心血管讨论
男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。
患者20年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压药。近2个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。
既往史：无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史
个人史：吸烟20年，每天1包，少量饮酒
家族史：父54岁时死于高血压病、脑出血。
查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期杂音，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,Plt160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
2. 鉴别诊断
3.治疗原则
1.诊断及诊断依据
（1）2级高血压，很高危：BP160/100mmHg；>=3个其他危险因素或靶器官损伤（有心血管疾病的危险因素：吸烟、高胆固醇、高血压病家族史；心脏靶器官损害+肺淤血+肾功能不全）
（2）高血压性心脏病（左室肥厚、扩张，继发二尖瓣关闭不全）：心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期杂音
（3）左心衰，心功能Ⅲ级：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音
（4）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L（N:3-5.2mmol/L）
2. 鉴别诊断
（1）肾性高血压
支持点：尿常规蛋白（+）
不支持点：血肌酐88μmol/L（N：54-106μmol/L）,BUN7mmol/L(N:2-7.1mmol/L)，已有20年高血压史
结论：可以排除
（2）原发性醛固酮增多症
支持点：长期高血压伴血钾正常
不支持点：无低血钾、无高血钠、代碱等症状
结论：可以排除
（3）冠心病
支持点：有吸烟史、血脂异常，已出现心脏靶器官病变
不支持点：无心绞痛的典型表现症状
结论：可以排除
（4）瓣膜病：本例中瓣膜病变继发于高血压性心脏病，具体表现为二尖瓣关闭不全
4. 治疗原则
（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
（2）药物治疗：
A降血压药物治疗：长期维持用药ACEI/ARB；醛固酮受体拮抗剂-螺内酯
B控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂（？）
C降脂治疗：贝特/他丁类。
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
胸痛中心典型病例讨论会议
深泽县医院 会议记录 内容：典型病例讨论会议 时间：2018年06月29日 地点：心内科医生办公室 参加人员：汪雁博、曹彩生、贾克武、王士敏、杜晓光、宋玉龙、苑建房、赵伟强、张宏宇、王超、邸彦芝、魏亚敏、何维欢等 参加科室：心内科、急诊科、急救120。 会议内容：曹彩生副主任医师（心内科）主持，讨论一个老年女性，诊断为急性下壁、右室心肌梗塞。 由宋玉龙主治医师汇报病例：1.老年女性，2.既往体健。3.患者女性，80岁，主因间断上腹部疼痛10天，加重2小时2018-05- 05 15:23收住消化内科。患者入院后上腹痛加重，烦躁不安。血压：88/53mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，双肺呼吸音清，心率：92次/ 分，律整，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，四肢湿冷。 急查心电图示：急性下壁、右室心肌梗塞。微信群上传心电图，急请心内科会诊，心内科电话指导给予阿司匹林300mg、氯比格雷300mg 嚼服，抽血送检，带肝素及尿激酶原急会诊。诊断明确，向家属交代溶栓的必要性，签字后就地溶栓，溶栓后上腹痛明显减轻，1.5小时
复查心电图抬高ST段回落大于50%,提示溶栓有效。同时向患者家属 交代冠脉造影支架治疗，家属拒绝转院支架治疗，住院10天，病情 平稳出院。 曹彩生副主任医师：此患者诊断明确，急性下壁、右室心肌梗塞，接诊医师警惕性较高，立即通知心内科医师急会诊，及时上传心电图，心内科及时回复，电话指导，带药会诊，立即签字，立即就地溶栓，节省了时间，患者得到了及时救治，患者救治及时。对高岭、高危心梗患者，不接受或不能急诊PCI手术，就地静脉溶栓是适合的选择。汪雁博博士：此患者的救治成功，体现了我们胸痛中心成立的重要性。做到了全域覆盖，全民参与，全程管理，院内培训起到了重要作用。
【AAA】胸痛中心典型病例讨论会议.doc
【MeiWei_81重点借鉴文档】 深泽县医院 会议记录 内容：典型病例讨论会议 时间：2018年06月29日 地点：心内科医生办公室 参加人员：汪雁博、曹彩生、贾克武、王士敏、杜晓光、宋玉龙、苑建房、赵伟强、张宏宇、王超、邸彦芝、魏亚敏、何维欢等 参加科室：心内科、急诊科、急救120。 会议内容：曹彩生副主任医师（心内科）主持，讨论一个老年女性，诊断为急性下壁、右室心肌梗塞。 由宋玉龙主治医师汇报病例：1.老年女性，2.既往体健。3.患者女性，80岁，主因间断上腹部疼痛10天，加重2小时2018-05- 05 15:23收住消化内科。患者入院后上腹痛加重，烦躁不安。血压：88/53mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，双肺呼吸音清，心率：92次/ 分，律整，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，四肢湿冷。 急查心电图示：急性下壁、右室心肌梗塞。微信群上传心电图，急请心内科会诊，心内科电话指导给予阿司匹林300mg、氯比格雷300mg 嚼服，抽血送检，带肝素及尿激酶原急会诊。诊断明确，向家属交代溶栓的必要性，签字后就地溶栓，溶栓后上腹痛明显减轻，1.5小时复查心电图抬高ST段回落大于50%,提示溶栓有效。同时向患者家属交代冠脉造影支架治疗，家属拒绝转院支架治疗，住院10天，病情平稳出院。 曹彩生副主任医师：此患者诊断明确，急性下壁、右室心肌梗塞，接诊医师警惕性较高，立即通知心内科医师急会诊，及时上传心电图，心内科及时回复，电话指导，带药会诊，立即签字，立即就地溶栓，节省了时间，患者得到了及时救治，患者救治及时。对高岭、高危心梗患者，不接受或不能急诊PCI手术，就地静脉溶栓是适合的选择。汪雁博博士：此患者的救治成功，体现了我们胸痛中心成立的重要性。做到了全域覆盖，全民参与，全程管理，院内培训起到了重要作用。 【MeiWei_81重点借鉴文档】
