肝炎性假瘤B超引导经皮穿刺的诊断和治疗

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宫内节育器移位、异位９２例临床浅析

马秀花

【中图分类号】Ｒ１６９．４１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－３７８３（２０１３）０５－０２９３－０１

【摘要】目的探讨宫内节育器移位、异位的因素及类型和预防措施。方法对２００８－１月———２０１２－５月间取出的９２例移位、异位宫内节育器进行临床回顾性浅析。结果宫内节育器移位以节育器下移最常见，临床表现以出血为主；节育器下移见于Ｔ－ＣＵ、金属单环、元宫环、宫型环、母体乐、花式环；节育器嵌顿最常见于金属单环和宫型环，节育器异位见于Ｔ－ＣＵ结论宫内节育器移位、异位的原因可能是多方面的，严格知情选则、提高术者技术水平、增强术后随访、适时取出是预防宫内节育器发生移位、异位或可减少损伤降低风险的主要措施。

【关键词】节育器移位；节育器异位；浅析

宫内节育器（ＩＵＤ）作为一种长效避孕措施，是我国育龄妇女的最主要的避

孕方法。根据２００２年国家人口计生委常规报表统计数据，我国１５～４９岁已婚育龄妇女人数为２．５３亿，采用避孕方法的人数为２．２９亿，总避孕现用率为９０．４８％，在各种避孕方法中，现用率最高的为宫内节育器，达４３．５５％［１］。由于我国鼓励采用长效避孕措施，而且宫内节育器具有安全、长效、简便、可逆、经济等优点，因此宫内节育器的现用率呈现稳步上升趋势，张妍等调查已婚育龄妇女１８０７人，发现避孕率为８２．４％，使用宫内节育器者占７５．６％［２］。２０１１年我镇已婚妇女１１２３１人，使用宫内节育器５６７０人，使用率５０．４８％。宫内节育器移位、异位属于节育器并发症，其发生率虽低，但能导致妇女带器妊娠、出血、疼痛、感染等不良反应，因此应该引起重视。ＩＵＤ的正常位置位于宫底部中央，节育器的上缘距子宫内膜层≤０．５ｃｍ，ＩＵＤ位置异常分为移位和异位。移位包括ＩＵＤ下移与完全脱落，ＩＵＤ离开正常子宫腔，称宫内节育器异位，包括ＩＵＤ部分或全部嵌入子宫肌层或异位于腹腔、阔韧带等者。为了解ＩＵＤ移位、异位的发生情况与各种节育器类型的相关性，对２００８年１月—２０１２年５月间在我中心进行诊治的９２例移位、异位宫内节育器进行回顾性分析。

１　临床资料

我中心２００８—２０１２年诊治宫内节育器移位８０例，异位１２例。１．１　９２例宫内节育器移位、异位一般情况

９２例宫内节育器移位、异位年龄在２０—６２岁，平均年龄３８．５岁。放置时

间最短１个月，最长３４年。追溯放置史：哺乳期接受放置术者１０例，人工流产

即时放置者２例，月经干净后３－７天放置者２４例，服务队进村入户随即放置者５６例。

ＩＵＤ正常位置位于宫底部中央，节育器的上缘距子宫内膜层≤０．５ｃｍ，节育

器移位分为节育器下移和节育器脱落分脱落和完全脱落。部分脱落为节育器

下移，部分节育器已达宫颈外口。完全脱落的妇女常不到医院就诊。节育器嵌顿分为部分嵌顿和完全嵌顿，节育器部分嵌顿是节育器部分嵌入子宫内膜层和肌层。我中心未发现节育器完全嵌顿的病例。节育器异位宫腔外是严重并发症，常需要腹腔镜或剖腹探查取出。

１．２　９２例宫内节育器移位、异位临床症状。

放置宫内节育器不良副作用常见的为出血和疼痛，出血表现为月经量增

多，经期时间延长，点滴或不规则出血，而月经周期较少改变，发生率约５％～１０％；疼痛包括下腹疼痛与腰骶部疼痛、性交痛，发生率在１０％左右。宫内节育器移位和异位常无明显临床症状，在常规的随访检查中发现。本文９２例中无临床症状３１例，占３３．７０％。有临床症状的以出血为主，６０例，占６５．２１％，明显高于宫内节育器不良副反应中出血率的５％～１０％。有２３例病例既有出血又有疼痛的副反应。疼痛次之，有５１例，占５５．４３％，也远远高于正常宫内节育器引起疼痛率的１０％，其中１２例疼痛呈渐进性加重。而感染不明显，１１例，仅占１１．９６％。带器妊娠２例。

