医院医院感染管理制度及应急预案汇编

第一部分医院感染管理组织及人员、部门职责

一、组织机构：

(一)医院感染管理委员会

1、人员组成：

医院感染管理委员会主任委员由主管医疗业务工作的副院长担任；副主任委员分别由医务科科长与护理部主任担任；委员分别由院感办、临床科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、总务（设备、后勤）科、门诊、急诊及防保科等部门责任人、护士长等担任。

委员会成员名单以文件形式下发。

2、医院感染管理委员会职责：

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（4）研究并确定本医院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、各主要部门职责：

1、医院感染管理办公室（专职人员）应履行的职责：

(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

(3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

(4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导；

(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

(8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

(9)参与抗菌药物临床应用的管理工作；

(10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

(11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

(12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

2. 医院感染管理办公室职责

（1）根据国家本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划、组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价、

（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

（5）参与药事管理委员会关于抗感染应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。

(6)购入购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

2、医务科在医院感染管理工作中的职责：

(1)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。

(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

3、护理部在医院感染管理工作中的职责：

(1)协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力的调配。

4、总务后勤科在医院感染管理工作中应履行的职责：

(1)负责组织、管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

(3)监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

(5)负责对一次性医疗用品、消毒剂和消毒器械的购入。

5、药剂科在医院感染管理中应履行的职责：

(1)负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

(2)及时为临床提供抗感染药物信息。

(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

6、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：

(1)负责医院感染常规微生物学监测。

(2)开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

(4)其他有关医院感染管理的重要事宜。

7.医院感染管理小组工作职责

（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（2）对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

（3）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

（4）监督检查本科室抗感染药物使用情况。

（5）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（6）监督检查本科室人员进行无菌操作技术、消毒隔离制度。

(7)做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

（8）逐步推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生应从性≥98%，洗手正确率≥95%。外科洗手操作正确率100%

（9）科室悍然管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。

（10）督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

（11）负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。

（12）对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。

三、临床科室院内感染监控小组

1、人员组成：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。成员名单以文件形式下发。

2、主要职责：

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；对监测资料进行整理、分析、上报并妥善保管。

(3)对医院感染病例按要求登记、报告，发现有医院感染流行趋势时及时报告院感办及医务科，并积极协助调查。

(4)制定本科室抗感染药物使用方案，监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(5)组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。

(6)督促检查本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的执行情况。

(7)做好对卫生员、配膳员、病人、陪护、探视者的卫生管理。

3、科主任在医院感染监控中的职责：

(1)根据全院感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。

(2)组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。

(3)全面管理监督感染监控计划的落实。

(4)掌握本科医院感染情况,发生院感流行暴发趋势时应及时上报。

4、护士长在医院感染监控中的职责：

(1)管理和督促执行消毒隔离措施的实施。

(2)督促并支持监测护士搞好感染监控工作。

(3)对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。

(4)发现有关医院感染问题及时向院感办反映或提出意见。

5、感染监控医师在医院感染监控中的职责：

(1)负责本科室医院感染病例监测、资料收集报告工作。

(2)发现医院感染疑似病例时，督促经治医师及时进行有关项目和病原学检查，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗感染药物。

(3)及时督促经治医师填报医院感染病例，科室漏报率控制在20%以内。

(4)发现医院感染暴发流行趋势时，及时报告科主任，12小时内报告医务科和院感办，积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。

(5)定期分析科室感染监控情况，并向科主任汇报。

(6)负责督促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。

(7)积极开展医院感染的研究工作。

6、感染监控护士在医院感染监控中的职责：

(1)按要求进行各项医院感染监测及微生物学监测、登记工作，按时填写并上交感染监测报表。

(2)督促本科室医护人员严格执行无菌技术操作和预防医院感染规章制度的落实。

(3)疑有医院感染病例时，督促医护人员准备留取各种相应标本，及时送检。

(4)熟练掌握消毒隔离知识和技术，指导各类人员正确实施各项消毒隔离措施。

(5)发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。

(6)配合科护士长监督清洁员、护理员、卫勤人员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。

(7)负责本科室医院感染知识和预防保健知识的宣传教育，积极开展医院感染科研工作。

7、医务人员在医院感染监控中的职责

(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。

(5)积极参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第二部分医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

