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2020年各种知情同意书模板大全

1．手术知情同意书模版

手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

2．特殊检查知情同意书模板

特殊检查知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出

现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

3．特殊治疗知情同意书模板

特殊治疗知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

腹股沟疝手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊

断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

腹腔镜胆囊切除手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

甲状腺癌手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

腹腔穿刺检查知情同意书

尊敬的患者：

您好！

急诊经皮冠脉介入术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

各种证明样本

各社区：在工作中，街道全程办事代理室发现，社区开具的证明信格式不统一，现在把14种证明的统一文本格式发给大家，如在工作中需要出示这几种证明，此证明格式可作参考。请主管全程办事代理工作的副主任及网络员认真学习。各种证明样本样本一：购买经济适用房证明我社区居民ＸＸＸ，现住址ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ。该居民现无工作、无档案。特此证明ＸＸＸ社区居委会（公章）ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日样本二：第一个子女随父办理《生育服务证》男方证明：我单位ＸＸＸ（男）与ＸＸＸ（女）于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日结婚，初婚未生育，情况属实。特此证明工作单位（存档单位）（计生或公章）ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

女方证明：我街道（乡）居民ＸＸＸ（女）与ＸＸＸ（男）于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日结婚，初婚未生育，情况属实。特此证明街道（乡）计生办（盖章）ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日样本三：第一个子女随父入户换《生育服务证》ＸＸＸ系我单位职工，ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日与ＸＸＸ结婚，为初婚。于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日生育一男（女）孩，为初育，情况属实。特此证明工作单位（存档单位）（计生或公章）ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日样本四：第一个子女随父入户男方证明：我单位ＸＸＸ（男）与ＸＸＸ（女）于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日结婚，为初婚。于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日生育一男（女）孩，姓名ＸＸＸ，为初育，情况属实。特此证明工作单位（存档单位）（计生或公章）ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

女方证明：我街道（乡）居民ＸＸＸ（女）与ＸＸＸ（男）于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日结婚，于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日生育一男（女）孩，姓名ＸＸＸ，为初育，情况属实。特此证明街道（乡）计生办（盖章）ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日样本五：外地来京小孩就读监护证明兹有我村（社区）ＸＸＸ在京务工，其孩子ＸＸＸ在老家无人照看，现由其父母接到北京，需在京读书。以上情况属实，特此证明。村（居）委会公章ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日样本六：居住证明兹有我社区居民ＸＸＸ，家庭住址ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ，长期居住。特此证明ＸＸＸ社区居委会（公章）ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

知情同意书

知情同意书模板知情同意书分为两部分。第一部分患者须知内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中

途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。受试者签字(印刷体) (手写体) 日期受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；

知情同意书模板

知情同意书模板（注：需通俗易懂）说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。研究背景介绍（简写）：您将被邀请参加一项，由XX PI和XX研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时XX时间。此项目由XX资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义一简写）（包括国内、国外研究进展）——语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血—毫升，或留取尿液—毫升，共需—次。您的样品仅用于—研究。）研究可能的受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。研究风险与不适：概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全，简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

各种证明模板

单位证明 XXXXXXXX：兹证明，本单位XXX同志自XXXX年—XXXX年期间，在本单位从事XXXXXXXXXXX 工作。特此证明! 领导签字：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日单位公章：计划生育证明范文证明兹有我单位***同志，女，****年**月**日出生，*族，**(农业或非农)户口，家住****，于****年**月**日结婚，属初婚,****年**月**日生育第一个小孩,性别*，现有一个子女，没有违反计划生育政策。特此证明 **** ****年**月**日单位证明范文兹证明_______同志现从事_______工作，累计满_______年。特此证明单位名称（公章）盖章经办人：兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。特此证明。本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。盖章：日期：______年___月___日

工作证明范文一兹有我单位XX（同志）在xx部门，从事xx工作，专业年限为xx年，特此证明。部门联系人：联系电话：某某单位（公章）年月日工作证明范文二 XX学校(单位)：同志，性别，政治面貌，身份证号：。于XX年XX月XX日至XX年XX月XX 日在我公司XX部门从事XX工作，工作积极，团结集体，遵纪守法，各方面表现优秀。我单位对本证明真实性负责。特此证明单位名称：(盖章) 年月日工作收入证明 ________________：兹证明________是我单位员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。特此证明。本证明仅用于证明我单位员工的工作及在我单位的工资收入，不作为我单位对该员工任何形势的担保文件。科右前旗第一中学盖章： ______年___月___日

