年月日
单位代码:
单位名称:(章)
缴费单位制表人(章) 社保机构(章)选
天 津 市 工 伤 职 工 就 医 登 记 名
审核人(章)
负责人(章)
记 名 册
表号:津社保伤3号
一式
两
联
①
社
保
机
构
留
存
②
缴
费
单
位