１．３　９２例宫内节育器移位、异位诊断方法

根据主诉、妇科检查、尿ＨＣＧ，经“Ｂ”超确诊。

２　９２例宫内节育器移位、异位取出方式及结果．

８０例节育器移位者除有一例因阴道异物感而就诊（属于ＩＵＤ脱落至阴道）外，其余７９例系宫内节育器不同程度地下移，全部经阴道顺利取出。其中２例带器妊娠者人工流产同时取出。值得注意的是，宫内节育器完全脱落者常不来站就诊，多因服务人员随访发现或因早孕而就诊，故本文不列入讨论。１２例节育器异位者，１０例宫内节育器部分嵌入子宫浅肌层因嵌顿取出较困难，改Ｂ超

可视下取出，可视下取异位ＩＵＤ，具有安全、简便、经济、损伤少、痛苦轻等优点，

提高了手术安全性、可靠性。在设备比较简陋的基层站院较之设备优良的大医院所常用的宫腔镜更经济而实用。１例“Ｔ”型节育器异位宫腔外在县中医院经腹腔镜取出。另有一例“Ｔ”型宫内节育器横臂穿透宫颈管后壁，术者经阴道将横臂退回至颈管后，顺利取出。

２、１　宫内节育器移位、异位类型

各种异位节育器中，发生下移共８０例（８６．９６％），其中金属单环２１例、元宫型环１８例、宫型环１５例、Ｔ－ＣＵ１２例、母体乐９例、花式环５例。异位１２例（１３．０４％），其中嵌顿１０例（元宫环５例、宫型环３例、金属单环１例、母体乐１例），完全出宫腔１例、穿宫颈后穹窿１例，后二者均属Ｔ－ＣＵ．下移伴带器妊娠２例（２．１７％）。

３　讨论

宫内节育器的下移严重影响着ＩＵＤ的使用效果，其发生情况不容忽视。节育器下移最为常见的原因可能是放置技术不佳，没有将节育器准确放入宫腔内正常位置；也可能是由于子宫的排异反应导致节育器的下移。下移发生于各种类型的节育器，本文中发生下移的８０例中包含元宫环、宫形环、Ｔ－Ｃｕ环、母体乐、以及花式环等类型。节育器的嵌顿分为部分嵌顿和完全嵌顿，指节育器部分或完全嵌顿入肌层。节育器嵌顿的发生原因可能有：哺乳期放置时子宫质地较软，内膜退化，肌层组织薄弱，韧性差，粗暴操作会使节育器部分或全部嵌入肌层；哺乳期放置节育器后继续哺乳可引起子宫腔缩小，也可能导致节育器部分或全部嵌入肌层；节育器小与宫腔大小不相适应或放置位置不当，可挤压子宫内膜及表浅肌层使局部血循环障碍，导致组织糜烂或压迫性坏死，因而嵌入子宫肌壁内；ＩＵＤ在宫内放置时间过长，ＩＵＤ光洁度下降，节育器材料变质可增加嵌顿机会；绝经后取器过晚，随着子宫逐渐萎缩，ＩＵＤ相对过大，易损伤宫壁发生变形，嵌顿甚至穿孔异位于子宫外。笔者发现金属单环和元宫环的嵌顿发生率明显高于其他类型的节育器，可能是与这两种节育器的形态有关，在放环后更容易影响子宫收缩，引起子宫的排异反应，从而引起嵌顿的发生；也可能与这两种节育器适用范围广泛有关，造成了其异位的发生情况多见。ＩＵＤ在放置时子宫穿孔的发生率在０．２～９．６／１０００，子宫穿孔、移位也可发生于放置后的任何时间，属常见并发症。节育器异位可能存在于腹腔、阔韧带内、子宫直肠窝、膀

