入户走访调查表

表1：

入户走访调查表

服务对象类别填写“城乡低保对象、优抚对象、三无人员、五保户、孤儿等”。表2：

入户走访汇总表

村民入户调查问卷

村民入户调查问卷 (一)个人及家庭基本情况 1.您的性别是：A.男 B.女 2.您的年龄（岁），族别族 3.您的受教育程度是： A.小学 B.初中 C.技校或者中专 D.高中 E.大学以上F其他 4.您家里共有多少人？ A.3人 B.4人 C.5人 D.6人以上 5.您目前主要从事的工作类型： A.务农 B.务牧 C.打工 D.经商 E.没有工作 6.您对未来工作方式的选择： A.务农 B.务牧 C.外出务工 D.其他 （二）住房情况 1.您现在居住的房子建于那个年代？ A.70年代以前 B.70年代 C.80年代 D.90年代以后 2.您家房屋面积有多少平方米？ A.50平方米以下 B.60-80平米 C.80-100平米 D.100平米以上 3.您家宅基地有多少亩？ A.1亩以上 B.1-2亩 C.2亩以上 4.在未来屋面您家是否需要新建住房？ A.是 B.否 5.如果新建房，您希望建在什么地方？

A.在统一规划新村内 B.原地重建 C.不确定 6.新建的住宅形式您喜欢哪一种？ A.独门独院 B.1-2层住宅 C.3-6层的多层住宅 7.关于牲畜的养殖方式您希望？ A.人畜分离，集中规模化养殖 B.自家小规模饲养（三）村民生活满意度 1.您觉得购物时否方便？ A.一般 B.不方便 C.很不方便 2.您所在村庄是否有幼儿园？ A.有 B.没有 3.您所在村庄是否有小学？ A.有 B.没有 4.您所在村庄是否有客运站？ A.有 B.没有 5.您所在村庄是否有文化站？ A.有 B.没有 6.您所在的村庄是否有卫生室？ A.有 B.没有 （四）村庄设施满意度 1.您对本村村庄绿化是否满意？ A.满意 B.一般 C.不满意 2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？

扶贫入户调查问卷

问卷编码： 尊敬的朋友： 您好！感谢您认真协助完成这份问卷！ 本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。 谢谢！ 农村调查问卷 调查地点：神池县乡（镇）村（居委会） 调查时间： 2014年月日 一、基本信息 1.户主姓名：家庭人口数： 具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口： 学龄人口：其他： 2.性别：①男②女 3.您今年周岁①20岁以下②21-35 ③36-50 ④51-65 ⑤66岁以上 4.您的民族：①汉族②回族③满族④维吾尔族⑤蒙古族⑥其他（注明） 5.您的文化程度： ①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上 6.您的政治面貌是：①党员②非党 7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业 8.劳动技能：①有②无如有请说明： 9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：10.请问您的家里是否从事家畜养殖？①是②否 10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么？ ①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充 10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖） 11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无 合作社规模：组织类型： 参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事 打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上 请问您打工的年收入是：元 13.您主要通过什么途径了解和掌握信息？（最多请选3项） ①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员； ⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有 二、家庭经济状况 1.主要经济来源： 种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元 2.经济条件及财产状况 住房类型：面积：人均面积： 生活家电、设施： 生产设备、机具： 基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种 ①自来水②机井水③自打井水④其他 电：①有②无 电视（广播）①有②无 电话（手机）：①有②无 电脑（宽带）：①有②无 所受帮扶、资助情况： 所受补贴情况： 3.消费支出 上年您家庭的总支出为元