证明书格式

证明书格式（文章一）：各种证明格式大全2．未婚证明书：××（性别，出生年月日，现住xx市××区）至×年×月×日未曾登记结婚。〔已经离境者〕××（性别，出生年月日，现住××国××市）至×年×月×日在中国居住期间未曾登记结婚。3．未受刑事制裁证明书：××（性别，出生年月日，现住××）在中国居住期间没有受过刑事制裁。〔已经离境者〕××（性别，出生年月日，现住××国××市）至×年×月×日在中国居住期间没有受过刑事制裁。4．国内亲属关系证明书：××（性别，出生年月日）的配偶是××（出生年月日），子（或女）是××（出生年月日），父亲是××（出生年月日），母亲是××（出生年月日），哥哥（或弟弟）是××（出生年月日），姐姐（或妹妹）是××（出生年月日）。5．域外亲属关系证明书：××（性别，出生年月日，现住×市×区）是居住在×国×市××（性别，出生年月日）的××（相互关系）。6．经历证明书：

（文章二）：证明格式范本证明格式范本证明材料，是指由组织或个人出具的证明有关人员或事件的真实情况的书面材料。通常称证明信、证明书。（一）、证明材料的一般格式和要求是：（1）、标题。一般把所要证明的主要内容作为标题。如“关于×××受贿情况的证明。”不要只写“证明材料”或“证明信”、“证明书”，因为这会给对方单位以后查找、使用这些材料带来不便。（2）、抬头。有些证明材料有明确的主送单位，就要在证明材料的开头顶格写明主送单位的全称；有些通用证明材料也可以不写主送单位。（3）、正文。这是证明材料的主体部分，应把需要证明的有关人员或事件的真实情况写清楚。如系调查证明材料，还可以提供有关调查线索。（4）、署名。证明材料写好后，要将提供证明材料的单位全称或个人姓名写在证明材料的右下方，并注明证明的日期。（二）、写证明材料应注意以下问题：（1）、写证明材料的人，应当以对党、对被证明人高度负责和严肃

临床试验知情同意书模板

知情同意书尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临

的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组： 1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组： 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××）本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书）【我参加本研究的时间将有多长】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数）您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成：【我有哪些责任】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。

知情同意书模板

版本号：版本日期：________ 知情同意书研究名称：项目负责人：电话：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程（在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险（风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规

治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备）哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益（包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担；告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关

病人样本收集知情同意书模板

知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。

广泛知情同意书(模板)

广泛知情同意书（模板）致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板

（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书项目名称：申办者/研究者：尊敬的受试者：请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况）第一部分受试者须知一．收集标本的目的：我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。二．收集标本的用途您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来

各种证明样本

目录目录 (1) 居住情况证明 (2) 户口迁出证明 (2) 非转农户口接收证明 (3) 亲属关系证明 (3) 身份证明 (3) 改名证明 (4) 生育情况证明 (4) 用电证明 (4) 经济情况证明 (5) 无房证明 (5) 身份证丢失证明 (6) 关系证明 (6) 缴纳医保证明 (6) 其他证明 (7)

居住情况证明同志身份证号码：332526 ，从学校毕业后一直居住在老家号。特此证明。户口迁出证明兹有某某省某某县某某乡某某村村民，出生于，身份证号码为，与某某省某某县某某街道某某村村民同志已成夫妻关系。今接对方单位证明，我村的户口及户粮关系一并迁出，特此证明。兹有某某省某某县某某乡某某村村民，出生于年月日，身份证号码为，与省县（市）乡（镇）村自然村第组村民同志已成关系。今接对方单位证明，我村的户口及户粮关系一并迁出，特此证明。

非转农户口接收证明同志系我村村民，年户口农转非带大中专院校读书。根据上级有关规定，符合条件的大中专毕业生可以非转农，本人意愿将户口迁回原籍，本村同意接收。特此证明。亲属关系证明同志，身份证号码：，其父亲，身份证号码：，母亲，身份证号码：。特此证明。身份证明同志，身份证号码：，系某某乡某某村第小组组长。情况属实，特此证明。