胱腹膜反折处等部位，也可能位于膀胱、直肠、乙状结肠或者卵巢内［４－１３］。ＩＵＤ异位于子宫外是由于放环时发生子宫穿孔直接将ＩＵＤ放入子宫外，也可能由部分或完全嵌顿后发展而致。节育器异位于子宫外可能与这种节育器的形态有关，Ｔ－Ｃｕ环有横臂、尖端比较尖锐、或者尖端粗糙造成宫壁损伤、嵌顿以至

穿孔至子宫外。预防措施：（１）提高业务水平，熟练掌握各种节育器的放置技术，严格掌握放置原则，正确放置。（２）加强随访：应于放环后１、３、６、１２个月及此后每年随访一次，以便及时发现异常。（３）绝经后及时取环，以免在子宫体积

缩小后导致节育器的嵌顿甚至穿孔子宫外。

参考文献

［１］　刘云嵘．中国已婚育龄妇女避孕方法使用现状及发展变化趋向（三）．中国

计划生育学杂志，２００４，１２（５）：２６０－２６２．

［２］　张妍，蔡建华，俞华，等．城镇已婚育龄妇女避孕方法选择现状及影响因素

调查．中国计划生育学杂志，２０１０，１８（１０）：６０２－６０５．

作者单位：７５６２００　西吉县吉强镇人口和计划生育服务中心

肝炎性假瘤Ｂ超引导经皮穿刺的诊断和治疗

李国军　于文胜（通讯作者）　刘建龙　徐慧民

【中图分类号】Ｒ７３５．７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－３７８３（２０１３）０５－０２９３－０２

【摘要】目的：探讨Ｂ超引导下穿刺活检引流诊断和治疗肝炎性假瘤。方法：回顾性分析潍坊市人民医院及山东省肿瘤医院普外科２００８年２月－２０１１年１０

月１０例早期经Ｂ超引导下穿刺活检置管引流，联合应用抗生素、营养支持治疗的肝炎性假瘤患者资料。结果：１０例患者均获病理学诊断，并置管引流治愈。结论：肝炎性假瘤在Ｂ超引导下穿刺活检并引流可以明确诊断，避免误诊为肝癌，不用手术，创伤小，疗效好。

【关键词】肝炎性假瘤／诊断；肝炎性假瘤／治疗； 肝炎性假瘤（ｈｅｐａｔｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｐｓｅｕｄｏｔｕｍｏｒ）炎性假瘤是以纤维结缔组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润的局灶性病变，具有类似肿瘤的影像学表现的良性、炎性增生性疾病。以往曾被称为浆细胞性肉芽肿，纤维黄色瘤等。可发生

于肺、肾、卵巢、胃、胰腺等处，发生于肝脏的极少，极易误诊为肝癌。随着肝脏外科和影像学的发展，以及对本病的认识逐渐加深，近年报道明显增多。多数主张手术切除，但目前并无一致性结论。我们在临床实践中认为肝炎性假瘤如

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３９２—万方数据

能做到术前明确诊断，在Ｂ超引导下穿刺活检并置管引流，可以免除手术切除，同样可以达到治愈肝炎性假瘤的目的。［１］自２００３年７月～２０１１年７月共诊治１０例肝炎性假瘤，均经病理活检证实，现报告如下。

１　临床资料

１．１　一般资料：本组１０例患者，男９例，女１例，年龄３９－６８岁（平均４３．８岁），所有患者临床表现发热、肝区疼痛，可伴恶心呕吐，食欲不振，个别患者呈明显恶病质状态，外周血白细胞计数＞１０．０倡１０９／Ｌ。肝脏触诊可有不同程度肝肿大。１０例患者均经过Ｂ超及ＣＴ检查证实肿物位于右半肝９例，左半肝１例，肿物最大者为１５．０ｃｍＸ１５．０ｃｍＸ１０．０ｃｍ。均为单发性肝占位。有４例患者在外院误诊为肝癌准备行手术治疗，均行组织活检，活检结果均为大量变性、部分坏死组织结构中伴大量炎细胞浸润。均证实肝炎性假瘤未进入化脓期。

