血液透析质量控制规范

血液透析质量控制规范（试行）

第一章总则

一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。

二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。

三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。

四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。

五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。

第二章医院资质基本要求

一、内科工作基础

具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。

二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组）

具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。

肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。

三、血液透析室（中心）

血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水

处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。

四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力

具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大内科等的医疗技术支持。

五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。

第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责

一、医师

（一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏内科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏内科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

血透室主任职责：负责血透室全面管理工作和质量控制工作，定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作；按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程，安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。

（二）医师应由经过肾脏内科专科训练、掌握全面的肾脏内科诊疗操作技术的肾脏内科专科医师担任。

血透室医师职责：负责病人透析的安排，透析方案的制定、调整；急、慢性并发症的处理；查房；监测和评估病人的透析质量；记录并保管好透析病人资料；每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等）；严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。

（三）血透室肾脏内科医师和透析机的比例不低于1：5。

二、护士

（一）血透室应配备护士长和护士。10台透析机以下的血

透室，护士长应由具有肾脏专科主管护师以上技术职称的人员担任。10台透析机以上的血透室应由具有丰富临床经验、在血透室工作5年以上、具有全面管理能力的肾脏专科副主任护师以上技术职称的人员担任。

（二）护士长职责：负责护理及医院感染等规章制度的执行；技术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品管理；协助透析室主任开展日常管理工作；完成各种报表如病人帐单、工作量、各种护理记录的汇总。

（三）护士职责：严格执行各项规章制度；严格按医院感染管理制度实施操作；执行透析医嘱；熟练掌握各种血液透析机及各种血管通路的操作；透析过程中严密观察病情，观察机器运转情况，认真作好记录，认真进行查对，防止差错发生。

（四）血透室护士配置：血透室护士配置应根据透析机和病人的数量及透析环境设置，以保证血液透析的正常进行和病人安全。原则上护士和透析机的比例最低不能低于1：2。

三、技师

10台以上透析机的血透室应配专职技师１名。不足10台透

析机的单位可配兼职技师。技师需具有相关专业知识并经过相应培训，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。

（一）透析机的维护和保养。

每日巡视透析机和水处理机的工作情况；监督机器的消毒及除钙工作；定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器、滤芯。发现问题及时处理并作好记录，保证透析机的正常运转。

（二）水处理系统的维护。

监测水处理系统各个组成部分的工作情况，根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应及时处理，并做好记录，保证水处理系统正常运转，确保水质符合要求。

四、继续教育

医师、护士及技师每年应参加相关的继续教育，按规定取得

相应的学分。

第四章血液透析室（中心）的布局及基本要求

血透室按实际需要合理布局，必须具备透析区、水处理区、治疗室、候诊区等基本功能区，区分清洁区与污染区。

一、透析治疗间

（一）透析治疗间应当达到《医院消毒卫生标准》

（GB15982-1995)中规定的III类环境，并保持安静，光线充足。配备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用换气扇。透析治疗间地面应使用防酸材料并设置地漏。

（二）一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元，透析单元间距按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口和废弃透析液排水接口（中心供液系统要有透析液接口），透析室应配备供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置。根据环境条件，可配备网络接口、耳机或呼叫系统等。

（三）透析治疗间应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，确保将体

外循环的血液回输至患者体内。

（四）护理站设在便于观察和处理患者及设备操作的地方。备有治疗车(内含血液透析操作必备物品及药品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及抢救设备(如心电监护、除颤仪、简易呼吸器等)。

(五) 特殊透析间应设立传染病隔离治疗间或隔离区域（对艾滋病人和有传染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析）；有条件的单位应设立重症患者抢救间。

二、治疗室

治疗室应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的III类环境的要求。透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素盐水、鱼精蛋白、抗生素等应在治疗室配制且现用现配；备用的消毒物品(缝合包、静脉切开包、无菌纱布等)应在治疗室储存备用。

三、库房

透析器、管路、穿刺针及透析粉等耗材应在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的III类环境。

四、水处理间

水处理间面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上；地面承

重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，防止透光部分藻类生长。水处理设备放置处应有水槽，防止水外漏。水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。