入户调查问卷

入户调查问卷 1、你家一年人均纯收入能达到________元？ 2、你村年收入达到2万元的能有多少户？_______村里还能有多少户人均纯收入低于865元？_____村集体有无产业？（有、没有）什么产业项目____ 3、你村里有无规模较大，户数参与较多的支柱产业？如:村里有多数农户从事的产业（有或无）产业名称？________您是否参与？（参与、没参与）年均增收多少元？_______村书记有什么产业项目？______他们的富裕程度在全村占那个档次？（上游、中游、下游） 4、你村是否实现通水泥路、通自来水、通电、通电话、通有线电视？（哪项未实现请注明）_______ 5、村“两委”班子是否团结？（团结或不团结）村书记和村主任带头致富、带动致富的能力怎样？（强、一般、不强）你村党员作用发挥怎么样？（好、一般、不好）党员上产业项目的有百分之_____？ 6、村里有没有适龄子女不上学的？（有或没有）有几个？_____ 7、村里是否坚持村务公开制度？（坚持、不坚持）凡属群众关心的热点、难点问题，以及村里重大问题是否随时向村民公开？（公开、不公开） 8、对村里各项事业的发展是否认可？（认可、不认可）对村两委班子是否认可？（认可、不认可）对村干部和党员是否认可？（认可、不认可） 9、村里村干部、党员和村民有没有违法、违纪行为的？（有、没有）____ 10、你了解农村基层组织建设“三项工程”吗？（了解、不了解）了解《全民道德实施纲要》吗？（了解、不了解）村里对“三项工程”及村民思想道德进行宣传过吗？（宣传过、没有宣传过） 11、村里搞过党员素质提升、农村适用技术培训吗？（有、没有） 12、村里有劳动能力党员带头致富、带领致富能力怎样？（强、不强）带富能力强的党员能占党员总数的___ %。 13、村里关于村容、村貌方面的规定你知道吗？如：规定、守则。(知道、不知道)是否经过村民大会或村民代表通过？（经过了、没经过）_____ 14、村里涉及到村民利益的重要事项（如：修路、改水等）都开会吗？（开、不开）村民有没有违法生育或超生的？（有、没有）有几个？_____ 15、村里经常开展文化娱乐（如：组织秧歌队、三?八节搞活动）活动吗？（开展了、没开展）一年能开展了几次？______ 16、村里每年4、5月份村里是否召开了全体村民参加的党员公开承诺大会及村干部公开承诺大会吗？（开、没开）即:“三诺一考”（是、否）____

建档立卡贫困户入户调查问卷

建档立卡贫困户入户调查问卷 问卷编号: ________________________ 一、贫困户 调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。 a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_________①是；②否。 a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________①是；②否。 a12.您家是否已能做到不愁吃？___________①是；②否。若否，请具体说明____________ ______________________________________________________________________________。a13.您家是否已能做到不愁穿？_____________①是；②否。若否，请具体说明_________

入户调查问卷——贫困户、脱贫户

附件1 入户调查问卷——贫困户、脱贫户 1.家庭成员基本情况 当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专 及以上教育；⑥无。 当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。 2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④ 因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。 3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。 4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实 际？①是；②否。是否符合政策要求？①是；②否。 5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是_____________________ 。 6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”，原因是______________________ 。 7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原因是_________________________ 。 8?你家有没有自己的房子？①有；②没有。 （1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问 题： _______________ 。 （2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。①子女的；②亲戚朋友的；③ 敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。 结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。 9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题： （1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。 （2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难？— （3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃； ③身体条件不允许；④其他： ______________ 。

脱贫户入户调查模拟问卷11.14(1)

脱贫户入户调查模拟问卷 一、户主基本情况 1、户主姓名： 2、户主性别：( ) 3、户主民族：( ) 4、户主文化程度：( ) 二、农户家庭基本情况 2018年家庭人口情况 1、建档立卡人口数 ( )人 2、60周岁及以上人数( )人 3、16周岁到60周岁人数( )人 4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。常年（指半年以上）在家务农人口数( )人 5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人 6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。正在接受义务教育的学生数( ) 7、患大病人数( ) 8、残疾（含精神病）人数( ) 9、患慢性病人数( ) 10、常住人口数( ) 建档立卡与脱贫情况 1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户 2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。全家2018年领取的低保金是多少？

( )。低保是按季度打卡。 3、是哪一年脱贫的？( ) 三、“两不愁”情况 1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃） 2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。缺水程度情况？（不缺水）。吃水方不方便？（方便，都是自来水）。如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事） 3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。 四、“三保障”情况 住房： 1、您家有几处自有住房？（）1处或2处 2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。 3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房 4、D级危房 4、如果是无自有住房。目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、 5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住） 6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴） 危房改造： 7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。若是，哪一年享受的？（）填具体年份。若是，危房改造的补贴是多少（元）？（1）、C级维修1.4万元，（2）、D 级新建2.8万元。补贴是否到位？（到位了）。若否，就证明他家的住房是安全的。 8、危房改造面积是多少（㎡）？（）据实。注意不要超面积回答 9、若危房改造已完工，是否通过验收？（已通过验收并给了报告） 10、∷若借钱建房，原因是？记住：这个问题不能有。

