疝修补材料的进展与展望

讲　座

文章编号:1005-2208(2006)11-0874-03

疝修补材料的进展与展望

陈　双

作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院胃肠胰腺外科华南地区疝外科治疗培训中心,广东广州510120

E 2mail:md .chens@medmail https://www.wendangku.net/doc/8011984667.html,

中图分类号:R6 文献标志码:A

早在100多年前伟大的外科学家B illr oth 曾预言:将发明一种如同筋膜或肌腱样的人工材料,完全治愈疝。疝外科发展历程,印证了这位外科学家的预言。近年来随着材料学的迅猛发展,各种疝修补材料已广泛应用临床中,使得疝治疗发生了根本的变化。今天,作为普外科医生不但要学会如何做疝手术,而且还要掌握各种修补材料的知识,这样才能针对病人的实际情况选用适当的修补材料给病人实施疝手术[1-2]。

1　疝修补材料的发展

最早应用人工材料可追溯到1919年La Roque 医生用金属网进行的腹股沟疝修补术。尽管金属网组织相容性较好,有较强的抗感染能力,但由于其不耐折,顺应性差,未能商品化就被淘汰。在20世纪中期随着新型人工合成材料的出现和快速发展,1958年美国医生U sher 首次使用了人工合成的网片[商品名为marlex,其化学成分是聚乙烯(po 2

lyethylene )]进行疝成形术并获得成功。之后,科学家又发

现聚丙烯(polyp r opylene )较聚乙烯有更多的优点,1962年

marlex 网的化学成分被聚丙烯所代替。1970年Ethicon 公

司也生产出了一种聚丙烯编织的网,商品名为p r olene 。20世纪60年代,欧洲有人将含有聚酯成分涤纶原料熔化抽丝,织成网片。其商品名为mersilene,用于疝修补。1981年后Cr oe 2Tex 公司生产了3种膨化聚四氟乙烯补片(ePT 2

FE ),由于这种材料组织相容性较好,结构上是微孔,因此

可放入腹腔与内脏接触,有较好的防粘连作用

[3]

。

真正的人工材料在疝外科广泛应用是在1986年之后,美国疝外科专家L ichtenstein (1986)提出了无张力疝成形术(tensi on 2free herni op lasty )的概念,其方法是用一人工网状补片(marlex )缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合。这一方法简单、易行,疗效确切,令人瞩目。1989年美国的Gilbert 和Rutkow 医生在L ichtenstein 基础上进行了改进,他们分别设计出适用于腹股沟疝的人工假体。1993年后美国的Johns on &Johns on 公司和Bard 公司,先后将Gil 2

bert 和Rutkow 设计的人工假体商品化,即目前临床上使用

的普理灵疝装置(PHS )和预成形网塞和补片(perfix p lug

&patch ),这些举措大大推动了无张力疝修补的开展和普

及。至2000年美国的腹股沟疝大约有85%以上的病人采用人工假体的无张力修补技术[2,4]。

2　疝修补材料的种类与性质

根据材料学的化学成分和生物学特性可将疝修补材料分为不吸收材料、可吸收材料和复合型材料3大类。

2.1　不吸收材料　现有常见的商品有3种聚丙烯类网片:(1)marlex 网(Bard 公司产品),为单股网片;(2)p r olene 网

片(Ethicon 公司产品),为双股网片;(3)surgi p r o 网(美国外科公司产品),为多股网片。

聚酯涤纶网片主要为mersilene 网,为一种多股网片,聚丙烯和聚酯涤纶材料的优点是编织的网,且网孔较大,利于周围组织长入,其作用犹如在建筑中的钢筋一样,大大提高了组织强度和抗拉性。另外由于网孔较大巨噬细胞和白细胞可以进出,消灭网中的细菌,因此这类补片有较好的抗感染作用,一旦感染,不必将网片取出。须指出的是聚丙烯网(marlex 或p r olene 网)和聚酯涤纶网(mersilene )都不能放入腹腔与内脏接触,因为大量动物实验和临床观察发现,这两种网片若在腹腔内可与组织产生严重的粘连、消化道梗阻甚至肠瘘[2,5]。

膨化聚四氟乙烯补片(ePTFE )是一种微孔性材料,分别为:(1)层状补片;(2)多层补片,在补片上又另打出的小孔补片;(3)一面网孔直径是22

μm,另一面孔直径为3μm 的补片,3μm 的这面可放入腹腔内与内脏接触,有较好的防粘连作用。

由于ePTFE 是微孔材料,与腹腔脏器接触时不易形成粘连为其优点。但成纤维细胞及巨噬细胞等不能进入微孔中,故修补后的牢固性和抗感染能力也不及聚丙烯和聚酯网,一旦发生感染须去除修补材料才能控制感染,使伤口愈合。

2.2　可吸收材料　用可吸收材料作成补片在体内随着时

间的推移可逐渐被溶解吸收,这一过程取决于可吸收材料的性质。

2.2.1　聚羟基乙酸网　聚羟基乙酸(polyglycolic acid )这

类材料已被广泛用于制作可吸收缝线。临床上用于疝修补的商品为dexon 网。由于可被吸收,临床也可用于内脏器

官的破裂损伤修补。

2.2.2　聚乳酸羟基乙酸网　聚乳酸羟基乙酸带有一个重复的酯链,上面由两个碳原子,一个氧原子构成。这种物质构成非常有规律,所以可呈高度结晶。它的熔点较高,熔化后可抽丝而织成网。而共聚体的酸羟基乙酸,由9个酸羟基乙酸和1个L2乳酸构成,商品名为vicryl网。

这两种补片均为可吸收材料。完全吸收大约要90d。可吸收材料最大的优点是可抗感染。因此,用于对有污染的腹壁缺损提供暂时的支持和保护。另一优点是这类网片可促进胶原的增殖。

另外,Cr oe2Tex公司新近推出了用这类材料制成的100%可吸收疝塞,用于腹股沟疝的治疗。这种疝塞由于用可吸收材料制作,因此不是网状。研究显示:随着可吸收疝塞吸收,伴随有胶原组织长入,在术后3个月,胶原组织长入36%～40%,6个月可达74%～91%。