１．２　应用ＧＥ超声诊断仪、探头频率３．５Ｍｈｚ，附带超声穿刺导向器，应用一次性１８Ｇ空心针穿刺活检针穿刺及７Ｆ猪尾巴导管引流。

１．３　方法

术前常规检查血常规、凝血功能和肝功。患者一般区平卧位，超声探查病变部位时，测量病变大小直径及与体表距离，与周围脏器、血管的位置关系选择病变据体表距离最近，Ｂ超显示清晰安全为穿刺点。围绕穿刺点常规皮肤消毒，铺无菌巾，局麻，探头置穿刺部位并调整穿刺引导线，使病灶与荧屏上的穿刺引导线重叠，将穿刺引导针插入导向器内并刺入皮下，嘱患者屏住呼吸（防止因呼吸肝脏上下移动损伤正常的肝脏组织），再将穿刺引流管沿导针刺入病灶内，并保持针尖在病灶的中央，此时嘱患者保持平稳呼吸，再次行Ｂ超示证实引流管在病灶中央，抽吸见少量淡黄色渗出物，但未见有明显脓液，抽吸的渗出物做细菌培养及药敏试验。拔出导针，固定引流管于皮肤，引流管外侧接引流袋。全过程在Ｂ超监视下进行，未向病灶中央注入抗生素，目的仅仅是引流炎性渗出物及坏死物质。术后再做肝脏ＣＴ证实引流管在病灶中央。术后每天多次测量体温及复查血常规，每３天复查肝脏Ｂ超以了解病灶变化，记录引流物性质、颜色、量。因本病多数患者发热，为一种消耗性疾病，营养支持治疗也是重要一环。

１．４　临床治愈标准：疼痛症状消失，体温和血常规正常，超声检查病灶消失或近似消失，且随后检查无复发迹象。

２　结果

治疗效果：１０例患者穿刺均成功，由于穿刺引流时间较早（诊断明确后立即实行），引流物均为淡黄色渗出物，开始量约２ｍｌ－１５ｍｌ不等，均未见有明显的脓液引流出。引流持续时间一般待到体温恢复正常２－３天，大约７－２２天不等，其中最严重一例引流物（引流物为淡黄色引流物非脓肿）持续存在且大于１０ｍｌ／天，住院时间为２２天，２２天后复查ＣＴ（见图３），引流后第２天体温开始下降，第３天体温恢复正常，应用抗生素的时间为１０天。住院时间总共１１－２２天，平均１６天，患者体温正常后未反复，血常规、肝功能均恢复正常，随访４－６个月无复发。均达到临床治愈目的，无一例死亡。

讨论

肝炎性假瘤是一种少见病，经常被误诊为肝癌。肝炎性假瘤不等同于肝脓肿。也有肝炎性假瘤的诊断：结合患者病史、症状、体征和实验室检查如血常规、肝功能检查基础上，影像学检查Ｂ超、ＣＴ在（包括加强ＣＴ）一般不难诊断肝脏占位性病变，但肝炎性假瘤发病率低，加之临床表现不典型，易于误诊为肝癌。以往报道较少，近年来随着对本病的认识提高，国内报道逐渐增多［２，３］。肝脓肿是肝炎症性疾病中最具代表性的病变。炎性假瘤是否为肝脓肿演变而来也未可知。典型的肝脓肿组织学改变显然与炎性假瘤不同，它是以肝实质细胞液化性坏死、并由中性白细胞等浸润为特征。ＲｙｕｚｏＨｏｒｉｕｃｈｉ等［４］认为肝脓肿中肉芽肿类型也许应包括在炎性假瘤中。因为肝脓肿的病变以肉芽肿形态为特征，在坏死区周边出现组织细胞和巨细胞等，或在脓肿吸收过程中出现纤维化和玻璃样变性，这样改变酷似炎性假瘤。笔者认为对诊断为肝脏占位、无肝硬化背景且肝脏强化ＣＴ无肝癌特征性表现，且有发热、腹痛等炎症表现者可常规行穿刺，如抽出少量脓性渗出物则高度怀疑本病，取活检病理证实本病，以免误诊。