入户问卷调查表

入户调查问卷 县（区）乡镇村时间：2017年月日第一部分：贫困户家庭基本信息 1.户主姓名 2.家庭人口数人 3.识别标准①国家标准；②省定标准 4.贫困户属性①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户 5.2016年是否实现脱贫①是；②否 第二部分：贫困户收入情况 2016年家庭纯收入元，人均可支配收入元. 主要收入来源： 1.种植业（包括种植面积、品种及收入）； 2.养殖业（包括养殖面积、品种及收入）； 3.经商（包括项目及收入）； 4.务工收入（包括地点及收入）； 5.转移性收入（包括项目及收入）； 6.其他（包括项目及收入）； 第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况 1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学①是；②否. 若是，原因是 2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险 ①是；②否. 若否，原因是

3.2016年全家医疗支出元，其中：医保报销元，自费元 4.住房面积平方米；建房时间年 5.房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构； ⑥竹结构；⑦其他 6.是否有安全住房①是；②否. 若否，原因是 第四部分：挂钩帮扶措施落实情况 1.帮扶责任人姓名、单位、职务 2.2016年帮扶责任人入户次，时间分别为 3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意①满意；②基本 满意；③不满意. 若不满意，理由是 4.是否获得了帮扶措施①是；②否. 若是，获得了哪些帮扶措施①劳动技能培训；②发展特色产业（如：引 进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福 工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他 5.对现有的帮扶方式是否满意①满意；②基本满意； ③不满意. 若不满意，理由是 6.对帮扶工作成效是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是 贫困户签字：问卷填写人员：

入户走访调研报告

入户走访调研报告 下面是的给大家推荐的入户走访调研报告供大家参阅！ 按照镇党委、政府开展走访活动的要求，进一步加强立党为公， 执政为民的观念，树立群众利益无小事的观念，我对xxxx村部分群 众进行了走访，宣传了党的方针政策，广泛听取了群众意见建议。现将情况汇报如下： xxxx村现有人口 538 人 175户，耕地面积500余亩，果园 800 亩左右，全村主要以生产苹果为主，果园生产条件便利，生产路基本满足生产需要，现有水利设施1处，70%以上的果园都能得到灌溉。 按党委要求，我共走访了20户，包括低保户10户，一般户10户。低保户全部为老年人，农户10户，年龄都在35—60岁之间，家庭收入都在3万元以上，走访活动采取了实地查看、入户走访的形式，向群众介绍了我镇党委开展走访活动情况，宣传了我镇党委和上级党组织的方针政策，听取了群众的意见和建议。群众们普遍反映近年来 __、省、市、镇强农惠农政策扶持下，村“两委”班子带领村民群众一心一意谋发展，勤劳致富奔小康，全村基础设施建设不断完善，村民生活水平不断改善，生活会越来越好;同时也提出了一些问题，发表了 一些意见。

近几年来，我镇农民群众 __、省、市、镇惠农政策的扶持下，在镇党委、政府的领导下，在村“两委”班子的协调帮助下，通过大家的努力，农村基层组织建设、产业结构调整、村容村貌改善、生产生活发展等方面都有所发展。但通过走访也了解到存在一些这样那样的问题。 一是：苹果销售难。今年是大年，苹果产量增加，库费上涨，但是前来收购苹果的果品经销商缺很少。很多群众反映苹果销售存在困难。 二是：基础设施不完善。苹果种植本身需水量非常大，在天气干旱的情况下，目前的一套水利设施难以保障灌溉用水;道路硬化只完成了村内主要道路，生产路硬化，部分村内道路没有硬化存在行路难。 三是：农村党员年龄偏大，“两委”班子文化程度偏低。通过走访了解到，现在大多数村的党员年龄偏大，近几年发展的党员较少。村党员在面对农村经济和社会发展的新要求下，发挥先锋模范带头作用存在一些不适应。 四是：新型农村合作医疗问题。近几年我国实行的新型农村合作医疗，农民群众普遍反映到医院能看起病了，并且国家对此的投入一年比一年多，农民看病负担大大减轻。但是，由于今年新农合价格由

