文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 金华市医保药品电子监管码系统-采购需求1doc

金华市医保药品电子监管码系统-采购需求1doc

金华市人力资源和社会保障局关于药品电子监管码等系统总体需求一、项目背景

随着医保改革的不断深化,医保制度已经基本实现全民铺盖,医保基金已经成为了医疗服务的支付主体。为了进一步规范医疗服务行为,堵塞医保基金流失渠道,切实管好老百姓的“看病钱、活命钱”,根据省人社厅关于医保监管总体要求,以药品电子监管码、人脸生物识别技术为抓手,通过开展药品电子监管码医保结算应用、就医购药参保人身份识别应用工作试点,不断创新监管模式和手段,切实保障医保基金安全。

二、建设内容

以党的十八届三中、四中全会精神为指导,贯彻落实部、省关于“加强基本医疗保险医疗服务监管”总体要求,深入开展医保监管年活动,根据人社厅、省药监局电子监管码相关规范及建设规划,结合金华市区实际及全市发展情况,借助信息化手段,通过在医保结算环节引入药品电子监管码审核、生物识别技术,探索创新医保监管新模式。金华市区2015年底前完成,2016年在全市范围内推广应用。主要内容有:

(一)建设市级医保电子监管码交易接口服务平台。

按照省级交易接口规范,发布全市电子监管码交易接口规范,并建设全市电子监管码交易互联接口平台。全市两定单位通过该平台对接省级药品电子监管网系统,实现对药品零售环节进行监管,形成(医保)药品“生产-流通-零售-个人”的端到端“全程药品监管”。

(二)建设全库存电子台帐集中管理、医保监管及结算服务接口平台。

一是以药品电子监管码为核心,实现定点药店(小型医疗机构)全经营品种(西药、中成药、草药等)进货、销货、调拨、盘点、报损等电子台帐管理服务;

通过市级医保电子监管码交易接口接入国家药品电子监管网络实现电子监管码入库、销售、核销、查询核实等监管服务,根据药品电子监管码标准,将整个规范贯穿企业的药品经营管理过程,并按中国药品电子监管网的要求生成数据上传的规范格式,及时更新药品的流通状态。二是实现(中小医疗机构)药店医保结算业务集中服务,取消客户端医保前置系统。三是通过事前事中的规则控制服务及接口事后数据分析和挖掘预警和报警,实现结算库存校验、对接智能审核等监管服务。四是发布服务接口规范,第三方企业按照规范可开发(中小医疗机构)药店客户端应用系统,实现服务充分竞争。

(三)建设基于“人脸生物识别技术”的医保监管应用平台。

一是引进人脸生物识别技术,依托社会保障卡照片信息库,建设并动态更新参保人员人脸生物特征库;探索在定点药店结算环节、定点医疗机构接诊环节,通过实时采集购药、就诊患者人脸生物特征码并与中心特征库实时或事后比对,促进两定单位主动落实人、卡相符核对责任,防范两定单位代刷医保卡、患者冒名刷卡等行为,保障医保基金安全;探索在社会保障其他领域的应用。二是基于人脸识别技术,建设市区100余万人口物特征库及实时识别系统。在药店购药、医院就诊等环节开展持卡人实时影像特征比对,防范冒用持卡人行为的发生,确保医保基金的合理使用。

三、建设原则

1.规范性和安全性:系统建设符合国家法律法规,符合国家、部、省相关政策和技术规范。公共服务向基层延伸、向互联网拓展,要确保信息安全、系统安全,保障涉密信息和个人隐私信息安全。

2.便利性和实用性:以服务对象为中心,根据服务对象的需求和特点,对传统的业务流程进行梳理和优化,选择和确定合适的服务内容和服务方式,逐步转移到公共服务平台办理,保证服务的便捷性、易用性。

3.先进性与兼容性:采用当前成熟、先进的技术构建系统,具有一定的前瞻性。并能与各类人力资源社会保障信息系统相互兼容,可以顺利实现数据共享、数据交换、业务关联。

四、项目要求

4.1总体技术要求

4.1.1架构要求

本系统架构需采用符合J2EE技术规范的构架;系统部署于应用服务器上,使用应用中间件技术支撑系统运行;符合金华市社保服务云接口规范,完成对接、调试等工作。系统采用开放的WebService标准作为对外服务接口,支持C/S/S 与B/S/S模式的应用接入。

