医学影像科质量考核标准

宗仁卿纪念医院

备注：1.标准依据：①《二级综合医院评审标准实施细则2012版》；②相关法律法规；③我院实际情况；

2.科室于医务部检查后一周内填写整改措施保留复印件，原件上交医务部；

3.此考核与科室绩效挂钩。

医学影像科检查流程及操作规范

医学影像科检查流程及操作规范

医学影像科（放射科）检查流程 1、登记工作站登记并核对X线检查的者信息，安排受检者到相应检查室检查。 2、检查室医生核对被检查者信息后，带领者至检查室按检查要求，摆好相应体位；并告知受检者检查注意事项。 3、检查室医生再次核对检查者信息、检查部位及检查要求，完成对受检者的检查；并告知取报告时间。 4、诊断医师核对受检查信息、检查部位及检查要求；完成诊断报告，急诊、病情危重者及时发出报告。 5、上级医师审核并发出报告；疑难病例经科室集体阅片后发出报告。

祥云县中医医院放射科DR检查操作规 范 一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并 告知受检者到候检区等候检查。 二、登记工作站录入受检者检查相关信息。 三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、摄 片体位（平台或立式）。 四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属X线检查 注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。 五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相 关检查注意事项。 六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告 的时间和地点。

七、检查中遇到危急值及时打出胶片，并告知诊断医生。 祥云县中医医院放射科CT检查操作规范 一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。 二、登记工作站录入受检者检查相关信息。 三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、检查时的体位。 四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。 五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。 六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

放射科质量控制标准修订稿

放射科质量控制标准 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

放射科质量控制目标 一、诊断报告书写质量控制 1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。 2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。 3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。 4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。 5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。

6、诊断报告发出时间 普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。 CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。 二、CT检查质量控制 检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。 2.检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。 3.扫描操作管理 （1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。 （2）按照病例检查要求进行摆位和扫描定位。 （3）严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。 （4）按照优质图影像要求正确选调窗位、窗宽。

放射科质量控制(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】放射科质量管理制度(2011-09-12 16:50:38) 转载 标签：放射科管理杂谈分类：影像设备管理*维修 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：成员： 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则

(药剂科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(可编辑修改word版)

医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率 100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准

医学影像科质量控制相关的岗位职责

医学影像科岗位职责 X线摄影室岗位职责 一、在科主任领导下，上岗人员必须爱护各种影像设备，进行经常性保养；及时调整机房温度和湿度，保证X线检查的正常运行；各种仪器设备及附属用品使用完毕后应复位并整理机房、清洁设备。 二、严格遵守操作规程，按规定的使用条件进行工作，不得擅自更改设备的参数。未经岗位责任者同意，任何人不得开机使用设备。实习人员必须在老师指导下工作。 三、根据临床要求，进行常规和特殊摄影以及特种造影，及时和相关岗位保持密切联系，不断反馈质量信息。各种检查在没有把握的情况下应请患者稍候观察结果，在使用碘对比剂时，工作结束后再观察15分钟，及时发现迟发反应。 四、坚守工作岗位，按时检查机房内不得会客和做与工作无关的事情，机房内不准吃食物，严禁吸烟。发生医患纠纷时，应克制、忍耐，多做解释，妥善处理，及时汇报。 五、加强防护意识。在对患者敏感部位进行必要的照射时，应尽量使用最小照射野。无关人员不得进入正在工作的环境。对陪护人员应进行防护辐射教育和提供防护措施。

CT室岗位职责 一、在科主任领导下，专人负责维护CT机房内所有设备，保证各项设施完整，并在工程技术人员的指导下，共同做好设备的维护、保养和检修工作，定期校正各种参数，保证CT机正常运转。 二、CT操作人员应相对稳定。 三、CT诊断医师对病人进行扫描前，应审阅申请单，了解病情，提出扫描计划。CT扫描人员须按常规程序操作；对常规以外的选层、加层等应和诊断医师共同探讨，扫描结束要签名。诊断医师必须及时阅片，书写或打印结果，按时发送检查报告。 四、CT检查前必须确认无碘对比剂使用禁忌症者才能增强扫描。注入对比剂后应随时注意有无不良反应。扫描结束后记录对比剂使用情况。患者离开机房后，仍应在候诊室（处）观察15min,以防碘迟发反应。 五、保持CT机房的清洁。扫描室、控制室、计算机室的温度和湿度应符合规定要求。一般控制室、扫描室控制在22±4℃，相对湿度为65%以下。每天填写工作日志和机器运转情况。

