急诊剖宫产的麻醉
急诊剖宫产的麻醉
2008-09-10 15:58:13| 分类：妇产科麻醉| 标签：|字号大中小订阅
余大松
国际和平妇幼保健院麻醉科
无论妇产科专科医院还是综合性医院，产科急诊麻醉都是件令人困惑的事！常常面临着健康年轻的母亲、胎儿的安全；对产科医师的诊断与母子的予后时有偏差，如一些胎窘病例可能并不需要急诊手术，少数病例在母亲病情不稳定的情况下接受急诊手术可能会导致母亲的不幸，胎儿的情况常会随着母亲病情的改善而改善等。这些急诊大多数术前准备不够充分，病情了解很难详细，这就给麻醉医师带来很大风险，甚至有“混乱”场面，这对母婴和医护人员的任何一方都是不利的。然而，已有研究表明，在胎儿某些极端情况下（如脐带脱垂导致胎心下降，FHR<90bpm），每一分钟都会导致严重的后果（胎儿的PH下降0.03~0.04单位/min；PCO2上升4mmHg，BD上升0.8）。时间就是生命!因此有必要引起对急诊剖宫产
麻醉的注意，体现急诊剖宫产麻醉的“高效”。
一，急诊剖宫产的风险:
在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，在美国这还是孕妇常见死亡原因排列的第六位。近十年（1980-1990）与麻醉有关的孕妇死亡病例已下降了近一半。由于区域麻醉在产科中运用的增多，现麻醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000。与区域麻醉相关的确切死亡数已下降了80%，但涉及全身麻醉的死亡数（主要由气道问题）却没有下降。全身麻醉在剖宫产中引起的死亡率为32/1000000,为区域麻醉的17倍。由此全身麻醉在美国剖宫产中的应用已有所下降，现大约为15—22%。然而仍然有至少一半麻醉相关的剖宫产死亡是由全麻诱导中失败的气道管理引起。产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比率为1/250，为一般外科急诊病人的十倍。不幸的是，此数据在近十年并没有下降。因此，在急诊剖宫产中选择全身麻醉有可能提高孕妇死亡的发生率。全身麻醉更常运用于急诊剖宫产，而区域麻醉则更常用于非急诊。我国急诊剖宫产仍是以区域麻醉为主，特别近几年CSE的应用更是如此。有报道大多数全麻下发生的母亲死亡率与某些特殊情况相关，如肥胖症的病人。在急诊剖宫产中根据病人慎重的选择麻醉方式已成为麻醉
中的关键问题。
二、急诊剖宫产的适应症：
按母体和胎儿情况来分，基本囊括在下表：
母体（较少见）胎儿
原有疾病或妊娠合并症急性恶化（胎儿恶化常会发生）
胎儿部分膨出（脐带脱垂伴心动过缓；肢体先露，无法行臀位取胎术；头肩难产）
大量出血（急性低血容量可使胎儿恶化）危及胎儿循环（无反应的晚期减速—无变异？；
持续心动过缓；胎儿酸中毒）
心脏骤停胎儿损伤（子宫的穿透伤或顿伤；脐带穿刺导
致的损伤）
创伤（巨大子宫阻碍外科手术：如IVC；子宫
创伤致胎儿恶化或死亡）
三、麻醉选择
在急诊病例中，母亲安危和胎儿安危一样应得到考虑，尽管某些情况，全麻优于区域麻醉，但全麻的风险应被重视，尤其是有潜在高危因素的产妇（如既往有气管插管失败病史、饱胃的产妇等）。在目前情况，麻醉医师和产科医师要用更多的策略，以减少急诊剖宫产全麻的风险。这些策略包括尽早静脉开放、硬膜外导管留置、腰麻、甚至局麻。当然，产科大出血、凝血功能异常应首先考虑全麻。Harris将急诊剖宫产分为三型:1)稳定型,通常针对母婴生理状况稳定,但为避免不稳定状况的出现而需剖宫产;2)紧急型,是针对母婴生理状况不稳定,但尚未危及母婴生命情况;3)即刻型:是即刻会危及母婴生命的情况。三型麻醉选
择见下表。
胎窘麻醉方法选择方案
1. 稳定情况
慢性子宫胎盘功能不全
破膜的异常胎先露
麻醉选择：硬膜外麻醉，脊麻
2. 紧急情况
难产
产钳失败