1、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及市、区卫生局医院感染管理的有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

3、感染管理办公室定期或不定期深入各科室，做空气、物体表面、工作人员的手、消毒液以及无菌物品的微生物学监测，督促各科室做好各项医院感染控制措施。

4、定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

5、分析评价医院感染病例报告资料，及时向各临床科室和医护人员反馈信息；采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，使院内感染率＜7%，无菌手术切口感染率＜0.5%。

6、检验科积极开展我院病原微生物的检测以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。

7、药剂科建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

8、加强医院感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的目的、意义以及监测的方法，提高医护人员的监控水平。

9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强对全院各科室医院感染的业务培训教育，做好有关消毒隔离专业知识的技术指导工作。

10、加强医务人员的医疗护理实践，搞好医务人员的继续教育，强化“三基三严”训练。预防医务人员的感染，加强职业防护教育培训，提高防护意识，做好自我防护。对医务人员的消毒隔离、无菌技术操作、手卫生进行不定期的考核与评价。

11、出现医院感染流行或暴发趋势时，根据相关工作预案、指引采取相应的控制措施。

二、医院感染管理委员会工作会议制度

1、工作会议由医院感染管理委员会主任主持，由委员会全体成员、各科主任、护士长参加。

2、工作会议每季度召开一次，遇有重要问题随时召开。

3、工作会议内容：传达上级文件精神，总结每季度院内感染管理制度执行情况，公布有关院内感染监控结果，分析存在问题，研究改进措施。

4、参加会议人员不得缺席

三、医院感染监测报告制度

1、根据《医院感染管理办法》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理专职人员经常深入病区，以前瞻性调查的方法对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，尽可能在以上监测的基础上每年开展1-2项目标性监测。

3、临床一旦发现医院感染病例，科室应及时进行医院感染病例登记，认真填写报告卡，并在24小时以内报感染管理办公室。

4、感染病例报告卡由各病区床位医师进行逐项认真填写，并且按“医院感染诊断标准”将医院感染名称准确填写在病案首页。

5、检验科及时向感染管理办公室及临床科室反馈微生物的耐药性变迁情况。

6、专职人员定期对平时收集的资料进行汇总、分析，结果及时报告感染管理委员会和临床科室。

7、一周内出现3例同源同种院感病例，有疑似医院感染暴发流行趋势时，科室应及时报院感办、报告主管院长、医务科,调查证实后应于12小时内报告区卫生局与区CDC。

8、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》的相关规定进行报告。

四、医院感染流行、暴发的报告与控制制度

1、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科主任及护士长，及时填表报告医院感染管理办公室，并协助调查，制定控制措施。

2、医院感染管理办公室及时报告主管院长，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室分析医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

3、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内报告龙岗区卫生局和龙岗区疾病预防控制中心（CDC）及确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。

4、发生以下情形时，省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

5、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试

行）》的要求，在2小时内报告区卫生局，并同时向区疾病预防控制中心报告及确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

6、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作；及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

7、感染管理办公室要计算其罹患率，根据调查感染的原因及实验室检查结果，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

五、医院消毒隔离制度

1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟以上。

3、常规器械消毒灭菌合格率100%，无菌物品一律需高压或环氧乙烷灭菌；2%碱性戊二醛浸泡无菌持物钳（镊）应每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4、无菌物品柜内保持清洁干燥，无菌物品按灭菌日期先后顺序放置、使用，使用前查灭菌标志，灭菌有效期为7天，开启24小时重新灭菌。

5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6、科室常用消毒液要标明开瓶时间，瓶盖应盖严保持无污染，在有效期内使用。