五、工作人员和患者更衣区

工作人员和患者更衣区要分开，患者更衣区的大小应根据血透室的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。工作人员在更衣区更换工作服、工作帽和工作鞋后方可进入透析治疗间和治疗室。患者更衣区设置椅子(沙发)和更衣柜，患者更换血透室为其准备的拖鞋等后方能进入透析治疗间。拖鞋专人专用，并定期清洗，有污染时应按规范要求进行消毒。每次透析时更换床单。

六、接诊区

患者更换拖鞋后在接诊区称量体重、测血压和脉搏等 (重症患者在透析床上完成)，由医务人员确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

七、医务人员办公及生活用房

可根据实际情况配置(比如办公室，用餐室，卫生间，病案资料室，值班室等)。

八、污染区

污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃物，应分开存放，单独处理。医疗废弃物包括使用过的透析器、管路、穿刺针、纱布、注射器、医用手套等。

第五章血液透析室（中心）设备基本要求

血透室使用的水处理系统、血液透析机、中空纤维透析器、中空纤维过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针等应按照国家食品药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845－04）进行管理。

一、透析机

透析机必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证方可

投入临床使用。透析机应在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，按要求进行操作，以保证机器正常运转和病人的安全。按设备说明书进行保养。

血透室应为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操作运转和维修记录。

二、水处理设备

水处理设备必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证

方可投入临床使用。水处理设备应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，以保证机器正常运行，供应充足的反渗水。

水处理设备包括前处理系统、反渗机和反渗水供水系统。前处理系统应根据水质情况进行相应的配置。反渗水供水线路上不应当有开放式储水装置，防止二次污染。反渗水供水管路应选用无毒材料，并设置循环回路，尽量避免盲端和死腔，防止细菌滋生和生物膜形成。如果水供应压力不足或经常中断，可以在反渗机前设立原水储存水装置。

三、水处理系统的维护与消毒：

水处理系统必须进行日常维护，维护的频率应该根据水质检测的结果确定。

水处理系统维护的内容主要包括反渗机和反渗水供水管路

的清洗，消毒，前处理系统中软水器树脂的再生，活性炭及砂滤器的反冲，过滤器的更换和反渗膜的酸洗与更换。

水处理系统的清洗和消毒应严格按操作说明进行或请厂商

协助完成。清洗和消毒频率参照细菌培养结果或根据厂家建议确定。

血透室应为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、故障和维修保养记录。

四、透析器材

各种透析器材应该在符合条件的库房内存放，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应及采取的应对措施。

第六章透析用水和透析液的基本要求

一、透析用水

透析用水应符合表-2及表-4要求，并按表-1要求定期进行检测。

（一）透析用水的水质监测应按时进行，见表-1：

表-1：透析用水的监测要求

监测项目监测内容监测频率标准

供水管路靠近末端内毒素每季度内毒素 < 1 EU/ml

反渗机电导率，产水率每天根据反渗机厂家数据

活性炭罐游离氯每周氯 < 0.1mg/l

软水器硬度每周< 17 PPM

（二）透析用水的水质情况每年至少测定１次，标准见表-2（参照AAMI标准）。每月进行透析用水的细菌培养，每3个月进行一次透析用水内毒素检测，以上检查结果和化验单应登记并保留，发现问题及时解决。

新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时，应提高检测频度；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。

表-2血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度(AAMI标准，2004年)

污染物允许的最大化学污染物的浓度(mg/L)

钙2(0.1mEq/L)

镁4(0.3mEq/L)

钠70(3.0mEq/L)

钾8(0.2mEq/L)

氟0.2

氯(自由态) 0.5

氯胺0.1

硝酸盐 2.0

硫酸盐100.0

铜、钡、锌每种0.1

铝0.01

砷、铅、银每种0.005

镉0.001

铬0.014

硒0.09

汞0.0002

锑0.006

铍0.0004

铊0.002

二、透析液

购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂家直接购买或由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制(获得国家食品药品监督管理局颁发的“制剂许可证”以及制备透析液批准文号，所配制的浓缩透析液只限本医院内部使用)。如果从厂家购买透析粉剂由透析中心自行溶解