药剂科质量与安全管理制度

绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 药剂科质量与安全管理制度 一、科室质量与安全管理组织及其职责 1、药剂科质量与安全管理小组（简称质控小组）：药剂科主任任组长，各组室组长及主管以上药师担任组员。 组长：文海菠 成员：张育琴李爱华熊川杨碧会 2、质控小组的主要职责： （1）每月检查、考核科内各组室药品质量、医疗质量、核心制度、岗位职责及日常管理等，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。 （2）每月检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 （3）每月了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，不断提高药剂工作质量，对其存在的问题落实整改。 （4）每月召开科室质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行讨论，制定改进方案，落实整改。 二、质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》及《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作情况，制定药剂科质量与安全管理考核指标。详见《药剂科质量与安全评价体系与考核标准》。 药学工作管理质量考核主要指标 1、特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 2、调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期

整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 4、发票管理：严格执行财务相关管理制度，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 5、严格执行各项管理规章制度，如各组室工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、财产管理制度、报损制度和医德医风管理等有关规定。 三、质量与安全管理实施措施（质控措施） 1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到质量管理是医院管理的核心。 2、组织全体职工认真学习相关法律、法规及工作制度，了解质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能事前避免。 4、事中处理控制：根据相应制度及流程，处理好质量与安全事件，减少事件发展。 5、抓好事后控制：质控小组每月检查各室组质量和安全考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。 6、各组室质量与安全管理考核结果，按药剂科绩效考核管理制度进行奖惩兑现。 2014年3月19日制

医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

ⅩⅩ医院 医技科医学影像质量管理与持续改进自查报告 为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就今年医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作量：放射：1708人次 B超（含彩超）： 1568人次 2. 阳性率： B超（含彩超）： 71%；放射：78％ 3. 与临床诊断符合率：放射： 84% B超（含彩超）： 90% 4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 5. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，X光机老化，基本运行正常。 6. 工作人员紧张，排班困难。 7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 8. 防护设施及标识仍然没到位。 9. 治疗室的相关问题仍然存在。 10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 12. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入不高）。 建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。

3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。 8. 建议医院及时购进防护材料（防护器材合标识）。 小结： 医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。 特此报告 医技科 ⅩⅩ年10月10日

放射科质量管理制度(最完美版)

放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：张建平 成员：李康宁王文洁张玉红张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医

医学影像科检查经过流程及其操作技巧规范标准

医学影像科（放射科）检查流程 1、登记工作站登记并核对X线检查的者信息，安排受检者到相应检查室检查。 2、检查室医生核对被检查者信息后，带领者至检查室按检查要求，摆好相应体位；并告知受检者检查注意事项。 3、检查室医生再次核对检查者信息、检查部位及检查要求，完成对受检者的检查；并告知取报告时间。 4、诊断医师核对受检查信息、检查部位及检查要求；完成诊断报告，急诊、病情危重者及时发出报告。 5、上级医师审核并发出报告；疑难病例经科室集体阅片后发出报告。

祥云县中医医院放射科DR检查操作规 范 一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并 告知受检者到候检区等候检查。 二、登记工作站录入受检者检查相关信息。 三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、摄 片体位（平台或立式）。 四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属X线检查 注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。 五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相 关检查注意事项。 六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告 的时间和地点。

七、检查中遇到危急值及时打出胶片，并告知诊断医生。 祥云县中医医院放射科CT检查操作规范 一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。 二、登记工作站录入受检者检查相关信息。 三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、检查时的体位。 四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。 五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。 六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

药剂科质量考核评分标准

正宁县人民医院药剂科质量考核评分标准 考核项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 科室制度有健全的规章制度、岗位职责、药房工作 制度、药品验收出库与养护制度、药品效期管理制 度、差错事故管理制度、药品检测检查制度、药品 信息收集制度、药品采购制度、库房工作制度等 无组织扣3分，未开展工作扣3分，规章 制度、岗位职责不完善酌情扣分，核心制 度每少一条扣1分。 药事管理10 药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、 会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、 监测用药及药物不良反应。 检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐 全扣1分/项。 医疗规章制度 核对制度 5 严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，并交待姓 名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率 <1/10000，中药饮片处方称量误差<5%。 现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1 分/张处方，1项未交待扣1分，发错药 未造成后果一次扣5分，造成后果按有关 规定处罚，超标1次扣1分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，并做好相关记录和交接班记录本。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行 职责一人一次扣2分，无记录扣3分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及 时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一 起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资料不 得分,工作不到位扣1分/次。 处方管理 5 处方有登记、保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全扣1 分，处方丢失每份扣1分。 取药等候时间 5 西药、中成药＜10分钟，饮片＜30分钟。现场查看，排队超过1分钟扣1分。 特殊药品管理 5 麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理， 无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实 行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管 管理不规范扣2分，帐物不符扣10分， 并追究原因。无发药签字扣1分/张处方， 处方不合格扣1分/张。

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

蕉岭县中医医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告 为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就3月份医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 2. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。 3. 工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。 4. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 5. 防护设施及标识仍然没到位。 6. 治疗室的相关问题仍然存在。 7. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 8. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 9. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。 建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

放射科质量管理制度

放射科质量管理制度 一、放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：黄雄杰、罗官迎成员：侯金锡、陈新校、陈锦兄 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认

