许昌医疗保险费用结算说明

许昌医疗保险费用结算说明

参考《许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《许昌市基本医疗保险转诊转院、异地安置人员管理暂行办法》。

一、个人医疗账户的建立和使用

医疗保险个人账户使用IC卡，主要支付门诊医疗费和个人负担部分。参保人员可在许昌所有定点机构就医，可自主决定在定点机构取药或持处方到定点药店购药。

二、医保待遇

1．住院报销待遇

起付标准以上最高支付限额以下的部分：属社区卫生服务机构的，报销比例85%；属一级定点医疗机构的，报销比例为80%；属二级定点医疗机构的，报销比例为70%；属三级定点医疗机构的，报销比例为60%。

2．最高支付限额

最高支付限额为100000元，连续缴费满5年后，最高支付限额为110000元。

3．门诊规定病种

慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植术后、脑瘫、血友病、高血压Ⅱ期、慢性糖尿病并发症、脑血管意外后遗症、肝硬化（失代偿期）、Ⅱ级心衰、再生障碍性贫血、精神病、结核病。

报销比例：慢性肾功能衰竭病人透析符合规定的医疗费用报销比例为85%，其他居民医保门诊规定病种医疗费用报销比例为55%。

4．门诊统筹

门诊起付标准为50元，日最高支付限额为20元，累计最高支付限额为130元，只限当年使用，不结转到下年。一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）报销比例为30%；二级定点医疗机构报销比例为25%；三级定点医疗机构报销比例为20%。

三、医疗费用的结算

（一）正常报销

1．门诊费用，由医保IC卡结算（不含重症慢性病）。

2．住院费用，采取记账方式。对于个人部分，由现金或个人账户与定点医疗机构直接结算，对于医保统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。由单位经办人每月5日前报市医疗保险经办机构审核结算（二）转诊转院及出差人员报销

转诊转院：参保人员因患病在定点医疗机构不能明确诊断或确诊后因医疗条件所限，确需转其它医疗机构诊治的，可进行转诊转院。

1．市内转院

（1）条件：

患者在定点医疗机构不能确诊或需转上一级医院的，由经治医师提出意见，并填写《许昌市参保人员转诊转院审请表》，经科主任签字，诊疗机构医保办批准，可向上一级定点医疗机构或专科医院转诊转院。参保人员因急诊或抢救就近到非定点医疗机构住院治疗，待病情缓解后需继续治疗的，三日内必须转医疗保险定点医院，否则医疗保险统筹金不予支付。

（2）需提交材料：

《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院证明信、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、两次住院医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，报医疗保险经办机构审核按一次起付段结算。

2．市外转院

（1）条件：

患者在市内二甲或三级医疗机构治疗无效，或因医疗条件限制不能进行诊治的，经治医师提出转诊理由，并填写《转诊转院审请表》，经科主任签字，医疗机构医保办审批，所在单位盖章，单位经办人报市医保经办机构批准并开具《转诊转院介绍信》后方可转外诊治。如因紧急情况无法办理手续的，可先转诊转院。但必须在三日内补办有关手续。

（2）需提交材料：

《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、转诊转院介绍信、出院证明信、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、两次住院医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡。

3．外地出差人员

（1）条件：

参保人员因公出差期间，因急病在外地住院，应及时报告用人单位和医疗保险经办机构，三日内必须通知单位。

（2）需提交材料：

所在单位必须在5日内，由经办人持因公出差证明信（加盖单位公章，内容：姓名、性别、年龄、类别、出差地址、事由、时间、病种病情），到市医疗保险经办机构办理登记手续。病人出院后，凭《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院证明书、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、医疗费用清单、医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，因公出差就医登记手续结算。

四、医疗保险经办机构地址

许昌市魏都区半截河人力资源和社会保障局二楼医保2科，咨询电话0374-*******，大厅4号窗口办理报销手续。

五、注意事项

1．参保人员擅自到非定点机构治疗的费用由个人负担。确属急诊抢救的，待病情缓解后需继续治疗的，3日内必需转往定点医疗机构。

2．市外转诊转院期间，所转医院以外的医疗费用，医疗保险金不予支付。

3．未经医疗保险经办机构批准的转诊转院或不去批准的医院就医及自购药品等费用，医疗保险金不予支付。

4．转诊转院时间一般不超过两个月，超过后需到市医疗保险经办机构办理续期手续。

5．规定报销期限一个月，超过期限未报销及失效、作废、涂改的医疗资料、收据，其医疗费用不予报销。

许昌市基本医疗保险定点医疗机构