股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的治疗策略
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.77
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·临床研究·
股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的治疗策略
张绪斌，刘爱文
（解放军第251医院，河北 张家口 075000）
摘要：目的探讨股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的原因及治疗策略。方法回顾性分析应用PFNA内固定治疗的11例老年股骨粗隆间骨折术后发生螺旋刀片切出、内固定松动退出、主钉断裂的患者，其中4例行人工全髋关节置换术（THR）翻修，7例行人工股骨头置换术（AFHR）翻修。结果 11例患者均获得随访，翻修术后平均随访16.9（6~30）个月，无切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折、骨水泥界面出现透亮区等并发症发生。术后6个月髋关节功能Harris评分平均83.6（70~92）分，其中优6例，良3例，可2例，较术前平均42分明显提高。
结论内固定位置放置欠佳、尖-顶距（TAD）控制不佳、严重的骨质疏松以及过早进行负重锻炼等老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后发生内固定失败的主要原因，一旦发生内固定失败，选用恰当的翻修手术仍可获得满意疗效。
关键词：股骨粗隆间骨折；PFNA；内固定失败；人工髋关节置换术
中图分类号：R274.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.77.063
0 引言
笔者回顾性分析自2012 年1月至2016 年1月，应用PFNA内固定治疗的11例老年股骨粗隆间骨折术后发生螺旋刀片切出、内固定松动退出、主钉断裂的患者，本文就其失败的原因进行分析及总结治疗体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料。PFNA内固定术后11例内固定失败患者，发现内固定失败距初次手术时间8~46周，平均2
2.5周。其中男3例，女8例；年龄58~87岁，平均76岁，11例中原致伤原因均为摔伤，内固定失败情况：螺旋刀片中心性切出4例，螺旋刀片松动、退出6例，螺旋刀片松动、退出及头颈切出并髋内翻1例，翻修手术：其中4例行人工全髋关节置换术（THR）翻修，7例行人工股骨头置换术（AFHR）翻修。术前积极治疗内科疾病，评估患者手术耐受程度。首先测量每位患者双侧下肢长度，明确肢体短缩情况。通过模片和X线片对股骨髓腔与髋臼大小进行测量，以选择合适的假体型号；术前行CT和MRI检查，明确其骨量丢失、股骨头颈坏死及髋臼壁是否完整等情况。
1.2 手术方法。麻醉成功后，取标准后外侧入路，逐层切开，必要时需向股骨远端延长切口以方便取出内固定物。切除前次手术形成的瘢痕，取出内固定后松解股骨近端，取出股骨头，清理髋臼。如果髋关节髋臼侧软骨无明显退变或破坏，并且患者身体一般状况较差，采用人工半髋关节置换。对于股骨粗隆间骨折，如有大粗隆、股骨距或小粗隆骨折，术中发现假体内侧支撑不良，用长柄假体，根据患者的骨质情况及髓腔形态选择生物型或骨水泥型假体。如果术中发现股骨大粗隆和（或）小粗隆未愈合且伴有明显移位，需用钢丝或钛缆捆绑固定。如果怀疑感染，术中将关节囊或关节内增生组织送病理检查，同时使用抗生素骨水泥，本组未发现感染。本组全髋关节置换4例，双极人工股骨头置换7例。骨水泥型假体柄8例，其中加长柄3例；生物型假体3例，其中加长柄1例。所有加长柄假体均用于治疗股骨粗隆间骨折伴有内侧支持不良病例中。
1.3 术后处理。术后常规静脉给予抗生素预防感染3d、皮下注射低分子肝素及物理方法预防血栓形成。术后第2天拔除引流管即可在助行器辅助下下地活动。
2 结果
11例获得随访患者，随访时间平均16.9（6~30）个月。无切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折、骨水泥界面出现透亮区等并发症发生。术后6个月髋关节功能Harris评分平均83.6（70~92）分，其中优6例，良3例，可2例，较术前平均42分明显提高。3 讨论
3.1 老年股骨粗隆间骨折PFNA术后内固定失败原因 目前治疗股骨粗隆间骨折的手术治疗方法中PFNA作为首选，尽管PFNA髓内钉系统的设计有很多的优点，但是仍有PFNA螺旋刀片松动引起螺旋刀片退出和向髋臼切出的病例出现。股骨粗隆间骨折多发生于老年人，老年人普遍存在有骨质疏松，这不仅导致骨折的发生率增加，也使得骨折术后内固定物稳定性下降，Bonnaire等通过临床观察发现当骨密度小于0.6g/cm3时，PFNA螺旋刀片和周围骨组织的锚合力不足，PFNA螺旋刀片发生松动、退出以及向股骨头切出的可能性大大增加，所以对于骨质疏松患者术后积极进行抗骨质疏松治疗，一方面可以延缓患者骨质继续丢失，提高骨质质量，又能提高局部骨质对内固定物的把持力度；同时能减轻骨质疏松出现的疼痛，降低因疼痛诱发心肌梗死等意外情况的可能性；长期坚持用药还可预防骨折后骨质疏松及再骨折。在负重功能锻炼时，重力会沿螺旋刀片向远端传递，降低螺旋刀片与周围骨质的锚合力，如患者负重较早会影响骨折断段的愈合，极易出现螺旋刀片松动[1]。3.2 粗隆间骨折PFNA术后内固定失败后补救手术主要包括再固定、截骨术、人工髋关节置换术等，但考虑到再固定术后不能早期下床活动，长期卧床并发症较多，人工髋关节置换术因其对身体储备功能要求低，术后卧床时间短，可明显减少因卧床而引起的并发症，本组中患者大部分的一般情况差、高龄，而且术中发现髋臼侧软骨完整、退变不明显的均采取人工半髋或全髋关节置换术，都取得了良好的效果。但股骨粗隆间骨折内固定失败后行人工关节置换术的治疗过程则较为复杂，笔者通过后外侧入路，必要时适当加大股骨假体前倾角，未发现脱位。术前全面评估患者状况，充分准备取出器械。术中发现股骨小粗隆上端常有骨缺损，常规假体的近端负重区域部分缺失，通用加长柄可以使髓腔远端负重，同时跨越内固定骨孔。股骨大小粗隆因骨折而发生移位者术中复位后采用钢丝或钢缆固定，恢复肌肉的附着点位置。本组11例患者均获得随访，术后长期随访均无切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折、骨水泥界面出现透亮区等并发症发生。髋关节功能Harris评分平均较术前明显提高。
综上所述，由于老年股骨粗隆间骨折的特殊性，骨质疏松且骨折粉碎严重、骨折不稳定、复位困难等，对其进行内固定具有很大的挑战性。一旦内固定发生失败，早期采取翻修手术，有利于患者术后早期恢复活运动功能，提高老年患者术后的生活质量，减轻社会负担。
参考文献
[1] 杜辉.PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连[J].中华
医药指南.2014,12(28):183-184.
作者简介：张绪斌，男，副主任医师，解放军第251医院骨科副主任，研究方向：关节病及关节创伤。