2021年提高我国非结核分枝杆菌病诊治水平

2021年提高我国非结核分枝杆菌病诊治水平

近年来，非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一。我国NTM病的基础、流行病学研究和临床诊治方面与国际先进水平存在差距，提高对NTM病的诊断与防治水平，减少其对人类生命健康的危害迫在眉睫，更需要引起我们的足够重视。

随着非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）细菌学和分子生物学鉴定技术的发展、人们对NTM认识的提高、HIV感染或艾滋病的流行、环境的变化以及人口老龄化等诸多因素的影响，NTM病呈快速增长趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题［1, 2, 3, 4］。近年来，我国在NTM病的基础、流行病学和临床研究方面取得了较大的进展，汇聚国际最新进展、中国数据支撑的“非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）”［5］（以下称指南）已发表，体现出国际前沿与中国智慧的融合与结晶，必将进一步推动NTM病的临床实践与科学研究的不断深入。但也应该清醒地认识到，我国NTM病的基础、流行病学研究和临床诊治与国际先进水平存在差距，提高对NTM病的诊断与防治水平，减少其对人类生命健康的危害迫在眉睫，更需要引起我们的足够重视。

一、加大基础与流行病学研究力度

我国在NTM病的基础研究方面比较薄弱，包括对NTM种群分类特别是亚种的分子分类、NTM病的发病机制、NTM病的病理变化以及NTM耐药分子机制等方面研究不多，有些甚至是空白［5, 6, 7］。NTM通过呼吸道等途径侵入人体后，机体抗NTM免疫反应分子机制如何，NTM病有哪些特征性的病理变化，大多数NTM菌种的耐药率非常高，其耐药确切的分子机制不清，需要我们花大力气去研究，而这些研究的成功不仅有助于了解NTM病的发生机制、病理变化和耐药机制，更有助于NTM病的临床诊断以及抗分枝杆菌新药的研发。在流行病学方面，我国尚缺乏全国性的数据和资料，不同地区或医院进行的流行病学调查欠规范，采取的菌种鉴定方法不一致，诊断标准也不一致，各研究之间缺乏可比性［5, 8, 9］。需进一步摸清我国NTM 菌种的基本分布、NTM病的患病情况、年龄、性别、地域的差异及患病的相关危险因素（如宿主因素、药物因素和环境因素等）等。NTM 病中的脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播［4, 10, 11, 12］。是否还有其他NTM病可以在人际间或动物与人之间进行传播，其传播途径及人群对NTM的易感等均需进一步研究。NTM病的基础研究也应加大与临床研究的协作力度，加快基础研究成果的转化、推广与应用。

二、提高检测能力与水平

相对于NTM病的危害性及NTM病发生的上升趋势，我国NTM病实验室检测能力明显不能满足临床需求。基于传统生化方法进行NTM 菌种的鉴定方法繁琐、耗时较长，目前几乎没有实验室开展。可以进行初步菌种鉴定的方法，如对硝基苯甲酸选择性培养基法、MPB64抗原检测法具有操作简单、快速、可靠等优点，我国不少的省市级实验室已开展应用，但由于其只能区分MTB复合群和NTM，不能鉴定至种的水平，故临床指导价值相对有限［5， 13］。当前，新的分子诊断技术，如直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法、二代测序技术以及基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术可供具备相应条件的实验室开展应用，但其部分技术较为复杂，部分设备较为昂贵，有些方法实验结果的准确度不够高，临床应用及推广尚有一定的困难［5， 13, 14, 15, 16］。药物敏感性检测可以指导临床合理用药，但目前针对NTM的药物敏感性试验方法和药物临界浓度的界定大多没有标准化。另外，体外药敏试验结果与临床疗效之间的关系尚未完全明了，NTM药物敏感性试验的临床指导价值需进一步明确。因此，需要进一步开发、研制快速、敏感、特异的实验室检测技术，建立NTM临床常用药物的药物敏感性试验的规范与标准，提高我国实验室对NTM病的检测能力，在较短的时间内形成一套比较完善、有效、简便易行的NTM检测体系。

