2019年第16章唾液腺疾病.doc
第十六章
唾液腺疾病
第一节唾液腺非肿瘤性病变
慢性唾液腺炎（chronic sialadenitis）
舍格伦综合症（Sj?gren syndrome）
好发下颌下腺和腮腺40岁以上女性，腮腺多见
病因结石（50%）异物、瘢痕挛缩
堵塞导管引起的化脓性炎症
自身免疫性疾病
病变多单侧多为双侧
口腔表现可有口臭
唾液分泌减少，猖獗龋，黏膜干燥，舌背丝状
乳头萎缩，舌表面光滑潮红呈镜面舌
腺体表现唾液腺局部肿大有酸胀感（导
管阻塞症状），进食时加重；
挤压患侧腮腺可流出少量粘
稠而有咸味的液体（脓液）
腺体肿大边界弥漫不清，挤压腺体可见浑浊的
絮状唾液或脓液流出，可触及结节样软肿块，
界限不清
腮腺造影主导管呈腊肠状，末梢导管点
球状
分支导管不显影，末梢导管扩张呈点状、球状、
腔状
腺泡病变腺泡萎缩消失并逐渐被纤维
结缔组织增生取代
淋巴细胞浸润于腺泡之间，腺泡结构破坏，被
密集的淋巴细胞（早T晚B）取代并形成滤泡，
小叶轮廓尚存，缺乏纤维结缔组织修复
导管病变导管扩张，内含炎细胞；导管
上皮增生，可见鳞化
导管周围间质中可见淋巴细胞和浆细胞浸润，
杂且少；导管上皮增生形成实性上皮团片即肌
上皮岛，内可有嗜伊红无定形物质
补：
（一）舍格伦综合症
【舍格伦综合症】（Sj?gren syndrome）一种以慢性唾液腺炎、口干症、干燥性角膜炎为主要临床表现，并可伴全身性自身免疫性结缔组织病（类风湿关节炎、红斑狼疮），病因不明的自身免疫性疾病。
1.腺体病变：肉眼可见腺体弥漫性肿大或形成结节状软包块，小叶不明显
（1）唾液分泌减少，猖獗龋，黏膜干燥，舌背丝状乳头萎缩，舌表面光滑潮红呈镜面舌；（2）泪腺肿大，分泌减少，干燥性角膜结膜炎，患者有异物感
2.类风湿关节炎：血沉加快、巨球蛋白血症、类风湿因子阳性、原发可见抗-SS-A，抗-SS-B 抗体，继发可见抗导管自身抗体。
3.诊断：取唇腺（病变相似，肌上皮略少）活检，可见扩张明显的导管周围有淋巴细胞局灶性浸润；50个以上淋巴细胞局灶性浸润称为1灶，1灶/4mm2以上有诊断意义。
（二）唾液腺囊肿（salivary gland cyst）：纤维结缔组织囊壁、上皮衬里和不等量腔内容物构成的肿瘤样病变。（尚有无上皮衬里的假性脓肿，如外渗性黏液脓肿）
1.舌下囊肿：又称蛤蟆肿，多由外伤引起。
2.淋巴上皮囊肿：慢性炎症使局部淋巴样间质和局限性上皮增生所致，囊腔内涵浆液分泌物。
第二节唾液腺肿瘤：起源相似，类型相似
一、概述
1.疾病基本特点
（1）部位：大唾液腺易发生于腮腺，小唾液腺易发生于腭腺；恶性肿瘤发生于舌下腺多；（2）类型：发生于成人者良性居多，多位上皮源性；青少年（<17岁）者良恶性比例、上皮间叶源性比例均约相等。
（3）预后：鳞癌生存率恒定，腺癌生存率逐年下降。
2.组织发生学
（1）肌上皮细胞：具有双向分化能力
①表现为间叶性的成纤维样、黏液软骨样结构，表达酸性黏多糖；
②表现为上皮性的浆细胞样、上皮细胞样结构，表达细胞角蛋白。
（2）发展至晚期形态复杂，原因可包括：异质性、去分化、良性恶变、肌上皮双向分化。（3）代表性理论：半多能双储备细胞理论、多细胞理论。
3.鉴别诊断方法：免疫组化
（1）淀粉酶：鉴别腺泡细胞癌与其他透明细胞性肿瘤；
（2）Calponin、S-100、肌动肌球蛋白：鉴别肌上皮肿瘤；