2.2.3　细胞外基质或真皮基质材料　该类材料是近几年新开发的疝修补材料。它们主要是以同种或异种皮肤、肠黏膜下组织和其他胶原基质等为材料,通过不同方法达到去细胞、去蛋白、去免疫原性效果,保留了细胞外基质或去细胞的真皮基质,以这些可吸收基质作为骨架,刺激和诱导病人自身的成纤维细胞或胶原的长入,来修复腹壁的缺损。而作为疝的材料其自身完全可被机体吸收和利用通过机体对这类修补材料重塑形而发挥其作用。现已在国外上市的产品有:美国L ifecell公司all oder m补片,它来自于尸体皮肤组织,去细胞、去蛋白化,保留了真皮细胞外基质成分。这种补片除了可增加腹壁强度,还有抗感染、防粘连功能[6]。美国B rennen公司的xen matrix补片,它源自猪胶原组织,组织相容性很好,为自体组织长入提供支架。用于腹壁疝和造口旁疝,对有污染创面具有抗感染作用。类似的材料还有COOK公司生产的surgisis I H M,Gold等系例产品,它是小肠黏膜下组织为基质的补片材料。以这一材料作为支架,机体的细胞和毛细血管可长入通过不断的吸收和重塑形修补腹壁的缺损[7]。

由于上述材料在国外刚上市不久,尚未经受时间的考验,故其疗效还不能妄加评论。另外这类可吸收材料的价格不菲,也是其缺点之一。

2.3　复合型疝修补材料　这类复合补片,就是充分利用各自不同材料的特点复合而成。

2.3.1　聚丙烯网与ePTFE材料相结合的补片　目前这类材料的商品有美国Bard公司生产composix补片,法国Cousin生物技术公司的intra meshT1补片,爱尔兰Medchan2 nel公司motif mesh补片等。这类材料的特点是兼顾了聚丙烯网和ePTFE材料的特点,即聚丙烯网组织长入好,植入后在腹壁生长牢固,而ePTFE材料可放入腹腔内与内脏接触,有较好的防粘连作用。因此,这类材料分为与腹壁接触面和与内脏相接触面,它们常作为巨大腹壁切口疝的修补材料。但这类补片的缺点是材料较厚,固定后腹壁的顺应性差,另外因含有ePTFE成分,抗感染能力低下,一旦创面有感染常需要移去补片。

2.3.2　聚丙烯网与可吸收材料相结合的补片　这类材料的设计是以聚丙烯网为骨架,再用可吸收的补片进行复合,其目的有三:一是减少异物(聚丙烯)的用量,二是防粘连,三为抗感染作用。现已在国内上市的产品有美国Johns on &Johns on公司的p r oceed网。p r oceed网属轻薄型网片,共有4层,其具体结构是将不可吸收的聚丙烯网片(PP M)嵌入到两层可吸收性的聚对二氧环己酮(P DS)之间,下方再加一层可吸收的氧化再生纤维素(ORS)膜,P DS膜可在聚丙烯网与ORS之间维持二者的结合,该膜在植入后14d内开始裂解,6个月左右完全被吸收。ORS可在植入后14d 内吸收。这种多层组织的分离式补片,有效地隔离了腹腔内脏器官与聚丙烯网片的直接接触,从而减少了与内脏的粘连,同时其网孔较大,为轻量型单丝构型,大大减少了细菌的粘附;因此用该网片贴附在腹壁内层是安全的,实验表明该网片贴附在腹壁内层14d后新生的腹膜从网孔中长出,将网片包绕,新的腹膜形成后,聚丙烯网片陷入腹壁中。另一方面随着时间的延长,网片中的P DS慢慢被吸收后,只剩下稀疏的、孔径的、网构造的聚丙烯,所以以这种补片修补大的腹壁缺损后腹壁有较好的顺应性。与这类材料相似的补片还有美国Genzy me公司的sep ra mesh I P补片。这种补片是以聚丙烯与聚羟基乙酸共同编织成的两面不同结构的补片,在聚羟基乙酸这面含可吸收成分,有防粘连作用的透明质酸钠及纤维素等材料构成的水凝胶膜。最近,美国A triu m公司又生产了具有部分可吸收材料相结合的补片。

须指出的是这类复合补片价格昂贵,临床应用可能受到限制。为此,我们近来也进行了材料学的研究,用轻质的聚丙烯网再附加国产的壳聚糖膜,经动物实验证明也有良好防粘连和抗感染的作用,价格则大为降低[8]。

3　疝外科修补材料学展望

纵观疝外科修补材料的发展,不难看出现代疝外科修补材料方向是向更轻、更薄和可吸收材料方向发展。近些年来疝的专家学者们一直在大力提倡疝修补中使用“轻量网片”。所谓的轻量是指网片质量,网片每平方米质量≤30g,这就意味着网片更薄,网孔更大。轻量或超轻量的网片优点是:网片的柔韧性好,炎性反应轻,术后的慢性疼痛减少,腹壁的顺应性好[9]。

随着技术进步还将有更多新材料出现,展望未来疝修补材料的发展,可能向以下两个方面行进。一是通过时间的检验,对现有的十余种材料进行总结和筛选,挑选出更经济、更实用、更科学的补片。二是针对不同体质或生物特征不同的病人设计出更新型的补片。因为所有疝修补材料都通过机体与补片的刺激,而产生不同的反应,今后可能会出现选择修补材料,也就是说相当于设计“适当”的伤口愈合反应。目前,还没有最理想的人工假体,外科医生决定使用何种材料要对病人进行个体化评估。应根据目前所掌握的不同组织对修补材料的不同反应,结合具体病人的需要,精

心选择合适的材料。将来在假体材料上的设计进步,以及对伤口愈合状况的进一步控制,使外科医生有条件实现对腹壁缺损愈合过程的控制,使得手术更容易、创伤更小。参考文献

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(2006-08-09收稿)

技术改进

介绍一种乳腺癌术后局部少量皮下积液的简易负压引流法

蔡　伟,康　骅

作者单位:首都医科大学附属宣武医院普外科,北京100053

E 2mail:caicai516@s ohu .com

乳腺癌根治术后皮下积液是比较常见的并发症,我们采用简易的局部负压吸引装置引流积液,取得了满意疗效。现报告如下。

1　材料和方法

1.1　材料　动静脉留置针(18G 套管针),延长管(115m ),20mL 注射器。

1.2　方法　选择局部积液区域的底部,消毒后,应用套管

针穿刺,成功后拔出针芯,用注射器抽净积液。将套管针固定后,接延长管,最后接上20mL 注射器。如图1所示。

拉

A.切口积液区

B.留置针　C .延长管　D.注射器图1　简易负压引流

开并固定注射器针栓,使注射器内产生负压,并不致回缩而维持负压。然后用橡皮膏将注射器固定于病人的合适位置

(不影响穿衣)。如液体吸满,可将注射器取下,排空后再

重新接回即可。

2　讨论

乳腺癌术后病人在腋窝负压吸引拔管及加压包扎一定时间后,局部仍常出现少量的积液。常用的处理是局部穿刺抽液或放置引流条及局部加压包扎等。其缺点是:(1)多次穿刺抽液及换药放置引流,增加病人痛苦,还易引发感染。(2)穿刺抽液不能持续引流,只能等再有积液积聚才能再次穿刺,效果不佳。(3)频繁地换药穿刺,增加病人费用和医生的工作量。(4)加压包扎增加病人不适感。而本法解决了以上的问题:仅穿刺1次,持续的负压起到了持续引流的作用,引流效果确定,而且局部形成的负压可使皮瓣与下方组织贴合,可减少渗液量,同时对于积液量的变化也可以精确的计量。本法操作简单,如针管内抽满液体,可将注射器取下,排空后再重新接回即可,给病人或家属演示后,就可自行护理和进行更换。对于无其他特殊治疗,仅局