三、严格执行诊断标准

NTM病的准确诊断对于NTM病的治疗至关重要。在我国，临床医生对该病不了解，更不熟悉，因此，误诊与误治常有发生，过诊与漏诊也在所难免。应要求医疗机构和医务人员按照指南［5］中提出的标准对NTM病进行规范诊断，特别是占NTM病绝大多数的NTM肺病，应与肺结核等病进行鉴别诊断，减少误诊、误治。在具体实施中如何发现NTM病患者，提高NTM病的诊断水平，需要的不仅是靠实验室菌种鉴定等检测，根据易感因素等流行病学、各种临床表现及影像学等相关检查进行综合分析判断，发现可疑NTM病患者的诊断线索，对疑似NTM病进行明确诊断，特别是对在无法取得确切的细菌学证据时，其重要性、必要性毋庸置疑。对已经明确的NTM菌株除了进行菌种鉴定外，临床综合判断有助于区分其致病程度，以指导临床处理。同时谨防过诊，NTM是一类在环境中广泛存在的病原菌，上呼吸道也可能存在NTM的定植，单次阳性并不能完全排除污染的可能，因此，临床医生应根据患者的详细材料综合分析罹患NTM病的可能性，切忌得到培养或分子生物学鉴定结果后即做出NTM病的诊断，尤其是对于无致病性或致病性弱的NTM菌种。需要注意的是，NTM 病常合并其他疾病，不能简单用“一元论”的诊断思维，特别是NTM肺病，可以单独发病，也可与肺部其他疾病如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性肺纤维化等并存，临床上应高度警惕［1, 2, 3, 4, 5］。

四、努力实现精准治疗

何时启动NTM病治疗，采用什么样的方案治疗，是摆在广大临床医生面前的棘手难题。目前，对于NTM肺病治疗与否存在争议，其焦点主要在治疗效果多不确定、治疗费用较高及药物的不良反应多等，导致投入与收益不成比例，综合众多研究结果，可以肯定并非所有NTM肺病均需要治疗［1, 2, 3, 4, 5， 17］。NTM肺病治疗需要一个既合理又个体化的治疗方案，应该对每例患者治疗所带来的潜在风险和收益进行评估后再做出决定。药敏试验结果是否可以指导临床用药也一直存在争论，多数学者认为NTM的耐药模式因菌种不同而有差别，治疗前进行药物敏感性试验仍十分重要。指南［5］中明确指出，由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需要的费用和药物的不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。目前NTM病治疗方案的随机对照临床试验较少，究其原因考虑为NTM菌种繁多，NTM病的表现各异，在病例选择标准、方案统一性等方面难以做到一致。我国在这方面的研究几乎是空白，我们所获得的资料多为临床经验的总结。因此，要想取得对NTM病实施规范和精准的治疗，需要进行多中心、大样本、随机对照的临床试验研究，获得更多的循证医学证据。

五、大力研发新的抗NTM药物

治疗NTM新药的匮乏是大多NTM病临床疗效不满意的主要原因。迄今为止，还没有一种真正意义上治疗NTM病的药物。目前的抗NTM 药物均是用于治疗其他疾病的药物，包括抗结核药物（如异烟肼、利

福平、乙胺丁醇等）、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、噁唑烷酮类、抗麻风药物、头孢菌素类、四环素类、碳青霉烯类及磺胺类药物［1, 2, 3, 4, 5, 18, 19, 20］。曾被誉为最有效、最基本的抗NTM 药物大环内酯类也已经用了近20年，有些NTM菌株已对其产生了耐药或高度耐药［1, 2, 3, 4, 5］。NTM病的增多和NTM菌株耐药性的增加，与抗NTM新药的研制与开发严重滞后形成了鲜明的对比，这也从一个方面反映了当今NTM病的治疗现状和无奈。因此，加大新型抗NTM药物的开发力度，深入开展新药的靶点、药效学、药动学和药物基因组学的研究等刻不容缓。