配置，配制浓缩透析液B液(主要含碳酸氢盐)应现用现配，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。

透析液的溶质浓度每月至少测定一次(表-3为碳酸氢盐透析液配方的溶质浓度)，细菌培养每月至少测定一次。每3个月进行内毒素检测一次。

表-3碳酸盐透析液配方的溶质浓度

钠(mmol/L) 135～145

钾(mmol/L) 0～4.0

钙(mmol/L) 0～1.75

镁(mmol/L) 0.25～0.5

氯(mmol/L) 102～106

醋酸根(mmol/L) 2～4

碳酸氢根(mmol/L) 30～39

葡萄糖(mmol/L) 0～11

pH值7.1～7.3

第七章血液透析适应证及禁忌证

血透室在对病人实施透析治疗时应根据病人的病情，掌握好

急诊透析和慢性肾功能衰竭患者常规透析的指征，透析中应严格执行各种操作规程，提高疗效，预防并发症的发生。

一、慢性肾功能衰竭血液透析适应证

即使没有临床症状，慢性肾功能衰竭病人肾小球滤过率（eGFR）降至10ml/min左右时即应进行血液透析，但合并糖尿病的病人当eGFR小于15ml/min时应开始透析。

Ccr的替代参考指标主要包括以下指标：

1.血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）。

2.血肌酐≥707.2umol/L（8mg/dl）。

3.高钾血症:血钾≥6.5mmol/L。

4.药物治疗难以纠正的代谢性酸中毒。

5.有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）。

6.有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。

不同尿毒症患者的临床表现和并发症有很大差异，对没有达到上述指标，而临床症状较重，内科保守治疗无效的患者，透析医师可根据病情决定透析时机。

二、急性肾功能衰竭血液透析适应证

出现下列情况之一的，应进行血液透析：

（一）急性肾功能衰竭诊断确立，出现容量负荷性高血压、左心衰竭；

（二）高钾血症:血钾≥6.5mmol/L；

（三）血肌酐≥442mmol/L（5mg/dl）；

（四）出现消化道或神经精神症状；

（五）存在高分解代谢（每日血尿素氮上升14.3mmol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血钾上升1mmol/L以上）；

（六）药物治疗难以纠正的代谢性酸中毒。

三、其他适应证

（一）各种药物、毒物中毒适合血液透析治疗者；

（二）其他有血液透析指征的疾病。

四、血液透析相对禁忌证

（一）休克或收缩压低于10.7kPa（80mmHg）者。

（二）有严重出血或出血倾向者。

（三）严重心肺功能不全包括心律失常、心功能不全或严重冠心病者。

（四）严重感染如败血症，或有血源性传染病者。

（五）不合作的病人。

第八章血液透析治疗程序及监测

一、新病人血液透析前准备

（一）新病人接受首次透析前，透析医师应与病人和家属沟通，告知患者病情、透析注意事项等情况，让患者充分了解血液透析的目的及透析过程中可能发生的风险，由患者或亲属签署血液透析医疗风险知情同意书、委托书，需复用透析器的患者还应签署复用申请书。

（二）对慢性肾功能衰竭的病人提倡提前建立永久性的动静脉内瘘，对急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭需要急诊透析的病人推荐中心静脉置管，建立临时性的血管通路，不主张直接动静脉穿刺透析。

（三）病人透析前应检查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等传染病标志物。

二、透析方案

医师应根据患者的病情需要，制定具体的透析方案。稳定的维持性透析患者，建议每周应接受2至3次透析，每次4-5小时。患者每次接受透析时必须有专门的透析医师根据病人当日的情况制定具体的透析方案。

三、血液透析治疗程序及质控要求

（一）血液透析开始程序。

1.开机原则：先开水源，后开电源。

2.连接A.B浓缩液，机器进行自检，等待自检通过，

3.连接、安装透析器及管路并预充。

4.准备好病人的动静脉血管通路。

（二）血液透析治疗程序。

将病人血路与体外循环的动静脉管路连接，开始透析。

1.血流量：根据病人血液通路、心功能情况及透析要求，由慢到快调节血流量，一般为200-350ml/min。

2.透析液流量：一般为500ml/min。

3.肝素抗凝：（详见第九章）

4.确定超滤量：根据体重改变、临床症状和体征。

5.调节透析机各项报警指标的范围。

（三）血液透析治疗中监测要求。

1.关注透析机上的各种报警指标，及时纠正各种异常情况，

医疗机构血液透析室管理规范

医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。 第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。 第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责： （一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查； （二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查； （三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； （四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导； （五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

