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 4、我做事可以做得和大多数人一样好。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 5、我觉得自己没有什么值得自豪的地方。* （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 6、我对自己持有一种肯定的态度。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 7、整体而言，我对自己觉得很满意。

评估心理测评量表的标准

评估心理测评量表的标准

评估心理测评量表的标准 摘要量表是心理测评用来度量人的心理特征的测量工具，评价量表好坏的标准应该受到人们的重视，其重要性自然不言而喻。在系统地介绍评价心理测验量表的标准的基础上，详细介绍了信度和效度的分析方法，包括重测信度法、复本信度法、分半信度法、α信度系数法、内容效度分析、校标效度分析和结构效度分析。根据量表用于判别、预测或评定等不同用途，需要选取不同的检验方法。一个好的量表应该具有客观性、定量性、可交流性和经济性的特点。 关键词量表；信度；效度；评价标准 1 前言 测量是人们日常生产和生活中的一种普遍现象。从与人们平时生活紧密相连的衣、食、住、行四个方面来讲，穿什么尺寸的衣服和裤子需要对人的身体进行身高臂长和三围的测量；到市场买菜需要对蔬菜或者肉类进行称重的测量；盖楼建房或者装修需要对土地或者房间进行面积的测量；修建铁路或者搭建桥梁需要对地面进行长度和高度的测量。以上提到的测量均属于物理测量，人们能够实实在在地测出需要的数据或者指标。除物理测量以外，根据测量的对象和性质还有生理测量，即对有机体生理特征的测量；社会测量，即对社会现象的测量；心理测量，即对人类的心理特征的测量。 心理测量又叫心理测评，现今被人们普遍认同的含义是指依据一定的心理学理论，使用一定的操作程序，给人的能力、人格以及心理健康等心理特征和行为确定出一种数量化的价值。现阶段的心理测评是以心理测评量表为主要测评手段。心理测评是通过科学、客观、标准的测量手段对人的特定素质进行测量、分析、评价。 量表指的是能够使事物特征数量化的数字的连续体。制定量表的单位和参照点不同，编制出的量表就不同；不同的量表具有不同的测量水平，因此其测量的精度也不尽相同。目前用于心理测量的各种心理测验和心理量表有二三百个，但是临床上和心理咨询工作中常用的只有一二十多种。这些常用量表中许多不对非专业人员公开，通常需要花费几百甚至上千元购买。针对非专业人员研究和学习心理学，对国内外常用的100多种心理测验量表和测量工具进行优化选择，并将其中在心理咨询工作中经常用到的一些测验和量表编制成计算机软件或测量表，这就是人们说的常用心理测评量表。通俗来讲，就好像物理测量是用测量工具丈

儿童心理健康评估量表

儿童心理健康评估量表（家庭环境量表） 1、我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持。 A 是 B否 2、家庭成员总是把自己的感情藏在心里，不向其他家庭成员透露。 A 是 B否 3、家中经常吵。 A 是 B否 4、在家中我们很少自己单独活动。 A 是 B否 5、家庭成员无论做什么事情都是尽力而为的。 A 是 B否 6、我们家经常谈论政治和社会问题。 A 是 B否 7、大多数周末和晚上家庭成员都是在家中度过，而不外出参加社交和娱乐活动。 A 是 B否 8、我们都认为不管有多大困难，子女应该首先满足老人的各种需求。 A 是 B否 9、家中较大的活动都是经过仔细安排的。 A 是 B否 10、家中人很少强求其他家庭成员遵守家规。 A 是 B否 11、在家里我们感到很无聊。 A 是 B否 12、在家里我们想说什么就可以说什么。 A 是 B否 13、家庭成员彼此之间很少公开发怒。 A 是 B否 14、我们都非常鼓励家里人具有独立精神。 A 是 B否 15、为了有好的前途，家庭成员都花了几乎所有的精力。 A 是 B否

16、我们很少外出听讲座、看电影或去博物馆以及看展览。 A 是 B否 17、家庭成员常外出到朋友家玩去并在一起吃饭。 A 是 B否 18、家庭成员都认为做事应顺应社会风气。 A 是 B否 19、一般来说，我们大家都注意把家收拾得井井有条。 A 是 B否 20、家中很少有固定的生活规律和家规。 A 是 B否 21、家庭成员愿意花很大的精力做家里的事情。 A 是 B否 22、在家里诉苦很容易使家里人厌烦。 A 是 B否 23、有时家庭成员发怒时摔东西。 A 是 B否 24、家庭成员都独立思考问题。 A 是 B否 25、家庭成员都认为使生活水平提高比其他任何事情都重要。 A 是 B否 26、我们都认为学会新的知识比其他任何事都重要。 A 是 B否 27、家中没人参加各种体育活动。 A 是 B否 28、家庭成员在生活上经常帮助周围的老年人和残疾人。 A 是 B否 29、在我们家里，当需要某种东西时却常常找不到。 A 是 B否 30、在我们家里吃饭和睡觉时间都是一成不变的。 A 是 B否 31、在我们家里有一种和谐一致的气氛。

