病理生理学期末总结.

第一、二章

1、病理生理学(pathophysiology):研究疾病的发生、发展及转归规律的一门科学。

2、健康包括：躯体健康，心理健康，良好的适应能力。

3、疾病的转归有死亡和康复两种形式。

4、死亡是指机体作为一个整体的功能的永久停止，即脑死亡。

传统的临床死亡标志: 心跳停止、呼吸停止、各种反射消失

脑死亡（brain death）：全脑功能的永久性停止。

意义：有利于判定死亡时间；确定终止复苏抢救的界线；为器官移植创造条件

标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失；瞳孔散大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全停止

第三章水电解质紊乱

1、成人体液总量占体重的60％。其中细胞内液占40%，外液占20%。

2、细胞内液主要阳离子K+，主要阴离子HPO42- Pr- ，细胞外液主要阳离子Na+，主要阴离子CL- 、HCO3-。

3、胶体渗透压一般指血浆蛋白渗透压，通常血浆渗透压在280~310mmol/L。

4、水的来源：饮水：1000 ~ 1500、食物水：700 ~ 1000、代谢水：300，水的排出：尿量：1000 ~ 1500、不显性失水：850、皮肤蒸发：500、呼吸道：350、粪便：150（ml）。

5、水的生理功能A：参与水解、水化等重要反应、B：提供生化反应的场所、C：良好的溶剂，利于运输、D：调节体温、E：润滑作用

6、总钠量：40～50mmol/kg体重，血清[Na+]正常范围：130～150mmol/L，主要排出途径：肾脏，多吃多排、少吃少排、不吃不排。

7、体液调节及渗透压调节：血浆晶体渗透压升高口渴中枢产生口渴，血管紧张素Ⅱ升高，有效血容量降低刺激分泌抗利尿激素（ADH），肾远曲小管和集合管对水的重吸收增加。

抗利尿激素（ADH）作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。促释放因素：1）血浆渗透压↑2）有效循环血量↓3）应激

醛固酮作用：促进远曲小管和集合管重吸收Na+，排H+、K+ 促释放因素：(1)有效循环血量↓(2)血Na+降低(3)血K+增高

心房利钠肽（ANF）作用：1）减少肾素分泌2）拮抗血管紧张素缩血管作用3）抑制醛固酮的分泌4）拮抗醛固酮的保钠作用。促释放因素：血容量增加。

8、根据脱水时血浆渗透压的高低进行分类：高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水。

9、高渗性脱水（低容量性高钠血症）：失水>失盐，以缺水为主、血清[Na+] >150 mmol/L、血浆渗透压> 310 mmol/L。原因：(1)饮水不足；(2)丢失过多。对机体的影响主要是（细胞内液流向组织间液和血浆）口渴、脱水热、尿少、尿比重增加、神经精神症状、血压的变化。先糖后盐、二糖一盐。

10、低渗性脱水（低容量性低钠血症）：失水<失盐、以缺盐为主、血清[Na+] <130 mmol/、血浆渗透压<280 mmol/L。原因：(1)丧失大量消化液只补、(2)大量出汗后只补水、(3)肾性失钠。对机体的影响主要是（组织间液和血浆流向细胞内液）皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压下降尿量不下降、尿Na+下降。先盐后糖、一盐一糖。

11、等渗性脱水：水盐成比例丧失、血清[Na+] =130 ～150 mmol/L、血浆渗透压<280 ～310 mmol/L。先盐后糖、一盐一糖。

12、水中毒（water intoxicaton）：由于ADH分泌增多或泌尿功能障碍引起的机体摄入非电解质水过多，导致稀释性低钠血症或者脑积水等症状。（血清[Na+] <130 mmol/、血浆渗透压

<280 mmol/L，但体钠总量正常或增多。）

13、Edema（水肿）：过多液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程。

14、组织液增多的原因：毛细血管血压↑(静脉压↑)，2.毛细血管壁的通透性↑ (导致组织液胶体渗透压↑，过敏、疾病)，血浆胶体渗透压↓(白蛋白↓)，4.淋巴回流受阻。

15、水肿的特点：水肿液的性状：漏出液、渗出液；水肿的皮肤特点：凹陷性水肿（显性水肿）、隐性水肿；全身性水肿的分布特点——重力效应、组织结构特点、局部血液动力学。