4.1.2承载能力

本标段所述系统应提供满足市本级所有定点药店医保业务和药品电子监管码监管的支撑能力。承载日交易能力10万笔以上。用户端发起单笔业务响应时间不大于2秒(不含查询统计类)。

4.1.3兼容性要求

本标段所述系统应按照药品电子监管码监管平台系统要求,对医保结算系统、医保费用智能审核、医院HIS等系统进行兼容性接入设计,实现本标段所述系统功能模块和其他相关系统功能模块的对接,全面实现药品电子监管码监管平台的功能要求。

4.1.4安全性要求

本标段所述系统应满足药品电子监管码监管平台建设安全性要求,安全等级与医保实时结算系统相同,要求在定点医疗机构接入的状况下,确保数据传输、交易以及数据发布的安全。

4.1.5遵循标准要求

本标段所述系统的指标体系、数据接口、业务规范、信息数据项、信息分类编码标准严格遵守国家标准化代码、人力资源和社会保障部颁发的《社会保险管理信息系统指标体系(LB101-2000)》的规范和要求所规定的信息标准规范,金华市社保服务云接口规范,以及人力资源和社会保障部基本医疗保险医疗服务监控信息系统、浙江省阳光医保统一监管软件相关标准的要求。系统支持业务变动的全日志管理。

4.1.6 服务部署能力

本标段所述系统服务均支持多服务器部署。应采用合理的技术保证高负载条件下系统的服务响应及处理能力。能依据访问量、服务负载进行负载均衡,智能分配资源响应访问服务,不受单点的网络、主机、存储等限制。支持基于负载均衡设备的服务能力扩展。

4.1.7 运行环境要求

系统运行的操作系统环境包括:Windows Server 2008/2012;RedHat Linux 5.x/6.x;

Java应用服务器环境:WebLogic 10/11g 32bit/64bit;Tomcat 6/7/8;

数据库环境:Oracle 10g/11g

4.2系统需求

4.2.1系统架构和部署示意图

系统服务部署于金华市社保云服务总线平台上,以金华市社保服务云接口规范要求提供接口服务,实现全库存电子台账监管、医保结算、药品监管码联网比对和生物识别(人脸识别)身份认证四大服务内容。系统架构和部署示意图如下:

金华市医保药品电子监管码系统-采购需求1doc

4.2.2全库存电子台账监管及服务接口

1.主要功能描述

本模块应实现两定单位的所有经营品种的实时库存管理、库存动态变化(入库、划拨、销售等)过程记录、药品电子监管码(核注)核销等服务功能,并提供相应接口供第三方调用。接入本系统的第三方系统,必须按照本系统提供的电子台账监管服务接口标准完成全库存电子台账监管业务。本系统记载的库存作为销售结算的依据,零库存时无法成功调用相关销售结算服务。

2.主要服务接口

1)药品/材料目录上传

上传两定单位的药品和材料的基础信息,药品的名称,规格,剂型,厂家,单位,单价,中西药分类,OTC,单味/复方等信息,用药剂量和频次信息,拆零信息,转换比等,支持基于医保目录的通用名匹配。

可以按照一定的条件单个或批量查询两定机构已设定好的的药品/材料目录信息。

2)库存变动上传

将两定单位库存药品/材料的出入库变动数据上传。上传的变动要包含变动的业务类型,如初值设定(不需要库存影像)、采购入库、调拨、领用、退货、盘盈/盘亏、报损等。

3)库存业务影像管理

上传库存出入库变动的单据电子影像,可以对上传的影像作查询或删除。

4)库存台账下载

按照一定的条件下载指定的库房或全部库房中库存药品/材料的详细信息和库存余额。如果药品设定为使用电子监管码,则还能下载该药品库存中的电子监管码清单。

5)库存调价

调整库存药品的零售价。

6)在本项目产品完善阶段因需求变化可能增加的新接口

在本项目产品完善阶段,根据实际需要或需求变化需要增加的未包含在上述

需求中的服务接口。

4.2.3医保结算服务接口

1、业务描述

在药店购药、门诊、住院用药等业务中必须进行库存校验,按照药品电子监管码的要求对所有已经实行电子监管码管理的药品医保结算上传中国药品电子监管网进行库存核销。

取消各定点药店分别安装部署的医保结算前置机,由本系统使用传输中间件进行数据交换整合,以WTC接口方式与医保核心系统相连,完成与医保核心系统的医疗费用结算。使用第三方药店结算系统的,必须按照本系统提供的医保结算接口进行改造,以满足医保结算监管的要求。