改名证明兹有我村村民，身份证号码，其女儿出生于，户口簿上用名，实际在生活中用名，现申请将名字改为实际生活用名，望予以办理。情况属实，特此证明。生育情况证明兹有某某乡某某村同志，身份证号码：，2007年3月28日结婚，于2007年12月27生一女孩，2011年6月生一女孩，符合生育条件，情况属实，特此证明。兹有某某乡某某村同志，身份证号码：，未婚未育，情况属实，特此证明。用电证明供电所兹有某某乡某某村村民房屋座落于，西至东：，南：；西：；北：。房

知情同意书模板使用说明

知情同意书模板使用说明 1.此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考, 使用时请注意涵盖黑体字中的主要方面；完成知情同意书后，请删除此部分红字的说明。 2.不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写； 3.以下凡斜体字括号（）的蓝色部分均为给研究者的提示语。制定完适合本研究的知情同意书后，请删去蓝色斜体字内容。 4.在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在同一页。 5.知情同意书的表述应通俗易懂，适合该受试者群体理解的水平，不应有威胁或诱导性语言。知情同意书中尽量避免使用专业术语、英文及英文缩写，如果必须使用需在第一次出现时,给予相应解释。知情同意书受试者须知页方案名称：主要研究者：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“南昌大学第一附属医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。尊敬的受试者：您被邀请参加(请在横线上填写方案名称)研究，该项研究由(请写出申办者名称)提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下：一、研究背景本研究的研究背景是（包括国内、国外研究进展，请简要描述，注意语言通俗易懂，尽量不要用专业术语和英文及英文缩写，首次出现的专业术语或英文缩写，必须给予中文解释。如果为药物、器械、试剂等试验，请说明该试验产品的国内外现状）

材料范文：证明材料格式和范文

材料范文：证明材料格式和范文证明材料格式一、证明材料的一般格式和要求是: 1、标题。一般把所要证明的主要内容作为标题。如"关于×受贿情况的证明。"不要只写"证明材料"或"证明信"、"证明书"，因为这会给对方单位以后查找、使用这些材料带来不便。 2、抬头。有些证明材料有明确的主送单位，就要在证明材料的开头顶格写明主送单位的全称;有些通用证明材料也可以不写主送单位。 3、正文。这是证明材料的主体部分，应把需要证明的有关人员或事件的真实情况写清楚。如系调查证明材料，还可以提供有关调查线索。 4、署名。证明材料写好后，要将提供证明材料的单位全称或个人姓名写在证明材料的右下方，并注明证明的日期。二、写证明材料应注意以下问题: 1、写证明材料的人，应当以对党、对被证明人高度负责和严肃认真的态度对待，坚持实事求是的原则，不得徇私情而出具与事实不符的证明，更不能作假证明。 2、证明材料的语言要十分明确、肯定，不能含含糊糊、模棱两可，不能用"大概"、"可能"、"据分析"之类的词语。我单位××申请赴××国探亲(或定居、自费学习、公派……)，现介绍到你处办理如下公证： 1.出生证明书：××(性别)于×年×月×日在××柿×市(或县)出生。××的生父是××，××生母是××。

2.未婚证明书：××(性别，出生年月日，现住北京市××区)至×年×月×日未曾登记结婚。〔已经离境者〕××(性别，出生年月日，现琢×国××市)至×年×月×日在中国居住期间未曾登记结婚。 3.未受刑事制裁证明书：××(性别，出生年月日，现琢×)在中国居住期间没有受过刑事制裁。〔已经离境者〕××(性别，出生年月日，现琢×国××市)至×年×月×日在中国居住期间没有受过刑事制裁。 4.国内亲属关系证明书：××(性别，出生年月日)的配偶是 ××(出生年月日)，子(或女)是××(出生年月日)，父亲是××(出生年月日)，母亲是××(出生年月日)，哥哥(或弟弟)是××(出生年月日)，姐姐(或妹妹)是××(出生年月日)。 5.域外亲属关系证明书：××(性别，出生年月日，现琢市×区)是居住在×国×市××(性别，出生年月日)的××(相互关系)。 6.经历证明书：××(性别，出生年月日)于×年×月×日至×年×月×日在××单位(应写明全称)任××(职称或职务)，××年× 月至×年×月在××单位任××(或从事何种工作)。书写人：××××年×月×日证明材料范文1 1.认真学习教育方针和政策，努力提高自己的政治素质和职业道德水平。 2.明白了老师应该有教师精神跟形象. 3.教师既教书又育人,结合实际从各位老师中明白教师应该具有的能力: (1)在教学过程中渗透德育的能力:外在需要通过内因发生作用, 德育的培养对学生是非常具有必要的.只有让学生们明白学习不仅要学习知识还让他们明白我们为什么要学习的道理,这样他们才能更好的去热爱学习;