16、血浆钾：3.5~5.5mmol/L，来源：食物、输液中的钾，去路：钾的去路(随尿(90%)、粪、汗液排出，以及和胞内钾进行交换。

17、钾的重要生理功能：维持细胞的新陈代谢、维持神经肌肉的应激性及心脏的正常功能、维持细胞渗透压及酸碱平衡。

18、血清钾浓度低于3.5mmol/L并伴有低血钾的症状。

原因：1.钾摄入不足、2.钾丢失过多、3.钾进入细胞内过多。

对机体的影响：1、急性低钾血症使神经-肌肉兴奋性↓2、心脏的影响：心肌兴奋性降低，心肌传导性降低，心肌自律性提高，心肌收缩性增强。心电图上出现明显的U波。19、静脉补钾原则：禁止静脉注射，应采用静脉滴注、见尿补钾、严格控制输入液的速度和浓度。

20、高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L情况同低血钾相反。

第四章酸碱平衡紊乱【关键在于理解原理，能分析】

1、★酸碱平衡（acid-base balance）：维持体液酸碱度相对稳定性的过程。

2、★酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)：病理情况下，酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致内环境酸碱稳态破坏。

3、Henderson-Hassalbach方程式：[H2CO3] = PaCO3 ×CO2溶解度

4、肺的调节：★特点：速度最快10分钟起效，30分种达到高峰；★机制：通过对呼吸深度、频率的调节，调节CO2排出量，维持NaHCO3/H2CO3。

5、肾的调节：★特点：缓冲能力强，但速度最慢3－4小时后发挥作用,★机制:◢H+-Na+交

换,◢远端酸化作用,◢NH4+-Na+交换.

6、动脉血pH值正常值：7.35~7.45

动脉血CO2分压（PaCO2）：物理溶解在血浆中的CO2所产生的张力，正常值：4.39~6.25kPa（33~ 46mmHg），7、标准碳酸氢盐（standard bicarbonate, SB）：PaCO2：40mmHg 、38℃、血氧饱和度100%时的碳酸氢盐的量。正常情况：AB=SB

22~27mmol/L(24mmol/L)

8、缓冲碱（buffer base, BB）血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。包括HCO3-、Hb-和Pr-等。正常值：45～55 mmol/L 。

9、碱剩余(base exess,BE)指标准条件下将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量。

10、阴离子间隙：血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)间的差值，AG=UA-UC。

11、代酸:反映酸碱平衡常用指标的变化趋势：原发性变化的指标有：SB↓、AB↓、BB↓、BE负值↑；继发性变化的指标有：PaCO2↓、AB

12、

代谢性酸中毒（m e t a b o l i c a c i d o s i s）

（一）概念：

由细胞外液血浆H＋增加和[HCO3-]丢失引起的[HCO3-]的原发性减少所而导致的pH下降。

（二）原因

主要原因：固定酸过多， HCO3-丢失↑

1．HCO3-丢失过多

（1）直接丢失过多：（2）血液稀释，使HCO3-浓度下降

2. 固定酸过多，HCO3-缓冲丢失：

（1）固定酸产生过多：①乳酸酸中毒②酮症酸中毒

（2）外源性固定酸摄入过多：

（3）固定酸排泄障碍

3．高血钾：

K＋与细胞内H＋交换

远曲小管上皮泌H＋减少（反常性碱性尿）

（三）分类

1.AG增高性代酸

特点：AG升高，血氯正常

机制：血浆固定酸↑

2.AG正常性代酸

特点：AG正常，血氯升高

机制：HCO3-丢失↑

（四）机体的代偿调节

高血钾性酸中毒时：

肾小管K+-Na+交换增加

H+-Na+交换减少，泌H+减少

酸中毒病人排出碱性尿

指标的变化趋势

SB AB BB均降低， BE 负值加大

继发PaCO2下降 AB

（六）对机体的影响

1心血管系统

（1）心律失常（血钾增高所致）

酸中毒→高钾血症

?细胞外H+进入细胞内,细胞内K+进入细胞外，血钾升高；

?肾小管上皮细胞内H+增多，故H+/Na+交换↑，K+/Na+交换↓，排K+↓导致血钾升高。（2）心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙）