7、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品，不可放置私人物品。

8、治疗室、换药室区分清洁区和污染区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。患者所用器械、布类均应先用清水冲净血水、体液等污染物再送供应室消毒灭菌处理。

9、各工作室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每日空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、人流室、换药室及抢救室每日空气消毒二次，每次1-2小时。每月空气细菌培养和消毒检测1次。紫外线灯消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度不达标时更换。

10、各类消毒液应保持有效浓度并监测记录。

11、特殊感染如炭疽、破伤风、绿脓杆菌等感染的病人要严密隔离，使用的房间进行严

格终末消毒，敷料用双层黄色医疗废物袋包装并贴明标签及时送无害化处理；使用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后冲洗，专用容器送供应室处理。

12、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗废物分类标准收集并贴好标签，送医疗废物暂存点集中处置。

13、医务人员及病人换下的脏被服应分开放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人应对病室及床单位应进行终末消毒处理。

14、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、氧气管、湿化瓶、雾化器等，均应严格执行一用一消毒或灭菌处理；氧气湿化瓶一用一更换，使用无菌水。

六、消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度

（一）消毒灭菌效果监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到 100%, 不合格物品不得进入临床使用。监测方法见中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》 (2002 年版 ) 。

1 、对使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。

(1) 生物监测：消毒剂每季度一次 , 其含菌量必须≤100cfu/ ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

(2) 化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测 ,戊二醛每周监测不少于一次。

(3) 对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物 , 灭菌物品不得检出任何微生物。

(4) 必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、和生物监测。

(5) 工艺监测应每锅进行，并详细记录。

(6) 化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行 B-D 试验。

(7) 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前和维修后使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。

(8) 紫外线消毒：应进行日常照射强度监测，包括灯管应用时间、累积照射时间、擦拭、使用人签名。新灯管照射强度监测不低于 100uw/cm2, 使用中灯管不得低于70 uw/cm2。照射强度监测应每半年一次。

(9) 各种消毒后的内镜及其它消毒物品应每季度进行监测 , 不得检出致病性微生物。

(10) 各种灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品 ,必须每月进行监测 , 不得检出任何微生物。

2 、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须灭菌；接触粘膜的医疗用品细菌总数≤20cfu/g或100cm2,不得检出致病性微生物。

（二）医院环境卫生学监测

1、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员的监测。

2、对手术室、供应室、产房、母婴同室、牙科、胃镜室、治疗室、换药室、检验科等重点部门每月进行环境卫生学监测一次。

3、院感专职人员每月对重点部门消毒灭菌效果、环境卫生学情况进行监测，非重点科室每季度监测一次，有医院感染流行时及时进行监测，并将结果反馈到科室。每季度对监测资料进行汇总、统计、分析、总结，对存在问题提出整改建议，督查改进。

4、每季度接受市或区CDC对医院消毒灭菌效果、环境学的监测，对存在问题进行原因分析，按监督意见进行整改。

七、一次性使用医疗用品管理制度

1、医院总务科为一次性医疗用品采购部门，任何科室和私人不得自行采购。

2、总务科专管人员与院感办应对本院一次性无菌医疗用品的采购、储存、发放、使用和无害化处理等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。

3、使用的一次性无菌医疗用品，必须是具有省级以上卫生行政部门颁发的“医疗器械生产企业许可证”、“医疗器械产品注册证”等证件的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。

4、总务科每次购置一次性无菌医疗用品，必须查供应商的“医疗器械经营许可证”，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致。

5、仓库管理人员进行质量验收时必须查验每一批号产品的包装、检验合格证、灭菌消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。

6、一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。

7、临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告总务科和医院感染管理办公室并采取有效措施。

8、使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记：发生时间、种类、受害者临床表现、结局，所涉一次性器具的生产单位，生产日期，批号及供货单位，供货日期，并及时上报护理部、医务科。