血液透析室所有制度全

血液净化室管理制度 一、主任职责及管理 （1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。（2）依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程。（3）负责透析室人员安排和责任划分。 （4）负责透析的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 （5）定期查房，解决临床疑难问题。 （6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。（7）负责新技术的引进和开展。 （8）负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。 1 血液净化室管理制度 二、护士长职责及管理 （1）负责各项规章制度的执行、组织实施。 （2）协助透析室主任开展日常管理工作。 （3）负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。 （4）负责透析医疗用品的登记和管理。

（5）负责透析中心的感染控制和管理。 （6）负责各项报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总。（7）负责定期组织护理人员进行业务学习。 （8）定期对卫生员进行培训，并做好培训记录。 （9）负责护理人员（含卫生员）工作安排。 （10）负责定期组织对患者家属的科普宣教工作。 2 血液净化室管理制度 三、各级医生职责 （1）在透析室主任的领导下，全面负责血液净化室的日常医疗、教学和科研工作。 （2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。（3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。 （4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。 （5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。（6）严格执行医院感染管理等有关制度。 （7）认真记录并保管好病历资料。 （8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透

医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发〔2010〕35号

卫医政发〔2010〕35号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。 二○一○年三月二十三日 医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。 第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。 第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责： （一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查； （二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；

（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； （四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导； （五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。 第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。 第九条血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。 第十条血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。 第十一条血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。 第十二条血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。 第十三条血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。 第十四条血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。

2017年度血液透析室质控工作计划

2016年度血液透析部质控工作计划 2015年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。2016年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了2016年的质控工作计划。 一、质控目标 确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。 二、质控措施 1. 建立2016年度质控小组。 2. 整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3. 加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。 4. 加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。 5. 加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6. 严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源 性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格

按照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理 7. 每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。 8. 每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。 9. 每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。 10. 每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给 予答复和解决。 11. 严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。 12. 定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及 时上报。 13. 年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。 14. 对质控成员定期进行质量管理知识培训。 15. 质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。 16. 科主任对汇总结果进行讲评。

血液透析质量控制规范

血液透析质量控制规范（试行） 第一章? 总 则 ??? 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 ??? ??? 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 ??? ??? 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少 台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 ??? ??? 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的

《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 ??? ??? 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 ????????????????????????? ??? 第二章???? 医院资质基本要求 ??? 一、内科工作基础 ??? ??? 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 ??? ??? 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） ??? ??? 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 ??? ??? 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。

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XX省血液透析质量控制规X（试行） 前言 血液透析是将患者体内的有毒代谢产物，通过透析器清除体外、以维持体内组织脏器功能的正常运行的治疗慢性肾功能衰竭病人的肾脏替代治疗方法。为确保血液透析治疗的安全性和有效性，加强血液透析质量控制工作，XX省卫生厅组织省内肾脏病专家编写了《XX省血液透析质量控制规X（试行）》（以下简称《质控规X》），以进一步加强我省血液透析技术的规X化管理，提高医疗质量，确保患者安全。 二〇〇八年十二月 目录

第一章总则 第二章血液透析室的布局及基本要求 一、透析准备间 二、干、湿库房 三、水处理间 四、透析间工作人员区和病人休息区 五、人员通道和病人休息区 六、工作人员办公室 七、医用污物间和污物通道 第三章血液透析室的人员配置及职责 一、医师 二、护士 三、技师 第四章血液透析室设备基本要求 一、透析机 二、水处理设备 第五章透析用水和透析液基本要求 一、透析用水 二、透析液 三、水处理系统的维护与消毒 第六章肾衰竭血液透析适应证及禁忌证 一、慢性肾功能衰竭血液透析适应证 二、急性肾功能衰竭血液透析适应证