部有积液的病人,应用本法后可以提前出院,定期门诊复查即可。

此外,本法还可以用于其他部位手术切口的积液引流治疗,效果也很满意。

(2006-07-01收稿　2006-08-10修回)

李金斯坦无张力疝修补术具体步骤

对于疝修补术，目前进展很快，传统的巴西尼、麦克威方法目前在国际上不再流行，由于复发率高、术后疼痛等缺点。无张力补片修补最为流行，对于腹腔镜修补方法，目前研究认为与开放手术相比无明显优势。无张力修补分李金斯坦无张力修补及疝环充填式无张力修补术。国外多数行李金斯坦无张力修补术。现在结合自己的经验及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的创始人之一Parviz K. Amid教授的经验，具体如下： 1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉。 2、切口：本人见到多数医生取的切口位置较高。应当取髂前上棘与耻骨结节连线中点上1.5-2cm 处到耻骨结节为切口，长约5-6cm。注意，要很好的知道耻骨结节的位置，因为精索就在此通过。切开皮肤、皮下组织，在切口的中下端可遇到较粗的腹壁浅血管，应该结扎或电凝止血，否则容易出血。 3、剪开腹外斜肌腱膜，注意不要损伤其下面的神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经）。分离上、下叶腹外斜肌腱膜，下叶分离到腹股沟韧带返折处，上叶分离到见到腹内斜肌腱膜处，这样广泛分离有2种益处，一是可以看到髂腹下神经，避免损伤或以后缝扎到该神经，第二是可以置入足够宽的补片。 4、游离精索：在工作中发现许多人游离精索不能很好的掌握要领，以至于游离精索时解剖不清。要知道，精索就象一只“老鼠”趴在腹横筋膜上，腹横筋膜是一腹股沟底的重要结构，腹壁下血管就在内环处的腹横筋膜下可以看到，不损伤腹横筋膜就可以避免损伤该血管。在实践中发现有些医生，游离精索时把提睾肌留在腹横筋膜上或破坏腹横筋膜等等。精索在经过耻骨结节时，其周围无重要结构。游离精索应该从耻骨结节上的精索开始游离，用左手拇指和示指在耻骨结节处牵提精索，用右手示指在精索与耻骨结节之间分离，游离开耻骨结节处的精索后，用牵引带牵开提拉精索，用电凝分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，完全游离精索（从耻骨结节至内环处）。有的认为常规游离髂腹下神经和髂腹股沟神经，但是多数认为只要显露即可，显露后就在以后的修补中，有目的的避免损伤或结扎到。 5、游离疝囊：以前教科书或手术学上都是切除提睾肌，现在不再这样。因为切除提睾肌使睾丸下降较低，同时使精索血管，输精管、神经等直接与补片接触引起术后慢性腹股沟及睾丸疼痛。一般在内环处纵行切开提睾肌，在精索前内侧找到疝囊，如果疝囊较小，在内环处附近也容易找到疝囊，否则如果不再内环附近寻找，则不易找到疝囊。找到疝囊后，完全游离疝囊，一般中、小疝囊不必打开。游离疝囊多数喜欢用纱布游离，但是这样容易出血或损伤精索结构。用电凝游离疝囊较好，这样不容易引起术后出血。游离疝囊时注意不要损伤精索的血管、输精管、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。游离精索要超过内环处。如果精索内有较大的脂肪留（limpoma，来源与腹膜外脂肪）时可以切除。还纳疝囊与腹腔，不要高位结扎，高位结扎后容易出现疼痛。研究认为不高位结扎疝囊术后疝复发与结扎一样，疝囊结扎与否不是引起复发的因素。如果疝囊大进入阴囊，则在腹股沟管中部横断，近端结扎，远端疝囊不玻璃，远端疝囊前壁切开，防止术后积液。如果完全游离远端疝囊容易引起缺血性睾丸炎。 6、放置补片：这是重要一步。补片大小要合适，国外一般用8x16cm的，国内有7x16cm的，美外公司的有这种补片（聚丙烯补片），医院卖900元左右。补片不能太小，因为聚丙烯补片补上后会有约20％的收缩。只要腹股沟区游离充分，补片放置是没问题的。补片下端要缝合在腹直肌鞘在耻骨的止点处，不要缝合骨膜，因为缝合骨膜可引起骨膜炎，术后出现疼痛不适等，并且要求补片越过耻骨2cm，以防以后疝复发。然后补片下缘与腹股沟韧带连续缝合，最后一针缝合到内环处的腹股沟韧带，不要超过内环，因为超过内环的缝合是没有必要的，同时可能损伤股神经。缝线最好用不吸收的单股缝线，如普利灵缝线。缝合好补片下缘后，剪开补片到内环处，使其成为两个尾端，上面一个尾端应该较宽，占2/3,下面占1/3。血管钳夹住补片上尾端，使其越过精索与下尾端交叉，同时向下牵引精索，用力向上牵开腹外斜肌腱膜的上叶，用可吸收缝线或不可吸收缝线把补片上缘缝合2－3针，1－2针缝合与腹内斜肌，一针缝合与腹直肌鞘，注意

腹股沟疝诊疗指南

腹股沟疝 【诊断】 一、临床表现 1、症状:腹股沟区可复性肿块,经腹股沟管突出,可进入阴囊者，为腹股沟斜疝;经直疝三角突出者为腹股沟直疝;经股管向卵圆窝突出得疝为股疝。 2、体征:斜疝外形为椭圆或梨形,上部呈带蒂柄状,回纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽,回纳疝块后压住深环仍可突出;股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起,平卧回纳疝内容物后,疝块通常并不完全消失。 二、辅助检查鉴别诊断困难时,可采用,疝囊造影,阳性率约95%。 三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻得病因学诊断上应考虑到腹外疝得可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大得淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】 １、６个月内得小儿疝能自愈,需临床观察。其余得腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗,但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3~4小时以内;婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者,可先试行手法复位。病人取头低脚高位,注射哌替啶,托起阴囊,左手轻轻按摩浅环与深环,右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。 2、术前准备及术后处理:术前准备同一般腹部外科手术,绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前3０分钟备皮,静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时,托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统得疝修补术后,应卧床1周,术后７天拆线,三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动,三个月内避免重体力劳动。 3、治疗方案 （１)疝囊高位结扎术:适用于小儿疝;腹壁无明显缺损得青年人疝。 (2)传统得疝修补术,包括; ①Basｓｉｎi法,切开腹横筋膜,疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜

