特殊检查、治疗同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

一、一般项目:

姓名性别年龄：科室床位住院病历号

二、医师告知：

1.【诊断】：

2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：

3.【不同的检查、治疗方案介绍】：

您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：

4. 【建议拟行检查、治疗名称】：

5. 【检查、治疗目的】：

6.【拟行检治疗日期】：

7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：

8.【患者自身存在高危因素】：

9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材

□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】

□1、

□2、

□3、

□4、

□5、

□6、

□7、

其他：

我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点：

三、患者及委托代理人意见：

我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查、治疗，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。

医师也向我介绍过其他可替代检查、治疗方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查、治疗，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情，该检查、治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)

我_______（填同意）接受该检查、治疗方案并愿意承担相应风险。

并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。

患者签字：__________________ 委托代理人签字：

签字时间：年月日____时____分签字地点：

我________（填不同意）接受该检查、治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行检查、治疗而发生的一切后果。

患者签字：__________________ 委托代理人签字：

签字时间：年月日____时____分签字地点：

四．备注；如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

ICU各种知情同意书

ICU气管插管知情同意书 姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁住院号：____ 临床诊断：拟行操作： 目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息 本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况： 1、牙齿松动或脱落； 2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息； 3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等； 4、气管穿孔、气管食管瘘； 5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停； 6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管； 7、拔管困难，需气管切开； 8、气道开放后的肺部感染； 9、其它： 。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签名： 与患者的关系： 年月日

告知医生： 年月日 ICU住院诊治知情书 姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项： 1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。 2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗； 3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。 ①中心静脉穿刺置管； ②动脉穿刺置管； ③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗； ④机械通气治疗； ⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。 4、其他：在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。患者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗。 家属(代理人)意见: 与患者的关系: 家属(代理人)签名: 联系电话: 医生签名: 年月日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）

有创诊疗操作管理及流程

呼吸内科有创诊疗操作管理及流程 一、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。 二、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查同意书后，方可进行检查。 三、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊治疗同意书后，方可进行治疗。 四、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。 五、在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者检

查、治疗前的病情情况，检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。 六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任批准。 七、有创诊疗操作质量关键过程流程 1、新的有创诊疗操作需要严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。 3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。 4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。 5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

射频治疗知情同意书

射频治疗知情同意书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差 别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧 致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需 要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权 选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果 的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治 疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大 量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗 程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺

产前诊断知情同意书模板

产前筛查知情同意书 经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇签字：医生签字： 日期：日期：

羊膜腔穿刺术知情同意书 孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。 2．穿刺有损伤胎儿的可能性。 3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。 4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。 5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。 鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史材料。 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇签字：医生签字： 孕妇丈夫签字：日期： 日期：

拒绝治疗知情同意书

拒绝治疗知情同意书 性别：年龄： 科别：急诊科 法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码 ________________ 诊断：_____________ 兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________（指明操作或治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：拒绝此操作/治疗的危险、后果，及对患者被监护人委托人健康甚至生命的危害包括但不限于： □1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡； □2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈； □3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重； □4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）； □5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的； □6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费； □7、其他：____________________ 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。 □患者□法定监护人□委托代理人签名： 与患者关系： 日期：年月日时分

口腔知情同意书全集

一、拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日

二、牙根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 三、冠桥修复知情同意书 姓名：性别：年龄：

放弃治疗同意书

上饶市广丰区五都中心医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名：签名日期年月日

贴面修复知情同意书

贴面修复知情同意书 尊敬的： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊疗方案： 二、内容 1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。 2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变 色等牙齿缺陷的一种修复方法。 3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙 周保健及粘结牢固可靠等优点。 4.牙体预备时，需要磨除相关牙齿的部分牙体组织，这是不可逆的。 5.贴面修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。 6.贴面是通过黏结在牙齿上，从而对牙齿进行美白修复的方法，咀嚼过硬的食物（如 砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。 7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制贴面修复的效果。 8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。 9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动 放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。 10.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊 疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。 11.本期治疗总费用：元，详细如下：

有创诊疗操作管理制度

有创诊疗操作管理制度 一、有创诊疗操作是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。 二、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单独操作。 三、在进行有创诊疗前，经治医生须加强与病人或家属的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等等。重点交代清楚有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情。尊重患者及家属意见，待患者在知情同意书上签字后，方可实施。 四、做好环境准备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，须确定位置，必要时对实施有创检查和有创治疗的病人适时使用“腕带”，作为辨识病人的一种必备手段。按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查，。 五、局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品管理规定使用，必要时请麻醉医生同意后方可使用，且麻醉医生应观察麻醉过程，以防意外情况发生。 六、在进行有创检查和有创治疗操作前须再次确认手术病人姓名、手术部位。 七、手术操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，注意时刻尊重病人。操作期间不得接听任何电话。八、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意