9、一次性医疗用品使用后均为医疗废物，严禁与生活垃圾混放，按《医疗废物管理制度》

处理。

八、一次性医疗用品、消毒药械审证制度

1、一次性医疗用品、消毒药械必须由总务（设备）科统一购入。

2、医院购入的一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购入合格的产品。三类或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、购入的消毒液（剂）必须具有省级以上《生产企业卫生许可证》、卫生部颁发的《卫生许可批件》、企业或供应商的《医疗器械经营许可证》。

4、购入的消毒器械必须具有省级以上的《医疗器械生产企业许可证》、《生产企业卫生许可证》、卫生部颁发的《卫生许可批件》、企业或供应商的《医疗器械经营许可证》。

5、对科室拟购入的一次性医疗用品、消毒药械，总务（设备）科首先应按《消毒管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》等相关法规的要求，向供货单位索取并严格查验必备证件再交由院感办进一步审核。

6、院感办对总务（设备）科提供的证件逐项审核，并将审核意见反馈给总务（设备）科。

7、由总务（设备）科根据临床需要负责制定采购计划报主管院长审批。

8、购入产品时，必须再次核对供货单位提供的相关证件是否与产品的生产企业/经营企业相一致，经审核后的证件分别在总务（设备）科和院感办登记备案。

9、更换同类产品或供货单位，总务（设备）科应重新索取、查验相关必备证件，交由院感办共同审核，并登记备案。

10、购入的每一批号产品，总务（设备）科应向供货单位索取该批号产品检测报告单，每月10号前将上月购入产品的检测报告单汇总，送院感办备存，以掌握产品的质量情况。

11、院感办每季度对备案的产品证件进行检查，对即将过期的证件，由总务（设备）科负责向供货单位提出索取有效证件，如证件在申请受理中则应提供受理证明。

12、各科室不得自行购入和更换一次性医疗用品、消毒药械，如发现科室使用未经审核证件的产品，上报院领导并追究有关人员责任。

九、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对消毒灭菌剂、消毒器械购进与使用的监督管理。

2、院感办按照国家有关规定，对总务拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行复审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用情况进行监督、检查和指导。

3、院感办负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

4、总务（设备）科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5、总务（设备）科建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

7、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向总务（设备）科、院感办报告。

8、总务（设备）科应对本院的消毒器械，如压力灭菌炉、空气消毒机、紫外线灯等进行定期保养和维护。

十、抗菌药物临床应用管理制度

1、药剂科、药事管理委员会及抗菌药物临床应用管理小组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。

2、药事管理委员会根据《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件要求制定本院抗菌药物分级管理制度。

3、药剂科利用各种方式向临床医务人员提供抗菌药物信息；检验科定期公布医院感染主要致病菌及药敏试验结果，以提供合理使用抗菌药物的依据。

4、院感办对住院患者抗菌药物使用率进行监测和统计。

5、临床医师应根据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗菌药物。科室感染病例标本送检率力争达到70%，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。

6、临床医师应严格执行抗菌药物分级管理制度，根据使用权限合理用药，越级使用抗菌药物时，必须经上级医师批准签字方可使用。

7、定期开展门诊处方、住院病历抗菌药物使用情况的调查与评价，选择有效干预措施，促进合理使用抗菌药物。

8、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求；配合医师做好标本留取和送检工作。

9、抗菌药物使用应遵循以下原则：①严格掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应；②严格掌握抗菌药物的预防应用和联合应用指征；③制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间及途径；④密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用；⑤注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

十一、无菌技术操作基本原则

1、无菌操作的室内环境和空气应保持清洁。在病室进行治疗、换药时，室内不要扫地或做晨间护理，减少人员流动，防止尘埃飞扬。

2、无菌物品必须放在无菌包、无菌容器中定点放置，与非无菌物品严格分开，平时应遮盖严密，保持清洁干燥。无菌物品应标明消毒时间，定期检查，有效期为7天，在温度高的环境或霉雨季节，手感湿润及过期都必须应重新灭菌。