病例讨论心内科
护理病例讨论记录 地点：2号楼2楼示教室 时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3） 病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，
希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至 我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院 后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压 痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染 治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难
心内科疑难病例讨论
尊敬的护理同仁们，大家下午好，今天我们针对0513床患者进行病历讨论。首先由我为大家汇报病历。 通过与患者及家属，以及医生的交谈，我了解到 该患者二尖瓣置换术后，需给华法林治疗防止血栓形成并维持术后二尖瓣正常的工作，但患者目前消化道出血，并且伴有严重的贫血状态，继续使用华法林治疗会加重消化道出血和贫血，但停止使用华法林治疗，存在二尖瓣粘连和形成血栓的风险，甚至在入院当晚出现阿-斯综合征，转入CCU治疗，并于日家属强烈要求转回普通病房。 针对该患者的病情，我们提出以下护理诊断 1.气体交换受损 当患者出现呼吸困难，发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入，使血氧饱和度维持在95%-98%水平。 2，活动无耐力 （1）患者心功能三级，心衰，不适于离床活动，护士应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，也可指导家属帮助患者进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15分钟，逐渐的增强适应和应对力，使病人的活动能力循序渐进的提高。 （2）嘱病人当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取高枕卧位，半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。同时做好心理护理，保持患者情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。 2有受伤的危险：与心衰导致的脑供血减少有关 嘱病人避免剧烈活动，情绪激动或紧张，快速改变体位，一旦有头晕黑蒙等先兆时立即平卧，避免跌伤，避免单独外出，防治意外 3，有感染的危险与机体抵抗力下降有关 尽可能改善居住环境中潮湿，阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖，干燥，阳光充足。日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。注意防寒保暖，避免感冒，避免与上呼吸道感染，咽炎病人接触，一旦发生感染，立即用药治疗。 4焦虑与恐惧：与担心疾病的危险度，疾病预后，工作，生活与前途有关。 恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。护士应与病人与家属保持密切接触，提供情感支持。
心内科病例讨论
心内科病例讨论
病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2胸闷、气短、浮肿 病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持
续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢 125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，
最新心内科病例讨论
病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2 胸闷、气短、浮肿 病例3 头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4 咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5 呼吸困难、咳嗽、咯血病例6 发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥于XX,男性，48岁。主诉：阵发性胸骨后疼痛2 年，加重20 天伴晕厥1 次。 现病史：患者2 年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3?5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20 天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20 余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。 10 天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困