最全的营养评估量表

住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 结果判断： 如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 2.最终筛查：评价结果由三部分分数构成 评分一：营养状态受损评分 评分二：疾病的严重程度评分

评分三：年龄超过70岁者总分加1 总分值=营养状态受损评分+疾病的严重程度评分+年龄评分 3.营养风险筛查结果评价： 总分≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养支持/治疗计划； 总分<3分：每周复查营养风险筛查。 注：使用说明 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

心理健康评定量表

心理健康评定量表 指导语：下面的问题是有关你近10天的状态，请你仔细阅读每一个题目，然后根据你自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。每个题目后面都有五个等级（无、轻度、中度、偏重、严重）供你选择，依次用1、2、3、4、5表示；只能选一个等级，用圆圈圈住相应的数字。答完试题之后，请你认真检查一遍有没有漏项的，如果有漏项的请及时补上，如果有的题目选择了两个等级，请更正。 本次调查是为了更好地帮助大家，请您根据自己的实际情况如实作答。您的所有信息我们都会保密的！ 个人基本情况： 姓名：性别：1.男 2.女年龄：班级： 独生子女：1.是 2.否单亲家庭：1.是 2.否家庭所在地：1农村，2乡镇，3城市 项目 1.无2.轻度3.中度4.偏重5.严重 1.我不喜欢参加学校的课外活动。1234 5 2.我心情时好时坏。1234 5 3.做作业必须反复检查。1234 5 4.感到人们对我不友好，不喜欢我。1234 5 5.我感到苦闷。1234 5 6.我感到紧张或容易紧张。1234 5 7.我学习劲头时高时低。1234 5 8.对现在的学校生活感到不适应。1234 5 9.看不惯现在的社会风气。1234 5 10.为保证正确，做事必须做得很慢。1234 5 11.我的想法总与别人不一样。1234 5 12.总担心自己的衣服是否整齐。1234 5 13.容易哭泣。1234 5 14.我感到前途没有希望。1234 5 15.我感到坐立不安，心神不定。1234 5 16.经常责怪自己。1234 5 17.当别人看着我或谈论我时，感到不安。1234 5 18.感到别人不理解我。1234 5 19.我常发脾气，想控制但控制不住。1234 5 20.觉得别人想占我的便宜。1234 5 21.大叫或摔东西。1234 5 22.总在想一些不必要的事情。1234 5 23.必须反复洗手或反复数数。1234 5 24.我总感到有人在背后谈论我。1234 5

营养评定量表PG-SGA(营养养生)

病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA 评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分. 1月内体重丢失 分数 6月内体重丢失 10%或更大 4 20%或更大 5~9.9% 3 10~19.9% 3~4.9% 2 6~9.9% 2~2.9% 1 2~5.9% 0~1.9% 0~1.9% 评分（Box 1） 工作表-2 疾病和年龄的评分标准 评分（Box 5） 工作表-3 代谢应激状态的评分 应激状态 无（0） 轻度（1） 中度（2） 高度（3） 发热 无 37.2~38.3℃ 38.3~38.8℃ ≥38.8℃ 发热持续时间 无 <72hrs 72hrs >72hrs 糖皮质激素用量（强的松/d ） 无 <10mg 10~30mg ≥30mg 评分（Box 6） 分类 分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 1 褥疮、开放性伤口或瘘 1 创伤 1 年龄≥65岁 1

工作表-4 体格检查 无消耗：0 轻度消耗：1+ 中度消耗：2+ 重度消耗：3+ 脂肪 眼窝脂肪垫三头肌皮褶厚度肋下脂肪0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 肌肉 颞肌肩背部胸腹部四肢0 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 体液 踝部水肿骶部水肿腹水0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 总体消耗的 主观评估 0 1 2 3 评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级 A级营养良好 B级 中度或可疑营养不良 C级 严重营养不良 体重无丢失或近期增加1月内丢失5%（或6 月10%）或 不稳定或不增加 1月内>5%（或6 月>10%）或 不稳定或不增加 营养摄入无不足或 近期明显改善 确切的摄入减少严重摄入不足 营养相关的症状无或近期明显改善 摄入充分 存在营养相关的症状 Box 3 存在营养相关的症状 Box 3 功能无不足或 近期明显改善 中度功能减退或近期 加重Box 4 严重功能减退或近期 明显加重Box 4 体格检查无消耗或慢性消耗但 近期有临床改善 轻~中度皮下脂肪和 肌肉消耗 明显营养不良体征 如严重的皮下组织消 耗、水肿