六、进行必要的管理干预

NTM病与水、土壤等环境与医院感染等因素密切相关，加强环境监控、控制院内感染等措施可达到事半功倍的效果。环境保护、疾病控制等多部门合作，密切关注城市饮用水中NTM污染问题，严格对饮用水进行消毒处理，积极开展对NTM的相关检测，预防NTM从环境传播到人。医疗机构应严格执行院内感染管理的规章制度，规范消毒流程，在消毒液的配制、医疗器械的消毒、内镜及导管等的清洗、外科手术等均应按规范操作，严格感染控制，防止医院内NTM感染的发生［1, 2, 5］。建立NTM病的规范化预防体系，在进一步流行病学调查的基础上，创建NTM病诊断、治疗及随访的数据库和信息平台，针对不同人群制定相应的预防策略，全面普及NTM病防治知识，加强健康教育，提高全社会对NTM病的认识。

NTM病是一种全身性疾病，更是一种具有传染性的疾病，因此，NTM 病的诊治应引起高度关注。目前我国NTM病的基础研究能力还很薄弱，流行病学资料匮乏，诊断方面尚缺乏实用、快速、准确的检测方法，治疗方面也无确实有效的治疗药物和方案。攻克NTM病前路漫漫，仍需砥砺前行、不断创新。今后，要切实加强NTM病临床、基础和流行病学方面的研究，加大广大医务人员NTM病诊治知识的培训，为提高我国NTM病的诊治水平而努力奋斗。

