当前位置：文档库 › 自动扶梯和自动人行道年度定期自检报告样本

自动扶梯和自动人行道年度定期自检报告样本

自动扶梯和自动人行道年度定期自检报告

自动扶梯年度检验报告2017年最新.

自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告扌报告编号_________________________________ 使用单位名称___________________________________ 注册代码_______________________________________ 设备类别_______________________________________ 自检日期20 年月日二维码编号____________________________________ 编制_________ 审核 __________ 批准 ___________

____________________________________________ 公司目录填写说明 (3) 信息表 (3) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (5) 附录1 防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3 安全管理员 (14)

填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-201《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“V” ; B、结果为“无此项”的，填写“ /”； C、结果为“不符合”的，填写“X” ; 6检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改, 修改处应有修改人员的签名（章）。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

自动扶梯检验报告

自动扶梯与自动人行道安装过程检验记录顾客单位合同号产品型号出厂编号安装单位

第一条现场检验过程中，检验人员应当认真填写记录。现场检验原始记录应与本报告数据相符。报告书中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”、“整改结果”栏目中填写实测或经统计计算后的数据；无量化的项目，“检验结果”、“整改结果”栏目只能填写“符合”、“不符合”或“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”“无此项”。对电梯整机检验合格后在“检验总论”一栏中只能选择“合格”与“不合格”两者之一的选择项，并在选择项前“□”内打“×”。第二条本报告书中记录填写有误时允许该电梯授权检验人员更改，但不可乱涂。正确的更改方法是：在有误记录上横划一下，在其近旁再填写更改内容且经更改人签字或盖章，注明更改日期。当填写格较小时，可用引出线标注。第三条检验判定条件：重在项目（有“※”的项目，下同）且一般项目（未注有“※”项目，下同）不一超过3项（含3项）时，可判为合格；凡重要项目不合格不超过1项（含1 项），一般项目不合格项不超过5项（含5项）允许调整修复并对不合格项目复检，经安装单位整改后复检结果一般项目不合格不再超过2项（含2项）时，仍可判为合格。若不合格项目超过8项则判为不合格。检验依据《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-1997）《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》专检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 □不合格，整改自检合格后，向所属主管单位申报复检检验人员签章：检验员部门（签章）注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日自检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。自检人员签章：注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日安装单位（盖章）使用单位（盖章）安装单位验交人员签章使用单位负责人签章交付使用日期：年月日

扶梯自检报告样本

自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯维修保养单位*****有限公司检验日期 2012年月日

填写说明一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。

自动扶梯定期检验报告(朝阳版)-150626教材

电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员维保单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。 9、维保单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

1号修改单后-自动扶梯监督自检报告书-部分填写L

NO：自动扶梯与自动人行道安装/大修/改造施工自检报告书使用单位：施工单位：设备名称：设备类型：设备型式：□普通型□公共交通型施工类别：□√安装□改造□维修自检单位：（章）自检日期：年月日河北省特种设备监督检验院制

说明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在“不合格项自检情况记录”栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存。 9、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。

TSG_T7005-2012自动扶梯自检报告重庆版

DK-FT 自动扶梯和自动人行道自检报告使用单位建筑名称制造单位产品编号施工单位施工类别重庆xx电梯安装维修有限公司

注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯及自动人行道》（TSG T7005—2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于自动扶梯和自动人行道安装、改造、大修监督检验和定期自行检验。 A.安装监督检验按本报告所有项目检验。 B.大修或改造监督检验按本记录中修理或改造涉及的有关项目及本记录有“Δ”的项目检验。 C.定期检验按本报告有“Δ”的项目检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或“见附页”等。 6.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯及自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中的有关规定进行检验的项目。 7.本报告一式三份，由检验机构、施工（维保）单位和使用单位分别保存。施工（维保）单位地址：重庆市xxxx 施工（维保）单位电话：023-xxxx

自动扶梯与自动人行道定检自检报告

自动扶梯与自动人行道定检自检报告注册代码使用单位使用地点内部编号维保单位维修责任人电梯质检员填写日期年月日

说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。

自动扶梯自动人行道定期自检报告-201403新版

AR12-10 自动扶梯和自动人行道定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修责任人企业自检人员填写日期年月日江苏昊港电梯有限公司

填写说明一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、维修保养单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯和自动人行道有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。

自动扶梯年度检验报告2017年最新

自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告报告编号使用单位名称注册代码设备类别自检日期20 年月日二维码编号编制审核批准公司

目录填写说明 (3) 信息表 (4) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (6) 附录1防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3安全管理员 (14)

填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“√”； B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”； 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表

使用单位资料自查表

自动扶梯自动人行道施工自检报告-201403新版

AR12-06 自动扶梯/自动人行道施工自检报告（安装、改造、重大维修）项目名称：使用单位：设备编号：合同编号：施工单位：完工日期：江苏昊港电梯有限公司

填写说明一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修施工自检。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人、施工班组长、检验人员须由本人签字，不准代签。施工班组长、检验人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、标有★的项目，如此次修理改造又未涉及，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备或此次修理改造又未涉及，不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖施工单位公章或者其他专用章，如为改造或重大维修须加盖维保单位公章或其他专用章。二、管理要求 1、本记录须由施工单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、施工单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯/自动人行道有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的施工自检报告，可不用本报告。

【表格范本】扶梯监督检验自检报告V1.2

电梯施工自检报告自动扶梯与自动人行道使用单位出厂编号工程地点______ 开工告知书编号填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“2”，不合格项填写“X”、并备注说明具体情况，无此项填“ /”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简

