直接“血管内治疗”知情同意书

廊坊市第四人民院

急性缺血性卒中“血管内治疗”知情同意书

姓名：年龄：性别：□男□女床号：住院号：

临床诊断：

拟实施的手术或诊疗项目名称：血管内治疗（脑血管造影+取栓术、机械碎栓术、球囊扩张术、支架成形术、动脉内溶栓术等）

麻醉方式：□局部麻醉+镇静□局部麻醉备全身麻醉□全身麻醉据目前临床和脑组织影像的结果，考虑脑血管急性闭塞。血管内治疗可以显著提高大血管栓塞患者的血管再通率。血管内治疗方式方法多样，我们会依据患者病情选择最适合患者的治疗方式。

血管内介入治疗有发生下列风险可能：

1．溶栓患者少数有可能发生颅内出血及身体其他部位出血，部分可能有致命性出血；

2．药物过敏反应引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重时引起过敏性休克危及生命；造影剂过敏亦可能引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭；

3．发生麻醉意外反应，甚或呼吸、心跳骤停等危机生命甚或死亡的低概率事件；4．穿刺部位的出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、感染、神经损伤甚至失血性休克及下肢深静脉血栓形成等介入治疗一般并发症；

5．术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造呈或诱发其他部位出血；

6．导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂；折断导管、导丝残余体内可能。7．导管操作路径上的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞；血管内斑块脱落致组织脏器梗塞；大血管损伤引起大出血、失血性休克危及生命；

8.术中据具体病情手术，可能无法按既定方案完成，而需中止、变更手术方案，如术中支架植入、病变过于复杂造成手术不能完成而终止以及血管病变超出介入治疗范畴等；

9．脑血管斑块及栓子脱落，血栓形成，血管夹层，异位栓塞、局部穿支血管闭塞，血管痉挛等，导致脑梗死进一步加重，造成永久性神经功能障碍甚至危及生命；

10.病变血管破裂、穿支血管撕裂等导致颅内出血，危及生命；

11.术中及术后需较长时间使用抗血小板药物，增加机体出血风险，甚至危及生命；

12.术后高灌注损伤，致头痛、脑水肿、颅内出血危及生命；

13.术后支架内再狭窄、支架内血栓形成等引起脑卒中发作及加重；

14.术后血管虽然已经开通，但脑组织已损伤，其症状仍不能缓解甚至继续加重等；

15、其它难以预料的意外情况造成手术失败；

16、需要特别说明可能出现的风险或问题：

上述低概率风险都有发生可能，若发生，我们会及时尽力抢救，但仍有可能造成遗留严重残疾、植物人甚或死亡等。

二、患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症；

2、我的医生已经告知我存在的其它代替治疗方案，并解答了关于此次手术的相关问题；

3、我理解我的手术可能需要多位医生共同进行；

4、我的医生已经告知了使用一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。使用一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴与病历中。器材已经使用费用就已产生。对于使用一次性医用高值耗材的各种疑惑，我(们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用；

5、我并未得到手术大概率成功或取得显著疗效的承诺；

6、医生已告知我（们）手术费用为初步估计，实际费用可能超出预算并承诺术后补齐手术费用；

7、谈话内容医生可能已录音录像；

8、我理解术后如果不遵医嘱，会影响手术效果及患者恢复。

因国内外大量研究已证明，急性脑梗死越早治疗获益越大、风险越小，请您尽快决定，签字为盼。

谈话医师：年月日时分

患者本人或家属意见：经慎重考虑，一致同意介入检查及治疗。对以上可能发生的意外和并发症明知。如发生上述情况，表示理解。

患者本人签名：患者联系方式：

授权的代签人（亲属）签名：授权代签人（亲属）与患者关系：授权代签人（亲属）联系方式：

年月日时分