高血压随访表填写要求

一、高血压随访表填写要求

高血压的发现率为本辖区18岁以上人群的9.4%。

1.体质指数=体重/身高的平方。体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求随访时测量体重并指导患者患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

2.生活方式指导：不吸烟不饮酒的填0，吸烟饮酒的斜线前写现日吸烟饮酒量，斜线后写下次随访的日吸烟日饮酒量。

3.运动：填写每周几次，每次多少分钟，横线上填目前情况，横线下填下次随访时应达到的目标。

4.摄盐情况：有两项选择，第一项即为目前食盐情况，第二项则为下次随访目标的摄盐情况。

5.服药依赖性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6.2011版高血压摄盐情况与之前的表有更改，请仔细填写。

二、糖尿病的随访表填写要求

糖尿病的发现率为本辖区18岁以上人群的1.3%，对确诊为2型糖尿病的患者，每年提供4次免费空腹血糖检测。

糖尿病随访的填写与高血压的相符，请参照高血压随访填写要求。

2011版糖尿病里有一个胰岛素，新增了一个种类，用法和用量，请仔细填写。

三、精神病个人信息补充表及随访表填写要求。

个人信息补充卡

1.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

2.监护人住址及电话：填写监护人目前居住地及可以随时联系的电话。

3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，要精确。可只填写年月份。

4.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链等）限制患者的行动自由。

5.经济状况：指患者经济状况，贫困指低保户。

6.2011版与之前的个人信息补充表有区别，请认真填写。

随访表

1.自知力：是指患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

2.2011版与之前的随访表有区别，请认真填写。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

高血压随访表2020版

附件 高血压患者随访服务记录表

填表说明： 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表填写注意事项

高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□□-□□□□□村级编号和人员编号 随访日期年月日时间用8位标示随访日期尽量不同日注意事项 随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花 耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。 体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果 体重（kg) ／前面是现存体重/目标体重 体质指数／目标体重<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／建议坚决戒烟，填：0/0 如吸烟填前方吸烟量/0 日饮酒量（两）／ 建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤 酒1瓶，果酒4两。不喝酒0/0 喝酒填：前方和酒量/指导量 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运 动为主。上方是现在锻炼数值，下方是指导数值 摄盐情况（咸 淡） ／建议每日摄入食盐<6克/人/日 心理调整1良好 2一般 3差□是什么填什么 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满 意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。 用药情况药物名称1 根据随访分类情况，医生指导用药情况，用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 转诊 原因如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。机构及科别 下次随访日期如血压控制不满意需转诊或二次随访的，填写两周内的日期，不转诊的填写一季度日期随访医生签名

高血压的随访与管理

高血压患者的随访管理工作方案 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因： （1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。 （2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。 （3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压 （1）、治疗方案中未包括利尿剂 （2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。 △应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。

△及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。△教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。△指导患者进行家庭血压监测。 随访内容（1） 随访内容（2）

高血压健康管理服务规范

高血压患者管理 一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 (2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。 (4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5)了解患者服药情况。 （三）分类干预 (1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 。

高血压患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□

填表说明： 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

（应以当年度为完整一张，不能夸年度） 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□口-□□口□口

填表说明 1 ?本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2?体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3 ?生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/ 天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6?药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7?此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 &用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

高血压管理服务规范和流程

附件1 高血压管理服务规范和流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查。 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）。 （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm （2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。 （3）长期膳食高盐。 （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。

（5）年龄≥55 岁。 （二）随访评估。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）分类干预。 1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以

高血压患者健康管理服务规范第三版

高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女 ≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55 岁。 （二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下； ≥65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标

高血压患者随访服务记录表(第三版)

高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□

填表说明：

1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次/周，××分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。 5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8.用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

高血压患者随访的方式与方法

高血压患者随访的方式与方法 一、高血压随访团队的构成人员 张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。 今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。 【我的笔记】 小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。 这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。 然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。 然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。 【我的笔记】 看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？ 随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？

【我的笔记】 二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过 这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。 喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。 是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。 张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。 张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。 【我的笔记】 敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。 老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。 落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。 老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？

