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空白通用电子病历(标注)

哈尔滨医科大学附属第二医院

住院病历

科别:病案号:

姓名:性别:年龄:

出生:年月日职业:民族:

国籍:婚姻:未婚/已婚/丧偶出生地:省(市)县(区)住址:邮政编码:

供史者:与患者关系:可靠程度:

入院时间:年月日时记录时间:年月日时主诉:(不超过20字)

现病史:

(行数可添加)既往史:平素健康状况:良好/一般/较差传染病史:无/有( )手术史:无/有( )外伤史:无/有( )

过敏史:无/有( )输血史:无/有( )

既往疾病:无/有( 可添加)预防接种史:无/有/不详( )

个人史:出生地:到过疫区:无/有( )冶游史:无/有( )嗜烟:无/有,约年,平均支/日戒烟:无/有,约年

嗜酒:无/偶有/经常,约年,平均两/日其他:

月经史:初潮:岁周期:/ 末次月经:年月日绝经年龄: 岁

婚姻史:结婚年龄岁配偶健康情况:子女健康情况:

家族史:父:健康/患病( )/已故()母:健康/患病( )/已故( )家族传染性疾病史:无/有( ) 家族遗传性疾病史:无/有( )注:以上病史记录经陈述者确认无误并签字:与患者关系:签字日期:

体格检查

生命体征:体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg 身高:㎝体重:㎏体表面积:㎡

一般状况:发育:正常/不良/超常营养:良好/中等/不良/肥胖/恶病质面容:无病容/急性病容/慢性病容/特殊面容表情:自如/痛苦/忧虑/恐惧/淡漠

神志:清醒/淡漠/模糊/嗜睡/昏睡/浅昏迷/中昏迷/重昏迷/谵妄

体位:自主/半卧位/被动/强迫/其他()

步态:正常/不正常配合检查:合作/不合作皮肤黏膜:色泽:正常/潮红/苍白/发绀/黄染/色素沉着

皮疹:无/有(类型及分布)

皮下出血:无/有(类型及分布)

毛发分布:正常/多毛/稀疏/脱落(部位:)

温度:正常/冷湿度:干/湿弹性:正常/减退

水肿:无/有()

肝掌:无/有蜘蛛痣:无/有()

其他:

淋巴结:周身浅表淋巴结肿大:无/有(可添加)头部:头颅大小:正常/大/小畸形:无/有()眼:眼睑:正常/水肿/下垂结膜:正常/充血/水肿/出血/苍白/滤泡巩膜:黄染无/有角膜:正常/浑浊(左右)/溃疡(左右)

瞳孔:等大/等圆/不等(左mm,右mm)

对光反射:正常/迟钝(左/右)/消失(左/右)

其他:

耳:耳廓:正常/异常()外耳道异常分泌物:无/有(左/右性质

乳突压痛:无/有(左/右)听力障碍:无/有(左/右)鼻:鼻翼扇动:无/有()异常分泌物:无/有()鼻窦压痛:无/有()鼻中隔偏曲:无/有()口腔:唇:红润/发绀/苍白/疱疹/皲裂粘膜:正常/异常

舌运动:自如/不自如舌伸出:居中/偏左/偏右

咽充血、水肿:无/有扁桃体肿大:无/有()颈部:对称:是/否颈强无/有()颈静脉:正常/充盈/怒张颈动脉搏动:正常/增强/减弱(左/右)肝静脉回流征:阴性/阳性气管:居中/偏左/偏右

甲状腺:正常/肿大(左/右)震颤:无/有

血管杂音:无/有()胸部:胸廓:正常/桶状胸/扁平胸/鸡胸/漏斗胸/膨隆/凹陷(左/右/心前区)

胸壁压痛:无/有()静脉曲张:无/有()

手术疤痕:无/有()

乳房:正常对称:是/否包块:无/有压痛:无/有

乳头分泌物:无/有()男乳女化:无/有肺脏:视诊:呼吸运动:正常/异常(左右增强减弱)

肋间隙:正常/增宽/变窄

触诊:语颤:正常/异常(左右增强减弱)

胸膜摩擦感:无/有()皮下捻发音:无/有()叩诊:正常清音/浊音/实音/过清音/鼓音()

肺下界(右锁中线第肋间)

听诊:呼吸节律:规整/不规整呼吸音:正常/异常()

啰音:无/有()

捻发音:无/有()

胸膜摩擦音:无/有()

语音传导:对称/异常()心脏:视诊:心前区隆起:无/有心尖搏动:正常/未见/异常

心尖搏动位置:正常/移位(距锁骨中线内cm 外cm)触诊:心尖搏动:正常/增强/抬举感/触不清心包摩擦音:无/有

震颤:无/有()叩诊:相对浊音界:正常/扩大(左右)

右(cm)肋间左(cm)

锁骨中线距正中线 cm

听诊:心率:次/分心律:齐/不齐

心音:正常/异常()

额外心音:无/有()

杂音:无/有()

心包摩擦音:无/有()周围血管征:无/有(水冲脉/枪击音/毛细血管异常搏动/奇脉/脉搏短绌/交替脉)

腹部:视诊:外形:平坦/膨隆/低平/蛙状腹/舟状/尖腹/其他()胃形:无/可见肠形:无/可见蠕动波:无/可见腹式呼吸:正常/消失

腹壁静脉曲张:无/隐见/显见/充盈/怒张()

手术疤痕:无/有()触诊:腹壁紧张度:低/柔软/高振水音:无/有液波震颤:无/有压痛:无/有()反跳痛:无/有紧张度:无/有

腹部包块:未触及/触及(可添加)

肝脏:未触及/触及()

脾脏:未触及/触及()

胆囊:未触及/触及压痛:无/有 Murphy征:阴性/阳性

肾脏:未触及/触及()输尿管压痛点:无/有(上中下)叩诊:肝浊音界:存在/缩小/消失肝区叩痛:无/有

肾区叩痛:无/有移动性浊音:无/有

膀胱区叩诊:鼓音/浊音/实音

听诊:肠鸣音:正常/亢进/减弱/消失气过水音:无/有

血管杂音:无/有()直肠肛门:未查/正常/异常()外生殖器:未查/正常/异常()脊柱四肢:脊柱:正常/畸形()棘突:正常/压痛/叩痛活动度:(正常/受限)

四肢:正常/畸形()下肢水肿:无/有(双侧左右)

下肢静脉曲张:无/有(双侧左右)

肌肉压痛:无/有()肌肉萎缩:无/有()神经反射:生理反射:(正常/增强/减弱)

病理反射:引出/未引出

专科检查

可添加病灶部位或肿块示意图

辅助检查

病历小结

临床确定诊断:临床初步诊断:

主治医师(签名)住院医师(签名)年月日年月日

注:下划线部分为可选项,在其中选一项

红色字部分为可能出现的情况特殊说明