脑卒中康复治疗病历

脑卒中康复治疗病历

主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差

出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分

训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护

脑卒中病例58093

病例一 患者陈亚勤，女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于2008-11-18晚8点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其间，曾于常州当地康复医院康复一月，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病”、“糖尿病”史，有高血压病史2年余，平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在130/85mmHg，有继发性癫痫病史一年余，服药控制，否认药敏史。体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼耳口鼻无特殊，颈转无敌抗，未及肿大甲状腺，胸廓对称无畸形，心肺无特殊，腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未检。 专科检查，神清，听理解可，语利，对答切题，轮椅推入病房。可在一人辅助下步行，浅感觉（左侧）正常，左侧深感觉减退，左侧腱反射亢进，左巴氏征（+），左踝阵挛（+），肌力（MMT）：左上肢：肩前屈、外展2级，肩后伸0级，肘屈2级，肘伸1级，腕伸2级，腕屈曲1级；左下肢：髋屈伸3级，膝屈3级，伸4级，踝背伸0级，跖屈2级。肌张力（mA）：左屈肘肌1+级，左伸肘肌1级，左腕伸肌1级，左指屈肌1+级，左小腿三头肌1级，关节被动活动度：左踝背伸至0°时受限，坐位平衡3级，立位平衡2级。左侧Brunnstrom分级：Ⅲ-Ⅱ-Ⅳ。ADL（MBI）：60分（吃饭10分，穿衣5分，大小便各10分，上厕所5分，床椅转移15分，平平地走5分。辅检：头颅MRI：右侧基底节区出血。 初步诊断：1、脑出血后遗症，左侧偏瘫；2、继发性癫痫；3、高血压病。诊断依据：1、因右侧肢体活动不利二年余入院；2、病史明确；3、辅检支持；4、左巴氏征（+）。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别。 病例二 患者徐建明，男，54岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者于2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利，当即有呕心呕吐，二便失禁，于当地医院急查头颅CT示“脑出血”，出血量约38ml，测血压180/130mmhg，于急诊行“去颅瓣减压术”。术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治

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入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天 现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻脉滑。 既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg。14年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。预防接种史不详。 个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶，子女体健。 家族史：否认家族特殊遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适中，右侧肢体无力伴，言语不晰,头晕，舌淡红，苔厚腻脉滑。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80 mmHg 患者神清，言语不晰，查体合作，发育正常，形体中等，轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。 头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光

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***镇卫生院病例首页 科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号： 主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师： 2012年8月14日14:00首次病程记录

康复科病历书写要求

康复医学科相关医疗文书书写要求如下： 一、入院记录书写要求和格式 （一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 （三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

治疗病历实用模板(脑卒中)

康复医学科 康复治疗医患沟通记录 姓名病区床号住院号 性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危） 一、康复治疗 1.康复目标 （1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级 （2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移 （3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段 （4）改善认知、言语功能 （5）提高ADL能力 2.治疗计划 1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练 2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2 3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿 4.言语障碍训练 5.认知障碍训练 3.注意事项 （1）防止摔倒和二次损伤 （2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。 （3）高热患者禁行康复治疗。 （4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。 （5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。 二、康复期望 患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理 三、伤残适应/情绪 患者情绪淡漠，精神状态一般 患者（家属）：医师：治疗师： 日期：

康复医学科 康复治疗病历 一般情况 姓名：病历号： 病区：床号： 性别：男联系电话： 年龄：64岁家庭住址：江苏省 婚姻：首诊日期： 职业：退休文化程度：文盲 主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危） 目前临床情况: 患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT 示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。 入院康复评定 （1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I （2）关节活动范围：PROM正常 （3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级 （4）肌张力：正常 （5）平衡功能：坐/站：2/0级 2.感觉功能 （1）深、浅感觉：无法配合检查 （2）疼痛：无 3.言语、认知与吞咽功能 （1）言语功能：言语障碍 （2）吞咽功能：正常 （3）认知功能：轻度障碍 4.步行能力：Holden分级0级 5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人) 6.其他：无 主要康复问题 1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。下

脑卒中康复治疗规范

脑卒中康复治疗规范(总8 页) 本页仅作为文档页封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March

脑卒中 一、康复治疗标准 康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗 开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处 二、康复住院时限 轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。 如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、临床检查规范 （一）一般检查 1、三大常规检查。 2、常规血液生化检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 （二）选择性检查 1、脑脊液检查。 适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。 2、经颅多普勒（TCD）检查。

适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑电地形图检查 适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT、磁共振（MRI ）检查 适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时； ③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或 MRI检查才能明确诊断时。 诱发电位检查。 适应征：需鉴别诊断及判断预后时。 心脏彩超、颈部彩超检查。 适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。 心、肺功能检查。 适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。 （三）特需检查 磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。 四、临床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。 2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。 3、改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。 4、高压氧治疗（受伤时间在一年以内者可酌情使用）