语言行为评估量表

语言行为评估量表 五、模仿语言的能力 1 ?不能重复任何发音和单词。 2. 会重复几个发音或单词。

3. 会重复（或很相似的）几个发音或单词。 4. 会重复（或很相似的）许多发音或单词。 5．会清楚地重复任何单词，甚至是简单的短语。 六、配对的能力 ．不能匹配与样本相同的任何物体或图片。 2．能匹配与样本相同的 1 个或 2 个物品或图片。 3．能匹配与样本相同的 5 —10 个物品或图片。 4．能匹配与样本相同的 5 —10 个颜色，形状，或图 案。 5 ． 能匹配大多数物品，并能匹配2 —4 个积木图案。 七、服从大人语言的能力 1 ．不能理解任何单词。 2 ．能遵从几个与日常生活相关的指令。 3 ．能按照几个指令，去做相关动作或触摸物品。 4 ．能遵从许多指令，指出至少2 5 项物品。 5 ．能指出至少100 项物品，动作，或形容词。 八、语言描述能力 1 ．不能辨认任何物品和动作。 2 ．只能辨认1—5 项物品或动作。 3 ．能辨认6—15 项物品或动作。 4 ．能辨认16—50 项物品或动作。 5 ．能辨认超过100 项物品或动作，并发出简单的句子。 九、理解功能特性及范畴的能力 1 ．不能根据物品的信息辨认物品。 2．给出物品的同义词，或者共同的功能，能辨认几项物品。 3．给出物品的1 —3 个功能、特征，能辨认10 个物品。 4．给出物品4 个功能，特征，分类，能辨认25 项物品。 5．给出物品5 个功能，特征，分类，能辨认100 项物品。 十、语言对话的能力 1 ．不能填上缺少歌曲的单词或一部分。 2 ．能够填上几个缺少的单词，或提供动物的发声。 3 ．能够填上10 个非激励性短语，或回答至少10 个简单的问题。 4 ．能够填上20 个短语，或有变化地回答20 个问题。 5 ．能够有变化地回答至少30 个问题。 十一、驾御字母和数字的能力 1 ．不能辨认任何字母，数字，或手写的单词。 2．能辨认至少 3 个字母或数字。 3．能辨认至少15 个字母或数 字。 4．能阅读至少 5 个单词，辨认 5 个数字。

儿童行为发育评估量表

儿童行为发育评估量表 直用幵詩M里：读写陳乌*從庖力坎幣齐功陲右補查号齐站 家萇填弓 本测评，是由美国范循比尔特注意力诊断报告家恸N评耘香港初小学生读写險碍筛查量穗美国裤经杭况诊断和统计手熾（D￡MI㈣准）等核心内容组亦在國读、书写、注意力集中*多鬲与冲动揑制、视觉空间感知与协调性、社交和心連疔乍邵分对孩子逬行专业评估. 寡长很据崔子在匕常学习.生洁中是否存在如下的表现给予如买远择相应选项. 【经常】有義大几率岀现，己经出观过多茂；或爲现徘常符合题目描述旳情呪 【偶郎】出现述或表示比義符合题目描述的情呪 【从不】至今还投有观察到岀规过：我憲现符合翹冃描述的情祝 【温馨翼示】如果悠填写有困难或者不清楚孩子平时的表现*您可以联系在线客服.找们将的曙式完咸普估. 出牛情祝， O顺产O剖腹产O早产 学习感绩（学龄前儿童请选择屮等:） 优膏良秆中第较差確当前综合成集0O O O O 当前语丈成绩0O O O O 当前数学成绩0O O O O 当前英语咸镇0O O O O 連去無合成绩O ?再茵）0O O O O

阅读理解方面〔学龄前儿童如未识字跳融比廉） 1.圄读逮度明显慢于同羊转正常水平O 偎 尔 O 从 T O H书面理解後力比口头理霹崑力差（听比读好〉O O O 3?偃事诃语柱说话时懂得运用，乜却写不出未，书写能1T比口雷表达差很 器（说比写好） O O O 4.園读理堺链力较同的的学生差很埶难冬理解或找不到重点O O O 5一朗邃时环能流杨地读出一段话.帚尔读错字O O O 乩朗潼时因不懂養字而常當停领C韭生宇）O O O &朗读时卑蒂读音相近的字词，例如【波子1及1务士1O O O 8朋潼时喜跌摇头晃脑.或奢養吏手措或其它工具眼随辅助O O O 9?朗读时有鬲字或瞬的情況.蠢昔会把诚语前后蚁倒O O O 二书写衷达方面（学龄前丿L童如木识字建过此顶） 经偶从 常尔不 询.书写、抄写速度模，耆赛比别人吏匡甘何耒完成抄写作业000 1L书写时常犯错.佚如漏号笔風字休的结构不匀称.澄草.感堂吃力O00忸默写常常不及搐，写惜字攻是字序娱闵或写反字O00 1乳抄写黒杭It会淀字.战需要看一笔写一笔.威者貝龍看一个传旁O O0仏冋一t字在冋一篇文章有弟种不冋的马氐有的惜谋，有的正确O O O 15.作文.作甸子卫规強达盍，文法上有储逞O O0 何会漏字，例如［这很珈漏了“呼毛或写釜余的字，例如［这很非常好琉 I多了“續哼 O O0侃次序程乱，例如［今天上学不用L把“学”和“不肘嗝（序1M000 1乱需写出器，对不齐作业本的肓或格等000