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转诊告知书

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患者,性别,年龄岁,当前诊断为

,现须转上级医院治疗,转诊途中可能出现病情加重及一系列不可预料的情况,甚至危及患者生命,我们将全力抢救,家属同意转诊,并愿意承担转诊途中可能出现的风险。家属签字

东壤口镇卫生院

转诊医师

年月日

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患者,性别,年龄岁,当前诊断为

,现须转上级医院治疗,转诊途中可能出现病情加重及一系列不可预料的情况,甚至危及患者生命,我们将全力抢救,家属同意转诊,并愿意承担转诊途中可能出现的风险。家属签字

东壤口镇卫生院

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