(完整版)心理咨询知情同意书样本

为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明 1. 咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 4. 每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。 5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。二、来访者的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2. 自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。 4. 尊重咨询师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。 6.遵守约定的咨询时间。 7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。 8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。 9.你有权利在任何时候终止咨询；但是，来访者如要改变时间的设置，请尽早直接与咨询师协商。三、咨询师的权利和义务 1．真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2．保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3. 尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。 4. 当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。 5. 避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。 6. 四、咨询费用在居住地咨询费用：网络咨询每小时200元，面询每次（50分钟）200元。咨询费用原则上是预先付费。五、双方承诺

知情同意书【模板】

知情同意书我们将要建立“样本库”，您的情况符合该样本库入组条件，因此，我们邀请您参加本项目。本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、过程、获益和风险等，请仔细阅读本知情同意书后决定是否参加。当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。本项研究的负责人是姓名，职称，单位。 1. 项目目的此样本库建立的背景意义（包括国内、国外研究进展）；如有必要，告知受试者留取的标本将被用于基因研究。 2. 研究过程研究内容；预期参加的受试者人数；研究过程，需何种检查操作；留取标本的种类和数量；需要收集的其他个人信息；是否要求随访及随访的次数。 3. 标本的保留及归属标本将被保存于何处，保存多久；标本的最终处置；标本的所有权属于谁；如果留取标本将涉及基因研究，是否会产生商业利益（如是，受试者是否会获得一部分利润）。 4. 研究信息的获取受试者有权获知的研究信息；哪些研究信息受试者不会获知，并解释原因；研究发现是否会被公开，何时公开，如何公开；如果将来该研究发现有明确的临床应用价值，受试者是否愿意获知。 5. 标本信息的二次使用留取的标本和/或信息是否会用于以后相关的研究；受试者有权选择是否同意标本和/或信息的二次使用；届时是否会再次联系受试者；受试者可选择是否愿意被再次联系；受试者可提出对标本使用的限制。 6．风险采集标本过程中的风险（不适用于留取多余废弃标本的情况）；

如果研究信息公开，获知结果后对个人和家庭造成的心理压力；私密信息如果泄露，是否带来社会歧视，以及对保险、就业、婚育、家庭关系等的负面影响；未知风险：可能存在目前尚未知的风险。 7．获益受试者个人是否从该研究中获益及获益的确定/不确定性；其他潜在获益：获取新知识，对个人，家庭或社会的临床价值，如果研究者计划再次联系受试者以告知临床相关信息，获得的长期利益。 8．保密和隐私说明对标本和信息采取的保密措施（标本是否设有身份标识、保存标本和信息的设备和条件）；保密的权限设置（说明可能获得信息的第三方，如政府监管部门、伦理委员会成员等）；如果发表时必须公开受试者个人姓名，需要获得同意。 9．花费研究涉及的具体费用，哪些费用需要受试者自负。 10．其它选择和退出研究受试者可以选择不参加研究；有权退出研究且不会受到惩罚；退出的程序，以及如何提出销毁标本的要求，或提出去除标本标识符的要求；在撤回数据或标本中的限制。 11．如有问题与谁联系如果您有与本项目相关的任何问题，请联系医师，联系电话。备注：联系电话应全天24小时均可用，建议同时提供2名研究者的联系方式。如果您有与受试者自身权益相关的问题，可与XX大学第一医院生物医学研究伦理委员会联系，联系电话：********。 12．签字受试者声明：研究者向我说明了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益事项，我有足够的时间和机会提出问题，研究者做出的解答我很满意。我知道当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。我阅读了这份知情同意书，决定参加本项研究。我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由都可以退出本项研究。我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。受试者签名：日期：备注： 1. 当受试者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，由其法定代理人签字。

