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住院病历环节质量与时限基本要求

住院病历环节质量与时限基本要求
住院病历环节质量与时限基本要求

住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,医师在病历书写过程应严格遵守以下基本要求。

(一)病案首页:准确地填写首页各个项目,对个人信息要核实、不能空项。(二)入院记录:

1.要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2.一般项目填写齐全。

3.主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。

4.现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要

求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确,有鉴别诊断相关资料。

5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6.体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。

7.有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

(三)病程记录

1.首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、

诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

2.日常病程记录要求:

(1)对病危患者每天至少记录一次病程记录。

(2)对病重患者至少二天记录一次病程记录。

(3)对病情稳定的患者,至少三天记录一次病程记录。

(4)病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。(5)要记录更改重要医嘱的原因。

(6)辅助检查结果异常的处理措施。

(7)要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。(8)要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、

上级医师是否同意出院等意见。

(9)会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

(四)上级医师首次查房记录

主治医师应当于患者入院48 小时内完成,内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

(五)上级医师日常查房记录

病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人,必须有科主任或副主任医师以上人员查房记录。

(六)手术科室相关记录(含介入诊疗)

1.术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

2.术前一天病程记录/术前小结。

3.中等以上的手术要有术前讨论,应在手术医嘱下达之前完成。

4.手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签

名,应于术后二十四小时内完成。

5.术后首次病程记录要及时完成。

6.术后连续记录三天病程记录,此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。(七)辅助检查

1.住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

3.对辅助检查阳性与重要阴性结果,应在收到报告后48 小时有分析记录。

4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果,收到后有分析记录。

(八)医嘱单的基本要求

1.字迹清晰、无错别字自造字,不允许有任何涂改。

2.打印病历不能有重复拷贝,要符合有关规定。

3.医嘱执行与停止均须有手签全名及时间,要能辨认。

4.医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,

应当具体到分钟。

(九)知情同意书

1.手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名

称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2.特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检

查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

(十)出院记录

1.内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、

出院医嘱,康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

2.与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

3.住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写,

包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。

(十一)讨论记录

1.疑难病例讨论记录:对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日

完成,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

2.死亡病例讨论记录:凡死亡病例,一般应在患者死后一周内召开,特殊病例

应及时讨论。尸检病例,待病理报告做出后一周进行,要有完整的讨论记录,有死亡原因分析,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

3.住院病历的其它记录:

(1)住院医师变更交接,应在交班前由交班医师完成交班记录,接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。

(2)转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成,转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。

(3)抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。

(4)患者入院不足二十四小时出院的,应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。

(5)患者入院不足二十四小时死亡的,应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

山东省病历质量评价标准

附件2-⑵ 山东省住院病历质量评价标准(总分100分) 一、书写基本要求:5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 单项否决 2.病历内容客观,不得矛盾。病例内容有矛盾1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求1/处 4.修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改 时间,修改人签字。 修改不规范0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求0.5/处 6.规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式 规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序 正确,内容齐全,不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等 0.5/处 7.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定0.5/处

二、入院记录:20分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 扣分 入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记 录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决 书写形式不符合要求 1 1.一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规范0.5/项 2.主诉(1)不超过20个字,能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 1 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中 发现有症状 1 3.现病史(1)与主诉相符与主诉不相关、不符合 2 (2)发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 缺一项内容1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素, 以及演变发展情况。 (4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 一项内容记录不符合要求0.5/项(5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后入院前,在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 (6)发病以来一般情况:需要记录患者发病后的精神状态、睡 眠、食欲、大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段予以记录。

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准(100分)

说明 (一)住院病历质量设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评价时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷,不评定病历等级。 (三)用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,病历中存在两项单项否决所列缺

陷,为乙级病历,存在三项单项否决所列缺陷者,为丙级病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写 项目的总分值。 如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,根据所得分数划分病历等级: ≥90分为甲级病历; 89~70分为乙级病历; 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确(5分) 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全(10分) 患者姓名、性别、年龄(婴儿要注明月龄、体重)、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等(一 项不完整扣2分)。 2、临床诊断(5分)无诊断扣5分,诊断不规范扣2分。 3、药名正规,字迹清楚(5分) 处方一律用规范的中文名称(无中文名称的可用 英文名称)书写;药品名称必须使用国家规定的 通用名(不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替)。 4、药物剂型清楚(5分) 中文药品的剂型写在中文药品名称后面,英文药 品的剂型,用英文写在英文药品名称前面,应注 明含量;一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚(5分) 剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克 (mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量 以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、 单位(U)。 6、用法正确,必要时向患者交待清楚 (10分) 书写规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚,不得涂改。如有修 改,必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名(5分)一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊 情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名(签2、调配、核发人双签名(5分)

病历书写时限要求

昆泥社区病历书写的时限规定 1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 3、住院志应当于患者入院后24小时内完成; 4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。 5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。 6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。 7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后及时完成。 8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。 10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。如遇有三级医师方可开具的医嘱,主管医师应及时报告并请上级医师及时署名,而不应由患者出院才补签,如主管医师负责不力,由此造成的一切后果主管医生自行负责(包括扣款)。 11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳

定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者,应由转出科室书写详细的转出记录。转出记录:由转出科 室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。 13、阶段小结应每月(30-32天)总结书写一次。 14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。 15、交班记录:由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。 16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。 二、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件,不要等到病人出院时才一起打印全部病历,否则视为病历书写超时限。 3、病程记录应及时打印签字,再次记录可以用原病程记录纸续打印。 4、病历书写超时限,给医疗纠纷封存病历带来麻烦,尤其是没有及时手写签字的病历资料,导致医疗纠纷等败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历,造成医疗纠纷等引起赔偿,由责任医生承担一切后果,医院不承担任

病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法(试行) 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求,特制定本考核办法。 一、考核范围:门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法: 2.1考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责,相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责,医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评,相关结果填入《住院病历书写质量评价表》,随病历一并归档。 2.2终末质量评价: 2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2首先用单项否决法进行筛选:如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷,该病历为乙级病案,不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷,为丙级病案。 2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。

2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法,最高不超过本项目的标准分值。如:病案首页项目,标准分值5分,该项目内扣分累计最高可达5分。 2.2.5总分100分,等级划分:≥90分为甲级病案;≥70分≤89分为乙级病案;<70分为丙级病案 2.3环节质量评价:用于住院病历的环节质量评价时,除去“病案首页”(5分)和“出院记录”(5分)两项,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。 2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案: 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重(病危)患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

病历质量监控评价反馈制度

病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及 时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业,规范医疗行为入手,严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与 规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位,以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法,对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查,注重病历的内涵质量,发现问题及时纠正,不断提高医疗质量。 在分管院长带领下,质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次,抽查各临床科室、门急诊运行病历,每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题,逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中,每一位检查人员签名,再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份,被查科室与 质控科各留一份。

每月,由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改,对问题病历进 行全院通报,并将结果报各分管院长,按《内部管理办法》相关规 定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审,尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次,由质控科派专人评 审。 3.评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历,并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查,对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中,评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查: (1)对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核,复核属实后再下丙级病历的结论。

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明(一)本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 (二)首先用单项否决法进行筛选,对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 (三)终末病历评价总分100分,甲级病历90分以上,乙级病历90分及以下、75分以上,丙级病历75分及以下。 (四)运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。 (五)单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历; 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历。(六)每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内)。 (七)对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 附:住院病历质住院病历质量评价用表(总分100分)科别: 评分: 复核得分: 病历等级: 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号: 上级医师:主治○、副高○、正高○ 住院医师: 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2.主要症状(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、

病历完成时间规定

住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成(俗称大病历)。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录,因抢救急(危)患者而未能及时书写病历时,可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录,再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 &患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录,在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定,病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟,对病重患者,至少2天记录一次病程记录,对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。会诊当天,输血当天,手术前一天,术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录),出院前一

天或当天应有病程记录 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成,急危手术可免写术前小结,但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过,术中 发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。 16、 17、【此文档部分内容来源于网络,如有侵权请告知删除, 本文档可自行编辑和修改内容,感谢您的支持!】 18、

山东省住院病历评价标准评分表

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 山东省住院病历质量评价标准(总分100分) 一、书写基本要求:5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 2.病历内容客观,不得矛盾。病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改 时间,修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式 规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序 正确,内容齐全,不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等

7.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录:20分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 书写形式不符合要求 1.一般项目 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 2.主诉 (1)不超过20个字,能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 3.现病史 (1)与主诉相符 与主诉不相关、不符合 (2)发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 (3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 (4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求

病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2:患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3:主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1:对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2:病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。 五、交接班记录 1:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2:转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成,急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成,危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写 十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚ 十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚ 十八、术前小结 手术前完成 十九、术前讨论记录 手术前完成 二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二十一、出院病历 出院病历7个工作日内归档到病案室。

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。其他需说明适事宜: 病历评审员签名: 日期:

说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; (12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; (13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; (14)缺整页病历记录造成病历不完整; (15)有明显涂改; (16)在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: (1)终末病历缺入院记录(实习医师代笔视为缺入院记录); (2)存在3项以上单项否决所列缺陷;

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 (要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0.2分 漏填一项扣0.2分 超过24小时完成扣4分,未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了,不超过20字 完整:症状+(部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长,超过20字扣2分 不完整,缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分(确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾,个 人史,婚姻、月经、生 育史,家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分,记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0.5分 缺一项扣0.1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 (时间记至时分),重点 记录主要临床症状和体 征,初步诊断和诊断依 据,以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分, 未注明时分扣1分,遗漏主要临床症状和体 征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记,缺记一次扣1分,手术 病人无术后记录扣3分,术后未连续记3天

病历书写基本规范中的时间要求

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当 由接班医师于接班后24小时内完成。 6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急 情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情 及诊疗情况总结。要求每月至少一次。 8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因 抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊 断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。 12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器 械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。 13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时 完成的病程记录。 14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结,应当在患者出院后24小时内完成。 15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。 16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