2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(完整版)

2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（完整版） 我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《指南》）［1］。与成人腹股沟疝不同，青年腹股沟疝病人（以下简称“青年病人”）有其特殊的流行病学特点和临床特殊性，主要表现在：（1）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认的适用于青年病人的年龄标准。（2）青年病人的年龄跨度和个体差异较大，同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。（3）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式处理［2-3］。（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长，须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应，如是否需要使用植入物等问题。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家，在遵循《指南》的前提下，详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面临的问题，并结合专家经验制定本共识，供临床医师参考。 1 青年的定义及年龄分层 不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。 由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标

准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁［4］。 不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。15~18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变，而且我国未满18周岁被定义为未成年人，故建议将15~18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，>18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善增长期［5-6］。因此，将>18~24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称为“青年期青年”。>24~44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段，称为“成人期青年”，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同，诊治遵循《指南》。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所有年龄段的青年女性病人。 推荐意见1：青年病人年龄范围界定为15~44周岁。 推荐意见2：建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（15~18周岁）、青年期（>18~24周岁）、成人期（>24~44周岁）。其中成人期青年男性病人诊治参照《指南》推荐意见执行。 2 诊断和术前检查 青年病人有其特殊之处，本共识在《指南》的基础上，重点围绕青年病人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。

无张力疝修补术的术式(总结)

无张力疝修补术的术式 一、平片无张力修补法（Lichtenstein手术） 手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片打孔引出。1997年以前，它被世界公认为疝气手术最经典的术式。目前国内医院仍有少数医院还行此手术。 二、疝环充填式无张力修补法（网塞+平片修补） 该手术是将网塞充填（mesh plug，1994年）和Lichtenstein手术结合在一起，即用聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，一度对伞状填塞物及平片不行固定，后由Rutkow和Robbines 建议把伞状填塞物及平片分别固定，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式，我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展。目前国内市场有美国Bard公司生产的定型网塞产品外还美国"美外"公司、德国"贝朗"公司、意大利"赫美"公司等生产网塞定型产品。 ①Rutkow 术式：Rutkow技术：网塞缝合固定治疗各型疝，平片免缝合固定和②Millikan术式：Millikan术式应用美力康网塞完成的术式。对腹膜前间隙、疝环和腹股沟后壁进行三重修补。利用充填网塞的外层进行腹膜前修补，将支撑花瓣缝合在疝环周围修补缺损。 Millikan技术与Rutkow技术比较 ?强调腹膜前间隙分离；但是范围不大容易掌握；腹膜前修补但不是肌耻骨孔修补；内瓣不修剪新增特大号Extra PerFix Plug；缝合固定内瓣网。 对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方 法： ?GPRVS手术（Stoppa术式） ?PHS/UHS无张力疝修补术(Gilbert术式) ?Kugel手术（包括改良Kugel术式）

2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(完整版)

2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中专家共识（完整 版） 我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《指南》）[1 ]。与成人腹股沟疝不同，青年腹股沟疝病人（以下简称"青年病人"）有其特殊的流行病学特点和临床特殊性，主要表现在：（1 ）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认的适用于青年病人的年龄标准。（2 ）青年病人的年龄跨度和个体差异较大Z同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。 （3 ）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式处理 [2-3 ] O（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长，须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应Z如是否需要使用植入物等问题。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家, 在遵循《指南》的前提下,详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面临的问题，并结合专家经验制定本共识Z供临床医师参考。 1青年的定义及年龄分层 不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。 由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO ）将中年的定义限定为45-59周岁，由于WHO的年龄分层标准应用较广泛且基

本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁 [4]。 不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。 15-18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变,而且我国未满18周岁被定义为未成年人,故建议将15-18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，＞18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善増长期 [5-6] O因此，将＞18-24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称为“青年期青年"。＞24-44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段，称为"成人期青年"，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同，诊治遵循《指南》。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所有年龄段的青年女性病人。 推荐意见1 :青年病人年龄范围界定为15~44周岁。 推荐意见2 :建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（15~18 周岁）、青年期（＞18-24周岁）、成人期（＞24-44周岁）。其中成人期青年男性病人诊治参照《指南》推荐意见执行。 2诊断和术前检查 青年病人有其特殊之处，本共识在《指南》的基础上，重点围绕青年病人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。

腹股沟疝的手术方式

腹股沟疝的手术方式 传统疝修补术:弊端一是疼痛，因为手术要把缺损周边的肌肉强行缝起来，术后都有疼痛感,部分病人术后甚至直不起腰来；另外，这种缝合手术术后恢复时间长，术后要卧床三天，住院起码要三周，术后三个月不能从事重体力劳动。这种手术还有一个更大的弊端：复发率高（10－15%）。尤其是一些老年人，因为年老体衰，术后一段时间后，如腹压增高，比如大便、咳嗽、提重东西等，缝合部位因经受不了这样的压力，缝合处又裂开而复发。 上个世纪六十年代，无张力疝修补手术问世。由于不用强行把缺损处的周边肌肉缝在一起，所以，它不存在张力问题，因此这种手术得名无张力修补术。修补材料比较常用的有聚丙烯、聚脂等高分子材料。 1997年无张力疝修补术从国外引进到中国，随后在全国迅速普及。这种无张力疝修补术的一个最大优点是复发率低，在中国，它的复发率已在2%以下，除了这一点，这种方法疼痛小，手术一般局部麻醉就可以。一般只需住院2－5天，甚至可以门诊完成手术。而且术后能很快恢复正常生活。现在，中国每年进行约一万例无张力疝修补手术，实践证明，效果都很好。 国内目前常用的无张力疝修补方法归纳如下： 1平片无张力修补法（Lichtenstein手术）：1984年Lichtenstein 首选采用这种方法以，并首次提出无张力疝修补的概念。Lichtenstein手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片打孔引出。补片材料为美国戈尔公司生产的Gore-Tex补片，在1997年以前，它被世界公认为疝气手术最经典的术式。目前国内医院仍有少数医院还行此手术。 2 疝环充填式无张力修补法（Gilbert, mesh plug & patch）：该手术是将网塞充填（mesh plug，1994年）和Lichtenstein手术结合在一起，即用聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，一度对伞状填塞物及平片不行固定，后由Rutkow和Robbines 建议把伞状填塞物及平片分别固定，并由美国Bard公司生产定型产品，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式。我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展这种手术后，复发率也都低于2%。现在，中国每年进行约一万例此种无张力疝修补手术，实践证明，效果都很好。目前国内市场除美国Bard公司生产的定型网塞产品外还有美国"美外"公司、德国"贝朗"公司、意大利"赫美"公司生产网塞定型产品。 3普理灵三合一----无张力疝修补法（prolene hernia system ，PHS）该手术应用美国强生公司生产定型产品（PHS），它由三部分组成：一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。这是近年引入的方法，国内也有不少医院行此种手术。目前"强生"公司还生产一种3DP网塞产品，效果也不错。 4腹腔镜腹股沟疝修补(laparascopic repair of inginal hernia)：1982年Ger首次行腹腔镜腹股沟疝修补并取得成功，该技术的临床报道逐渐增多，修补方式也出现多样化，给腹股沟疝修补带来了一新技术和展示了广阔前景。虽然腹腔镜腹股沟疝修补的实施对减轻患者的疼痛有一定的好处，但美国14所退伍军人医疗中心的专家们联合对2000年全国实施的80多万例疝气手术的有关资料进行了综合分析，结果却显示，从手术的长期疗效和安全性两方面综合考虑，实际上标准的'剖腹手术法'更好：患者发生并发症或疝气复发的危险要比腹腔镜疝修补术降低两倍以上。但现在随着腹腔镜技术的应用熟练，腹腔镜疝无张力修补术和开放式的复发率已无差别，且具有创伤小，恢复快特点。 5腹膜前间隙内衬置片无张力疝修补法（Kugel）: 这是2002年提出的一种新的无张力疝修补法，应用美国Bard公司生产的内存记忆弹力环补片（Kugel 补片）置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔。国内少数医院正在行此手术。Fruchaud在1956年首次提出耻骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）的概念，并于1959年指出："无论是腹股沟疝或是股疝，其始发部位都在耻骨肌孔处，因此，认为在耻骨肌孔后方加强及修补腹横筋膜是纠正疝的唯一方

