医疗机构传染防治监督检查表
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医疗机构传染病防治执法检查表
机构名称
法人地址电话
额定床位数开放床位数
员工人员总数执业医师执业护士
医疗机构级别三级□等二级□等一级□其它□
一、传染病防治管理机构、人员
1、预防保健机构（科、组）有□无□
2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作有□无□专职（兼职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□
二、疫情报告制度（下列制度可以合并）
1、每年工作计划和工作总结(查2014年) 有□无□
2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录
三、报告传染病疫情情况
1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□否□
传染病疫情报告的方式为：
网络直报系统是否畅通（开机检查）是□否□
2、传染病报告登记本有□无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况符合例缺例
传染病报告符合时限要求符合例缺例
3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□缺例
缺项为：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人
4、实行传染病病例首诊负责是□否□
5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）
有□无□
四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况
1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况
（1）日常清洁、消毒制度有□无□日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因
（2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施有□无□设备、设施完好情况(现场检查) 完好□不全□（3）急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因
（4）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录有□无□2、传染病病房场所、物品的消毒处置情况（有则查）
（1）日常清洁、分区消毒制度(污染区、半污染区、相对清洁区)
有□无□（2）空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果合格□不合格□原因
（3）地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果合格□不合格□原因
（4）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等一般常规使用的诊疗用品用后立即消毒处理是□否□使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果合格□不合格□原因
（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后排放
是□否□（6）固体医疗废物应进行分类收集、无害化处理或焚烧是□否□使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果合格□不合格□原因
（7）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录有□无□
五、二级以上综合医院感染性疾病科建设情况
1、二级以上综合医院感染性疾病科门诊：
是否设置独立的挂号收费室是□否□是否设置呼吸道（发热）和肠道疾病患者的独立诊区
有□无□缺
2、三级综合医院感染性疾病科门诊：
是否设置处置室和抢救室是□否□3、二级以上综合医院：
是否制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责
是□否□是否制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程
是□否□
六、传染病预检、分诊情况
1、是否建立有传染病预检、分诊制度是□否□
2、是否设立传染病分预检、分诊点是□否□
七、重点传染病防治工作情况
1、肠道门诊情况
（1）肠道门诊设置是否符合要求是□否□缺少: 诊查室留验室专用厕所防蝇设备药柜专用通道专（兼）职医、护、检验人员专用医疗设备抢救药品消毒药械工作人员防护用品工作规则与隔离消毒制度
（2）肠道门诊日志是否登记完整是□否□缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址就诊日期发病日期主要症状体征初诊印象检验结果
治疗方法儿童应有家长姓名
（3）肠道门诊日常消毒的记录（2次/日）有□无□使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果合格□不合格□原因
2、发热门诊
（1）发热门诊设置方面符合要求是□否□缺少: 独立区域引导标识明显标识通风不良
备用诊室专人发口罩就诊须知
（2）发热门诊日志登记完整是□否□缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址联系方式发病时间就诊日期流行病史主要症状检验检查结果初步诊断治疗方案
（3）发热门诊日常消毒
A 空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□
使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果合格□不合格□原因
B 地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□
使用的消毒药剂为：
消毒液现场检测结果合格□不合格□原因
3、人感染高致病性禽流感
（1）是否开展人感染高致病性禽流感知识培训有□无□（2）是否建立有应急预案有□无□
（3）是否进行了应急演练有□无□
八、院内感染管理
1.是否建立独立的感染管理部门有□无□
2.是否开展医院感染及相关危险因素监测，感染事件调查有□无□
3.是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。（主要检查供应室）有□无□
4.使用的消毒产品、一次性医疗器械、外来器械进行索证、验收、登记。有□无□
5.使用的消毒剂、消毒器械有无卫生许可批件。有□无□
6.使用的75％酒精消毒液是否取得消毒产品生产企业卫生许可证
有□无□
7.血液透析室、供应室等高危科室消毒措施执行情况有□无□
九、人员培训情况
1、对全体医务人员进行传染病防治知识培训（查2014年）共
次
2、参加突发公共卫生事件应急演练（查2014年）共次
陪检人员：监督人员：
年月日年月日