村民入户调查表

村民入户调查表 （一）个人及家庭基本情况 1.您的性别是： （1）男 （2）女 2.您的年龄（岁）是： 岁，族别 族 3.您的受教育程度是: （1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中 （5）大学以上 （6）其他 4.您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）： （1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000 （4）25000～50000 （5）＞50000 5.您家庭的主要收入来源为： （1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入 （3）打工工资收入　（4）生意经营收入 （5）其他收入 ＿＿＿ 6.您目前主要从事的工作类型： （1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工 （5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿ 7.您对未来工作方式的选择： （1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工 （5）开店做生意 （6）其他 （二）住房情况 1.您家拥有 套住房？ （1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿ 2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。 3.您目前的房屋主要用途： （1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租 （4）其他 。 4.您家院落内是否饲养牲畜？ （1）是 ，如有数量 头 （2）否 5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？ （1）是 （2）否 如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？ （1）是 （2）否 6.如果新建房，您希望建在什么地方？ （1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定 7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？ （1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅 （3）3～6层的多层住宅 8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？

入户调查表电子版

附件C 村民入户调查表 （一）个人及家庭基本情况 1.您的性别是：（1）男（2）女 2.您的年龄（岁）是：岁，族别族 3.您的受教育程度是: （1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中 （5）大学以上（6）其他 4.您家里共有人？家庭年总收入为（单位:元）： （1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000 （4）25000～50000 （5）＞50000 5.您家庭的主要收入来源为： （1）农业收入（2）政府部门或事业单位工资收入 （3）打工工资收入（4）生意经营收入 （5）其他收入＿＿＿ 6.您目前主要从事的工作类型： （1）务农（2）务牧（3）一般干部（4）打工 （5）开店做生意（6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿ 7.您对未来工作方式的选择： （1）务农（2）务牧（3）出租耕地（4）外出务工 （5）开店做生意（6）其他 （二）住房情况 1.您家拥有套住房？ （1）1套（2）2套（3）3套（4）更多＿＿ 2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地亩。 3.您目前的房屋主要用途： （1）自住（2）自住-出租混用（3）出租 （4）其他。 4.您家院落内是否饲养牲畜？ （1）是，如有数量头（2）否 5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？ （1）是（2）否 如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？ （1）是（2）否 6.如果新建房，您希望建在什么地方？ （1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定 7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？ （1）独门独院（2）1～2层的联排住宅 （3）3～6层的多层住宅 8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？ （1）划定宅基地，自己设计，自己建设 （2）划定宅基地，统一设计，自己建设 （3）统一设计，统一建设 （4）其他。 9.关于牲畜的养殖方式您希望？ （1）人畜分离，集中规模化养殖（2）自家小规模饲养 （3）其他。 （三）村民生活满意度 1.您觉得购物是否方便？ （1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便 主要原因是。 2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便? （1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便 （5）很不方便如不方便，主要原因是。 3.您觉得现在村里的卫生状况如何？ （1）好（2）一般（3）差（4）很差 主要原因是。 4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？ （1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）公交车（5）私人汽车（6）畜力车 5.您出行是否方便？ （1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便 主要原因是。 6.您看病就医是否方便？ （1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便 主要原因是。 （四）村庄设施满意度 1.您对本村村庄绿化是否满意？ （1）满意（2）一般（3）不满意主要原因是。 2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？ （1）满意（2）一般（3）不满意（4）很不满意 （5）没有以上设施 3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选） （1）肉菜市场（2）文化室（3）运动场地，如篮球场、健身场地（4）卫生所（5）小学（6）幼儿园（7）公厕 （8）垃圾收集点（9）老人之家（托老所） 4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选） （1）拆除临时搭建的建筑 （2）拆除危房 （3）道路通畅 （4）道路硬化 （5）改善道路照明，增设路灯 （6）增设垃圾桶 （7）建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施 （8）污水集中处理 （9）改善村民饮用水问题，建设自来水设施 （10）改善村民住宅之间的绿化环境 （五）新农村建设建议 1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是 （1）改善乡风民俗（2）保证建设资金（3）制定科学规划 （4）改善生活环境（5）其他。 2.您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：