成人腹股沟疝诊疗指南

成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版) 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会 为提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会互相协作，从2013年着手准备，于2014年初组织修订，反复讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称为“指南”）。本“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》[1]，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，进一步提高我国疝外科的治疗水平。 1 定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。 2 病因和病理生理 2.1 病因（1）鞘状突未闭。是腹股沟疝发生的先天性因素。（2）腹腔内压力。腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。（3）腹壁局部薄弱。各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。（4）其他。遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。 2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。 3 分类与分型

腹壁切口疝人工合成补片修补术

1．手术野清拭后以2%~3%碘酊和75%乙醇消毒。 2．以原手术切口并切除手术瘢痕后进腹或以疝环的最大直径方向取切口进腹。要谨慎注意内脏和皮肤的粘连，防备误伤内脏。 3．游离皮下组织和筋膜至疝囊。手术瘢痕、皮下组织和破碎筋膜一并切除。 4．谨慎切开疝囊，分离大网膜、肠管与疝囊或疝环的粘连。腹腔内粘连肠管的分离、大网膜和肠管是否切除要视腹腔被疝出的内脏回纳后的容积和关闭腹膜缺损的程度。如要切除肠管必须要注意尽可能减少污染。 5．在腹膜前（肌筋膜后）做钝性分离，各方向分离面要超过疝环3~5cm，做成一腹膜前间隙为置入人工合成补片用。分离时注意止血和勿损伤内脏。以可吸收合成缝线连续缝合关闭腹膜。 6．测量已做成腹膜前间隙的面积，即：疝环的直径+疝环外已游离的3~5cm的间隙。并以此面积的大小裁剪聚乙烯补片，一般取圆形。 7．把已裁得的聚乙烯补片置入腹膜前间隙内。视容纳情况可再裁剪，不要使补片太小，也不要过大而使补片打褶。 8．以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上（筋膜下补片修补术-UnderlayRepair）。 9．或关闭腹膜后在肌筋膜上做一间隙，大小如前已叙述。补片置入后以相似方法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和疝环（筋膜上补片修补术-OnlayRepair）。 10．正中切口的切口疝在游离疝囊和回纳疝内容物后，在近中线处较充分的把两侧腹直肌后鞘向各自的外侧游离5~7cm，并过疝环的上界3cm。把两侧腹直肌后鞘对合缝合后，裁剪相应大小的聚乙烯补片置入腹直肌后间隙内。以补片的一侧与相应侧的腹直肌外缘和穿过腹直肌到前鞘做数针褥式缝合，待两侧缝合结束后打结。补片被置于腹直肌后鞘前、腹直肌后，补片缝合固定通过左右腹直肌的外缘到前鞘，使补片与左右腹直肌连为一体。连续缝合腹直肌前鞘（Rives-StoppaRepair）。 11．如果因粘连广泛无法闭合腹膜时，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚乙烯复合材料的补片替代腹膜缝合。使用此复合材料时，必须是聚四氟乙烯面对内脏。以不可吸收缝线间断把补片与腹膜缝合固定。 12．缝合皮下组织时不要有无效腔。置闭式引流管后缝皮。 注意事项 1．用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠管粘连。手术要仔细，止血要可靠，注意无菌操作，尽量减少污染。要用有效的预防性抗生素，视术中情况决定持续应用时间。 2．手术后要注意病人对疝出内脏复位的耐受能力。尤其要注意呼吸功能、血气分析和呼吸道护理。 3．引流管以低压闭式持续吸引，视引流量决定拔管时间。停止引流后还需检查有否腹壁残余血肿或浆液肿，在无菌下穿刺抽液。手术后即需用腹带包扎，要持续3~6个月。 4．视术中情况选用补片和决定如何置入补片。聚乙烯补片不能接触肠管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。筋膜下置入补片后由于腹压和肌张力使补片两面受压，缚贴平整，又因肌层阻挡基底宽于疝环很大的补片，不易复发，但手术固定补片有一定难度。筋膜上置入补片的手术操作不难，固定补片进针不要过深防误伤内脏，但因补片开放于脂肪组织所以浆液肿发生率高，引流时间要稍长。无论在筋膜上或筋膜下置入补片，补片外缘要超过疝