密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。 九操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。认真详细记录操作过程及病情变化，作好交接班工作，预防各种并发症的发生。

2018年新版知情同意书

附件1 浙江省医院麻醉知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。 3 麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。 4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。 5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6 高龄、急危重症、合并其他疾病（如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等）或有重要脏器损害者，围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加，如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等，严重时危及生命。 7 患者存在特殊治疗或用药史，如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况，相关并发症和麻醉危险性显著增加，严重时危及生命。 8 授权麻醉医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。 9 麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 10 可能发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能的障碍。 11麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。 12急症手术麻醉危险性明显高于择期手术，手术室外麻醉危险性明显高于手术室内麻醉。 13术后镇痛的并发症：呼吸循环抑制、镇痛不全、瘙痒等。 14其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，如恶性高热等，以及其它不可预料的不良后果。 15 本麻醉提请患者及家属注意的其它事项： 2其他可选择的麻醉方法：全麻□硬膜外□腰麻□神经阻滞□局麻□其他□ 3是□否□要求术后镇痛 我院麻醉科医师将切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。 我已详细阅读以上内容，麻醉科医师对我提出的问题也作了详细的解答，经慎重考虑，我代表患者及家属对麻醉可能发生的并发症及各种风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。我授权麻醉科医师在遇有紧急情况时，为保障患者生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。我知道在麻醉开始之前，我可以拒绝麻醉，并签字记录，以取消本同意书的决定。 患者（法定代理人）签字：或委托代理人签字： 麻醉科医师签字：日期：年月日时分

患者拒绝治疗管理制度

患者拒绝治疗管理制度 1目的 确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪，以提高医疗质量，保护患者的权利和医疗安全。 2范围 适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。 3要求 3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时，医务人员不得自主决定放弃或终止抢救。 3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，患者及其家属在了解后果的情况下，有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权，但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。 3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录： a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果； b)患者及其家属对其决定所应承担的责任； c)其它可供选择的治疗方案。

3.4经解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，主管医师按照《患者知情告知制度》要求，由患者或委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》。 3.5住院患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者，应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。 3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程 3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，以及所应承担的后果。 3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请医院伦理委员会讨论。 3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。 3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由患者本人或委托代理人签署《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。

知情同意书

知情同意书 第一节概述 一、知情同意书的概念 在临床医疗工作中，习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 1、医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。依照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规规定，医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。 2、知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。患方的自主选择是基于医方的告知，针对具体的诊疗行为选择同意或不同意。 医疗活动中的告知与知情选择，应当是医患双方互相告知和双向选择。即在医疗活动中，不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也应向医方介绍病史、配合查体等，让医方能够选择适宜的诊疗方案。

二、医疗告知的形式 医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。 (一)口头告知 在医疗活动中．对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗)或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式，如常规肌内注射、周围浅表静脉穿刺等。 (二)书面告知 在医疗活动中，对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书，如手术、麻醉、输注血液等。详见本章第二节。 (三)公示告知 医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装臵、查询电话，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。 三、医疗告知的对象 （一）患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

完善知情同意书填写,防范医疗风险

完善知情同意书填写,防范医疗风险 近年来医患纠纷呈上升趋势; 部分纠纷的发生存在着医患之间沟通欠缺、患者对疾病认知的缺乏以及对诊治结果过高的期望等等。 多数患者投诉是可以通过良好的医患沟通达到互相理解的。社会各阶层对自身权益的维护有着越来越高的要求, 尤其是反映在患方和司法上对医疗卫生行业提供给对患者的知情同意权益的要求更为突出。 知情同意书的完善, 本质上有益于医院管理的规范、医患纠纷的防范, 其实质也是对医务人员利益的保护。完善知情同意的病案内容, 严格知情同意书的书写质量, 加大知情同意书缺页缺项的处理力度, 是维护医患双方权益, 减少医患纠纷发生的新举措。 一、维护医患双方权益, 减少医患纠纷发生的新举措 随着时代的发展进步,新形势下要求我们医护人员一定要高度重视与患者的沟通: 使患者更多地了解自己的病情、了解其将支付或己支付的医疗费用、了解医师做出的诊断和即将接受的治疗及其效果等全部真实情况, 乃至于让患方自己参与由医师建议的手术方式、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的决定, 让医患之间有更多更深层次的了解和理解, 从而尽可能地减少不必要的医患纠纷。

