道德风险与医疗保险风险控制

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/8a14123930.html,

道德风险与医疗保险风险控制

作者：梁宪红

来源：《大经贸》2016年第10期

【摘要】医疗保险机构在实际的工作过程中可能会面临较多的风险，道德风险就是其中一种，道德风险会导致医疗保险机构的医疗费用不合理快速增长。道德风险产生的最根本的原因是信息不对称，本文主要就道德风险的主要表现形式以及风险控制的方法进行简单的探讨分析。

【关键词】道德风险医疗保险风险风险控制

医疗保险机构在实际的工作过程中可能会因为一些原因导致自身收取的保险的费用难以承担对应的医疗费用，从而引起财务风险。医疗保险收取过程中需要经过许多的环节，比如投资增值、保费收取等等，这些过程中有许多的因素都可能会导致医疗风险，近年来，我国城镇居民人均医疗费用持续增加，自城镇职工基本医疗保险制度以来，各地的医疗账户超支额现象十分严重，为社会医疗保险制度埋下了一定的隐患。研究探讨医疗保险中的道德风险及风险控制方法对于社会医疗保险的发展有着重要的现实意义。

一、医疗保险中道德风险概述

道德风险指的是，在市场交易过程中由于一方对另一方行动的观察、监督不够准确导致的风险，道德风险是社会医疗保险行业中十分常见的风险形式，与医疗保险市场的保险机构、被投保人及医疗机构都有着非常密切的关系。实际的运作过程中，被投保人的疾病发生的频率、严重程度、就医行为以及医疗机构的服务行为等等内容都会影响到社会保险机构最终支付的医疗费用的数额。这几个因素之中被投保人的疾病发生的频率和严重程度具有很强的随机性，并不受被投保人及保险机构的主观控制，而医疗机构的服务行为及被投保人的就医行为则具有很强的主观性，被投保人选择及医疗机构提供的就医服务不同，医疗费用自然也有着很大的差别，医疗费用上升必然会导致被投保人及医疗机构效用增加，但当前我国的保险机构大多没有相应的能力有效的监督这医疗机构及被投保人的行为，此时就会引起道德风险。现阶段医疗保险市场存在着十分明显的信息不对称的问题，保险机构对于被保险人实际的疾病状况以及医疗机构的具体的诊疗过程并不了解，监督工作存在着困难，加剧了道德风险。

实际的工作过程中，道德风险主要表现为两个方面，即医疗机构诱导需求及被保险人过度消费，下文对此进行详细的分析介绍。

（一）医疗机构诱导需求

诱导需求指的是在实际的诊疗过程中，医疗机构利用自身信息的优势以及患者对于各种疾病诊治方法不清晰的问题诱导患者接受过度的医疗服务。诱导需求中，患者的不合理的医疗需