医保交易结算服务必须对医保交易发起方的医疗机构编号与IP地址的绑定等进行限制,确保医保结算业务是在本医疗机构发生,防止连锁机构通过部分定点药店给未定点药店提供医保结算服务。

2.功能描述

本模块为接入的两定单位实现全库存电子台账基础上的医保门诊、住院等医保结算以及退费、对账等功能,以及其他必须的辅助功能,纳入电子监管码管理的药品通过药品电子监管码联网比对服务实现药品核销功能,核销过程支持异步和事后操作。

本模块功能与医保实时结算核心系统采用WTC(WEBLOGIC TUXEDO CONNECTOR)标准进行,医保结算功能涵盖本地就医平台及市级统筹异地就医平台,满足单机接入医保网络和有本地Lan网络等不同条件下医保结算的要求。

3、主要服务接口

1)门诊预结算

提供病人信息及挂号或门诊就医时医保收费项目,收费项目以规定结构传入,一次结算只能传递同一个参保人一个病种的收费列表,收费项目中的药品/材料项目须经过库存校验。预结算返回结果仅供HIS参考显示使用,接口中对应的业务并没有实际发生,所有数据不保存。若确实需要根据预结算结果结算,需要调用门诊挂号结算交易。

调用门诊结算接口保存和返回相关结算信息。结算前需采集持卡人的人像并上传,结算时必须确保药品库存数并校验电子监管码。

3)门诊退费

门/急诊结算成功后,若参保人要求退费或结算单据有错误,需要调用门诊退费交易取消结算。这里的取消并不删除原始数据,仅通过产生负数方式作废原来的发票。

退费交易成功后无法取消,只能重新结算。退费只能对整张结算单据进行处理,也就是说一次结算要么不退,要么全退。

4)交易确认

向中心发起确认交易,返回成功则该交易已成功。

5)交易结果查询

HIS应该根据原来保存的交易状态,在特殊情况下,前置机故障、网络长期断开等原因造成所有交易全部无法进行,也就无法立即通过43交易获得原来交易结果时,事后检验医保中心交易是否成功。对于中心已经处理成功的交易,由于HIS端已经取消交易,应该再单独通过对应退费交易或49交易取消中心原来的交易,实现双方数据一致。

6)交易明细下载

根据险种代码,交易周期号,结算地区下载中心交易明细。

7)住院登记

根据传入就诊登记信息,添加病人就诊信息和住院信息,返回服务端就诊序号和住院号。

8)住院医嘱录入及费用记帐

住院费用录入到服务器端且上成功后传返回服务器端费用编号和客户端费用编号。药品须保证库存数足够并上传电子监管码。

9)住院预结算

调用预结算接口,返回预结算成功后返回信息。预结算不保存数据。

调用出院结算接口,交易正确返回则代表医保结算已经成功。

11)出院退费

参保人员住院结算后若发现结算问题,需要通过退费交易处理。退费时生成负记录,重新结算时需重新上传明细。调用本交易将住院发生的结算数据通过冲负数方式取消,恢复为未出院状态(住院冻结),只有重新结算后卡才会被解冻。

12)住院信息变动

住院医保病人住院期间发生以下情况时,需要提交此交易:转床、转科、新诊断(或病种)、出院。多种变动时可以通过一次交易申请完成,如转科时一般伴随转床变动。在出院前可进行入院信息的变更。

13)取消住院登记/医保转自费

如果用户发现住院登记交易执行后确实需要取消或者医保病人住院过程中由于特殊原因需要转为自费病人,可调用此交易回滚到交易未发生前状态,此登记流水号被作废。取消住院登记/医保病人转自费后,住院期间发生的任何费用、医嘱、住院信息的变动都将被清除,住院登记所使用的住院序列号作废,HIS中不可重新使用被取消登记的住院序列号,若此参保人重新住院必须重新调用住院登记交易并分配新的住院序列号。