非结核分枝杆菌感染一例

主堡迅遑痘堂盘查垫ｉＱ堡璺旦箜！生鲞筮垒塑￡ｈ迫』跑￡望趔Ｑｌ，血型垫ｉｇ№！：ｉ生№：曼 ａＥＬ均阴性。尿常规、血、尿１３：微球蛋白正常，ＨＬＡ—Ｂ２７阴性。肿瘤标志物ＡＦＰ、ＣＥＡ、前列腺特异抗体（ＰＳＡ）、ＣＡｌ９－９、神经元特异性烯醇酶（ＮＳＥ）均未异常升高，免疫固定电泳（一），乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）（一），乙型肝炎核心抗体（ＨＢｅＡｂ）（＋），人类免疫缺陷病毒抗体（ＨＩＶＡｂ）（一），Ｔ淋巴细胞分类无异常。胸部高分辨ＣＴ示纵隔内见多发小淋巴结，提示轻度肺气肿改变。盆腹腔ＣＴ无异常。右眼磁共振成像（ＭＲＩ）示两侧球后肌内及眼球旁异常信号，代谢性疾病、炎性假瘤待除外，建议检查甲状腺功能。因病变部位较深，眼肌活检未做。查血清ｌｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ（正常值范围０．０３～２ｇｅＬ），故诊断为ＩｇＧ４相关性炎性假瘤，给予甲泼尼龙８０ｍ异／ｄ，同时予双氯芬酸钠（迪菲）、复方妥布霉素（典必舒）交替滴眼，每日３次，３ｄ后１２Ｉ服泼尼松２５ｎａｇ，每日２次。ｌ周后眼部症状明显好转。 ，例３女，３３岁，因反复双眼睑、腮腺、下颌腺肿胀１年就诊，上眼睑以外１／２处明显，皮温、皮色正常，未扪及明显包块，无畏光、流泪，无眼干、眼分泌物增加。无视力减退。无发热、关节痛和皮疹。既往有过敏性鼻炎和哮喘史。外院考虑米枯力兹病，给予泼尼松４０ｍｇ／ｄ和中药治疗。腮腺和下颌腺肿胀缓解，残存上眼睑轻微肿胀。当泼尼松减量至３０ｍｇ／ｄ时，病情反复。２００７年５月来我院就诊，查血、尿常规、肝功能、肾功能均正常，ＥＳＲ１８ｍｍ／ｌｈ，ＣＲＰ０．１ｍｇ／Ｌ。补体正常。ＡＮＡ、ａＣＬ（一）、ＡＮＣＡ（一）、ＡＭＡ、ＡＳＡ均阴性。ＩｇＧ２０．３１ｇ／Ｌ，ＩｇＡ、ＩｇＭ未升高，免疫固定电泳（一。因活检可造成眼险挛缩。影响外观和眼闭合，在排除感染性疾病和恶性肿瘤后，考虑自身免疫性疾病可能，给予秋水仙碱０．５ｍｇ，每日２次和泼尼松１５ｍｇ／ａ，２个月后ＩｓＧ１６．３１ｇ／Ｌ，ＥＳＲ和ＣＲＰ正常。眼睑肿胀仍有轻度肿胀，以后加用硫唑嘌呤５０ｍｇ／ｄ。１年后，泼尼松５ｍｇ，隔天１次，硫唑嘌呤５０ｍｇＣｄ，双眼睑肿胀消退，一般状况佳。ＩｓＧ１６．１４ｇ／Ｌ，ＥＳＲ３ｍｍ／ｌｈ，ｈｓＣＲＰ０．５ｍｇ／Ｌ，血尿常规 非结核分枝杆菌感染一例 王媛郑毅 患者女，８２岁。因四肢散在皮下结节１５余年，加重２０ｄ于２００８年１０月９日人院。患者１５年前无明显诱因出现四肢散在皮下结节，主要分布于四肢伸面，为红色高于皮面结节，直径１。２ｃｍ，初发时为皮肤红肿热痛。逐渐变化为内有硬结的红色结节，偶有疼痛。边界清楚，无破溃，无瘙痒。于门诊检查示结核菌素皮肤试验［纯蛋白衍生物（ＰＰＤ）］（＋＋＋＋），考 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０１０．０４．０２１ 作者单位：１０００２０首都医科大学附属北京朝阳医院风湿免疫科通信作者：郑毅，Ｅｍａｉｌ：竭ｒｙ９０＠ｓｉｎａ．Ｐ＿，ｏｍ和肝肾功能正常。同期测定血清ＩｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ，因此，该患者诊断为ＩｓＧ４相关性涎腺炎。 讨论ＩｇＧ４相关的自身免疫性疾病（ＩｇＧ４一ｒｅｌａｔｅｄ ａｎｔｕｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅ）又称为ｌｓｃ＿，４相关的硬化性疾病，是以累及胰腺、腮腺、泪腺、下颌腺、胆道、后腹膜、肾脏等器官和脏器的慢性炎症性病变，血清学显示高＾ｙ球蛋白血症，病变部位 以淋巴浆细胞浸润和纤维化为突出表现。血清学ＩｇＧ４升高和病变组织Ｊｓｃ，４阳性浆细胞在每高倍镜视野下达到３０个以上 为确诊条件Ⅲ。对类Ｉ占ｌ醇激素治疗往往有效。本文诊治的３例患者以下颌腺、泪腺和眼肌病变为主，伴或不伴淋巴结肿大，临床检查排除了干燥综合征和肿瘤可能，通过病理检测ＩｓＣ－ｔ阳性浆细胞或血清中测定ＩｓＣＡ水平得以确诊［２－３１。ｌｇＧ４相关性自身免疫性疾病临床表现异质，有时与恶性肿瘤、弥漫性结缔组织的临床表现、影像学特征接近，甚至反复进行创伤性检查，仍不能甄别。如本文例ｌ，若不行Ｉｓｃ，４测定，诊断将不能确定。 通过３例的介绍以引起临床重视，不断积累临床病案，探究Ｉｓｃ，４相关性自身免疫性疾病的病因、发病机制和有效的治疗策略。 参考文献 ｉｌｌＯｋａｍｏｔｏＫＴ．ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｓｅｌｅｒｏｓｉｎｇｄｉｓｅａｓｅ．ＷｏｒｌｄＪＧａａｔｒｏｅｎ－ｔｅｒｏｌ。２００８．１４Ａ：３９４８－３９５５． 【２】ＫｉｔａｇａｗａＳ，ＺｅｔａＹ，Ｈ锄ｄａＫ。ｅｔａ１．ＡｂｕｎｄａｎｔｌｇＣ，４－ｐｏｓｉｔｉｖｅｐｌａｓｍａｃｅｌｌｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｓｃｈｒｏｎｉｃｓｅｌｅｒｏｓｉｎｇｓｉａｌａｄｅｎｉｔｉｓ．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００５，２９：７８３—７９１． 【３】ＹａｍａｎｍｔｏＭ，ＴａｋａｈａｓｈｉＨ，ＯｈａｒａＭ，ｅｔａ１．ＡｆｌｅｗｃｏｎｃｅｐｔｕａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒＭｉｋｕｌｉｃｚ’ｓｄｉｓｅａｓｅａｓ∞ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄ ｐｌａｓｍａｃｙｔｉｃｄｉｓｅａｓｅ．ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００６，１６：３３５－３４０． （收稿Ｉ：１期：２００９埘－０１） （本文编辑：胡志彬） 虑结核性结节红斑。给予异烟肼、利福平、链霉素正规抗结核治疗１年，症状明显好转，停用抗结核药物后症状复发。再次正规抗结核治疗半年（用药同前），症状好转，但未完全消失。２０ｄ前双上肢皮下结节增多。自发病以来，患者无发热，无咳嗽、咯痰，无盗汗，体质量无明显变化。既往高血压，冠心病２９余年。口服药物，控制良好。入院查体：体温３６．４℃，呼吸２０次／ｍｉｎ，心率７５次／ｍｉｎ，血压１３０／７０ｍｍＨｇ（１ｍｉｌｌＨｇ＝ｏ．１３３ｋＰａ）；咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音；心律齐，未闻及心脏杂音、无心包摩擦感；腹软．无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及；双下肢不肿。双上肢散在 万方数据