3、各类手术和无菌插管等无菌操作前，应穿整洁工作服或消毒衣，戴好帽子、口罩，认真修剪指甲、洗手和手消毒，戴无菌手套。为一个病人做治疗、换药后、应洗净或消毒双手，方能处理另一病人。

4、取用无菌物品时，必须正确使用无菌持物钳夹取。从无菌包或无菌容器内取出物品后，应迅速包好或盖好，避免长时间在空间暴露。取出或剩余无菌物品，不能再放回原处。如容器内无菌物品被污染，则应将盖倒盖，以提示不能再用。在操作中、如疑有无菌物品被污染时，应立即停止使用，另行更换或灭菌。操作前均需铺好无菌治疗盘，避免手持无菌物品来回走动，造成污染。

5、拿取无菌容器时，应用手托容器底部或以两手端拿容器的底端，手不可触及无菌容器口缘。

6、进行无菌操作时，未经消毒的手臂不可横跨无菌区。臂必须保持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。

7、为病人做治疗、换药、手术时先做清洁伤口，后做污染或感染伤口，最后做特殊性的感染伤口（如绿脓杆菌感染）。任何接触伤口的物品必须是经过灭菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿内，换下来的污敷料应放在弯盘或换药碗中，不可放在病床，桌上或扔在地上。治疗或换药车的上层放无菌和清洁物品，下层放污染物品。

8、对破伤风、气性坏疽或绿脓杆菌感染等传染伤口，操作者应穿隔离衣。换下来的污染敷料等应放入双层黄色医疗废物袋或专用容器用并贴好标签，及时送到本院医疗废物暂存点。

十二、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手（手部可见污染时）或使用速干手消毒剂（手部无可见污染时）：

（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

（5）接触患者周围环境及物品后。

（6）处理药物或配餐前。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

①. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

②. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

③. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

④. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

⑤. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

⑥. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

⑦．必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照“六步洗手法”的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

7、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

十三、外科手消毒方法与要求

1、外科手消毒应当遵循以下原则：

(1)先洗手，后消毒。

(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

2、外科洗手方法与要求：

(1)洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

(2)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

(3)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

(4)使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

3、外科手消毒方法：

（1）冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2～6分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定，若不达要求，手术医师应在戴手套前用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

（2）免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

4、注意事项：

(1)不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

(2)在整个手消毒过程中保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

(3)洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

(4)术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

(5)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

十四、医务人员职业接触防护制度

为有效预防和控制急性重大呼吸道传染病（即SAS、人禽流感及甲型H1N1流感）、手足口病的医院感染，保障周围人群和院内医护人员的健康和生命安全，特制定以下防护制度：

(1)医护人员必须掌握各类重大传染病的症状与防治等知识。

(2)直接与患者接触的工作人员必须戴外科口罩或N95口罩。

(3)进入隔离病房前穿戴好指定的隔离衣、口罩、鞋套和手套等。

(4)各工作室经常保持通风，做好消毒工作，每天紫外线灯或空气消毒机消毒2次，每次1-2小时。

（5）医护人员每次接触患者后立即进行手的清洗和消毒。消毒方法：用AHD2000（快速）手消毒剂或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分钟,洗手采用非接触式装置。

(6)共场所消毒：用二氧化氯2000mg/L喷雾,每天2次，诊疗区桌椅等物品坚持用含有效

氯1000mg/L常规表面消毒。

(6)严格管理患者，限制探视，限制病人进入半清洁区和清洁区，患者一律带口罩，防止交叉感染。

(7)合理安排医护人员休息，适当服用预防药。

十五、标准预防概念与措施

1、标准预防概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜。因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。

标准预防既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。因此既保护医务人员，又保护病人即双向防护。

2、标准预防措施：

(1)洗手医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：①摘除手套后；②接触两病人之间；

③可能污染环境或传染其它病人时。

(2)手套医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应带手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。

(3)口罩/眼罩/隔离衣在所进行的操作有可能产生血液或其它体液喷溅时应戴眼罩、口罩、穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