破膜的活动性生殖器疱疹感染
在活跃期的前次剖宫产
没有胎窘的脐带脱垂
正常胎儿心率变异和迅速恢复的可变胎儿心率减速
麻醉选择：脊麻，可用已存在的硬外麻醉
3. 立即情况
产妇大出血
子宫破裂
胎儿心动过缓的脐带脱垂
濒死的胎儿窘迫（长时间胎儿心动过缓，无胎儿心率变异的迟发性胎心减速）麻醉选择：全麻，可用已存在能达到满意的硬外麻醉（慎重!），局麻，局麻加静脉镇痛，
四，急诊剖宫产可允许的麻醉时间？
任何一个提供产科服务的医院都应具备应对急诊剖宫产的能力。虽然没有证据表明从决定剖宫产至胎儿娩出时间间隔长短与最终结局有关，但是，目前一致的意见是医院应该具备30分钟内实施剖宫产的能力。有些剖宫产可以在30分钟后实施，但需注意的是前置胎盘，胎盘早剥大出血，脐带脱垂和子宫破裂等
情况下还是需要行即刻剖宫产。
Moore等前瞻性研究了261例产妇因胎窘决定剖腹产到胎儿娩出的时间间隔对胎儿结果的影响。一组是时间间隔小于30分钟，另一组是大于30分钟。分娩时，两组脐带动脉血PH分别是7.23±0.09和7.25±0.08(p<0.02)，脐静脉血PH分别为7.28±0.08和7.31±0.07(p<0.004)。脐带血酸血症（脐带动脉血PH<7.15，脐带静脉血<7.20）在第一组病人中更常见（16%:7%）,但5分钟Apgar低评分的发生率（3%:1%）和收住NICU的比率（20%:21%）是相似的。Mackenzie等学者认为有或无胎窘的病例，时间间隔的延长对脐带动脉血PH变化有改善趋势。Schauberger等回顾性研究表明该从决定剖腹产到切皮时间间隔小于30分钟会增加Apgar低评分的发生。在以上三个研究中，快速娩出组应包括了FHR严重异常的病例。尽管如此，Moore推断，利用传统的胎窘诊断标准，胎儿即刻娩出的结果并不受“决定剖腹产至胎儿娩出”时间间隔长短的影响。相反，Dunphy回顾了104例因胎窘行剖宫产的病例，其平均时间间隔为34分钟。此时间间隔与1分钟、5分钟Apgar评分或脐带动脉血血PH值并无关联，而与NICU的收治率有关。若时间间隔从10分钟延长至35分钟时，NICU的收治率增加一倍。同样，Korhonen等发现缩短该时间间隔可改善娩出的结果。在其观察的60例住院病例中，该时间间隔为13.5±0.1分，41例从家中赶至医院的病例，该时间间隔为23.6±0.9分。后组有3例发生胎死宫内，1/4胎儿发生缺血缺氧性脑病。Chauhan等回顾了117例因疑似胎窘行剖宫产的病例，认为该时间间隔>30分钟的三个显著特征：1）平均脐带动脉血PH 低； 2 ）增加脐带动脉血PH<7.00发生率；3） NICU的收治率增加。
五，术前评估
10％的产妇死亡病例回顾中发现，术前麻醉评估并不存。手术的急迫程度可能会影响麻醉评估的时间和程度，但不管如何，每个麻醉医生都不应该为此妥协。我们要求麻醉医生在病人入手术室后能迅速地从每个病人那里获得详尽的信息，如既往用药史，过敏史，麻醉史，最后进食史，神经系统和血液凝血系统以及并发症情况等。通过术前的准备工作进行麻醉评估（如开放静脉通道，测血压，放置脉搏氧饱和度探头和心电图电极等）。同时还应迅速评估气道情况，确定有无潜在的困难气道，如检查软腭、悬雍垂和扁桃体的解剖、张口度、下颌长度、牙齿的松弛度等，然后进行风险的分级评估。见下表：
与Mallampati 1级比较困难气管插管相关危险因素的评估
解剖因素相关危险因子
Mallampati 4级11.3
退缩的下颌骨9.71
突出的上颌骨8.00
Mallampati 3级7.58
短颈 5.01
Mallampati 2级 3.23
Mallampati 1级 1.00
六，麻醉准备：
每个产科急诊在入室之前，都应做好如下的预防措施：
1．抗酸药：予以清亮的抗酸药（如含有0.3M柠檬酸钠30ml），还可予以胃复安10mg静注
（除了需接受即刻剖宫产的病人）。