14)住院明细查询

用来查询某条明细数据是否已经。

15)住院明细删除

如果医疗机构发现已经上传到中心的明细数据有误,通过该交易删除已经提交到中心的明细数据。若发现医院与中心结算的总费用不一致,可通过删除中心所有费用明细再上传的方式处理。

16)结算数据日对帐

实现医院和医保接口之间的数据对帐。

17)药品诊疗目录下载

下载药品和诊疗及医疗服务设施目录。支持多种下载方式。

18)用药限量查询

用来查询处方的用药是否超出限制,每次预结算/结算之前调用,有医生工作站的,建议在开处方前调用。

19)慢性病用药下载

下载慢性病用药范围目录。

21)外配处方查询

查询就诊病人已有的外配处方详情。

22)外配处方结算

为就诊病人在大型医院开具的外配处方进行结算,涉及的外配处方品种、数量等不得修改。

23)在本项目产品完善阶段因需求变化可能增加的新接口

在本项目产品完善阶段,根据实际需要或需求变化需要增加的未包含在上述需求中的服务接口。

4.2.4药品电子监管码联网比对接口服务

1、功能描述

按照省社保药品电子监管平台的接口标准,实现药品电子监管码的联网比对和校验,记录比对校验结果。

药品电子监管码联网比对接口必须有完善的异常处理机制和超时处理机制,在符合监管规则的前提下,满足实时交易的性能要求。

本服务提供的接口服务提供给内部模块或系统调用,一般不对接入的两定机构开放。

2、主要接口描述

1)药品出库单核销

向省社保药品电子监管平台上传药品出库单的核销信息。

2)通过监管码批量查询药品信息

批量查询监管码对应的药品信息(该监管码仅限于本企业已上传入库单中的

监管码,或者本企业上游企业已上传出库单中的监管码)。

适用场景:零售企业在扫码入库时,需要知道所扫的监管码对应的药品信息及生产批次信息,确保不出现发错货情况。

3)通过日期批量查询本企业入库单信息

批量查询出该时间段内所有本企业已上传的历史入出库单基础信息。

适用场景:企业需要查询自己上传的所有历史入出库单号,然后再通过单号获取单据中的关联关系或药品信息。

4)查询本企业入出库单处理状态

该接口用作处理状态的查询,根据开始时间、截至时间、单据类型、药品类型、单据号码、处理状态等信息,查询出入出库单的属性。

适用场景:企业上传入出库单后,需要查询当前单据处理结果,一旦单据处理完毕,才可以进行通过单据取码关联关系的后续业务流程。

5)查询上游企业出库单据信息(有监管码)

用户通过上游企业的出库单号,查询该单据详情及单据中包含的全部监管码及药品信息。

适用场景:零售企业在药品入库时需要确认此批药品是否确认为上游企业发往本企业的准确药品,所以需要先查询上游企业的发货单中的全部监管码,并与当前入库药品的监管码逐一核对,如果不一致,则可能出现单据勾兑不符预警。

6)在本项目产品完善阶段因需求变化可能增加的新接口

在本项目产品完善阶段,根据实际需要或需求变化需要增加的未包含在上述需求中的服务接口。

4.2.5生物识别(人脸识别)身份认证(服务)系统及对外接口

1.主要功能要求

人脸识别系统须基于现有成熟技术或产品,通过在就诊/购药等环节采集现场人脸照片并与社保局数据库中参保人照片比对,实时或通过大数据分析,发现异常现象,提高医保费用监控的精确度。

1)人脸建模

对社保局现有的数百万社保人员的身份证照片进行批处理,自动分析后提取脸部特征,自动建立社保人员的模型。

2)人脸照片采集

在就诊和购药等环节,在不需要人工干预的情况下,抓拍现场照片,检测并提取其中的人脸信息,上传到服务器进行比对。现场照片的分辨率不低于720p,并按需在服务器保存相关信息。人脸识别技术需要提供活体验证功能,判断用户是否为真人,规避用户利用其他人的照片、视频以及模型进行冒名顶替等弄虚作假的行为。