(4)适当处理污物被污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒灭菌。

(5)医务人员在进行各项医疗操作前，清洁环境表面（包括病人床及床旁仪器的消毒时），严格遵守各项操作规程。

(6)污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜、污染衣物及微生物的传播。

(7)锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤；操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防水耐刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处。需重复使用的尖锐器械也应置于防水耐刺的容器内以便运输至再处理部门。

(8)容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。

(9)污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

十六、医务人员职业防护实施办法

根据《医院感染管理办法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等相关规定，为了保证院内职工的职业健康安全，防止院内职工感染血源性传播疾病，特制定本办法。

1、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗废物处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。

（1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

（2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。

（3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该气体的浓度，确保自身安全。

（4）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。

（5）处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。

2、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。

3、各类人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图书室等非工作场所。

4、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告本科室感染管理小组、医务科或护理部、防保科、院感办，并填写相应的报告表。

5、发生针刺伤的紧急处理措施：

(1)立即正确挤出损伤部位血液，清洗伤口，使用消毒药剂或无菌敷料包扎伤口。

(2)尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。

(3)科室及时做好登记，填写《医务人员职业报告表1》，同时报告防保科和院感办。

(4)如被患者血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理：

受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且患者为HBV阳性时，应在24小时内免费注射乙肝免疫高价球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔），同时按0月、1月、6月进行血液乙肝标志物检查。

六、其它血源性传播疾病（艾滋病、丙肝等）职业暴露处理情况，详细资料请参阅《坪地医院医务人员职业暴露应急预案》。

十七、医院感染在职教育与培训制度

1、医院感染在职教育目的：有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员预防意识，更新有关预防医院感染的知识。

2、新上岗人员、进修生、实习生的岗前培训：培训时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。培训内容：职业道德规范，医院感染有关的法律法规、规章制度、标准，预防控制医院感染的目的意义，如何正确洗手及洗手指征，无菌操作，标准预防等。

3、医院感染管理专职人员的培训：培训时间每年不少于15学时。培训内容：医院感染管理相关法律法规、规章制度，医院感染管理学的基础知识，医院感染暴发的调查与控制，医院感染的新进展，国内国际动态及最新研究成果等，必须参加市级或国家级的培训及学术研讨会。

4、其他管理与医务人员的培训：培训时间每年不少于6学时。培训内容：医院感染的诊断标准，流行病学调查的方法，医院感染病原学的特点，预防医院感染的基本理论与方法，抗菌药物合理使用，医疗废物的分类，消毒药械的正确使用与防护，职业暴露防护，洗手方法与洗手指征。

5、工勤人员的培训：培训时间每年不少于3学时。培训内容：清洁、消毒、灭菌基本理论与方法，环境卫生学的基本理论与方法，消毒药械的合理使用，医疗废物的分类、收集、运送、暂存，个人防护知识，洗手方法与洗手指征等。

6、培训方法：邀请有关专家来院讲课，参加上级卫生行政部门举办的培训，学术研讨会，专职人员讲课，下发学习资料或医院感染简讯，以科室为单位组织学习等方式。

7、效果评价：不定期下科室现场提问口答与试卷笔答（每年1-2次）形式考核评价在职教育效果。

十八、医疗废物处置管理制度

为规范本院对医疗废物的管理，根据《医疗废物管理条例》，《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，特制定以下管理制度：

1、认真贯彻执行《条例》、《办法》等相关卫生法规。

2、按要求设置医疗废物产生地点、暂时贮存地点，医疗废物警示标识醒目。

3、医疗废物按《医疗废物分类目录》进行分类，盛装医疗废物的包装袋，容器按《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》设置或采用深圳市危险废物处理站提供的医疗废物专用包装袋和包装容器。

4、依据《条例》、《办法》要求制定相应的工作制度、工作方法、工作要求、工作职责、应急处理措施等，对全院医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置过程的环境污染防治实施统一监督管理。