无张力疝修补术的材料学

无张力疝修补术的材料学 武汉市第一医院李志刚 1）疝修补材料学发展的历史 疝无张力修补术的发展历史就是修补材料的发展历史。从早期鱼的气囊、骨膜条，到重叠的自体筋膜。由于上述异体材料发生的宿主组织急慢性排斥反应，及自体筋膜无法提供足够的持续强度，外科医生及材料学工程师一直在寻找一种能够在疝修补术中既提供足够强度又能被植入体长期接受的材料。 百余年前，Billorth描述道：“如果我们能够人工制造一个致密的和坚韧的筋膜组织，则彻底治愈疝将会实现”。二次世界大战后现代工业的发展导致材料学的突飞猛进。医用合成聚酯，特别是聚酯结构的补片Mersilene和聚丙烯补片Marlex的问世使这个梦想近乎实现。 1973年Stoppa用一大的补片修补了双侧复发腹股沟疝，他将补片置于腹膜前间隙同时修补了双侧疝。1974年Rives把腹膜前间隙置入补片作为常规手术修补腹股沟疝。Lichtenstein在1986年发表了他的无张力修补术。1988年Ger 开始腹腔镜疝修补术。数年后，经腹腔腹膜前补片修补术(TAPP)，经腹筋膜上补片修补(IPOM)和全腹膜外补片修补(TEPP)得到实施。这些术式借助补片技术，较之以自体筋膜作为修补的Shouldise技术取得了极大的成功。 目前，用于腹股沟疝的人工合成修补材料根据其植入机体后的变化可分为不吸收材料和可吸收材料两类，又可根据其自身的构成单一材料和复合材料(多种材料组合)。不可吸收材料最常见的有聚丙烯( PP )、膨化聚四氟乙烯(ePTFE)和聚对苯二甲酸乙二酸酯( Polyethylene terephthalate)等。可吸收材料有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸，壳聚糖等。 2）不可吸收修补材料 目前国内疝外科使用最广泛的不可吸收修补材料是：聚丙烯、膨化聚四氟乙烯和聚对苯二甲酸乙二酸酯。 聚丙烯材质的补片在国内商品化的有美国巴德公司的Marlex，为单丝聚丙烯、美国强生公司的Prolene,为双丝聚丙烯、美国外科公司的SurgiPro,为多丝聚丙烯。其中Marlex和Prolene是被研究和临床使用最广泛的修补材料。 Marlex为单股编织的网片，重量为95.1g/m2，孔径0.1-0.8mm。Prolene 为双丝聚丙烯，重量为108.5g/m2，孔径1.0-1.6mm。 聚丙烯有着钢一样的强度，与组织结合时更能增强。这种补片置入体内后会发生炎症反应，纤维化和机械性固定，因此不能将其与肠管接触，否则会发生较严重粘连，甚至肠瘘。聚丙烯补片在植入体内后会发生至少20%皱缩，因此术中不必将补片完全固定平整。这会提高术后病人舒适感及减少腹壁运动受限。聚丙烯补片的孔径较大，有较好的抗感染作用。在发生感染的情况下，一般无需将补片取出。 聚丙烯补片由于大孔径，低密度，所产生的炎症反应小，疤痕小，因而术后恢复较好，在腹股沟疝无张力修补术中起到了很重要的作用，手术操作简单，便于学习，有较强经济性。使用聚丙烯补片后疝复发率降至1%以下。且单丝聚丙烯补片在发生感染情况下无需取出，一般给予引流和抗感染治疗即可。 膨化聚四氟乙烯补片(ePTFE)，美国戈尔公司的商品名为Gore-tex。

李金斯坦无张力疝修补术具体步骤

李金斯坦无张力疝修补术 具体步骤 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

对于疝修补术，目前进展很快，传统的巴西尼、麦克威方法目前在国际上不再流行，由于复发率高、术后疼痛等缺点。无张力补片修补最为流行，对于腹腔镜修补方法，目前研究认为与开放手术相比无明显优势。无张力修补分李金斯坦无张力修补及疝环充填式无张力修补术。国外多数行李金斯坦无张力修补术。现在结合自己的经验及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的创始人之一Parviz K. Amid教授的经验，具体如下： 1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉。 2、切口：本人见到多数医生取的切口位置较高。应当取髂前上棘与耻骨结节连线中点上处到耻骨结节为切口，长约5-6cm。注意，要很好的知道耻骨结节的位置，因为精索就在此通过。切开皮肤、皮下组织，在切口的中下端可遇到较粗的腹壁浅血管，应该结扎或电凝止血，否则容易出血。 3、剪开腹外斜肌腱膜，注意不要损伤其下面的神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经）。分离上、下叶腹外斜肌腱膜，下叶分离到腹股沟韧带返折处，上叶分离到见到腹内斜肌腱膜处，这样广泛分离有2种益处，一是可以看到髂腹下神经，避免损伤或以后缝扎到该神经，第二是可以置入足够宽的补片。 4、游离精索：在工作中发现许多人游离精索不能很好的掌握要领，以至于游离精索时解剖不清。要知道，精索就象一只“老鼠”趴在腹横筋膜上，腹横筋膜是一腹股沟底的重要结构，腹壁下血管就在内环处的腹横筋膜下可以看到，不损伤腹横筋膜就可以避免损伤该血管。在实践中发现有些医生，游离精索时把提睾肌留在腹横筋膜上或破坏腹横筋膜等等。精索在经过耻骨结节时，其周围无重要结构。游离精索应该从耻骨结节上的精索开始游离，用左手拇指和示指在耻骨结节处牵提精索，用右手示指在精索与耻骨结节之间分离，游离开耻骨结节处的精索后，用牵引带牵开提拉精索，用电凝分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，完全游离精索（从耻骨结节至内环处）。有的认为常规游离髂腹下神经和

局麻无张力疝修补术

局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术 发表者：蔡乾荣1961人已访问 浙江省立同德医院疝治疗中心蔡乾荣张春杰陈剑殷洁峰 局部麻醉是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，而且无恶心、呕吐、尿潴留等副作用。即使在高龄及一般情况不平稳的病人也是如此，我中心近期局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术109例，报告如下。 临床资料 1.1 一般资料本组108例，男性95例，女性13例，年龄18~87岁，平均64岁。均为腹股沟疝，单侧91例，双侧17例，直疝23例，复发疝3例。 1.2 手术方法本组均行无张力腹股沟疝修补术，手术前30分钟内肌注度冷丁50MG，选择1%的利多卡因和0.5%的布比卡因按50:50混合，按照以下的步骤进行注射： 术中局部麻醉技术必须逐层注射，使用20ml的注射器，皮肤与皮下沿切开线注射，将5cm长的针头插入皮下，与皮面平行沿切口长轴注射5ml药物。针头前进时，持续注射药物。缓慢将针头退出至皮内层面，不将针头完全拔出，再沿切口长轴于皮内缓慢推注3ml 药物。将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织(与皮面垂直)，共注射10ml。而且，要在针头运动过程中推注药物，以减少血管内注射的危险。在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方。术中根据麻醉的效果，在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果。在缝合皮肤前，可在皮下注射10ml麻醉药物以延长局麻效果。 1.3 结果本组108例局部麻醉下完成手术，部分患者术中游离精索及疝囊颈有牵拉感，在斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，可以缓解，达到完全麻醉的效果。术后无切口感染、切口裂开、切口血肿等，2~4天出院。 2 讨论 大多数腹股沟疝可以在局部麻醉下完成手术，与全麻、腰麻、硬膜外麻醉相比，局部麻醉无疑是安全的，即使在高龄及一般情况不平稳的病人也是如此，而且无恶心、呕吐、尿潴留、头痛等副作用，术后呼吸、循环并发症明显减少，手术结束后，病人就可以下床活动、正常进食。手术时，病人清醒可以通过咳嗽、屏气等配合医生评估腹壁缺损及修复有效性。我们选择1%的利多卡因和0.5%的布比卡因按50:50混合，利多卡因起效快，作用时间为90分钟，布比卡因起效较慢，为20分钟，半衰期2~3小时，作用时间为3~6小时，两药混合使用可产生起效快、维持时间长的优点。术中局部麻醉技术必须逐层注射，确保每一个解剖结构精确麻醉。在切口外侧角迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方，当切开剩下的脂肪组织时，所注射的麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉。这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性。对于复发性疝缺损小者，仍可用局部麻醉，由于复发性疝局部粘连严重，影响嘛药弥散，宜改用其他麻醉。对于12岁以下儿童、特别紧张、心理不稳定、患有严重精神病者不宜局部麻醉。