非结核分枝杆菌的医院感染预防与控制

非结核分枝杆菌的医院感染预防与控制 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

非结核分枝杆菌的医院感染预防与控制 非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的精神病患者发生感染。尤其是注射部位易造成非结核分枝杆菌感染暴发，对患者健康造成危害，因此应采取以下措施加强防控。 一、加大对消毒供应中心、治疗室、检验科等医院感染重点部门的管理力度，贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，健全制度，细化工作规范，确保医疗安全。二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。 三、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。

四、加强医院感染监测工作。及时发现早期诊断感染病例，特别是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。 五、加强对医务人员的培训。特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度[1]1

非结核分枝杆菌（NTM）医院感染预防与控制制度 一、认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及医院各项医院感染管理规定，严格执行各项技术操作规程及无菌技术操作原则。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。 二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。如果使用戊二醛，消毒时间不少于30分钟，灭菌时间不少于10小时。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不重复使用。 三、严格医疗用水、无菌液体和各种化学消毒剂的监测和使用。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，并避免患者共用，开启的溶媒和配制好的药品4小时内使用，无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，保证其使用方法、浓度、消毒时间符合要求，每季度对使用中的液体化学消毒剂的浓度进行监测。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置使用无菌水，每日更换。 四、加强NTM病例的诊断及监测工作。及时发现，早期诊断非结核分枝杆菌感染病例，根据2000年全国非典型分枝杆菌病研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》意见： （一）同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：①PPD-NTM 皮肤试验阳性。②缺乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。 （二）具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行NTM检查：①经近规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。②标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。③标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。 ④显微镜检查有异常的分枝杆菌。⑤初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。⑥有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部感染。⑦医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者。 （三）NTM肺病：具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM肺病：①痰NTM培养3次均为