三、血液透析相对禁忌证 第七章血液透析治疗程序及监测 一、新病人血液透析前准备 二、透析方案 三、血液透析治疗程序及质控要求 第八章血液透析抗凝及抗凝监测指标 一、血液透析抗凝监测指标 二、血液透析抗凝方法 第九章血液透析中并发症及处理 一、透析器反应 二、失衡综合征 三、心血管并发症 四、发热 五、其他常见并发症 六、透析意外的预防和处理 第十章透析病人健康状况评价及推荐标准 一、监测指标及频率 二、血液透析室质量考核标准 第十一章血液透析室医院感染控制 一、医务人员职业暴露防护 二、消毒隔离制度及措施 三、血源性感染病人管理制度 四、进入透析室管理制度 五、医疗废物管理制度

最新血液透析室基本标准

一、血液透析室分区布局 布局和流程应当满足工作需要，应设置①功能区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功能区：水处理间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功能区设置专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功能区设置配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功能区设置透析器复用间和复用后透析器储存间。 布局和流程应当符合医院感染管理要求，洁污分区明确、标识清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物处理室及洁具间为污染区域，不同洁净度区域内的功能用房遵循相对集中安置的原则。 二、人员 (一)至少配备2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。 (二)配置10台以上透析机的血液透析室至少配备6名执业护士。不足10台透析机的，每台透析机至少配备0.4名护士。 (三)应至少配备1名工程师/技师。 (四)医师、护士和工程师/技师都应具有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须具备肾脏病学和透析专业知识，具备1年以上血液透析工作经历。 (五)应根据需要配置一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定期培训考核。 三、房屋、设施 (一)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，床(椅)间距不少于1.0米;每一个透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供给接口、透析废液排水接口。 (二)透析治疗区内，根据规模及布局应设置1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。 (三)水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。

(最新)卫生部医疗机构血液透析室管理规范

（最新）卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知 (卫医政发〔2010〕35号)各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。 二○一○年三月二十三日 医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第二章第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析

血液透析质量控制规范(试行)

血液透析质量控制规（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体代废物、排出体多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规》执行，确保患者安全。 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、科工作基础 具备较好的科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏科（或者科肾脏病组） 具备较好的肾脏科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏科病房（或者科病房设置肾脏病病床）：有肾脏科专科医师队伍，具有独立处理肾脏科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大科等的医疗技术支持。 五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。 第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责 一、医师 （一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

江苏省血液透析质量控制中心参考标准

江苏省血液透析质量控制中心 参考标准 前言 血液透析净化是肾功能衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗方法之一。患者由于肾功能衰竭导致尿毒症毒素等在体内聚集，生存受到极大威胁，血液透析是将患者体内的有毒代谢产物等，通过透析器清除体外， 第七章血液透析中心办公自动化系统的使用 第八章血液透析治疗程序及监测 第九章血液透析的抗凝及抗凝监测第十章血液透析时并发症及处理 第十一章透析病人健康状况评价及标准 第十二章血液透析室(中心)消毒隔离制度第十三章可复用透析器的重复使用标准 第十四章血液透析室(中心)的规章制度第十五章血液透析病历管理

第十六章附件 第一章总则 血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。近年来，随着血液透析技术的普及，血液透析治疗急、慢性肾衰竭病人的数量逐年增加，病人的生活质量和生存率也有了逐步提高。为了规范我省医疗机构开展血液透析治疗的行为，进一步提高血液透析质量，以提供安全、有效的血液透析治疗，制定本省血液透析质量控制标准。 开展血液透析的单位应具备下述条件：原则上二级(含二级)以上的医院才能开展血液透析治疗；血液透 的理由、 1 2、一台透析机和透析椅或床为1个透析治疗单元，透析单元的面积一般不小于3.2m2。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口，废透析液排水接口。根据环境条件，可配备：供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、网络接口、耳机或呼叫系统等。 3、透析治疗间应当具备双路电力供应或备用电源。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，允许将体外循环的血液回输至病人体内。 4、护士站设在便于观察、运送设备和处理病情的地方。 二、治疗室