高血压管理分级方案、要求及随访内容

高血压管理分级方案、要求及随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危 中危 高危及很高危 管理要求 首先进行单纯非药物治疗，至少3个月随访一次。6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。如果单纯非药物治疗效果不佳，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。 首先进行非药物治疗，至少2个月随访一次。3-6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。如果当单纯非药物治疗效果不佳时，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。 同时开始非药物和药物 治疗，至少1个月随访 一次，加强规范降压治 疗，强调按时服药，密 切注意患者的病情发展 和药物治疗可能出现的 副作用，及时向患者提 出靶器官损害的预警与 评价，必要时应及时转 诊 随访内容 血压至少每3个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每6个月一次，建议患者每2－3年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。 血压至少每2个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。每2年做一次超声心电图检查。 血压至少每个月测量一 次，了解患者自觉症状， 测量体重每3个月一次。 建议患者每年做一次血 脂、空腹血糖检测和心 电图、肾功能以及眼底 检查。每两年做一次超 声心电图检查，并视病 情决定检测频度。 1级高血压：90-99 140-159。2级高血压：100-109 160-179。3级高血压：＞110 ＞180 低危组：高血压1级不伴危险因素和靶器官损害者。 中危组：高血压1级伴1-2种危险因素，或级不伴或伴≤2种危险因素，无靶器官损害者。 高危组：高血压1-2级伴＞3种危险因素，无靶器官损害者。 极高危组：高血压3级，或高血压1-2级伴靶器官损害和相关疾病者{包括糖尿病 危险因素：、心血管危险因素{男性或绝经后女性年龄＞60岁、心血管疾病家族史、吸烟、糖尿病、高脂血症}靶器官损害{脑：短暂性脑缺血发作，脑卒中。心：左室肥厚，心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭，冠脉搭桥术后。肾：蛋白尿或血肌酐升高。周围动脉疾病：动脉夹层，动脉闭塞。高血压视网膜病变：三级以上。 相关疾病{糖尿病的情况} 糖尿病患者分级管理的随访内容和频次表 内 容 常规管理 强化管理 患者病情 症状、体征、血糖、血压的指标及治疗情况 每年至少2次 每年至少4次 非药物治疗 饮食、运动、心理治疗 每年至少2次 每年至少4次 药物治疗 合理用药指导 每3个月至少1次 每2个月至少1次 健康教育 糖尿病及相关并发症防治知识和技能 每年2次 每年4次

高血压患者的随访与管理

高血压患者的随访与管理 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因： （1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。 （2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。 （3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压 （1）、治疗方案中未包括利尿剂 （2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。

△应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。△及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。 △教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。 △指导患者进行家庭血压监测。 随访内容（1） 随访内容（2）

高血压与糖尿病患者随访表与填表说明

高血压患者随访服务记录表 姓名：电话地址 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 其他：其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况（咸 淡） 轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访签名

高血压的随访与管理

` 高血压患者的随访管理工作方案 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和容 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因： （1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。（2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。 （3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压 （1）、治疗方案中未包括利尿剂 （2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。 △应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。 文档Word ` △及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。 △教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。 △指导患者进行家庭血压监测。 随访容（1） 血压水平级且无其血压水平级，合1- 心血管疾病危险因素患个其它心血管疾病危险因的随访患者的随访

高血压患者随访方式与准则

高血压患者随访方式及准则 （一）高血压患者管理 1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。 2建立高血压患者健康档案。 3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。 高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。 （二）高血压患者随访流程 辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③ 评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。⑥评估患者服药情况。 根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。 3 、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。

高血压随访表填写要求

一、高血压随访表填写要求 高血压的发现率为本辖区18岁以上人群的9.4%。 1.体质指数=体重/身高的平方。体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求随访时测量体重并指导患者患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 2.生活方式指导：不吸烟不饮酒的填0，吸烟饮酒的斜线前写现日吸烟饮酒量，斜线后写下次随访的日吸烟日饮酒量。 3.运动：填写每周几次，每次多少分钟，横线上填目前情况，横线下填下次随访时应达到的目标。 4.摄盐情况：有两项选择，第一项即为目前食盐情况，第二项则为下次随访目标的摄盐情况。 5.服药依赖性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6.2011版高血压摄盐情况与之前的表有更改，请仔细填写。 二、糖尿病的随访表填写要求 糖尿病的发现率为本辖区18岁以上人群的1.3%，对确诊为2型糖尿病的患者，每年提供4次免费空腹血糖检测。 糖尿病随访的填写与高血压的相符，请参照高血压随访填写要求。 2011版糖尿病里有一个胰岛素，新增了一个种类，用法和用量，请仔细填写。 三、精神病个人信息补充表及随访表填写要求。 个人信息补充卡 1.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 2.监护人住址及电话：填写监护人目前居住地及可以随时联系的电话。 3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，要精确。可只填写年月份。 4.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链等）限制患者的行动自由。 5.经济状况：指患者经济状况，贫困指低保户。 6.2011版与之前的个人信息补充表有区别，请认真填写。 随访表 1.自知力：是指患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 2.2011版与之前的随访表有区别，请认真填写。