（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低

CNS：中枢抑制GABA生成增多；ATP生成降低

电解质代谢：高钾血症

细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。

（七）防治原则

1 防治原发病

2 改善微循环，维持电解质平衡

3 应用硷性药

呼吸性酸中毒（r e s p i r a t o r y a c i d o s i s）

（一）概念：

由CO2排出障碍或吸入过多引起的PaCO2（或H2CO3）原发性升高所导致的pH下降。

?（二）原因

主要原因：肺通气障碍，CO2吸入过多。

1.肺通气障碍

呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当

2.CO2吸入过多

（三）机体的代偿调节

1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿）

(1)细胞内外 H+-K+交换(2) RBC内外HCO3--CL-交换

结果：血pH增高，血钾增高，血氯降低

2 肾的代偿调节（慢性呼酸主要代偿）

（四）对机体的影响：基本同代酸，较代酸严重。

（五）防治原则

1 同代酸宁酸勿碱

2 加强呼吸机管理。

代谢性碱中毒（m e t a b o l i c a l k a l o s i s）

(一)概念：

由细胞外液碱增多或H＋丢失过多引起的血浆[HCO3-]的原发性升高导致的pH升高。

（二）原因

主要原因：H+丢失，HCO3-过量负荷

1.H+丢失

（1）经胃丢失

丢失H+

丢失CL-（低氯性碱中毒）

丢失K+-（低钾性碱中毒）

丢失体液

（2）从肾丢失利尿剂、肾上腺皮质激素过多

2.HCO3-过量负荷

3.H+向细胞内转移

低血钾：K＋与细胞内H＋交换、远曲小管上皮泌H＋增加（反常性酸性尿）

（三）机体的代偿调节

各调节机制相继发挥作用。

1.细胞外液的缓冲作用

2.肺的代偿调节

3.细胞内外离子交换

4.肾的代偿调节

（四）血气特点

pH，SB， AB BB均升高，PaCO2升高， SB

继发 BE 正值加大

（五）对机体的影响

1 CNS：中枢兴奋

机制：（1）GABA减少

（2）氧离曲线左移→脑组织缺氧

2.神经肌肉：兴奋性降低（血游离钙减少）

3. 低钾血症

呼吸性碱中毒(r e s p i r a t o r y a l k a l o s i s)

（一）概念由于肺通气过度引起的PaCO2（或H2CO3）原发性减少导致的pH升高。（二）原因

主要原因：通气过度。

1 低张性缺氧

2 肺疾患

3 呼吸中枢受刺激

4 人工呼吸机使用不当

（三）分类

1．急性呼吸性碱中毒2．慢性呼吸性碱中毒

（四）机体的代偿调节

１细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿）

(1) 细胞内外H+-K+交换

(2) 红细胞内外HCO3--CL-交换

结果：血pH降低，血钾降低，血氯增高

２肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）

（五）血气特点

pH升高，PaCO2 下降，SB >AB

继发SB 、AB、BB降低， BE负值加大

（六）对机体的影响

基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。（七）防治原则

1 同代碱；

2 急性呼碱可吸入5%CO2混合气体。

单纯型ABD小结

1 概念：根据原发变化因素及方向命名。

2 代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致。

3血气特点：

呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相反；

代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相同。

4 原因和机制：

代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑→[H2CO3]降低。

呼酸：CO2排出减少吸入过多，使血浆[H2CO3]升高。

代碱：Ｈ＋丢失，HCO3-过量负荷，血HCO3-增多。

呼碱：通气过度CO2呼出过多，使血中[H2CO3]降低。

5 对机体的影响：

CNS 离子改变其它

酸中毒抑制性紊乱血钾增高血管麻痹，心律失常，收缩力降低

碱中毒兴奋性紊乱血钾降低肌肉痉挛

6 代偿调节

(1) 代谢性ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；

呼吸性ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。（2）代偿是有限度的。

（3）pH值取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为20/1。

混合型酸碱平衡紊乱(mixed acid-base disorders)

