皮肤及软组织感染诊断和治疗共识 版

皮肤及软组织感染诊断和治疗共识

中国医师协会皮肤科分会

皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection，SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。为此,中国医师协会皮肤科分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识。

1.定义和范畴

SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外。其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。

2 发病诱因及病原菌

2．I发病诱因

2．1．1 生理性皮肤屏障功能障碍小儿皮肤薄嫩。防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。

2．1．2疾病导致的皮肤屏障功能破坏如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障功能．继发细菌感染。

2．1．3创伤导致皮肤屏障功能破坏擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌内注射部位细微的创伤导致皮肤屏障功能受损．可成为细菌侵入的门户。某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。动物或人咬伤也可以发生SSTI。

2．1．4机体免疫功能下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、以及肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体免疫功能下降，易并发SSTI。

2．2常见感染源及与病原菌的关系

常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI(community acquired—SSTI．CA —SSTI)和院内SSTI(hospital acquired-SSTI，HA—SSTll两大类．在HA—SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例较高。常见浅表局限性SSTl．其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下．其SSTI相关的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能刚。

3 诊断

3．1一般诊断

询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。体格检杳除注意局部红、肿、热、痛等表现外．应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症SSTI，还是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况，如发热、乏力、精神萎靡等，有无感染性休克等征象。

3．2分级、分类诊断

分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。通常按病情严重程度将SSTl分为4级，l级：无发热，一般情况良好，但须除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或有肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI)，后者指存在明显的基础疾病，或有

明确的创伤(包括咬伤)等并发的SSTI。

3．3细菌鉴定

应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯SSTI 可以不作常规细菌鉴定．但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽虽作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果．根据病情可同时取创面和血等标本．并同时做药敏试验。

除重视细菌分离、培养和鉴定外。应正确分析临床微生物检测结果及其意义。如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染：其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌：分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系：细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。

4 治疗

4．1总体原则

应分级、分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。总体的处理流程见图1。

图1 SSTI分级处理原则

4．2外用抗生素治疗

外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位．对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长．能较好的发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻患者经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等；⑥使用简单方便。理想的外用抗茵药物应具备：①广谱、高效，尤其对常见耐药菌株如MRsA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制凡无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生。减少院内感染耐药菌株的发生；③局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合：⑤广谱抗菌同时。能有效维护皮肤微生态。⑥不易发生过敏反应。莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。夫西地酸乳膏也有较强的抗菌作用，该药物有静脉给药剂型。传统的外用抗生索如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多霞耐药，不宜选择或不作为首选。同时．要加强对外用抗生素耐药发生情况的监测。

4．3系统抗菌治疗

4．3．1经验性抗菌治疗(empirical antibacterial therapy)应根据病史、临床表现，结合分级、分类诊断。尤其是可能的诱因或危险因素，选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物l-2种(表1)。坏死性SSTI如疑为梭状芽孢杆菌感染．首选青霉素，其他可考虑选择第3代头孢类药物。并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。

4．3．2金葡菌感染的抗菌治疗(Staphylococcus A infection antibacterial tIlempy)分为甲氧西林敏感葡萄球菌和MILSA两种情况。敏感菌可选择半合成的青霉素，如新青霉素Ⅱ、双氯西林等，或头孢氨苄、克林霉素等。MRSA感染可选择万古霉素、利奈

唑胺、达托霉素等，也可选择米诺环素或复方磺胺甲wuzuo等，尤其是HA—SSTI。

4．3．3特殊情况SSTI抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂．应根据分离的致病菌种类。结合药物敏感试验选择抗生素．并注意使用中对抗生素耐药性进行监测。

4．4外科治疗

包括切开引流、手术切除病灶等。

5 预防

5．1恢复并维护正常的皮肤屏障功能

SSTI发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。对老年患者，要指导他们正确的生活方式。特别是洗涤用品的使用。防止因过度洗涤加莺皮肤屏障功能破坏，并应在洗涤后外用保湿润肤剂。应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓，防止长期外用超强糖皮质激素制剂，及时恢复皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创伤的检查和治疗。

5．2提高机体的抵抗力

加强身体锻炼，提高皮肤对外界的适应能力。对影响机体免疫功能下降的疾病如糖尿病等．应及早控制：对反复发生皮肤葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增强剂等。

5．3合理选用抗生素

一般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能有障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防SSTI，尤其是系统用药。如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，治疗以外用药物为主。以减少系统使用抗生素，防止耐药产生。对容易并发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期在鼻腔外用莫匹罗星喷鼻制剂，以减少鼻腔金葡菌的数量。

表1 常见（非坏死性）SSTI抗生素经验疗法

疾病治疗青霉素过敏者的治疗

脓疱疮口服：双氯西林250-500mg 口服：克林霉素150-300mg每日每日4次或头孢氨苄250-500 4次或红霉素250-500mg每日4

mg,每日4次或外用莫匹罗星次或局部外用莫匹罗星

丹毒静脉给药：乙氧萘胺青霉素2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6小时1次或头孢唑林1g 每8h1次或万古霉素15mg/kg每

每8h1次12h1次

口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每6h1次

或头孢氨苄500mg每日4次

臁疮口服：双氯西林500每日4次口服：克林霉素150-300mg每日或头孢氨苄500mg每日4次4次

铜绿假单胞菌引起的坏疽性臁疮：

哌拉西林3-4g静脉滴注环丙沙星400mg静脉滴注或750

每4-6h1次+庆大霉素或妥布霉素mg口服每12 h1次

kg每8h1次或头孢他啶

1-2g静脉滴注每8h1次+/-庆大霉素

或妥布霉素

蜂窝织炎静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6 h1次或头孢唑林1g每8h 每8h1次或万古霉素15mg/kg

1次每12h1次

口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素150-300mg每日

或头孢氨苄500mg每日4次4次

皮肤脓肿静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6小时1次或头孢唑林1g 每8h1次或万古霉素15mg/kg

每8h1次每12h1次

口服：双氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每

4次或头孢氨苄250-500mg每日日4次

4次

疖口服：双氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每4次或头孢氨苄250-500mg每日日4次

4次

痈静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6小时1次或头孢唑林1g 每8h1次或万古霉素15mg/kg

每8h1次每12h1次

口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每日4

或头孢氨苄500mg每日4次次

毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗

注：推荐剂量适合于肾功能正常者；喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者

(执笔人郝飞)

参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、

曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。

——临床皮肤科杂志2009年第38卷第12期第810页——