国家自然科学基金项目知情同意书模板

国家自然科学基金项目知情同意书尊敬的患者：目前我们正在开展一项关于“******”的研究，该项目由国家自然科学基金资助，将历时*年时间完成。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项研究的研究者提出。一、研究项目背景和目的：（说明本项目是一个科学研究项目并说明研究目的）标书摘要部分作背景和目的即可***************************************** ***************************************** 本研究将在***医院进行，预计要收集*例正常粘膜组织、*例腺癌组织。二、参与试验的内容和过程：（患者参与哪些试验项目、参与时间、操作步骤等）如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的术后组织标本，将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。三、研究可能的收益通过对您的标本进行检测将有助于对您所患疾病做出明确的诊断并能分析********的情况，为您目前的治疗提供必要的建议，或为您日后的治疗及随访提供有益的信息。此项研究同时能为肿瘤的***治疗提供重要的理论依据的新的靶点。四、参加本项目的风险及补偿措施：本项研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面影响。整个研究过程接受**医院伦理委员会的监督，研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生咨询。五、隐私问题: 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的医疗记录将保存在医院，为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以被允许在研究单位查阅您的个人资料。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息，如有需要可以修改这些信息。当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合，您的档案将保存在浙江大学医学院附属邵逸夫医院档案柜中，仅供研究人员查阅。

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材料清单一、委托书（附：申请家庭材料清单）2 二、养老金证明5 三、个人收入说明6 四、人保部门证明7 五、学籍证明8 六、残联证明9 七、劳务派遣关系证明10 八、外地失/无业证明11 九、机动车辆情况申报表12 十、出租车司机营运信息及收入说明13十一、继续核对通知书（附：提交补充证明材料清单）14十二、延期核对通知书17十三、终止核对通知书18十四、主要中资、外资银行列表19十五、主要指定交易或结算券商列表20十六、银行存款截止日人民币汇率中间价、股票截止日收盘价（见附件）

委托书上海市居民经济状况核对中心：根据《上海市经济适用住房管理试行办法》和《上海市经济适用住房申请、供应和售后管理实施细则》的有关规定，我们对申请家庭（受理编号）的住房状况进行了审核，现该家庭已通过户籍年限、住房面积审核及邻里调查，特委托贵中心对该家庭年月日—年月日的人均年可支配收入和截至年月日的人均财产进行核对，并将核对结果书面通知我机构。委托核对对象姓名：、、、，共人。特此委托。街道（乡镇）住房保障机构（盖章）年月日附：申请家庭材料清单

周浦街道（乡镇）住房保障机构经办人签字：交件日期： 201 年月日周浦街道（乡镇）经济状况核对人员签字：收件日期： 201 年月日注：本清单一式二联，第一联由周浦街镇住房保障机构保管，第二联由区县居民经济状况核对中心留档。第一联

养老金证明街道（乡、镇）住房保障机构：兹证明（身份证号：）为退休人员，年月至年月领取养老金元。特此证明。省市区（县）人力资源和社会保障局（盖章）年月日

个人收入说明街道（乡、镇）住房保障机构： □本人从事临时性工作（工作单位）, 年月至年月有收入共计元。□本人的（与本人关系）（姓名）于年月至年月补贴本人生活费共计元。□其他情况说明：本人承诺以上说明属实。如若不实，愿承担一切责任。申报人签名：年月日

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知情同意书模板知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。若为多中心研究，请同时列出组长单位。 1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）

结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文注释。对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。．（页眉：需注明方案名称，知情同意书版本号和版本日期） 2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。 3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。 4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。如有安慰剂，应介绍什么是安慰剂）、随访时间（包括随访次数，随访所用时间）、随访内容（包括随访时的检查项目。如有抽血，应包括取血量和化验项目。如有基因检查，需特殊告知，并单独知情同意）等。对于随机分组的研究，需要予以解释，如：“您将被随机（像抛硬币或从帽子里抽签一样）分配到两组（或多组）中的任意一组，您进入研究药物组和对照组的概率为X ∶X。对于“双盲”的解释，可用以下语言：双盲是指您和您的主管医生都不知道您分配到了哪一组（或应用何种治疗）。但在紧急情况下，如果了解您所使用的药物对您的治疗十分必要时，您的主管医生可以随时揭盲，从而知道您所分配的组别或正在使用的药物。对于设置安慰剂的研究，需要对安慰剂予以解释，如：“安慰剂是一种外形貌似研究药物，但不具药效，同时对人体也无害的物质。”（请根据具体情况修改研究药物） 5. 参加该研究对受试者日常生活的影响？当您决定是否参加本研究时，请仔细考虑如上所列的检查和随访对您的日常工作、家庭生活等可能的影响。考虑每次回访的时间与交通问题。若您对试验涉及的检查和步骤有任何疑问，可以向我们咨询。

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