非手术治疗的原则。抗生素应用一般选择敏感抗生素，未作细菌药敏实验选用广谱抗生素，且２－３种不同作用机理抗生素联合应用，足量、全程用药以免产生耐药性。由于部分肝炎性假瘤患者为全身消耗性疾病，且持续时间较长，患病期间由于肝功能受到损伤且毒素的吸收必然造成饮食及营养吸收障碍，故应给予充足的营养支持。如不能经口进食，胃肠外营养必不可少，补充足热量、氨基酸，补充多种维生素，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱和可能存在的严重贫血，改善肝功能。

早期经皮穿刺肝炎性假瘤引流的理论依据：①肝小叶是肝的基本结构单位，肝小叶中央有一条沿长轴走行的中央静脉，肝索和肝血窦以中央静脉以中央静脉为中心呈放射状排列。肝血窦位于肝板之间，窦壁有内皮细胞围成，肝血窦内含各种肠道吸收物的门静脉血液和含氧的肝动脉血液通过在门管区的小叶间静脉和小叶间动脉注入肝血窦。肝血窦内内皮有很高的通透性，除血细胞和乳糜微粒外，血浆的各种成分（包括炎症介质）均可自由出入［５］。由于肝脏组织结构与全身其他组织结构有明显不同，肝脏急性炎症期间，炎症部位由于充血肿胀张力明显增加。但由于肝脏肝血窦的通透性高，易造成炎症的早期炎症介质通过肝血窦及经血行扩散易造成全身炎症反应、菌血症及败血症，造成明显的全身症状如寒战、高热体温最高达３９～４０℃，多表现为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力、白细胞增高。而肝炎性假瘤如果早期引流可以减轻炎症充血部位的压力，减少因压力高造成的炎症介质向远处播散，使病灶部位的微环境得以改善，抗生素易于经血液渗入病灶部位。这就是早期或通畅的引流可明显减轻炎症反应的原因。这与传统认识及其他部位的细菌感染及脓肿的引流的原因有所不同。但是与传统理论不相冲突，原因在于肝脏的生理及解剖结构的不同。Ｂ超引导早期引流（脓肿未形成时）治疗肝炎性假瘤，具有创伤小，并发症少，治愈率高，住院时间明显缩短，较以往的手术治疗相比较创伤小，花费少，引流的适应症较广，治疗效果明显，值得在临床实践

中推广应用。

图１：肝炎性假瘤

ＣＴ平扫

图２：肝炎性假瘤加强

ＣＴ平扫

图３：肝炎性假瘤治疗后ＣＴ平扫。

参考文献

［１］　杨甲梅，徐峰．肝脏外科良性占位性病变治疗的变革［Ｊ］中国普通外科杂志，２００３，１２（３）：１６１－１６２．

［２］　尤俊，林小军，张亚奇，等．肝脏炎性假瘤的诊断和治疗［Ｊ］中华肝胆外科杂志，２００２，８（３）：１６２－１６５．

［３］　单云峰，周伟平，傅思源，等．５０例肝脏炎性假瘤的临床分析［Ｊ］肝胆外科杂志，２００２，１０（５）：３４２－３４４．

［４］　邹仲之．组织学与胚胎学．第五版．北京：人民卫生出版社．２００１，１７５．作者单位：２６１０４１　山东潍坊医学院研究生院

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—万方数据

肝炎性假瘤B超引导经皮穿刺的诊断和治疗

作者：李国军， 于文胜， 刘建龙， 徐慧民

作者单位：山东潍坊医学院研究生院,261041

刊名：

健康必读(下旬刊)

英文刊名：JIANKANG BIDU

年，卷(期)：2013(5)

参考文献(4条)

1.杨甲梅;徐峰肝脏外科良性占位性病变治疗的变革[期刊论文]-中国普通外科杂志 2003(03)

2.尤俊;林小军;张亚奇肝脏炎性假瘤的诊断和治疗[期刊论文]-中华肝胆外科杂志 2002(03)

3.单云峰;周伟平;傅思源50例肝脏炎性假瘤的临床分析[期刊论文]-肝胆外科杂志 2002(05)

4.邹仲之组织学与胚胎学.第五版 2001

本文链接：https://www.wendangku.net/doc/8312763987.html,/Periodical_jkbd-x201305411.aspx