5、依据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行医疗废物转移联单管理制度，并做好转移联单档案保管工作。

6、对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查。

十九、医疗废物管理措施

为落实国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定如下要求：

1 、收集、包装和运送：

①医疗废物是指在医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，传染病人和疑似病人用过的医疗废物及生活用品以及废弃的锐利器械；

②锐利器械包括一次性注射器、输液 ( 血 ) 器的针头、刀片、安瓿等应直接放入黄色利器收集盒内；

③注射器针管、输液 ( 血 ) 器和其它非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋；

④医疗废物袋达 3/4盛装量时，科室应将袋口封扎好后置于黄色医疗废物桶内，交给医院指派的医疗废物收集人员；

⑤医疗废物回收清运时应避开人群走专用通道运送至医疗废物暂存地；

⑥医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，医疗废物桶和废物袋应有明确的标识，每日由医疗废物运送人员在指定地点清洗消毒。

⑦医疗废物运送实行责任登记制度，临床科室安排人员将医疗废物交医疗废物收集专职人员并在登记本上双签字，医疗废物收集专人将医疗废物交给医疗废物暂存地的专职人员时也须在登记本上双签字。

⑧医疗废物运送时必须放在周转箱内。

⑨医疗废物收集专人不得运送破损和有泄漏的医疗废物，否则医疗废物暂存地管理人员可拒收破损、遗撒的医疗废物。

2 、暂存：院内医疗废物暂存地应远离门诊、病房，同时设置危险废物警示标志。暂存地设专人管理，在暂存地内严禁暂存未密封包装的医疗废物，医疗废物暂存时间不得超过 2 天，暂存地管理人员要作好交接纪录，暂存地设施和设备应每日消毒并保持清洁。

3 、转运：医疗废物必须交环保局认可的有资质的医疗废物集中处置单位。医院与医疗废物处置单位办理医疗废物转运交接手续时 , 处置单位负责提供《医疗废物转运单》 , 该表格一式两份 , 双方各执一份，每次交接时有关人员应逐项填写，每月交由总务科保管3年。

4 、检查 : 包括自查和督查。总务科与院感办应定期和不定期的对医疗废物管理情况进行检查。主要内容有 :

①医疗废物管理的规章制度及落实情况 :

②医疗废物分类收集、内部转运、暂存等工作状况 :

③有关医疗废物管理的资料和记录 :

④医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作 :

⑤对医疗废物收集、暂存进行现场监测。

5、医疗废物管理人员的防护

(1)医疗废物管理人员上岗前应接受专业培训。

(2)工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。

(3)工作结束时应脱去手套认真洗手。

(4)必要时可进行预防接种。

6、医疗废物泄漏、外流的应急措施：

(1)在收集医疗废物时如包装袋破损，应立即在外重新加套一个黄色废物袋。

(2)在运送医疗废物时如发生泄漏和遗撤，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用有效消毒剂清洁地面。如为液体废物应立即用有效的粉状消毒剂覆盖并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。

(3)医疗废物暂存地被盗后应立即报告医院主管部门和保卫部门，并视情节轻重由医院决定是否上报公安、环保和卫生行政部门。

(4)遇有特殊情况，暂存地容量不够时，可使用封闭良好的容器临时存贮，并由专人管理及时清洗。

(5)医疗废物管理的各岗位人员均应遵章守制，认真履行职责，对发现违反《医疗废物管理条例》者有义务纠正或报告主管部门。

二十、污水处理制度

1、医院污水处理设施应保持24小时正常运作，由总务科派专人负责。

2、负责医院污水处理专职人员需经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

3、每日做好消毒工作记录，管理人员监测余氯每日1-2次，配合市、区CDC及环保局进行各项指标检测。

4、处理后的污水符合《医疗机构污水排放要求》。

5、遇本地区有传染病流行时，按当地卫生行政部门及环保部门的要求进行消毒处理。

6、仪器设备应定期保养，出现故障应及时报告总务科及时维修，保证设备正常运转。