概念：同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。

第九章应激（stress）

概念机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性防御反应。

应激时的神经和内分泌反应

一、蓝斑--交感－肾上腺髓质系统

交感N兴奋、儿茶酚胺分泌升高

（一）代偿意义：

1、心输出量↑，BP↑→组织的血液供应↑

2、糖元、脂肪分解↑，有利于机体对能量需求的增加。

3、血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。

4、支气管扩张，提供更多的氧气。

（二）不利影响：

1、小血管的持续收缩

2、血小板数目↑

3、代谢率↑、能量消耗↑: 如心肌耗氧量↑

4、损伤生物膜

二、下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴：

糖皮质激素(Glucocorticoid, GC)分泌↑

1.GC分泌↑的机制: 各种刺激→下丘脑释放CRF→垂体前叶释放

ACTH→肾上腺皮质释放GC

2.GC分泌↑的生理意义：机体抵抗力↑

3.GC提高机体抵抗力的机制

(1)升高血糖

(2) 允许作用：有些激素只有在GC存在时才能发挥其效应。

(3)稳定溶酶体膜

(4)抗炎、抗免疫和抗过敏

三、胰高血糖素和胰岛素

胰岛素/胰高血糖素↓↓，这是血糖升高的重要原因之一。

四、调节水盐平衡的激素

(一)抗利尿激素

(二)肾素、血管紧张素

应激时机体的功能代谢变化

一、代谢的变化：

高代谢率（分解代谢>>合成代谢）和胰岛素相对不足。

二、循环系统的变化：

主要由交感-肾上腺髓质系统介导：心血管防御性反应、原发性高血压、应激性心律失常或应激性心脏病

三、应激性急性胃粘膜病变（应激性溃疡）

）、感染及其他应激情况时，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。

激→胃肠道粘膜缺血→

1、屏障功能降低→内毒素血症2胃粘液分泌↓→粘液－碳酸氢盐屏障功能↓3、胃酸分泌增多4、PGE2合成减少。

→胃粘膜损伤

四、凝血和纤溶的变化

血液凝固性和纤溶活性均升高。

五、免疫系统的变化：

1．急性应激时，非特异性免疫反应常有增加。

2.过强过久或慢性应激：抑制免疫功能，诱发自身免疫性疾病及肿瘤。GC和儿茶酚胺抑制免疫功能

指受到严重而强烈的精神打击而引起的长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。其主要表现为：①做恶梦、易触景生情而增加痛苦；②易出现惊恐反应

应激诱导的细胞反应

一、应激诱导的细胞非特异性防御反应

的一组蛋白质（非分泌性蛋白）。

HSP的生物学特点：

诱导的非特异性；存在的广泛性；结构的保守性

HSP的功能：

帮助蛋白质的折叠、移位、复性和降解——分子伴娘功能.

二、应激诱导的细胞特异性防御反应

不同的应激原能诱导不同的基因表达，产生特异性的细胞保护作用。

第十三章心功能不全

重点掌握：心力衰竭的概念和原因；心肌收缩性减弱的机制；心衰时心脏本身的代偿；心衰

时呼吸功能障碍的表现。

心功能不全cardiac insufficiency：心脏的收缩和/或舒张功能障碍→心输出量不足→心功能不全。包括代偿阶段和失代偿阶段，力衰竭是心功能不全的失代偿阶段，是各种心脏病最终的共同的病理过程。

心力衰竭heart failure: 因心脏负荷过重、心肌细胞受损（原因），心肌收缩或舒张功能障碍(发病机制)，导致心输出量减少、静脉回流受阻（基础），使心输出血量不能满足组织细胞代谢需要（标志）而导致的以循环功能障碍为主要特征的病理过程或临床综合征。

血液动力学的特点是：心输出量减少→组织缺血；血液回流障碍→体/肺V系统淤血。

心力衰竭的原因（一）原发性心肌舒缩功能障碍：心肌病变，缺血，缺氧；二、脏负荷过度：

前负荷=容量负荷：心脏在舒张期遇到的负荷，以心腔的舒张末期容量EDV为指标。

左室前负荷↑：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全右室前负荷↑：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全

后负荷=压力负荷：心脏收缩时遇到的负荷，即心脏射血时遇到的阻力。左心室↑：高血压，

主A瓣狭窄。右心室↑：肺A高压，肺A狭窄

诱因：1、感染2、心律失常3、妊娠和分娩前、后负荷增加4、水、电解质和酸碱平衡紊乱、其他因素如过度体力活动等

分类：1、按部位分类：（1）左心衰竭体循环缺血，肺循环淤血（2）右心衰竭相反（3）全心衰竭

2、按发生速度分类：（1）急性心力衰竭（2）慢性心力衰竭

3、按心输出量的高低分类

（1）低输出量型心力衰竭－心输出量低于正常人水平

（2）高输出量型心力衰竭－心输出量高于正常人水平，但低于患者本人发生心衰前的水平。常见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘等

?增加心输出量但同时增加心肌耗氧量，心脏舒张期过短，心肌缺血。

判断心功能不全严重程度的指标

?心肌收缩力增强：正性肌力作用：等长自身调节，后负荷增加时。机制：

儿茶酚胺的正性变力作用

紧张源性扩张：异长自身调节，前负荷增加时。机制：Frank-Starling定律

?心肌肥大：由于肌节、线粒体数目增多所致的心肌细胞体积增大，即直径增宽，长度增加，使得心脏重量增加。离心性肥大（克服前负荷，心壁明显增厚；向心性

肥大（克服后负荷，心腔明显扩大）

．心脏以外的代偿（同水肿，缺氧）

血容量增加（增加心输出量）；血液重新分配（维持血压和心、脑血供）；组织利用氧能力增强；红细胞增多

3．神经-体液的代偿：交感N-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加；RAA系统激活，肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增加；ADH及ANP等分泌增加。

四、心衰发生机制