入户调查表

2011年业主满意度调查 房号：楼单元室姓名：联系方式：日期： 尊敬的业主： 本次调查中我们将针对这些标准征循您的意见。希望您在百忙之中完成调查。谢谢！ 一、业主满意度调查 （一）综合管理服务类 1、我们要求所有管理服务人员统一着装、佩戴标志、行为规范、服务热情，您是否满 意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 2、您知道我们设有24小时服务投诉电话吗？（） A、知道 B、不知道 C、知道这电话，但不知道是24小时服务 3、对我们日常的工作，您是否满意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 4、在进行日常的维修后，我们要求填写一份维修单，您是否填过？（） A、填过 B、没填过 C、没有请物业进行过维修 5、我们为每位业主建立了一套较为完整的档案，包括装修、住户资料等，您是否满意？ （） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 6、如果我们每年至少进行一次业主调查，您认为频次是否合理？（） A、合理 B、不合理 C、其它 7、我们将对本次调查中提出的意见、问题进行入户走访，您是否愿意接受我门的走访？ （） A、愿意 B、不愿意 C、最好用其它方式 （二）室内保洁服务类 1、您对我们保洁工作是否满意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 2、我们要求保洁员保持小区清洁，您认为小区保洁服务清洁程度如何？( ) A、很不干净 B、不干净 C、一般干净 D、很干净 3、意见或建议 ①楼道清扫 意见或建议： ②楼梯、扶手、窗台、窗户的清洁 意见或建议： ③公共垃圾的收集 意见或建议： （三）秩序维护服务类（门卫） 1、我们目前严格控制外来人员、小商小贩、闲杂人员入内，您是否满意( ) A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 2、您对小区内机动车辆停放管理是否满意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意

入户调查表

入户调查摸底表 家庭基本情况 户主姓名：民族联系电话： 家庭住址：住房总面积M2属性：低保人口数低保类别 序号姓名性别 与户 主关 系 民 族 文化 程度 健康 状况 医疗情况 在校生 状况 劳动 能力 工作情况 工作 时间 参加 合作 医疗 参加 养老 保险 1 2 3 4 5 6 7 生产生活条件 自有耕地面积（亩）林地面积（亩）果树面积（亩）退耕还林（亩）经营不在册和承包他人耕地面积（亩）经营不在册和承包他人林地面积（亩） 住房情况有无住房原有住房M2是否危房新建住房M2是否在城镇购买住房有无机动车辆车辆类型有无工程机械或大型农机具类型 目前家庭成员上学情况 在外地居住情况 是否从事农业生产规模经营的能人、大户经营种类与规模 有无稳定财产性收入收入类型 是否参加农民合作社参加过什么适用技术培训是否掌握该培训技术自己有什么特长或手艺有什么发展思路和意向 吃饭情况穿衣情况 经济收入状况 收入类型2014年收入情况收入类型2014年收入情况 工作或务工收入职业地点月收入年收入年总收入 种植收入 品种亩数收入总收入 养殖收入品种规模收入总收入 其他收入 名称数量收入总收入 低保 养老 退耕还林 粮食直补 合计总收入人均纯收入户主签字：入户摸底工作人员签字：

填表说明： 1、属性一栏，可根据入户摸底综合情况，填入贫困、一般、较好等。 2、低保类别，可根据该户享受低保人数、低保类别填入B类1人，C类2人等。 3、医疗情况，可根据贫困户动态管理综合评价表的医疗情况一栏填写，能及时治疗、不能治疗等。 4、工作情况，可填写打工、机关工作、事业单位工作等。 5、工作时间，填写一年工作多长时间（几个月）。 6、车辆类型，可填写轿车、货车等。 7、目前家庭成员上学情况，根据贫困户动态管理综合评价表教育方面和娄办发[2015]50号文件八不进的第5项填写。 8、在外地居住情况，根据娄办发[2015]50号文件八不进的第6项填写。 9、有无稳定财产性收入的收入类型，可根据摸底情况，填写房屋租赁等收入。 10、吃饭情况、穿衣情况，根据贫困户动态管理综合评价表生活条件方面的吃饭情况、穿衣情况填写。