（3）细胞角蛋白：区别未分化癌与恶性淋巴瘤与其他肉瘤；
（4）癌胚抗原、甲状腺球蛋白：区别原发腮腺肿瘤和转移性甲状腺癌；
（5）雄激素受体：鉴别腮腺导管癌；
（6）Ki-67（MIB-1）：判定肿瘤细胞增殖能力，指导放化疗。
二、唾液腺上皮性良性肿瘤
（一）多形性腺瘤
【多形性腺瘤】（pleomorphic adenoma）是一种包膜情况不一，以结构多形性而不是细胞多形性为显著特征的肿瘤，通常情况下上皮和变异肌上皮成分、黏液软骨样成分混合存在。1.好发：多见于40岁左右，是最常见的颌面部良性肿瘤（87%）；大唾液腺多见于腮腺，小唾液腺多见于腭部。
2.肉眼病变：生长缓慢的肿块（2～5cm），多呈不规则形表面可有结节，位于黏膜表面时可形成创伤性溃疡；表面由有包膜，但由于生长速度不均可致部分部位薄或缺如，易发生浸润。
3.镜下改变：结构复杂，基本结构可分为
（1）腺管样结构：立方状腺上皮围成腺管样结构，管周为梭形的肌上皮或柱状的基底细胞。管内含粉红色均质黏液。
（2）肌上皮结构：有时可构成肿瘤的主要结构，其中常见巢状鳞状细胞化生，细胞间桥明显，偶见角化珠（可脱落形成囊腔）。可包括以下形态
①浆细胞样结细胞：圆形核偏位或中位，胞质嗜伊红均质状，呈片状或弥散状分布；
②梭形上皮细胞：类似平滑肌，多排列成束或条索状；
③透明肌上皮：胞浆透明；④上皮样细胞。
（3）黏液软骨样结构：复发肿瘤中为主要成分
①黏液样结构：细胞梭形疏松排列，黏液PAS染色弱阳性，提示为结缔组织性黏液；
②软骨样结构：似透明软骨，基质嗜伊红，似结缔组织染色。
4.生物行为：良性肿瘤，生长缓慢，但因包膜内常有瘤细胞侵入，包膜有时薄或缺如，易破裂发生种植性转移，术后易复发。黏液样物质多易复发，细胞成分多易癌变。
5.组织发生：闰管或闰管储备细胞（上皮或肌上皮分化）。
（二）Warthin瘤
【Warthin瘤】：又称腺淋巴瘤（adenolynphoma）有腺上皮构成的良性肿瘤，常呈囊性，有时可排列成乳头囊状结构。内层为嗜酸细胞或大嗜酸性粒细胞，外层为小的基底样细胞，排
列成特征性双层结构；间质为含生发中心的淋巴组织。
1.好发：多见于中老年男性，主要发生于腮腺（下极尤多）及其淋巴结，与吸烟、辐射有关。
2.肉眼改变：较小，囊性感，包膜完整界限清楚；切面常有大小不等的囊，内含黏液样、白色或褐色液体，囊腔内可有乳头状突起；少数为实性，触之有泥样物渗出
3.病理改变：含有两种结构：
（1）肿瘤性上皮：形成腺管或囊腔样结构，可有乳头形成。内层为嗜酸细胞或大嗜酸性粒细胞，呈栅栏状排；外层为小的基底样细胞，较小胞浆嗜酸性。
（2）间质：反应性淋巴组织，可见淋巴滤泡的形成。
4.生物行为：良性缓慢生长，复发少恶变罕见。
5.组织发生：腺体周围淋巴结内异位导管的纹管。
（三）其他疾病
1.肌上皮瘤：一种形态肌上皮构成的良性肿瘤，腺管样结构少或无。
2.基底细胞腺瘤：肿瘤细胞为基底样细胞，可见实性型（细胞栅栏状排列）、小梁型、膜性型（细胞团周围有玻璃样均质基底膜结构）、管状型。
3.嗜酸性腺瘤：肿瘤细胞为大嗜酸粒细胞，间质为疏松结缔组织。
三、唾液腺上皮性恶性肿瘤
（一）粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）
1.好发：常见的唾液腺恶性肿瘤（30%）；大唾液腺多见于腮腺，小唾液腺多见于腭部.