非结核性分枝杆菌病的传播途径

非结核性分枝杆菌病的传播途径 1.传染源 NTM 广泛存在于自然环境中，如土壤、水体、尘埃、饲料、家畜及野生动物等体内，一般认为人是从环境中感染NTM 而患病。动物也可能是传染源之一。在家禽饲养者中MAC 感染发病较多；在捕鱼及养鱼人中以海分枝杆菌感染发病较多。 2.传播途径主要从环境中获得NTM 而感染，人与人之间传播较少见。 (1)经空气传播：尘土中可分离出鸟-胞内分枝杆菌复合群。人吸入带有这些细菌的气溶胶而致病，这是人类感染NTM 的主要传播途径。在沿海地区胞内分枝杆菌感染率高，可能由于风浪大，悬浮于尘土上的NTM 被吸入有关。健康人呼吸道内可有NTM 寄生。当全身防御免疫机制遭到破坏时也可发病。 (2)经水体传播：据调查自来水、自来水制成的冰块、透析用水、制作溶剂用的蒸馏水中是NTM 医院内感染的病原菌来源。多种NTM 如MAC、蟾蜍、偶发、龟分枝杆菌等可生存于饮水中，一些NTM 对锌有代谢需要，可生存于自来水镀锌管道中。蟾蜍分枝杆菌是一种嗜热菌，生存于供热水的管道中。人可因吸入或饮用这些带菌的水体而受感染。 (3)经皮肤感染：寄生在游泳池、鱼塘等处的NTM 可通过皮肤创伤感染人体，引起皮肤及软组织感染。在被鱼或甲壳类水生动物刺伤或钳夹也可引起皮肤NTM感染。曾报道海水分枝杆菌可引起游泳者的皮肤肉芽肿，溃疡分枝杆菌可引起手术后伤口感染等。 3.易感人群不同人群对NTM 的易感性有差异。堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV 感染、肿瘤患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂者更为易感，并可引起播散性NTM 感染。慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞、矽肺、支气管扩张、肺囊性纤维化等更易患呼吸道非结核性分枝杆菌感染。据日本报道在肺结核人群中MAC 感染发病率为18.7/10 万，比一般人群高10 倍。美国报道在HIV 阳性人群中鸟分枝杆菌复合群感染率达95%以上。 4．流行特征 (1)地区分布：世界上大多数国家都发现有非结核性分枝杆菌病，但其患病率常呈明显的地理差别。根据痰培养阳性标本进一步鉴定，近年来NTM 分离率，各国报道为1%～10%不等，多数为5%左右。目前非结核性分枝杆菌病有增加趋势，据日本报道，NTM 感染的患病率由1971 年的0.82/10 万上升到1997 年的3.52/10万，是25 年前的3.8 倍。艾滋病的出现更是加剧了NTM 病的流行，据美国研究表明，HIV 阳性者是。NTM 感染的高危人群，尤以MAC 为甚，其感染所占比例可高达95%以上。1982 年我国8 省市报道，在2537 份阳性标本中NTM 分离率为4.4%，致病菌为2.3%。其中以胞内、瘰疬分支杆菌为多。而1990 年我国第三次全国结核病流行病学调查显示，NTM 总感染率为15.35%，全国约有1 亿人受NTM 感染。最高为浙江省(44.89%)，其次为海南省(43.8%)，依次为福建省(37.7%)、北京市(3.3%)、黑龙江省(2.6%)，最低为西藏自治区(1.94%)。上述感染率提示南方高于北方，沿海高于内地，气候温暖地区高于寒冷地区，并发现感染率随年龄增加而上升，60 岁开始下降。1999 年上海第一肺科医院报道，15 年间5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中，经鉴定为N

浅谈非结核分枝杆菌

浅谈非结核分枝杆菌(NTM) 陈星宇 台北市立联合医院仁爱院区临床病理科 摘要 非结核分枝杆菌(Non-Tuberculous Mycobacteria；NTM)在临床上普遍认为是伺机性感染的细菌，艾滋病(Acquired Immunodeficiency Syndrome；AIDS)的盛行而凸显现其重要性。根据在已发表的文献中发现AIDS病患在结核病盛行地区感染NTM 的比率较在非结核病盛行地区来得低。一些文献推测原因可能是分布情况、重视程度及诊断技术差异有关。临床检验室可以藉由优良的检体采集、培养技术及分子生物技术提高NTM的检出率。临床上可以采取不同于结核病之治疗模式进行治疗。在台湾，NTM感染症亦随着AIDS病患的增多而受到重视，如何可以快速诊断及治疗NTM在未来将会是医学检验上一个重要课题。 非结核分枝杆菌之简介 分枝杆菌(Mycobacterium)至今已有130余种(species)被发现，根据定义为只要是分枝杆菌而非结核杆菌(M. tuberculosis complex)及痲疯杆菌(M. leprosy)则被归类为非结核分枝杆菌(Non-Tuberculous Mycobacteria；NTM)。非结核分枝杆菌大部分是属于环境菌，可以在土壤、灰尘、饮水及植物被分离到[1, 2]。人们或是动物可