青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(最新版)

青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（最新版） 我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《指南》）［1］。与成人腹股沟疝不同，青年腹股沟疝病人（以下简称“青年病人”）有其特殊的流行病学特点和临床特殊性，主要表现在：（1）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认的适用于青年病人的年龄标准。（2）青年病人的年龄跨度和个体差异较大，同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。（3）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式处理［2-3］。（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长，须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应，如是否需要使用植入物等问题。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家，在遵循《指南》的前提下，详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面临的问题，并结合专家经验制定本共识，供临床医师参考。 1 青年的定义及年龄分层 不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。 由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标准

应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁［4］。 不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。15~18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变，而且我国未满18周岁被定义为未成年人，故建议将15~18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，>18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善增长期［5-6］。因此，将>18~24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称为“青年期青年”。>24~44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段，称为“成人期青年”，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同，诊治遵循《指南》。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所有年龄段的青年女性 病人。 推荐意见1：青年病人年龄范围界定为15~44周岁。 推荐意见2：建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（15~18周岁）、青年期（>18~24周岁）、成人期（>24~44周岁）。其中成人期青年男性病人诊治参照《指南》推荐意见执行。 2 诊断和术前检查 青年病人有其特殊之处，本共识在《指南》的基础上，重点围绕青年病人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。

疝修补材料

(1)疝修补材料的类型及其优缺点 1. 根据化学成分分类：1.1 聚丙烯类补片1.2 聚酯类网片1.3 膨体聚四氟乙烯补片（ePTFE 补片）1.4 羟基乙酸补片 ?2. 根据组合成分分类：2.1 由聚丙烯和ePTFE组合而成2.2 由可吸收材料＆聚丙烯组合而成 ?3. 根据组织来源分类3.1 异体组织补片3.2 异种组织补片 ?4. 根据补片重量分类4.1 重量聚丙烯补片（含70％以上）：Marlex，Prolene。4.2 轻重量聚丙烯补片（40～50％）：Proceed补片等。4.3 超轻重量聚丙烯补片（17～30％）：Mpathy 补片。 ?5. 根据补片网孔大小分类Ⅰ型：又称全大孔材料补片（Totally Macroporous Prostheses）Ⅱ型：又称全微孔材料补片（Totally MicroporousProstheses）Ⅲ型：又称多丝大孔材料补片（Macroporous Prosthesis）Ⅵ型：又称亚微孔材料补片（Submicroporous Prosthesis） （2）无张力疝疝修补的术式主要包括哪些？ 主要包括开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty)及其腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal herniorhaphy) （3）开放式无张力疝修补术的手术方式。 手术分为:Lichtenstein,Stoppa,Rutkow,Gilbert四种术式 （1）Lichtenstein平片无张力疝修补术 （2）Stoppa又称巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)。用一面积超过耻骨肌口(muscutus pectineus orifice，MPO)的巨大补片，以内环口为中心，覆盖弓状线以下的单侧或双侧腹膜前间隙，甚至膀肮前间隙，以替代腹横筋膜罩住内脏囊。并依靠腹压以及后期结缔组织植入粘连，维持其原位而无伸展性，以修补较大脂壁缺损。补片应横向拉开，内侧送至Retzius间隙，外侧送到髂窝，下缘中点送至覆盖耻骨闭孔管前，并于内、中、外侧缝合固定在前腹壁3—5针。然而此术切口较长，需广泛游离输精管和睾丸血管以使补片紧贴内脏囊而覆盖住耻骨肌孔(Fruchaud’foramen)，创伤大、出血多。目前仅适用于巨大疝、复杂疝、复发疝和双侧疝的修补。 (3)Rutkow疝环充填式无张力疝修补术。 （4）Gilbert三位一体疝修补术。 （4）腹腔镜腹股沟疝修补术手术方式。 根据操作是否进入腹腔以及其补片安置部位，LIHR目前术式有以下4种 (1)经腹腔腹膜前途径(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP) 是一种经腹腔的Stoppa 腹膜前修补术。经腹腔镜剪开缺损上方腹膜，作前腹膜广泛分离。切除疝囊后，选择适当的长方形或蝶形Marlex mcsh覆盖内环口和Hesselbach三角，然后钉合固定。TAPP操作容易，又符合Stoppa原则。是目前使用最多的LIHR(占60％)。但其遗留的腹膜创面以及未能被完全遮盖的补片，将是引起腹腔粘连的潜在隐患，是传统术式所没有的显著缺点。

疝修补术手术记录

疝修补术手术 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈岩） 麻醉达成后，留置导尿管，平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹股沟上循原切口进入。原切口纤维化，解剖不清。打开腹外斜肌腱膜，仔细分离粘连，游离精索，其内环扩大约3指，因寻找疝囊困难，将阴囊内容物提出，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物为小肠，可轻易回送，囊外组织增厚，游离疝囊，在高位缝扎。严密止血后，将阴囊内容放回阴囊。术中诊断：右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环，周边与腹横筋膜及腹肌疤痕缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈倩云） 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切口长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧，术中诊断：左腹股沟斜疝。游离疝囊，在疝环处高位缝扎，切除疝囊，探查发现内环扩大约3指，决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内环，周边与腹横筋膜缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，取左腹股沟韧带中点上方2cm至左耻骨结节连线作切口，长约6CM。逐层切开皮肤，皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，在精索内上方找到疝囊，疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊，游离近端疝囊至疝囊颈部，予2＃线作荷包缝合关闭疝囊颈部，切除远端多余疝囊组织。取Pluge网塞修剪后缝扎于疝囊颈部，填充内环处，并将Mesh片修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌腱加强腹壁，创面及切口止血，探查无活动性出血，缝合腹外斜肌腱膜及皮肤，右侧同左侧操作顺序。清点器械无误后逐层缝合。 手术经过顺利，术后安返。