中风康复病历模板

WORD文档可编辑 ***镇卫生院病例首页 科别：中医科病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号： 入院记录（第 1 次）过敏史：无 姓名：×××性别：男年龄：51岁籍贯：郏县×××镇×××村 职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-8-14-14:00 现在住址：郏县×××镇×××村病史采集日期：2012-8-14-14:00 联系人姓名：×××与病人关系：配偶病史陈述者：本人 联系人住址：×××镇×××村电话：×××可靠程度：可靠主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10 天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者 为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、 结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食 物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师： 2012年8月14日14:00首次病程记录

脑卒中康复诊疗规范

脑卒中的康复诊疗规范 一、康复住院标准 经急性期临床药物治疗和/或手术治疗（一般约2-4周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合下列条件： 1、神经学症状不再恶化； 2、不出现需手术处理的病情变化； 3、无其它重要脏器的严重功能障碍； 4、 CT等影像学检查未见病情变化。 二、临床检查规范 （一）一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查，尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6、神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。 7、心、肺功能检查。 （二）选择性检查 1、脑脊液检查 适应症：疑有颅内感染，颅内高/低压或脑脊液循环功能障碍等情况。需要了解脑脊液理化性质，观察颅内压力变化时。 2、TCD检查 适应症：需要了解颅内血管闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液变化等情况及颅内压增高的探测等。

3、脑电图、脑地形图检查 适应症：（1）需要明确癫痫诊断时，（2）需协助其它颅内占位和颅内感染诊断时，（3）出现意识障碍时，（4）需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT和MRI检查 适应症：（1）入院时需进一步明确诊断，（2）病情发生变化，有加剧或再次出血、梗死等迹象时，（3）合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时，（4）其它情况需要CT和MRI检查才能明确诊断时。 5、诱发电位检查 适应症：需鉴别诊断及判断预后时。 6、心脏彩超、颈部彩超检查 适应症：脑卒中疑为心血管疾病引发时。 7、心、肺功能检查 适应症：疑有心、肺功能减退时，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。 三、临床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、基础病治疗：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等治疗； 2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑社经营养、对症支持治疗等； 3、改善语言、认知、精神、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和临床技术选用。 4、中医中药治疗。 （二）常见并发症处理 1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的治疗； 2、痉挛：各类抗痉挛口服药、社经阻滞（或溶解）治疗、矫形器应用或手术治疗。 3、精神障碍：选用精神药物或行为心理治疗；

大病历中风病

入院记录 姓名：赖正出生地：江西南昌 性别：女联系地址：江西省南昌市西湖区南南京西路108 年龄：57病史陈述者：患者本人 民族：汉族发病节气：大暑 婚姻：已婚入院日期：2016-08-23 11：04 职业：职员记录日期： 2016-08-23 14：24 主诉:右侧肢体活动不利二月 现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。过敏史：否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾， 系统回顾: 头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。 呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音。 循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增多，无颜面浮肿等。 造血系统：无苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。 内分泌系统及代谢：无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变，无肥胖，无多食、多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。

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绿康源康复养老中心康复病历 姓名籍贯住址性别婚姻状况年龄入院日期民族记录日期职业病史陈述者家属联系人联系方式主诉 现病史 既往史 个人史 月经.婚育史 家族史及遗传病史

体格检查 一般情况皮肤、粘膜 淋巴结 头部 颈部 胸部 周围血管征腹部T：P： R ：Bp： 体型（中、高、矮、胖、 瘦） 发育（正 常畸形） 营养（良 好 中等不 良） 体位（自 动被动强迫） 查体（合 作不合作） 步态（正 常异常描述） 颜色（红 润 苍白黄 染）温度（温冷热） 水肿（无有部位）皮疹（无有部位） 瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位） 肿大（无有部位） 颅骨缺损 （无有部位） 角膜溃疡 （无有 __侧） 结膜充血 （无有 __侧） 鼻窦压痛 （无有部位） 耳鼻流脓 （无有部位） 咽部充血 （无有） 倾斜（无 有 ） 气管偏移 （无有） 甲状腺肿大 （无有） 静脉怒张 （无有 __侧） 胸廓（对 称畸形） 语颤（正 常减弱 __侧） 叩诊（左 侧音 右侧 音） 呼吸音（清 晰 粗糙 __ 侧） 干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位） 心前区（正常隆起） 心尖搏动位置（左锁骨 中线内外 cm ）震颤（无有 __侧部位） 心界（正 常增大 __侧） 心率 次/ 分节律（齐不齐） 心音（正 常强弱） 杂音（无有描述） 无有描述 腹形（平 坦 膨隆舟状 腹） 肠型及蠕动波（无有 部位）腹柔软度 （正常 柔韧板 状） 腹部包块 （无有部位）肝脏触诊 （正常肿大肋下 cm） 脾脏触诊 （正常 肿大肋 下cm）Murphy 征（阴性阳 性） 麦氏点压痛 （无有） 腹部叩诊 （音） 肾区扣痛 （无有 __侧） 移动性浊音 （无有）肠鸣音次 /分 外阴及肛门 脊柱及四肢 专科情况 一、高级脑机能 意识状态（清醒嗜睡昏睡昏 迷） 言语（流 利 失音失语口 吃） 对答（切题不切题）理解力 （正常减退） 注意力（正 常减退）计算力 （正常减退） 定向力（正 常减退）记忆力 （正常减退）