四川省血液透析质量控制规范(试行)概要

四川省血液透析质量控制规范（试行） 前言 血液透析是将患者体内的有毒代谢产物，通过透析器清除体外、以维持体内组织脏器功能的正常运行的治疗慢性肾功能衰竭病人的肾脏替代治疗方法。为确保血液透析治疗的安全性和有效性，加强血液透析质量控制工作，四川省卫生厅组织省内肾脏病专家编写了《四川省血液透析质量控制规范（试行）》（以下简称《质控规范》），以进一步加强我省血液透析技术的规范化管理，提高医疗质量，确保患者安全。 二〇〇八年十二月 目录

第一章总则 第二章血液透析室的布局及基本要求 一、透析准备间 二、干、湿库房 三、水处理间 四、透析间工作人员区和病人休息区 五、人员通道和病人休息区 六、工作人员办公室 七、医用污物间和污物通道 第三章血液透析室的人员配置及职责 一、医师 二、护士 三、技师 第四章血液透析室设备基本要求 一、透析机 二、水处理设备 第五章透析用水和透析液基本要求 一、透析用水 二、透析液 三、水处理系统的维护与消毒 第六章肾衰竭血液透析适应证及禁忌证 一、慢性肾功能衰竭血液透析适应证 二、急性肾功能衰竭血液透析适应证

三、血液透析相对禁忌证 第七章血液透析治疗程序及监测 一、新病人血液透析前准备 二、透析方案 三、血液透析治疗程序及质控要求 第八章血液透析抗凝及抗凝监测指标 一、血液透析抗凝监测指标 二、血液透析抗凝方法 第九章血液透析中并发症及处理 一、透析器反应 二、失衡综合征 三、心血管并发症 四、发热 五、其他常见并发症 六、透析意外的预防和处理 第十章透析病人健康状况评价及推荐标准 一、监测指标及频率 二、血液透析室质量考核标准 第十一章血液透析室医院感染控制 一、医务人员职业暴露防护 二、消毒隔离制度及措施 三、血源性感染病人管理制度 四、进入透析室管理制度 五、医疗废物管理制度

血液透析室质量控制工作计划

2018年度血液透析室质控工作计划 2017年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。2018年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了2018年的质控工作计划。 一、质控目标确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。 二、质控措施 1.建立2018年度质控小组。 2.整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3.加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。 4.加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。 5.加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6．严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格按照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发 现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理。 7.每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。 8.每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。 9.每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。 10.每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。 11.严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。 12.定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及时上报。 13.年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。 14.对质控成员定期进行质量管理知识培训。 15.质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。 16.科主任对汇总结果进行讲评。 总之，2017年血液透析部将紧紧地团结在院领导的周围，围绕医院建设的中心工作，严格执行各项工作标准，确保医疗服务质量安全，争当医院创先争优排头兵，为医院的发展尽心尽力。 参加人员签字：

2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划

2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划 一、血液净化专业2015年质控情况 2014年对烟台市海港医院、莱州市人民医院、烟台芝罘医院等在内的12家二级综合医院进行了督导检查。2015年针对2014年现场评估考核中发现的问题进行了专项整改，并将整改报告提交到市质控中心，通过汇总，发现进一步规范了血液透析室的临床管理、诊疗护理常规和技术操作，使全市二级医院血液透析管理水平得到了持续改进。主要表现在以下几个方面： （一）进一步完善各项制度，加强血液透析管理工作。各医疗机构都将血液透析室管理作为医疗质量管理的重要内容，12家医院均明确了血液透析室主要负责人是血液透析质量管理的第一责任人，担任血液透析管理工作组或领导小组的组长，能够体现出专业特点和临床需要，并制定各种规章制度，加强血液透析管理工作。 （二）血液透析室院感工作有制度，有计划，有落实。各项检验指标保存完好，透析病人的管理符合要求，大部分医院能够做到按规范给病人做感染指标血清学检测，对感染病人隔离透析，并能及时将资料上报全国血液净化网络信息网。 （三）大部分医院网络登记比较完善，并及时登录数据。设备有管理档案，设备维修有记录，并有监督人员签字。水、透析液管理规范，有水质检测记录、水机消毒维修记录，工程师对血透室相关业务熟练，能够处理简单的设备故障。 （四）血液透析室管理技术职称体系逐步健全。在被检查的医院中，多数医院安排临床医师接受血液透析规范化培训，医院还积极加强信息化建设，管理效率和水平大大提高。各级医院进一步加强了血液透析临床应用知识及管理制度的培训，莱州市人民医院、海阳市人民医院、福山区人民医院、栖霞市人民医院等多次请院外医学专家来院培训，提高医护人员血液透析知识水平。 (五) 2015年到莱州市召开了一次基层医院血液透析质量控制规范化培训会议，到栖霞市中医院做了一次现场技术指导。 二、2015年血液净化专业质控工作存在的问题

