产后出血预防与处理指引2014
.
(2014)
产后出血预防与处理指南编者：来源：中华妇产科杂志作者：中华医学会妇产
科学分会产科学组单位：
T T| 我要评论字号：2014-10-10 中华妇产科杂志阅读 2414 当前评论：0条产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造年制定并发中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009
条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊
治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。中华医学会妇产科学分会产可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血科学组已于2009有关防治产后出降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，的临床诊治工作、中华医学会妇产科学分因此，有必要对该指南草案进行修订。血的研究取得不少新的进展，《产后出血预防与在广泛征求意见的基础上，推出了会产科学组组织专家进行了多次讨论，》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，处理指南(2014)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗( FIGO)WHO主要参考、国际妇产科联盟旨在规范和指导全国妇产指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血的原因及其高危因素
四大原因胎盘因素和凝血功能障碍；产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、。所有孕产1可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表有些孕值得注意的是，妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出产妇如妊娠期高血压疾病、血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。
产后出血的定义与诊断
剖宫产分娩者出血量500 ml、产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥难治性产后出血是内出血量≥ 1 000 ml;1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h≥介入治疗甚至切需要外科手术、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，指经宫缩剂、除子宫的严重产后出血。诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。最好能计算出产后出血量占总血容量因此，出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，，或非( 1+40%)( kg) x7%×的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x10%孕期体质量。尿量和精神状态；(2)监测生命体征、常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；血红蛋白水平测定，血红蛋；2(4)心率／收缩压(3)休克指数法，休克指数=(mm Hg)，见表但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白400~500 ml出血量为。 10 g/L白每下降，重值得注意的是，值常不能准确反映实际出血量。出血速度也是反映病情轻重的重要指标。.
内出：24h症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%血量超过全身总血容量。
产后出血的预防
（一）加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。（二）积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐I级证据）。（应用方法：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。1.预防性使用宫缩剂：予缩宫素个胎儿娩出后，头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1预防剖宫产产肌内注射。液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U10 U加入500 ml 1，给药简便，，起效快(2 min)( 40~50 min)后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长如果缺乏缩宫μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。00素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。
产后出血的原因及对应的高危因素1 表对应的高危因素原因或病因
产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使子宫收缩乏力用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延全身因素长或滞产、试产失败等药物子痫前期等产程因素胎膜破裂时间长、发热等产科并发症羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊膜腔内感染多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、子宫过度膨胀双角子宫、残角子宫等子宫肌壁损伤子宫发育异常急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成产道损伤等胎位不正、胎头位置过低等子宫颈、阴道或会阴裂伤子宫手术史剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当破裂子宫体内翻多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘因素胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史胎盘异常胎盘、胎膜残留遗传性凝血功能疾病、血小板减少症凝血功能障碍重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝血液系统疾病羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、肝脏疾病重度子痫前期及休克晚期DIC 产科
.
.
休克指数与估计出血量2 表
占总血容量的指数休克估计出血量(%)百分比(ml)<20<0.9<5000201.1000
03.51 500105≥≥22.0 500
钳夹1~3 min延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后2.仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑脐带对胎儿更有利，应常规推荐，级证据）。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出娩出后立即钳夹并切断脐带（I I级证据）。血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，3.I级证据）。但是，接生者应该在产
后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。出血（是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出，有高危因素者产后4h产后2h血量变化，产妇并应及时排空膀胱。
产后出血的处理
一、一般处理麻醉医上级产科医师、在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、进行呼吸管理，积极补充血容量；师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。
二、针对产后出血原因的处理针对出血原因进行病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，积极处理。
（一）子宫收缩乏力的处理按摩时间以子宫恢复正可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，1.子宫按摩或压迫法：常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。治疗产后出血方法为：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。(1)2.应用宫缩剂：晶体液中静脉滴加入500 ml10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U缩宫素静脉滴注能立即起。约250 ml/h，80 mU/min注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可(1~6 min)效，但半衰期短引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效卡贝缩宫素：使用方法同预(2)60 U内。果不佳，并可出现副反应，故24 h总量应控制在α），甲基PGF2卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2α衍生物（15-防剖宫产产后出血。(3)起3 minμg深部肌内注射或子宫肌层注射，能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250
哮喘、。g μ；必要时重复使用，总量不超过达作用高峰，可维持作用，30 min2h2 000
(4) 心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。.
.