3)人脸照片匹配

将(现场)拍摄的人脸照片和参保人照片比对,判断是否为同一人。

4)人脸模板自动更新

针对社保应用时间跨度大,建模照片少的情况,系统需要有自学习和在线更新的功能。人脸识别系统要从当前通过认证的用户人脸图像中选择认证准确率高的作为新的人脸模板添加到人脸数据库中,从而在无需用户操作的情况下,不断更新人脸数据库,提高后续的识别准确率。

5)管理工具

提供基于web的管理工具,供管理部门查询,分析数据。包括但不限于下面的内容:

●根据交易ID,查询本交易过程中现场拍摄的照片,以及识别结果;

●查询每个药店的识别成功率,并回放一个时间段内的现场照片;

●自动发现异常现象,例如同一人使用多张医保卡就医或购药的场景;

2.主要对外接口

1)业务端接口

以DLL,ocx,Qt等方式,提供业务系统触发图像采集的接口。对同一交易,可以接收多次触发。

2)服务端接口

以web service方式,提供数据查询和图像识别接口。

●数据查询:根据交易ID,查询交易过程中现场拍摄的照片,以及匹配结

果;根据机构ID,查询一个时间段内的识别成功率,以及现场照片回放

等。

●图像识别:根据提供的包含人脸的图片以及参保人ID,判断参保人是否

出现在图片中。

3.技术指标要求

●基于成熟的商业人脸识别技术开发。

●采用J2EE和web service等技术标准。

●大数据量前提下具有实时响应能力。

●识别的准确率要求和依赖环境如下:

金华市医保药品电子监管码系统-采购需求1doc

金华市医保药品电子监管码系统-采购需求1doc

4.2.6(本项目)医保综合管理功能

满足医保经办机构对接入的两定单位的查询、配置等管理功能。

医保稽核监管部门可以查询所有定点医疗机构的药品库存数据和变动流水;查询进销存业务的详细信息;统计指定的时段内的出入库变动情况;

批量查看出入库单影像是否上传情况;查看每一笔业务的详细信息,核查上传的单据影像与实际发生是否符合,判定影像的真实性,判定业务是否有违规情况;

能检查库存以及出入库单中药品的电子监管码比对核查的有效性结果,并对结果进行统计。

4.2.7发布服务接入规范

为满足第三方接入并使用服务,发布第三方调用使用规范,第三方依据接入规范开发自己的系统。

4.3 本地生产系统配套改造

4.3.4金华市社保服务云接口平台扩展

根据本项目需求完善云平台相关接口规范及平台相关功能。

4.3.2实现TUXDEO医保结算交易WTC接口

增加本地和异地医保结算服务调用模式,实现基于WTC接口模式提供各种医保结算服务,供本项目医保结算服务模块调用。该WTC接口不直接对两定单位开放调用。

4.3.3实现外配处方管理业务相关服务

增加外配处方药相关医保功能,实现就诊病人在大型医院开具外配处方,在指定药店结算处方的功能。

1)医院开具外配处方药管理相关交易服务

具有医生处方上转、撤销等管理功能,处方包含药品的品种、数量、用法、用量等信息。

2)药店按医院处方销售处方药相关交易服务

定点药店可以下载就诊病人在医院开具的外配处方,并按照处方指定的品种、数量进行医保结算,如变更了数量品种等处方信息则不予结算。

3)相关查询统计

4)其他与外配处方管理相关的功能

4.3.4实现电子监管码管理业务相关服务

1)完善支持电子监管码数据传输的报文接口及服务

在门诊预结算、结算、住院医嘱录入及费用记帐以及其他涉及药品明细记录的相关数据包中增加电子监管码内容。

2)增加调用市级电子监管码WEB服务功能

医疗机构在进行医保结算时,中心结算模块(TUXDEO或存储过程)增加调用电子监管码WEB服务功能实现药品出库核销的等功能。

3)其他与本项目相关的可能需要变更的医保结算功能

4.4提供第三方客户端接入调试支持工作。

提供《服务接入规范》的咨询、技术支持等服务,配合第三方接入开发调试。