单文字说明。 2、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。 3、本报告书除首页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。

制造单位施工类别□安装□改造□重大维修制造日期施工单位维修保养单位产品编号制造日期设备技术参数名义速度m/s名义宽度mn 倾斜角0输送能力P/h 提升高度m使用区长度m 自检人员（签字）：技术负责人（签字）：整机制造单位（盖章）备注施工单位（盖章）：检查日期: 日确认日期: 年月日年月

项目类别自检内容与要求制造资料自动扶梯和自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件： (1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2) 自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，及含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 1.2 A (4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明； (5) 驱动或者转向站及总体布置图; ⑹电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注1-1 :上述文件如为复印件则必须经整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口自动扶梯和自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章。安装资料安装单位提供了以下安装资料： (1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2) 施工方案，审批手续齐全； (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告, 检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全； (5) 变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6) 安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注1-2:上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格早。自检结果

自动扶梯最新自检报告

自动扶梯与自动人行道自检检验报告报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司设备名称：自动扶梯施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司自检日期：东莞市三洋电梯有限公司

注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。

自动扶梯与自动人行道监督检验报告《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日第1页，共15页

自动扶梯检验手册(20200930102747)

编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》TSGT7005-201《2 电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告(自动扶梯及自动人行道)电梯定期检验报告 (自动扶梯及自动人行道) 填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“"”不合格应填 “X”，无此要求应填“ /”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012 规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： (1)环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。 ( 2)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 ( 3)检验现场(机房、桁架内)应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 ( 4)对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： (1)带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 ( 2)一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 ( 3)对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。目录 1、资料和文件检验 2、驱动与转向站检验 3、相临区域检验

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制

填写说明一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。

自动扶梯定检自检报告(样板)(DOC)

自动扶梯与自动人行道年度自检报告设备名称：自动扶梯 □自动人行道项目名称： XX超市安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司ＸＸＸ电梯有限公司

注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

年度自检报告设备名称自动扶梯使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址常州市新北区河海街道 ***号使用单位联系人联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点ＸＸ超市河海路店-1～1F 南使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位康力电梯股份有限公司规格型号产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位常州市XX 电梯有限公司设备技术参数名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾斜角 30 ° 输送能力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式机电式；□非机电式检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012）自检结论：合格（质检专用章或公章）资质证号：单位名称：地址：联系电话：机构代码：质检员： XX(手写) 审核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日

自动扶梯最新自检报告(DOC)

自动扶梯与自动人行道自检检验报告报告编号使用单位设备名称施工类别 12070701 东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司自动扶梯施工单位: 自检日期: （■安装、□改造、□重大维修）东莞市三洋电梯有限公司东莞市三洋电梯有限公司

注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005-2012)制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出况或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份况由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写： (1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果” 栏中填写“,如果经检验不符合要求，填写“X”。 (3)对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“ /”。 ⑷“检验结论”栏中“合格”填写“/、“不合格”填写“X”、“无此项”填写“ /” ,等单项结论。注：B-1錦检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号［如1、1.1、(1)］与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005 -2012)附件A “自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。

自动扶梯与自动人行道监督检验报告报告编号：12070701 第1页，共15页

自动扶梯安装竣工验收报告.docx

自动扶梯安装竣工验收报告合同编号出厂编码

适用范围和填写说明 Application Range And Direction 适用范围（ Application Range ）本验收报告适用于兖州西奥电梯有限公司成产的自动扶梯（ Star-L型、Star-P型、Xo21NS型、 Xo21Np 型) 引用标准 GB16899-1997?自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范? 填写要求（ Direction）本验收报告由检验人员填写检测结果应填写齐全、清楚，项内数值要求的，应填写实测数据：伍数据要求的，应填写合格与不合格。检测结果又不和各项，应限期整改并进行复验，复验结果填写在复验结果栏内。若无此检测项内容，则在检测结果栏内用"/" 表示填写必须用墨水笔验收判定原则凡重要项中任何一项不合格或一般项中不合格超过 5 项，均判定不合格。重要项均合格，一般项中不合格不超过 5 项，则允许调整修复，并对原不合格项及相关项给予补验（复验）。凡重要项全部合格，一般项中不合格项不超过 3 项，判定为基本合格。判为安装不合格的自动扶梯，需全面调试修复后，再次报请验收。验收证书验收合格后，参加验收的各方代表应在《自动扶梯安装验收报告》中签字盖章后生效。

注：检测表中打★为重要项目，其余为一般项目。兖州西奥电梯有限公司自动扶梯验收合格证书用户单位合同号地址·邮编联系人·电话扶梯型号出厂编号年月日至施工日期验收日期年月日年月日用户单位（盖章）安装单位 (盖章）验收单位（盖章）

用户负责人签字/日期安装班长签字/日期验收负责人签字/日期检测结果项类外观及相邻区序号 1 2 3 4 5 6 检测项及要求自检终检整机应清洁，零部件无遗缺。各种安全标识和使用须知应设置在入口附近。上下机房应清洁，只允许放置自动扶梯运行所必需的设备（消防器具除外）。梯级踏板上空的垂直净空高度不小于。扶手带中心线与任何障碍物之间距离不小于，否则应采取相应的预防措施。自动扶梯和楼层板开口部之间应设防护栏杆，开口与自动扶梯间距离在 200mm 以上时应设防止物品下落的防护网，网孔不大于 50mm ，防护网骨架应用钢材制作。出入口应有充分畅通的区域，在扶手带端部应至少有的自由空间