的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也E.米索前列醇：系前列腺素顿服g200~600 μ可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血哮喘及过敏体质者禁用。青光眼、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，压、活动性心、其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃(5)肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。止血药物：3.l静脉滴注或静脉注射，次1.00 g推荐使用氨甲环酸，，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1。用量为0.75~ 2.00 gd可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术手术治疗：在上述处理效果不佳时，4.官腔填塞术：有官腔水囊如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。(1)方法。
剖宫产术中可选用水囊或纱条压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，动态监测血红蛋白、子宫底高度、生命体征变化等，填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、 (2)24~48 h后取出，注意预防感染。凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功缝合术，子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch观子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，能异常性产后出血，B-LynchB-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。察出血量是否减少以估计除此之应掌握手术适应证。缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎(3)外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力子宫血管
结扎术适用于难治性产后出血，和髂内动脉结扎，推荐实或子宫切口撕裂而局部止血困难者。或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，双侧卵巢子双侧子宫动脉下行支结扎；步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；施3。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科1宫血管吻合支结扎。见图保守治疗无效的腹膜后血肿、医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、否则可导结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，产后出血，：，TAE)致严重的盆底出血。(4)经导管动脉栓塞术( transcatheter arterial embolization（包括子宫收适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血此方法适用于有条件的医院。缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前敏者。
(5)由于子宫切除时仍有活动操作注意事项：置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝可用大纱条填塞压迫止血对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，合打结，注意避免损伤输尿管。并积极纠正凝血功能障碍。
（二）产道损伤的处理查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢充分暴露手术视野，在良好照明下，处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm。（24~48 h后取出）缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血尽早处理，可采取切开清除积血、如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，子宫体内翻：1. 直至官缩还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，可立即将内翻子宫体还纳，在抗良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，休克同时行还纳术。子宫破裂：2. 立即开腹行手术修补或行子宫切除术。.
.
：双侧子宫动脉下行支结扎；1：双侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎3子宫血管结扎术步骤示意图1 图
（三）胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。并加用强对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，1.胎盘滞留伴出血：效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。2.胎盘残留：如盆腔血管若为剖宫产可先采用保守治疗方法，胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，3.结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进则应考虑及时行子宫行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，切除术。常常合并有胎盘植入，凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，4.血管此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、出血量大。应早期做出切除子宫的决策，以免发展为结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，也可采用预防性髂内动失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，脉球囊阻断术，以减少术中出血。（四）凝血功能障碍的处理DIC，应迅速补充相应的凝血因子。一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是9或血小板计/L×l0血，若小板计数低于(50~75)血板计数：产后出尚未控制时小1.血数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数9以上。l0/L 在50×内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了是新鲜抗凝全血于6~8h2.新鲜冰冻血浆：g。l/k1
血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~ 5 m必不1.5 平高于g/L水白维如乏的白维正为主沉注：沉3.冷淀输冷淀要纠纤蛋原缺，纤蛋原0.10~0.15 U/kg冷输注沉淀。冷沉淀常用剂量为。.
.
次可10.25 g/L，纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原4.）。入定输剂量据患者具体情况决4~6 输入纤维蛋白原g（也可根<1.总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均上。在1 g/L以持纤维蛋白原水平5倍平均值，并维< span=\>治疗的输血出三、产后血产后出血成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。子。应结合临床实际血因失的凝能力和补充丢的输血的目的在于增加血液携氧情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。往往是根据产妇出血量的多统一的指征，胞尚无何时输注红细1.红细胞悬液：产后出血少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水可不考虑输注红>100 g/L平等综合考虑来决定是否输注。一般情况下，血红蛋白水平出果，如应考虑输血血输，血红蛋白水平<70 g/L细胞，而血红蛋白水平<60 g/L几乎都需要血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征。每个水白红蛋液可使血单位红细胞悬液是从200 ml全血中提取的，每输注两个单位红细胞悬>80 g/L。应尽量维持血红蛋白水平平提高约10 g/L，有条件的医院还可考虑自体血过滤后 ml过1500 ，中如果出血量超外另，在剖官产术回输。维、纤、冷沉淀冻鲜冰血浆、血小板注，法因补血2.凝因子：充凝血子的方同上述包括输新等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障白原蛋作为辅助治疗的方a)碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子(rFⅦ15~30，可在μg/kg90法，但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用，应用剂量为内重复给药。 min
产后出血的防治流程图图2
强调在大量(hemostatic resuscitation) 3．止血复苏及产科大量输血：止血复苏
（无需等待凝血功能检早期、输注红细胞时，积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常15．胶体液不超过2 000 ml查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过），允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血00 ml及难以控制的出血；甚至发生“稀释性凝血功能障碍”因子及血小板的浓度降低而发生，DIC.
.
肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并可能造成脑、心、过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，发症。但目前应用也越来越多，产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，，按照国内外常用的MTP)并无统一的产科大量输血方案(massive transfusion protocol，新鲜+1000 ml的比例（如10 U红细胞悬液推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1。Ⅶa冰冻血浆+1U机采血小板）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rF
产后出血的防治流程
二级和三级急救方案，分别启动一级、产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救处出血量达到400 ml。产后2h见图2向上级医护人员求助、吸氧、监测生命体征和尿量、理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、三级急救交叉