血液透析质量控制和管理指导原则

血液透析质量控制和管理指导原则 中国医院协会血液净化中心管理分会2009 年11 月修订 目录 一、医院资质 二、人员资质 三、分区 四、器材设备 五、透析用水和透析液 六、感染控制措施 七、病历档案管理 八、血液透析器的复用 九、其它规章制度 十、继续教育十一、接受评估、考核十一、收费管理 附件 附件 1. 中华人民共和国国家标准《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995） 附件 2. 国家食品药品监督管理局《医疗器械管理方法》“血液净化设备和血液净化器具”部分 附件 3. 中华人民共和国医药行业标准《心血管植入物和人工器官血液透析器、血液透析滤过器、血液滤过器和血液浓缩器》（YY 0053-2008 ） 附件 4. 中华人民共和国医药行业标准《血液透析及相关治疗用浓缩物》（YY 0598—2006） 附件 5. 中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）中有关物体和环境表面消毒方法 附件 6. 中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）中有关污水和污物的处理方法 附件7. 卫生部关于印发《血液透析器复用操作规范》的通知（卫医发[2005]330 号）及委托中华医学会制定的

《血液透析器复用操作规范》 1. 范围 2. 需说明的医疗问题 3. 复用记录 4. 复用人员资格与培训 5. 复用设备及用水要求 6. 复用间环境的安全要求 7. 血液透析器标识 8. 血液透析器复用 9. 血液透析器使用前检测 10. 血液透析器使用中监测 11. 透析结束后处理 12. 质量控制 附件 1 血液透析器半自动复用程序 附件 2 血液透析器自动复用程序 附件 3 名词解释 血液透析是慢性肾衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将病人血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。 为了规范血液透析治疗的管理，保证治疗的质量和病人的安全，2007年11 月中国医院协会血液净化中心管理分会制定了“血液透析质量控制管理规范（草案）”。本次发布的“血液透析质量控制和管理指导原则”是在上一版内容的基础上进行了部分修订。 一、医院资质 （一）二级以上医院（含二级）。能够独立完成血液透析治疗，具有处理血液透析患者急、慢性并发症和合并症的

血液透析室管理与持续改进督查

血液透析质量安全管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员： 一、医疗质量与安全管理 （（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (二)三级医师查房制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (三)会诊制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策 (四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策

(七)死亡病历讨论制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (八) 查对制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (九) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策

(十) 转科、转院制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十一) 新技术准入制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十二)抗菌药物临床应用管理制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、

危重抢救） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策

血液透析中心岗位职责

血液透析中心岗位职责 科主任岗位职责 1．全面负责血透中心管理和质量控制工作，对透析质量负责。2．依据血液透析规范化要求制定并实施血液透析室的管理规程。3．负责血液透析室人员安排和责任划分。 4．负责血液透析室的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 5．定期查房，解决临床疑难问题。 6．监督并评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。7．负责新技术的引进和开展。 8．负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。 血液透析室主任医师职责 1.在科主任的领导下，按分工完成血液净化的治疗及教学工作。 2.是血液透析室医疗质量、相关医疗纠纷及医德医风第一负责人。 3.负责指导血液透析室下属医生的医疗工作，包括病人血液净化治疗方案的选择、治疗方案的确定、血管通路建立、血液净化过程各种并发症的处理、相关医疗咨询及生活指导等。 4.确定血液净化病人的治疗方案，参与主要的医疗操作。 5.对门诊血液透析病人每1－2周查房，掌握病情变化。