2018版安徽省病案质量评定标准

《安徽省病案质量评定标准》包括:门(急)诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则: (一)门(急)诊病历质量评定标准 总分10分,质控结果≥8分为合格病历。 (二)住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选:对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分,质量检查结果≥ 90分为甲级病历;大于75分且小于90分为乙级病历;≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历,丙级病历为不合格病历。 4.运行病历满分90分(减除首页及基本要求各5分),评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值。 (三)病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 (四)住院护理文书质量评定标准:总分100分,折算10分,纳入整体病案质量考核中。

二、病案质量评定标准及细则 (一)、门(急)诊病历质量评定标准

备注: 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分,对每一项目减分采取累加的计分方法,最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门(急)诊病历评分结果,≥8分为合格病历。 (二)住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 .

病历书写时限要求

昆泥社区病历书写的时限规定? 1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。? 2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。? 3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;? 4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。? 5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。? 6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。? 7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后及时完成。? 8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。? 9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。? 10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。如遇有三级医师方可开具的医嘱,主管医师应及时报告并请上级医师及时署名,而不应由患者出院才补签,如主管医师负责不力,由此造成的一切后果主管医生自行负责(包括扣款)。? 11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病

情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。? 12、患者需转科者,应由转出科室书写详细的转出记录。转出记录:由转出科 室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。? 13、阶段小结应每月(30-32天)总结书写一次。?14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。? 15、交班记录:由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。?16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。?? 二、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。? 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件,不要等到病人出院时才一起打印全部病历,否则视为病历书写超时限。? 3、病程记录应及时打印签字,再次记录可以用原病程记录纸续打印?。? 4、病历书写超时限,给医疗纠纷封存病历带来麻烦,尤其是没有及时手写签字的病历资料,导致医疗纠纷等败诉。?如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历,造成医疗

病历书写时限的规定

病历书写时限的规定 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

住院病历书写记录相关时限一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2:患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3:主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1:对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。2:病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。 五、交接班记录 1:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录 1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2:转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结 八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成,急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成,危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规,规范病历书写,建立病历质量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织: 第一级:各科室成立病历质量管理小组,科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作,每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决本科病历质量问题并有记录,以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级:病案管理办公室设置病历质检组,主任任组长,由主任指定相关专业人员为质检成员,主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查(抽查归档病案20—30%)及奖惩工作,检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级:院病案管理委员会(下设质控中心专家督导组)和医务部负责每季(抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%)对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍: 院病案管理委员会下设质控中心,质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员(以上报病案管理办公室为准)组成,形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控: 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准,通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历,强化病历质量管理,持续改进病历质量,确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标: (1)病案甲级率大于90%,无丙级病案; (2)出院病案3个工作日归档率≥95%,出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法: (1)病案质量检查标准以卫生部制定的(2010年版)《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

病案质量评分标准

病案质量评分标准(一) 1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。 2、准确填写首页各项,不能空项。 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+(部位)+时间:能导出第一诊 断。 4、现病史必须与主诉相关、相符:能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程:要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全:要求全面、系统地进行记 录: 有专科或重点检查。 必须按照有关规定及时完成,要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察,要记录更改重要医嘱的原因 ,辅助检查结果异常的处理措施。 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录,入院后3天连 续记录。对病危患者,应当根据病情变化 随时书写病程记录, 每天至少一次,记录时间应当具体到分钟 。对病重患者至少2天记录一次。对病情 稳定至少3天记录一次,对病情稳定的慢 性病患者,至少5天记录一次。

上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求:⑴首次查房要求: 48小时内完成;病危者当天。⑵日常有上级医 师查房记录,病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录。 要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。 上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2 疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准(二) 项目要求问题扣分 手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录;术前一天必须有病程记录;甲类,探查 性手术。有术前讨论;手术知情同意书要 求患者或家属签名;手术同意书要有主治 医师签名。 手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。 术后需连续记录三天病程记录,此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。 有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术,手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4 缺术后连续三天病程记录 5 术前未提及,术后发生并发症 3 缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 出院 (死亡) 记录 10 项目包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况,出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内 容 2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2 其他不当:出院医嘱不清楚1—2/ 处 理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应 理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院1/项 检查结果记录不当:无特殊标记1—2/ 处 缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项 文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字,不允许有任何 涂 改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整,点线整齐。 4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告,粘贴整齐。 因文字不当致重要处意思无法理解3/处 因文字不当致非重要处意思无法理解2/处 文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处 文字不符合规定但尚未影响阅读处 摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清1—2 辅助检查报告粘贴整理不当—2 缺病人姓名、住院号或写错者1—2 标准说明: 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价,也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分,标准分值为40分,在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项 4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分,ZK(≥90分为甲级病案; 75~899分为乙级病案; <75分为丙级病案。 5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制(病案质量属乙级或丙级病历)。 缺入院记录; 缺出院记录或死亡记录;死亡讨论。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准 1 / 7

2 / 7

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4 / 7

该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。 其他需说明适事宜: 5 / 7

病历评审员签名: 日期: 说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; 6 / 7

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