附入户调查表

附表3 入户调查表 ______省（区）______县______乡镇 _______村编号：□□□□□□-□□-□□ 姓名：___________ 年龄：_______岁性别：_______ 联系方式：________________ 民族：①汉族②少数民族 文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上 一、基本情况 （一）家庭人口数____人，常住人口数人。其中1岁以下___人,5岁以下___人。 （二）家庭主要收入来源： ①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其它，请说明 （三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。 （四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。 （五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。 （六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其它（病名）人。 （七）您家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其它 （八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？ ①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于1/3）④从不在田里焚烧 （九）您家农膜废弃物的处理方式： ①焚烧②随意丢弃田间地头③回收利用④不使用农膜⑤其它，请说明 （十）家庭饮用水类型： ①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水⑥其它，请说明 （十一）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装水④桶装水⑤其它，请说明 （十二）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定 二、厕所与粪便无害化 家庭使用厕所情况：①使用卫生厕所家庭②使用非卫生厕所家庭（跳转至题（二）部分）（一）使用卫生厕所家庭 1.家庭厕所数量与使用情况 1.1 家庭有户厕：个，其中卫生厕所个，非卫生厕所个。 1.2 家中卫生厕所建造与使用状况：正在使用的卫生厕所个，不能正常使用或停止的卫生厕所 个，建好但未投入使用卫生厕所个。 2.家中使用卫生厕所情况 2.1 家庭厕所类型：①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水 道水冲⑦其它类型卫生厕所（类型：）。 2.2 厕所的位置：①室内②院内③院外

精准扶贫入户调查问卷

精准扶贫入户调查问卷 乡（镇）村被调查者姓名：电话： □ 2016预脱贫户□ 2015年已脱贫户□其它贫困户 一、家庭基本情况 1、您家几口人？ □1人□2人□3人□ 4人□ 5人 2、您家有亩土地，现耕种亩。 3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。 4、您家有人参加了养老保险。 5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医 保一年大约能报元。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况 6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。 7、您家房子面积平米；是否危房？□是□否；是否有危房改造补助？□是□否； 补助资金万元；是否是移民搬迁对象？□是□否 8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业 收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。 9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：） 是否有在校大学生？□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□有□无。 10、您家是否有安全饮水？□有□无。 11、您家是否通电？□通□不通。 12、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。 13、您家是否安装宽带？□有□无。 14、您家能收看到电视吗？□能□不能。 三、帮扶措施 15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。 16、您家是否有人享受低保？□有□无。 17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。

18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。 19、您家是否有退耕还林还草补贴？□有□无。 20、您家是否有包户干部来过？□是□否。 21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。 22、您是否知道精准识别的过程？□是□否。 23、您是否有贴息贷款？□是□否。 24、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。 25、您家是否对驻村工作队帮扶满意？□是□否。 26、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。 四、主要诉求 27、您家最需要哪些帮扶？（可多选） □房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持 □其他： 28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化 五、对扶贫工作意见和建议 调查时间______________月_______________日 调查地点_________________________________ 调查对象（被调查者）签名_________________

入户访查调查问卷

入户访查调查问卷 乡镇： 村： 1、请问您的姓名是，联系电话。 2、家庭人口人，其中60岁以上人；16岁以下人，具有劳动力人；丧失劳动力人；（什么原因）；是否有残疾证（），级残疾，你在做什么工作？，家庭外出务工人。 3、你户列入贫困时间年，当时家庭收入是多少？ 元，主要收入来源是： 。 4、2016年务农收入元；其中粮食公斤（元）；茶叶收入元；其他农作物收入元。家庭成员成员外出务工收入元、家庭总收入元，人均收入元。（具体人员务工收入；到哪里务工、什么时间去？月收入多少 ？ ）。 5、你户今年的收入来源是：。 你户顺利脱贫的主要途径：。 6、你户是否有病残家庭人员：。（有就提供相关的佐证材料）一年吃药看病要多少钱：元，医保解决了多少钱。 7、是否有在读学生，。具体情况：。有没有拿到什么补助？。 8、家庭成员是否有参加农村医保，每人每年150元

的缴费是否有政府补助或未缴纳，是否知道大病保险。 9、住房条件：房屋结构结构、层、年建、占地面积平方米；建筑面积平方米；是否为搬迁户，哪一年享受政府补助元。 10、你户帮扶责任人是谁？去年（今年）来你们家几次?有无宣传扶贫政策？、帮扶项目内容是：，帮扶资金已领取元，你都用来发展。11、虽然你脱贫了，但你是否知道你还能享受哪些优惠政策；（1）扶贫搬迁政策（）； （2）扶贫小额贴息贷款（）； （3）雨露计划（）； （4）教育扶贫（）； （5）产业扶贫（）； （6）其他政策： 12、听说您去年脱贫了？这事你知道吗？有没有召开村民代表大会通过？有没有公告公式？。13、你是否对扶贫工作和包户干部满意？还有什么期盼？。 贫困户签名：访查人员签名：