6.对疑难或危重病历随时查房，并及时向科主任汇报，邀请科主任或专家诊治。 血液透析室主治医师职责 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液透析室病人的诊治和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人检诊、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊、和出诊工作。 4.遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医生交班。 5.上级医师查房时，报告病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确执行上级医师对病员病情的分析与诊疗意见。 6.参加临床教学，指导进修、实习医师工作。 7.参加科研，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。 血液透析室住院医师 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液净化病人的诊断、治疗和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人的检查、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊和出诊工作。 4.遇重危，疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医师

血液透析质量控制规范试行

血液透析质量控制规范（试行） 血液透析是将患者体内的有毒代谢产物，通过透析器清除体外、以维持体内组织脏器功能的正常运行的治疗慢性肾功能衰竭病人的肾脏替代治疗方法。为确保血液透析治疗的安全性和有效性，加强血液透析质量控制工作，四川省卫生厅组织省内肾脏病专家编写了《四川省血液透析质量控制规范（试行）》（以下简称《质控规范》），以进一步加强我省血液透析技术的规范化管理，提高医疗质量，确保患者安全。 目录 第一章总则 第二章血液透析室的布局及基本要求 一、透析准备间 二、干、湿库房 三、水处理间 四、透析间工作人员区和病人休息区 五、人员通道和病人休息区 六、工作人员办公室 七、医用污物间和污物通道 第三章血液透析室的人员配置及职责 一、医师 二、护士 三、技师

第四章血液透析室设备基本要求 一、透析机 二、水处理设备 第五章透析用水和透析液基本要求 一、透析用水 二、透析液 三、水处理系统的维护与消毒 第六章肾衰竭血液透析适应证及禁忌证 一、慢性肾功能衰竭血液透析适应证 二、急性肾功能衰竭血液透析适应证 三、血液透析相对禁忌证 第七章血液透析治疗程序及监测 一、新病人血液透析前准备 二、透析方案 三、血液透析治疗程序及质控要求 第八章血液透析抗凝及抗凝监测指标 一、血液透析抗凝监测指标 二、血液透析抗凝方法 第九章血液透析中并发症及处理 一、透析器反应 二、失衡综合征 三、心血管并发症 四、发热 五、其他常见并发症

六、透析意外的预防和处理 第十章透析病人健康状况评价及推荐标准 一、监测指标及频率 二、血液透析室质量考核标准 第十一章血液透析室医院感染控制 一、医务人员职业暴露防护 二、消毒隔离制度及措施 三、血源性感染病人管理制度 四、进入透析室管理制度 五、医疗废物管理制度 六、透析器复用 七、医院感染病例聚集 第十二章透析室的规章制度 第十三章血液透析文件管理 第一章总则 一、我省设立四川省血液透析质量控制中心，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况，开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 二、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少2台以上的透析机，并经过其注册卫生行政部门核准。 三、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全室内质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规

血液透析质量控制规范

血液透析质量控制规范（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。

五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、内科工作基础 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水

处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。 四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大内科等的医疗技术支持。 五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。 第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责 一、医师 （一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏内科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏内科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

血液透析质量控制规范

精选文档 血液透析质量控制规范（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 34 / 1 精选文档

五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、内科工作基础 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水34 / 2 精选文档 处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透

血液透析室质量控制工作计划

血液透析室质量控制工 作计划 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

2018年度血液透析室质控工作计划2017年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。2018年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了2018年的质控工作计划。 一、质控目标确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。 二、质控措施 1.建立2018年度质控小组。 2.整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3.加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。 4.加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。 5.加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6．严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格按照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发

现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理。 7.每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。 8.每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。 9.每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。 10.每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。 11.严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。 12.定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及时上报。 13.年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。 14.对质控成员定期进行质量管理知识培训。 15.质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。 16.科主任对汇总结果进行讲评。 总之，2017年血液透析部将紧紧地团结在院领导的周围，围绕医院建设的中心工作，严格执行各项工作标准，确保医疗服务质量安全，争当医院创先争优排头兵，为医院的发展尽心尽力。 参加人员签字：