2.镜下病变：肿瘤实质由三种细胞构成，间质主要为淋巴细胞浸润
①黏液细胞：柱状较大，胞浆为空泡状或泡沫状，核小位于基底部。
②中间细胞：较小，立方状，类似于上皮的基底细胞，有干细胞作用。
③表皮样细胞：类似于棘细胞，多边形，核位于胞浆正中，可见细胞间桥，角化罕见。
④透明细胞：有时可见，PAS染色阳性，内含糖原。
3.生物行为、肉眼病变良恶性各有不同：
良性（高分化）恶性（低分化）
生物行为生长缓慢，不易复发转移生长快，可造成疼痛、溃疡，
易复发转移
肉眼观较小，似多形性腺瘤；常
无包膜，常呈囊性
大且硬，似癌；包膜不完整，
多位实性
组成黏液细胞、表皮样细胞中间细胞、表皮样细胞
排列巢状片状形成囊腔腺腔实性上皮团，向周围浸润
特点间质较多，常见结缔组织
玻璃样变型
细胞异型性和核分裂相增多
4.、组织来源：排泄管储备细胞；发生于口腔者可来源于小唾液腺和口腔黏膜上皮；发生于颌骨内者可来源于囊肿衬里上皮。
（二）腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）
1.好发：多见于中年，无性别差异；常见于腮腺（向表面突出少）和腭腺（可使黏膜破溃或腭骨穿孔），发生于舌下腺肿瘤首先考虑腺样囊性癌。
2.肉眼病变：无包膜，沿神经浸润性成长（疼痛、神经麻痹）。
3.镜下病变：由导管内衬上皮（较小，大小一致，立方状，胞质少而透明，核较大深染）和变异肌上皮（形态不规则）组成。二者可排列形成以下亚型：
①筛状（腺性）型：最常见的结构，可见肿瘤细胞团块内内含筛孔状囊样腔隙（藕样），内含嗜酸性或嗜碱性黏液或玻璃样变性物质；外侧有基底膜样结构。
②管状型：侵袭性强，肿瘤细胞形成小管状、条索状结构。
③实性型：易复发易转移，细胞较小，胞浆少且嗜碱性，排列为实性上皮团快，大片实性组织中央可有变性坏死。
4.生物行为：生长缓慢，细胞异型性不明显，淋巴结转移少见；易沿神经血管浸润性生长，术后常有复发，可发生远处转移
5.组织来源：闰管储备细胞。
（三）其他疾病
1.腺泡细胞癌：实质为腺泡样、闰管样、上泡样、透明和非特异性细胞，间质为淋巴组织。
2.上皮-肌上皮癌：低度恶性，可形成双层管状结构（内层闰管样，外层为透明肌上皮）。
3.恶性多形性腺瘤：又称癌在多形性腺瘤中，可有多形性腺瘤成分或无，可分为：
（1）非侵袭性：癌变成分停留在多形性腺瘤中；
（2）微侵袭性：侵入包膜外≤1.5mm；
（3）侵袭性：侵入包膜外≥1.5mm；