能会藉由接触带有病菌之环境而造成感染，亦有可能经由人们接触受感染的人类或是动物造成传递感染[3, 4]。根据生长速度可以将这些NTM约略分为两群，分别为快速生长菌群(rapid grower)及缓慢生长菌群(slow grower)[5]。快速生长菌群代表该菌可以在七天内在固态培养基生长成可见菌落群，而缓慢生长菌群则需要较长的时间才有办法长成可见菌落。一般而言，这两群分枝杆菌了生长速度有所差异外，其感染位置亦有所不同[6-8]。缓慢生长菌群最常造成肺脏及淋巴节之感染，而快速生长菌群一般造成表皮、骨头及关节之感染[5, 8, 9]。非结核分枝杆菌在以往认为是免疫系统低落而造成感染之伺机性致病菌，近年来则因为AIDS病患的增加而受到重视。在公元1990及1997年，美国胸腔医学会(American Thoracic Society；ATS) 发表NTM疾病诊治指引[10]。接着在2007年，美国胸腔医学会与美国感染学会(Infectious Diseases Society of America；IDSA) 共同联合针对这指引进行增修，显示NTM在临床医学角色的重要性与日俱增[4]。 非结核分枝杆菌的流行病学 外来的微生物进入体内所遭遇到的第一道防线为巨噬细胞，巨噬细胞将抗原吞噬处理后，将讯息传达给T淋巴球、B淋巴球与其它的细胞一起抵御外来的病原。当艾滋病患者因感染而造成体内CD4+淋巴球功能或数目的降低，则感染NTM的机率随之升高。研究学者意外发现在结核病非盛行区域，常会有病患在得到AIDS之后再感染NTM的病例报导，但是在结核病盛行的国家则是鲜少有AIDS病患感染NTM的病例

非结核分支杆菌的诊治思路

非结核分支杆菌的诊治思路 非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总成，虽种群庞大，但对人体致病的种类仅为其中一小部分。近年来临床上NTM发病呈快速增多趋势，现已成为备受瞩目的公共卫生问题。关于NTM，现阶段有哪些研究？如何诊断和治疗呢？ NTM的分型及传播途径 NTM常根据不同的分类标准分型，常见的有根据生长速度分为快速生长型和缓慢生长型；根据该类菌群在试管中的生长温度、速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌和快速生长分枝杆菌四组。以上NTM均可广泛存在于水、土壤和灰尘等自然环境中，有些甚至对消毒剂及重金属耐受。 NTM以潮热地带多见，人和动物均可感染，水和土壤是重要的传播途径。不同地区感染的NTM 类型和受累器官存在明显差异，在我国，以龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌较为常见。近年来患病率增加的原因不明，可能与实验室技术与方法的改进、对疾病的认识提高、人口老龄化、免疫抑制人群增多及环境暴露的增加有关。 NTM侵入人体的常见途径有呼吸道、胃肠道和皮肤等，感染早期中性粒细胞捕杀大部分NTM，发病机制与结核病极为相似。对于肺部存在基础疾病的患者，其罹患NTM的风险更高。病理改变亦类似于MTB，肉芽肿结节是其典型病理改变。 常误诊为肺结核病，需谨慎鉴别 肺部为最常受累器官，全身中毒症状类似肺结核，故未经实验室分离培养及菌种鉴定者常误诊为肺结核病。 1、患者临床表现差异较大，常有基础疾病如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺等，部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸和二尖瓣脱垂，还有患者无明显症状由体检时发现。 2、侵犯淋巴结在儿童中较为常见，最常累及上颈部和下颌下淋巴结，亦可累及耳部、腹股沟和腋下淋巴结，多为单侧，可不伴有全身症状，仅表现为局部淋巴结受累，可无痛或仅轻度压痛，软化、破溃后形成慢性窦道。