难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8 年，血压最高达145/110mmHg ，曾规律服用珍菊降压片1 片/ 次，每日3 次，血压控制在130/80mmHg 左右，近1 年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg 左右。“腔隙性脑梗塞”病史8 个月。“甲状腺功能减退症”病史8 个月（具 体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8 C；Bp :右上肢 125/70mmHg ，左上肢120/70mmHg ，右下肢 130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18 次/分；P 76 次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5 肋间左锁骨中线内0.5cm ，心率76 次/分，节律规则，A2=P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹 软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。问题1 该患者应该首先做哪些检查？解说 ①心电图V1?V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1?0.2mv , T波倒置。 ②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-
2020年心内科常见病例分析(最新课件)
心内科常见病例分析病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高1２年，间断下肢水肿6年，再发加重半年"就诊.患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药,６年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎"治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松3０mｇ/ｄ）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：Ｔ：36．8℃,P：82次/分，Ｒ：22次／分，BＰ:160／100ｍｍＨg，心率:82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿.尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1。65g,红细胞1-3/HP，血常规:Ｈb110g/L，RBC３．6×１０12／Ｌ,WBC８。1×109/L，N 0．6９，L 0.２9，E ０。02,血BUN8.８mmol／L。 诊断 高血压病2级(极高危组）伴肾损害
诊断依据 1。有原发性高血压病史,病程＞5年，程度>1５0/100mmＨg； 2．有持续性蛋白尿; 3。有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；４.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5．除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查. 2．有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后，尿蛋白较多（+++～＋＋+＋)，脑血管意外少见,肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符. 治疗措施 １．有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症. ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张
心内科常见病例分析报告
病例分析一 病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压病2级（极高危组）伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮
心内科病例分析
心内科病例分析 者男性51岁 现病史：患者三年前无明显诱因出现胸痛，呈胸骨后闷痛，无放射痛，口服速效救心丸后症状自行缓解。近三年来患者间断出现上述症状，疼痛逐渐加重，持续3—4小时逐渐自行缓解，口服药物后效果欠佳，无反酸、嗳气、烧灼感。四小时前无诱因突发压榨性胸痛向做肩背部放射，伴胸闷、气短、出汗，含服丹参滴丸症状持续不缓解，就诊于我院 既往史：体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史。无严重外伤史，无手术、外伤及输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史及家族史：长期吸烟35年，每日吸40支，未戒。经常饮酒35年，主要饮白酒，5两/日。父母双亡，否认家族遗传病史及传染病史。 入院查体：体温37.0C,呼吸20次/分脉搏84次/分，血压110/71mmHg,无颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率84次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 辅助检查： 心电图窦性心律，V1—V6导联ST段抬高0.3—0.8mv，III导联ST段抬高0.05mv. 血常规WBC:15.44Gpt/L,NEUT%:87.1%,HGB:157g/L 肾功能BUN:5.33mmol/L Scr:71umol/L 血尿酸256.6umol/L 血脂Chol3.34mmol/L,TG:1.12nmol/L,HDL0.98mmol/L,LDL1.81mmol/L 肝功能ALT:53.7U/L,AST:272.8U/L 甲状腺功能正常 心脏彩超（2010-1-27）：左室前间壁运动减低，退行性主动脉瓣改变，EF：61% 急诊冠脉造影：左主干未见明显斑块狭窄，前降至近段发出小对角支前后病变狭窄95%，局部可疑血栓，中段长病变狭窄50%，钱降支远端血流TIMI3级。 回旋支中段狭窄40-50%，第四钝缘支开口、近段狭窄70%。 右冠状动脉第一屈膝后长病变狭窄70%—90%，远段闭塞，可见血栓影。 术中于右冠状动脉植入支架3枚（远段Excel13.0*24mm.中段Excel13.0*36mm，近段Exce13.5*36mm，）,前降支近中分段植入支架1枚，支架释放后复查造影，无残余狭窄，TIMI血流3级。 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、下壁、右室心肌梗死 心功能I级（Killip分级) 治疗经过：血压90—110/60mmHg, 予补液治疗，暂无予ACEI类药物倍他乐克12.5 阿司匹林300mg po Qd 出院后嘱门诊口服小剂量ACEI, 监测血压，随诊调整药物