医学影像科管理及持续改进督查

医学影像管理与持续改进 时间：地点：负责人： 质控人员： 一、医学影像质量与安全管理 （（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度） （一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务 1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》；24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务（Ｘ线摄影、超声检查）；编码与ＰＡＣＳ系统功能；医生工作站；人员资质； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、科室《紧急意外抢救预案》、药品、器材；《与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程》 （1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策 （二）规章制度、岗位职责、技术操作规、保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 1、专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进行评价，并纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的容；对评价结果进行分析 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策

（三）及时提供规的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 1、科室《诊断报告书写规、审核制度与流程》：普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”；科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、《重点病例随访与反馈制度》：定期召开疑难病例分析与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整（1）以前存在的问题及改进情况 （3）目前存在的问题及对策 （四）医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 1、《放射安全管理制度与落实措施》、《医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施》、《放射废物处理规定》、电离辐

放射科质量管理制度最完美版模板

放射科质量管理制度最完美版

放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位, 强化质量意识, 自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的, 包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组, 负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度; 规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度, 由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度, 严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责, 严格”三基”培训, 定期进行考核。 8.加强影像资料的管理, 实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、放射科医疗质量管理小组 组长: 张建平 成员: 李康宁王文洁张玉红张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组, 在院医疗质量管理委员会领导下开展工作, 并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程, 医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度, 制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动, 每月对本科室医疗质量进行监督检查, 发现问题及时解决, 并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育, 不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则

药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、药学工作质量考核主要治疗 （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。 （4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。 2、药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期

放射科质量控制与安全防护管理制度

内部管理制度系列 放射科质量控制与安全防 护管理制度 （标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-18415 放射科质量控制与安全防护管理制 度 Radiology departme nt quality con trol and safety protectio n man ageme nt system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 一、根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。 二、放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。 三、按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。 四、严禁对妊娠妇女进行X线检查， 尤其是妊娠85周 的妇女。 五、对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查， 照射野面积一般不超过胶片面积的10%并采用短时间曝光 的摄影技术。

六、新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请 取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。 七、工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识， 正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。 八、在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。 九、工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。 十、施行X线检查时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携时，对扶携者采取相应的防护措施。 十一、进行X线摄影检查时，合理选用胶片以及胶片与增感屏的组合，熟练掌握暗室的操作技术。 请输入您公司的名字 Foon shi on Desig n Co., Ltd

医学影像质量控制标准及评价办法

4.17. 5.1C3 会泽县人民医院放射影像科 医学影像质量控制标准及评价办法 一、申请单 （一）普通照片：①按“基本要求”填写并加填原X线号码； ②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。 （二）CT检查：①按“基本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；③申请检查部位、方法和目的。 （三）MRI检查：①一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；②MRI禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；④术后复查的病人注明手术时间； ⑤与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步

诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列； ⑦检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。 二、诊断报告书写质量要求 （一）诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床诊断。 （二）“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。 （三）“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。字迹端正清楚，文字通顺。 （四）“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考诊断性意见：如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建设性意

放射科质量与安全管理工作方案86972

一、放射科质量与安全管理工作方案 1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。 4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。 5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期二向科内通报随访情况，并进行回顾性

读片，总结经验吸取教训。 8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告时间： ⑴X线报告：急诊30分钟，普通1小时； ⑵CT报告：急诊30分钟，普通2小时。上午11点以后检查报告顺延至下午2点30后，下午5点以后检查顺延至第二天上午8点30分后。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。 9、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。 （1）.每天由技术质控员评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，甲级片率要达到≥95%，达不到标准者按考核标准扣分。 （2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对： ①查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。 ②查患者：核对检查部位和脏器。 ③查摄影条件：核对摄影参数（如kV、mAs等）。凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。（3）.CT扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患

医学影像科质量控制指标及检测计划

医学影像科质量控制指标及检测计划（一） 科级质量控制指标： 1.照片质量：优良率≥95％优级率≥60％良级率≥35％ 废片率≤2％ 2.片合格率≥95％ （二）检测计划： 1.照片质量监测：医疗质量管理小组按技术读片、评片制度进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。 2.设备因素监测： (1)电源条件：认真检查电压是否符合设备运行要求。 (2)X线机及CT机、核磁机等：请医疗设备科于每半年进行一次监测，保持误差小于标准数值。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。 3.激光相机监测： (1)影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，

确保各项指标均在达标范围。 (2)相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。 4.自动洗片机：参照使用说明书内容要求。

影像学检查照片质量等级标准 （一）甲级片标准： 1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。其余具体请参照我院《锡盟医院医学影像科技术操作规范》。 2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小。 3.无污染划损：包括照片上无污渍、划痕，无体外异物影及其他弊病。 4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。 5.造影片造影剂填充均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断要求。 （二）乙级片标准：以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定 为乙级片。 （三）丙级片标准：以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定 为丙级片。 （四）废片：由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片