二、健全和完善知情同意病案项目和内容是规范医院管理防范医疗风险的要求 《医疗事故处理条例)( 以下简称《条例》)颁布和实施, 是适应时代发展的要求。《条例》规定: “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。《病案书写基本规范》也要求: “尊重病人的知情权, 各种谈话记录要认真, 如实告知 患者病情、医疗措施、医疗风险等, 并记录在病历上: 严格签字或被授权人签字, 避免因部分医疗文书的书写问题而造成的医疗纠纷”。 《山东省病历书写规范》住院病历评分标准将住院病历中: 缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名、缺手术同意书或患者(近亲属)签名的病历质检定为乙级病历。因此对患者病情、治疗、危险性和预后等据实通报及知情同意书的完善与规范管理, 是卫生部、卫生厅对各级医疗单位的要求, 更是对患者权力的维护, 是建立医患沟通的桥梁, 同时, 本质上有益于医院管理的规范、医患纠纷的防范, 其实质也是对医务人员利益的保护。如何完善病案知情同意内容, 维护医患双方权益亦成为新形势下医疗实践的新课题。 三、健全和完善知情同意病案具体项目、内容及体会:

拒绝转院知情告知书

富顺新区医院 拒绝转院告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？ 根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果： 1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。 我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

口腔正畸治疗知情同意书

口腔正畸治疗知情同意书 正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题： 一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过 程。恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更长 时间。矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用保持 器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保 持，以防复发。 二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种 类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所差异， 请咨询主诊医生。 三、矫正治疗中必须注意的问题 1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出 现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度 溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周 后可减轻或消失。如疼痛持续甚至加重，或 出现其它异常情况，请及时复诊。 2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。进食后 必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干 净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱 矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔

健康。矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙 周症状及牙齿松动。对于不能保持口腔卫生 的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑 终止治疗。 3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过 粘的食物，以防矫正器损坏。若发生颊面管 托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。 4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月 复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。若 不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效果。 凡连续四个月不能按时复诊者，将视为自动 放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患者程 序重新收费。 5、活动矫正器 6、 7、 8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普 通人群TMD的发病率相同，常规正畸治疗既 不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患者 治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状， 请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现的问 题。

有创操作及处置知情同意书

有创操作及处置知情同意书 鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍： 一、采血化验 患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况： 1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。 2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。 3、其他意外情况。 二、应用静脉留置套管针 1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。 2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。 3、可能出现下列不良后果： 1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏 三、应用吸痰法 1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。 2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况： 1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。 2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。 3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。 四、应用鼻饲法 1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。 2、可能出现下列不良后果： 1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。 2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。 3）损伤食管粘膜。 五、应用保护性约束带 1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。 2、可能出现下列不良后果：

1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。 患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见： 患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系： 签字日期：年月日时

拒绝检查、治疗同意书

xx医院拒绝检查治疗告知书 患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx 诊断：xxx 一、医师告知事项 患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长； 4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。 5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7．其他。 医师签名：年月日 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者(或家属)签名：年月日 与患者关系： 见证人姓名：年月日 注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名:性别:年龄:科别:病区:床号:住院号: 术前诊断: 拟行手术名称: 患者因患疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,结合我院现 有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给 出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由 于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或 者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明, 一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将 按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案:1、 2、 3、

4、 手术者签名:经治医师签名: 年月日时分 本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患疾病,在贵医 院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接 受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内 容及替代方案,我已充分理解。我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗 症等,愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情 判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。 因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(与患者关系): 年月日时分

本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治疗。经医师向我交 代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告 知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果,因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(与患者关系): 年月日时分 手术不良后果及医疗风险告知内容 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下 1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式; 2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化,可能危及生命; 3、术中可能能发生大出血、失血性休克,危及生命; 4、手术因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官,需要对相应的器官进行修补或重建;

放弃治疗同意书

绥江民康医院拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号（入院时间）： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 继续保留气管插管，进行氧气吸入，行营养脑细胞，脱水，等对症支持治疗。 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现继续出血、甚至出现休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日时分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日时分 护士签名签名日期年月日时分

特殊检查、治疗同意书

尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄：科室床位住院病历号 二、医师告知： 1.【诊断】： 2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】： 3.【不同的检查、治疗方案介绍】： 您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案： 4. 【建议拟行检查、治疗名称】： 5. 【检查、治疗目的】： 6.【拟行检治疗日期】： 7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】： 8.【患者自身存在高危因素】： 9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、

□5、 □6、 □7、 其他： 我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点： 三、患者及委托代理人意见： 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查、治疗，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查、治疗方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查、治疗，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情，该检查、治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______（填同意）接受该检查、治疗方案并愿意承担相应风险。 并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间：年月日____时____分签字地点： 我________（填不同意）接受该检查、治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行检查、治疗而发生的一切后果。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间：年月日____时____分签字地点： 四．备注；如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。