人工心脏起搏器病例讨论
人工心脏起搏器病例讨论 日期：2013/10/2 时间：16:00 地点：护办室主持人： 主题：疑难病例口危重病例口重大手术病例口主讲人：江燕护士长记录人：储艳霞 参加人员主管护师：严丽、张良荣、张雪琴、王腊荣护师：王丽、叶婵娟、周俊、杨平平、储艳霞、陆慧护士：彭燕、汪敏敏、程申申、檀影、程迪洁 内容记录 主持人江燕：随着近些年医学的发展，心脏起搏器的临床治疗技术越来越成熟，我们心内二科近些年此类手术也渐渐增多，为了提高心脏起搏器植入后手术成功率，我们要熟悉心脏起搏器植入术前后的护理、患者出院后的健康教育，今天我们来分析讨论一列人工心脏起搏器植入术的病例。 责任护士杨平平：现在我来介绍一下这位病人。 1、简要病史21 床患者，姓名杨善富，男，72 岁，住院号：337097 。 入院诊断：心律失常（高度房室传导阻滞） 冠心病 高血压病3 级（极高危）甲状腺功能减退症 简要病例汇报：患者杨善富，男性，72岁，职业农民，2013年9月24日入院。患者自10 余年前开始在无明显诱因下经常感头昏不适，行走有漂浮感，双下肢无力多次测血压高。近一月来患者感头昏明显，双下肢无力，行走活动时多次因头昏、乏力跌倒，发作前有黑曚，门诊拟“晕厥待查” 收住我科。 2、查体：T: 36.5 C P : 38 次/ 分R : 18 次/ 分BP: 150/70mmhHg 患者神情。 3、既往史：高血压病史，甲状腺功能减退，冠心病史。无药物过敏史 4、辅助检查：入院前特殊检查结果示 2013.8.5头颅CT:脑萎缩、腔隙性脑梗塞； 2013.9.20 动态心电图：窦性心律，窦性心动过缓，间歇性n度H型房室传导阻滞、间歇性左束支传导阻滞伴间歇性室性逸搏心律。 2013.9.20 心脏彩超示：1 左室壁增厚2 左室舒张功能减低3 主动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣微量反流。 5、入院后医嘱 入院予以心内科护理常规，一级护理，心电监护，检测血压tid ，低盐低脂饮食。治疗给予控制心律失常、降压、抗炎等处理。 6、患者入院后病情演变及治疗与护理 9 月24 日下午患者于导管室行永久性人工心脏起搏器术，术中顺利术后病情生命体征平稳。今天是 住院后第4 天，现起搏器工作正常，左锁骨下切口处创口愈合良好，患者未出现头晕症状，可下床进行轻体力活动。 7、护理诊断与护理措施 （1）焦虑、紧张：与突然发病、缺乏疾病相关知识有关。 护理措施：向病人讲解疾病的相关知识。②多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，生活自理缺陷：与双下肢无力及术后被迫卧位做上肢制动有关。护理措施：协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食 （2）有受伤的危险：与心排出量减低头部供血不足有关护理措施：起床行动易缓，防止跌倒。
病例讨论心内科
护理病例讨论记录 时间：2015-7-31 15:00 地点：2号楼2楼示教室 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型：□疑难病例□√危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论□√回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论□√全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX 性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1 小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴 气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/ 分、SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体 无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。 11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。 11-4主诉全腹部疼痛难忍，PE：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。病程中多次解黑便。多科 会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。经禁食，胃肠减压、抑制肠道分泌、肠外 营养支持治疗后病情较平稳，于2014-11-21办理出院手续 2.既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科行PCI术，前降支植入支架2 枚
高血压性心脏病护理病例讨论
护理病例讨论记录（注：宋体、小四、行间距为固定值20磅） 时间地点 主持人层级 N5□ N4□ N3□ N2□ N1□ 记录人学习主题 参加人员签名: 病例介绍： 姓名床号住院号性别：□男□女年龄 病危：□是□否护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级诊断： 查房记录： 一、病史回顾： 患者：性别：男性年龄：81岁，因“渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月”急诊入科就诊。轮椅推入病房，神志清楚，精神差五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃72次/分，R20次/分，160/96，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规1296.7×109,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，：7.0：113,肝功能56：19.6。 诊断： 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能级 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 3.肺部感染 二、病例的分析与讨论： （一）、该患者诊断为高血压性性心脏病，有哪些诊断依据？