腹股沟疝修补术式选择

2004年度研究生《循证医学WORKSHOP》论文 腹股沟疝修补术式选择 ----传统腹股沟疝修补、开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术的临床对比研究 备注：（SH = Shouldice repair; TAPP = transabdominal preperitonealrepair; PP =plug and patch repair.） 1. 问题的提出 传统腹股沟疝修补.开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术,究竟哪种术式最为理想？一直存在着争议。 2．为什么要提出此问题 腹外疝最常见的类型是腹股沟疝,约占腹外疝总数的90%～95%,是外科最常见的疾病之一。在16世纪前,现代解剖学理论尚未建立时,腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。到16世纪现代解剖学理论建立后,疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行。又经过众多医生的不懈努力,直到19世纪末才真正建立现代腹股沟疝的外科治疗。腹股沟疝在男性人群中是一种多发病，而且它占用了医疗保健的大部分资金。在美国每年大约要进行700，000例疝修补手术。[1]但是最有效的修补方式仍无定论，有待进一步研究。 3．背景知识介绍 （1）腹股沟疝的分型：腹股沟疝的分型方案有很多种,但目前Ｎｙｈｕｓ1993年〔2〕根据病变程度分型的方案仍被广泛采用。 Ⅰ型:腹股沟斜疝,其内环大小,轮廓和结构正常; Ⅱ型:腹股沟斜疝,内环稍扩大变形,但腹股沟管后壁未受损害; Ⅲ型:ⅢＡ型为所有直疝,ⅢＢ型为腹股沟斜疝其内环明显扩大变形,腹股沟管后壁损害者,ⅢＣ型为股疝; Ⅳ型:各型复发疝,ⅣＡ型为复发直疝,ⅣＢ型为复发斜疝,ⅣＣ型为复发股疝,ⅣＤ型为复发复合疝。 （2）现代腹股沟区的解剖：随着16世纪的各现代解剖学理论的建立,腹股沟区的解剖理论也日趋完善。Henri Fruchaud的解剖理论成为腹股沟疝外科手术的基础: ①腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜,而缺乏横纹肌纤维的支持；②腹股沟区的腹外斜肌无外科价值；③无横纹肌支持再加之精索和血管通过该区,使之成为腹壁的薄弱区；④腹横筋膜在承受腹内压时,是完整紧密的；⑤耻骨股孔(即Fruchaud孔)是深层的薄弱区,该区仅以一层筋膜抵抗腹腔内压力。现认为,腹股沟区的薄弱结构和腹筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。 （3）传统的疝修补术自Bassini1887年首创疝修补术以来,已有百余年历史,其间各种术式先后创立。加强腹股沟前壁的方法常用的为Furgwson法,加强腹股沟后壁的方法有Bassini(1887), Halstecl(1889),

疝修补材料特征与新概念_时德

·专家述评·疝修补材料特征与新概念 时德赵渝 随着材料学的迅速发展，各种疝修补材料也广泛应用于临床，疝的治疗发生了根本性的变化。外科医师要做好疝手术，只有掌握各种修补材料的理化性质，才能针对患者的实际情况，选择适当的材料实施手术。根据材料学的化学成分和生物学特征，可将疝修补材料分为:不可吸收材料、可吸收材料、复合型材料。 一、不可吸收修补材料 (一)聚丙烯网片(Polypropylene) 目前市面上常见的聚丙烯网片有单股网片有Marlex网片、Premilene网片、Jeccimesh网片、华利康网片、善释网片、善愈网片等;双股网片有Prolene网片;多股网片有Surgipro网片。聚丙烯是编织的网，其优点是有很强的张力强度;耐化学物质的侵蚀;肉芽组织可以增殖于聚丙烯补片内;可耐受弯曲和感染;网孔较大，利于组织长入，大大提高了组织强度和抗拉性。此外，由于网孔较大，巨噬细胞和白细胞可以自由进出，消灭网中的细菌，因此这类网片有较好的耐受感染作用，一旦感染不必将网片取出。但聚丙烯网片不能和内脏接触，可产生严重的粘连，导致肠梗阻或肠瘘。在大鼠实验中发现，将4cm输精管暴露在聚丙烯网片上，能引起输精管的部分阻塞和影响精子数量。聚丙烯补片修补后可引起皱缩，皱缩率可达20% 50%。聚丙烯网片用于腹股沟疝和切口疝修补，术后异物感明显，体型瘦者还能扪及网片的边缘，术后长期有不适感，甚至慢性疼痛。 聚丙烯网片向着轻量网片发展，研究发现腹壁的生理张力强度最大约16N/cm2，而目前临床所用聚丙烯材料抗张力强度太大，Marlex网片为60N/cm2，因而现代疝外科修补材料的方向是向更轻、更薄、可吸收材料相结合的方向发展。疝外科专家为避免聚丙烯网片的缺点，大力提倡疝修补中使用轻量型网片，轻质材料也都超过了腹壁的生理张力强度16N/cm2，而且轻质材料网片更薄，网孔更大，柔韧性好，炎症反应轻，术后慢性疼痛少，腹壁顺应性好是疝修补补片发展的方向。网片用所含聚丙烯的重量来划分:重量型网片＞80g/m2;轻量型网片＜35g/m2;轻重量型网片35 80g/m2。新型材料的要求:超轻量、纤丝细、大孔径、孔距宽、部分可吸收。 强生爱惜康第三代轻量型部分可吸收复合网片有:超普网片(Ultrapro Mesh)、薇普网片(Vypro Mesh)、薇普Ⅱ网片(VyproⅡMesh)。超普网片:成份为聚丙烯+聚卡普隆(单乔)，柔软，手感好，56 84d后重量为25．8g/m2(聚丙烯重量)，抗感染能力强，永久性植入体内的异物感较传统普理灵网片减少65%。薇普网片:成份为聚丙烯+聚糖乳酸(多乔)，柔软，手感好，56 70d后重量为32g/m2(聚丙烯重量)，耐受感染能力不及超普网片。单乔或多乔均是可吸收的，且柔软。超普和薇普中加了单乔或多乔，可减少聚丙烯的用量(聚丙烯较硬)，从而使网片变得柔软。超普网片应用于腹股沟疝、切口疝、脐疝等修补;薇普网片应用于切口疝修补;薇普Ⅱ网片应用于腹股沟疝修补。 德国德迈公司推出的补片DynaMesh有三种:造口旁疝预防及修补网片(DynaMesh-IP-ST);PP/PVDF复合编织防粘连网片(DynaMesh-IPOM)和聚丙烯轻质网片(DynaMesh-PP)。 DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-392X．2012．01．001 作者单位:400016重庆医科大学附一院疝和腹壁外科治疗与培训中心 通讯作者:赵渝，E-mail:zhaoyu@cta．cq．cn