病历书写规范试题及答案
病历书写规范、临床输血培训试题
姓名科别分数
单选题：（每题3分，共42分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D ）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ E ）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（A）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
9、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月
B. 两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
10、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D. 不必记录时刻
11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )
A.《中华人民共和国献血法》
B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》
C.卫生部《临床输血技术规范》
D.中华人民共和国《血液制品管理条例》
12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D )
A.《输血治疗同意书》
B.输血报告单
C.输血情况记录
D.无输血反应的《输血不良反应单》
13．下列哪项不属于成分输血？( D )
A.红细胞制剂输血
B.血浆制剂输血
C.血小板制剂输血
D.全血输血
14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D )
A.作为胶体液，补充血容量
B.补充白蛋白，增加机体营养
C.补充球蛋白，增强机体免疫力
D.以上均属不合理使用血浆
多选题：（每题3分，共18分）
17、过去病史包括下列哪几项（A B D E ）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史
18、下列哪些内容应另立专业书写（A B C E ）
A. 会诊记录
B. 麻醉记录
C. 术前讨论记录
D. 阶段小结
E.出院小结
19、现病史内容包括（A B C D ）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B. 伴随症状
C. 诊疗经过及结果
D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E. 性别、年龄、职业
20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（A B C D ）
A.疾病的诊断
B. 疾病的治疗
C. 死亡原因
D. 死亡诊断
E.死亡时间
21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E ）
A.住院病历号
B. 诊断
C. 输血指征
D. 输血前有关检查
E. 医师签名并填写日期
22、门诊病历包含（A B C D E ）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D. 检查报告单
E. 医学影像检查治疗
填空题：（每空2分共40分）
1、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小
时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72 ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24 ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（病性诊断）、（病位诊断）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
8、主诉简明扼要，不超过20 字，能导出第一诊断。
病历书写规范测试答案
单选：
1.D
2.D
3.E
4.A
5.B
6.D
7.A
8.D
9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A17. A18.B 19.. D 20.B
多选：
1.ABDE
2.ABCE
3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE
填空题
1.24 手术者
2.2 48 72
3.交班医师24
4.客观真实准确及时完整规范
5.3 10
6.病性诊断病位诊断
7.手术医师麻醉医师巡回护士
8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史
9.红红职称修改时间10.1/3
判断题：
1.×
2.×
3.√
4. ×
5.×
6.×
7.√
8.×
9.×10√
简答题：
1.河南省病历书写基本实施细则P75。
2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。