医疗赔偿申请书(范本)
医疗赔偿申请书
申请人：郭**，男，19**年7月出生，汉族，诸暨市人，原系浙江省诸暨市暨阳街道***党支部书记、党总支部副书记，浙江****有限公司设备部部长，住浙江省诸暨市暨阳街道***。联系电话；****。
请求事项：
一、要求赔偿因误诊造成的经济损失总计为：2116229.84元。其中：
1、医疗费：四次住院治疗费用共计129985.84元；
2、误工费：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，按浙江省2015年职工平均工资水平48145元/年为基数计算，共14年，计674030元；
3、陪护费：按实际陪护天数/浙江省2015年职工平均工资水平计算，暂定为30000元；
4、车旅费：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，所花去的交通费和住宿费，以浙江省公务员出差标准及有效票据为准，暂定为10000元；
5、生活补助：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，所必需的生活费用，以浙江省公务员出差标准为准，暂定为10000元；
6、残疾生活补助费：因误诊导致肝（部分）胆囊切除，构成伤残等级，按八级赔偿标准，以浙江省2015年城镇居民人均可支配收入43714元为基数，计262284元；
7、精神损失抚慰金：1000000元。
二、要求对相关医务人员（直接责任人员）做出严肃的行政纪律处分。
事实和理由：
2004年3月2日，申请人因右上腹隐痛不适，到医院即上海东方肝胆外科医院检查，经诊断为：1、原发性肝癌；2、肝炎后肝硬化；
3、糖尿病2型。3月4日，在局麻下行TAE治疗。3月18日，局麻下在B超引导下行氩氦刀冷冻损毁肝癌术。3月29日出院，出院医嘱：1、注意休息、营养，门诊随访；2、复查肝功、B超、AFP 1/月；
3、继续长期保肝、抗肿瘤治疗；
4、一个半月后来我院复查。第一次住院治疗28天，花去医疗费40170.14元。
2004年5月18日，申请人根据医嘱又被收住入院。入院诊断：1、原发性肝癌II期（T2NOMO）TACE术后、氩氦刀后；2、乙肝后肝硬化代偿期（Child-pugh A级）；3、乙型肝炎病毒携带；4、糖尿病2型。6月3日上午在局麻下行TAE术。6月10日出院，出院诊断与入院诊断一致。出院医嘱：1、注意休息、营养；2院外继续保肝、抗肿瘤治疗；3、门诊随访，定期检查肝功能；4、1个月后复查CT 决定是否介入治疗。第二次住院治疗23天，花去医疗费11808.91元。
2004年9月22日，申请人“因原发性肝癌”第三次被收住入院。入院诊断：1、原发性肝癌）TAE、氩氦刀后；2、乙肝后肝硬化代偿期；3、2型糖尿病。住院期间作了一些常规性的治疗。9月24日出院，出院诊断与入院诊断一致。出院医嘱：1、注意休息、营养；2
院外继续保肝、抗肿瘤治疗；3、门诊随访，定期检查肝功能、血常规，肝功能、AFP及B超。第三次住院治疗7天，花去医疗费5006.79元。
2011年5月13日，申请人被诊断“原发性肝癌”7年后，又被收住入院。入院诊断和出院诊断均为：1、原发性肝癌）TAE、氩氦刀后；2、乙肝后肝硬化代偿期；3、2型糖尿病。5月19日，在全麻+持续硬膜外麻醉下右半肝切除+门脉取栓术+胆囊切除术。5月27日出院。出院医嘱：1、注意休息、加强营养；2、继续口服保肝、搞肿瘤治疗，预防肿瘤复发；3、内分泌科随访控制血糖；4、定期复查肝功、CA19-9、B超1/月，CT1/3月；5、定期复诊1/3月。第四次住院治疗14天，花去医疗费73000元。
申请人在以上四次住院治疗中，均被告诊断为“原发性肝癌”，在第二次住院中还被诊断为“原发性肝癌II期”，第四次住院中，做了右半肝切除+门脉取栓术+胆囊切除术。2011年5月19日，就在做完手术之后，医院对肝脏标本进行了病理检查，并经“多处取材未找到肿瘤细胞”，最后的病理诊断为：1、符合（肝右叶）慢性肝囊肿；
2、慢性肝炎G2S2；
3、慢性胆囊炎。并出具了《病理检查报告书》。这份《病理检查报告书》完全否定了以前数次“原发性肝癌”的诊断，这说明了原先的诊断系医院误诊行为。
从2004年3月到2011年5月的七年多时间里，申请人多次住院治疗、复查，均被误诊为“原发性肝癌”，这样明显的误诊行为完全是医院及相关医生不负责任、工作草率马虎造成的。上海东方肝胆外
科医院对外宣传是一家著名医院，有一流的医疗设备，又有超高技术水平的医生，名声在外，按理说完全有能力确诊申请人的病症。但事与愿违，医院及医生对患者却未能履行勤勉谨慎的注意义务，直接导致了误诊的发生，这是不可原谅的。申请人不得不怀疑医院及医务人员的职业道德和社会公德，不得不怀疑医院里面是不是存在潜规则，不得不怀疑是不是一家故意误诊的“黑心医院”。
原发性肝癌是一种不治之症，是一种令人恐怖的疾病。申请人在被误诊后，这么多年里一直当作原发性肝癌治疗，为了维持生命，吃药打针、小手术不断，最后还做了大手术，被切除部分肝脏和胆囊。这其中，身体上和精神上的痛苦是可想而知的，也是一个正常人难以承受的痛苦。多年以后，通过病理检查，申请人才知道，医院是把肝囊肿误诊为原发性肝癌。而肝囊肿不是一种大病，既不会影响肝功能，也不会发展为肝癌，不需要特殊治疗，更不需要切除肝脏（部分）和胆囊。原发性肝癌与肝囊肿两种疾病，具有天壤之别。
医院的误诊使申请人的人生航道大逆转，也使家庭陷入了窘境。申请人不仅是一个事业型的男人，也是家庭的唯一支柱。申请人原任浙江省诸暨市暨阳街道***党支部书记、党总支部副书记，浙江*****有限公司设备部部长，收入可观，家庭幸福。但从2004年被误诊为“原发性肝癌”后，意志逐渐消沉，无奈下岗离职，以致无经济收入，特别是动过几次错误手术后，身体状况每况愈下。这些年来，申请人一直求医问药，不仅花完了家庭的全部积蓄，而且还欠了不少债。一个原本幸福的家庭现已成一团乱麻，生活无以为继。
综上，希望医院领导及相关部门能积极主动、及时有效地对申请人的请求予以处理，尽快给申请人予以赔偿并对直接责任人员予以行政纪律处分为盼。
此致
上海**肝胆外科医院
申请人：
20**年**月**日
附：相关病历资料（复印件）