非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌（NTM）医院感染预防与控制措施 一、认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及医院各项医院感染管理规定，严格执行各项技术操作规程及无菌技术操作原则。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。 二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。如果使用戊二醛，消毒时间不少于30分钟，灭菌时间不少于10小时。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不重复使用。 三、严格医疗用水、无菌液体和各种化学消毒剂的监测和使用。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，并避免患者共用，开启的溶媒和配制好的药品4小时内使用，无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，保证其使用方法、浓度、消毒时间符合要求，每季度对使用中的液体化学消毒剂的浓度进行监测。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置使用无菌水，每日更换。 四、加强NTM病例的诊断及监测工作。及时发现，早期诊断非结核分枝杆菌感染病例，根据2000年全国非典型分枝杆菌病研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》意见：（一）同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：①PPD-NTM皮肤试验阳性。②缺乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。 （二）具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行NTM检查：①经近规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。②标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。③标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。④显微镜检查有异常的分枝杆菌。⑤初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。⑥有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部感染。⑦医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者。 （三）NTM肺病：具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM肺病：①痰NTM培养3次均为同一NTM 菌。②痰NTM培养2次为同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色阳性。③支气管灌洗液NTM培养阳性。④支气

分枝杆菌病非结核

非结核分枝杆菌病 非结核分枝杆菌病(nontuberculoausmycobacteriosis)，非结核分枝杆菌(nontuberculoausmycobacteriaNTM)病指除人型牛型结核杆菌及麻风杆菌以外的分枝杆菌感染所引起的肺部和肺外疾病，随着HIV感染和AIDS的流行非结核分枝杆菌病亦见增多。其组织病理学表现类似结核病即渗出性病变、增殖性病变和硬化性病变。 胸部X线检查 细菌学检查 概述 非结核分枝杆菌曾有许多命名，如非典型分枝杆菌(atypcalmycobacteria)非分类分枝杆菌(anonymousunclassifiedmycobacteria)等但均不够确切，目前普遍采用美国微生物学和疾病控制中心的命名，即非结核分枝杆菌其中以鸟复合分枝杆菌(M.aviumcomplex)堪萨斯分枝杆菌(M.Kartsasii)和蟾蜍分枝杆菌(M.xenopi)为引起肺部病变的最常见致病菌。 流行病学 国外NTM感染率健康搜索在1.6%～7.3%之间，我国1979年全国结核病流调52万人群中检查痰标本681份，分离出NTM29株，分离率为4.3%我国常见的NTM感染有8种即堪萨斯分枝杆菌(M.kanssasii)、瘰疬分枝杆菌(M.scrofulaceum)胞内分枝杆菌(M.intracellulare)偶发分枝杆菌(M.fortuitum)、戈登分枝杆菌(M.gordonae)草分枝杆菌(M.phliei)、转黄分枝杆菌(M.flavescens)、未分类分枝杆菌，其中前4种被认为有致病性国际公认为：结核病倾向于减少，非结核分枝杆菌病则有增多趋势，如日本连续观察1971年肺结核发病率为133.0/10万(表1)。 且12年中NTM病人数增加10倍左右这是1985年以前的看法，1986年以后全球包括绝大多数发达国家的结核病呈上升趋势(WHO宣布)，与此同时则未见非结核分枝杆菌病流行资料的动态调查报告1992年前文献报道经菌型鉴定而确诊的非结核分枝杆菌病例数国外仅有1500多例我国约有150多例，由于菌型鉴定技术没有普遍开展，有不少非结核分枝杆菌病被漏诊或误诊为结核病，实际上本病比较常见我国报告29例经菌型鉴定证实：鸟胞内分枝杆菌病14例，占48.3%偶发及?分枝杆菌 (M.cheIonei)病12例，占41.4%，堪萨斯分枝杆菌病3例，占10.3%这是引起我国非结核分枝杆菌病的常见致病菌。多数报告NTM的感染与发病都有明显的地区差异，一般是南方高，北方低，温暖潮湿地区高寒冷干燥地区低沿海高，内陆低，农村高，城市低但编者单位1990～1991年调查18省市入伍新兵14834人胞内分枝杆菌(PPD-B皮试)感染率为10.5%。病因 非结核分枝杆菌广泛存在于自然界的土壤，尘埃水，鱼类和家禽中