2．体位：避免下腔静脉受压，必要时还需放置合适的头位，为插管提供条件。
3．供氧：无论是全麻或区域麻醉，在麻醉前，中，后都应予以供氧。
4．母体循环：建立通畅的静脉通道，如需静脉补液，给予不含葡萄糖的平衡液；如低血压，可予以麻黄素，一旦麻黄素效果欠佳，可予以苯肾上腺素50ug一次静注。然而苯肾上腺素一般在有心动过速的病人或心动过速对孕妇有害时使用。在少见的极度低血压要考虑肾上腺素的使用。
5．母亲监护：包括血压，心电图，氧饱和度，对全麻病人还应予以呼末CO2和神经肌肉功能监护。
6．FHR监护：手术中应监测FHR。绝大多数急性胎窘的病例都已引产。因此可以应用胎儿头皮ECG 导联监测FHR。持续FHR监测至少有四个优点：1 ）异常FHR常会自行消失。在产科医生不可避免的行急诊剖宫产时，此时持续的FHR监测有利于区域麻醉的实施。如改善的FHR可允许麻醉医生实施较为完善的硬膜外麻醉，同样改善的FHR也可允许麻醉医生选择腰麻或硬膜外麻醉；2 ）持续的FHR监测可为气管插管失败的病例提供下一步处理的信息。若插管失败，但尚无证据证明有严重的胎窘，麻醉医生和产科医生有足够的信心，决定唤醒病人而选择其它的麻醉方式。相反，麻醉医生则应选择面罩或喉罩通气行全麻；3）术中FHR监测还能使产科医生调整手术方案。4）因某些原因延误了麻醉实施，FHR在法医学
上也是很重要的。
7．产妇大出血，DIC、ＨELLP综合征等，应作好配血、输血、血制品、缩宫药物的准备，做到随时
可取可用。
八，麻醉实施
加强硬膜外麻醉
对高危剖宫产手术病人可早期给予硬膜外麻醉（或硬外置管），包括（但并不限于）臀位、多胎、先兆子痫、糖尿病、心脏疾病和宫内胎儿应激状态（如宫内发育受限，羊水过少），分娩早期予以硬膜外麻醉便于随后可能的急诊剖宫产。Morgan等成功报道了360例急诊剖宫产，87%通过分娩早期予以硬膜外导管加强麻醉后实施剖宫产，70%的病人获得满意的效果。如果硬膜外导管早期留置，麻醉平面一部分存在，血流动力学稳定，此时加强麻醉不仅适用于阴道产钳分娩，也适用于剖宫产。产妇入手术室后经留置导尿管，腹部准备和无菌巾铺置后，可予以静脉滴注平衡液。硬膜外腔推注15-20ml3%的盐酸氯普鲁卡因，2-3分钟后据麻醉平面再决定是否再推注局麻药。氯普鲁卡因起效快，母婴代谢快，且胎儿酸中毒并不增加胎盘对氯普鲁卡因的转运（胎儿酸中毒会增加胎盘对酰胺类局麻药的转运，但在临床意义还有争议）。虽然氯普鲁卡因起效迅速，但利多卡因加肾上腺素同样可以获得满意的麻醉效果。Price等给36例接受急诊剖宫产的产妇, 用20ml2%利多卡因加1：200000肾上腺素来加强硬外麻醉。尽管能获得适当的麻醉平面，但需12.5分为手术提供满意的麻醉，Gaiser等提议在1.5%利多卡因加1：200000肾上腺素加碳酸氢钠(2ml碳酸氢钠/23ml局麻药）,起效较氯普鲁卡因大约慢2分钟。碱化利多卡因加肾上腺素可使麻醉起效加快,为急诊剖宫产麻醉赢得时间。0.5%布比卡因在此种加强麻醉的起效上并不合适，但也有不同的观点。无论是氯普鲁卡因还是利多卡因都可以为手术提供满意的麻醉。如果麻醉不满意，FHR提示还有一定宽裕时间，产科医生可予以稀释局麻药进行浸润麻醉（如1%氯普鲁卡因或0.5%利多卡因）。静脉也可辅以0.5mg/kg氯胺酮，如还不满意考虑全麻。但不能耽误严重胎窘的麻醉。
腰麻的实施
在一些医院的急诊剖宫产使用腰麻仍有争议。产科医生有两点顾虑，1)担心麻醉医生不能很快实施腰麻从而延误手术;2)担心腰麻由于快速起效阻断交感神经会导致产妇低血压而使胎儿情况恶化。然而,与非临产的妇女相比，临产妇女在腰麻下行剖宫产低血压的发生率较低。
在为急诊剖宫产行腰麻之前，须作以下考虑：1)隐性胎盘剥离引起未被发现的低血容量是否会导致胎儿窘迫;2)是否能快速完成麻醉而不延误手术;3)是否能避免发生严重的低血压;4)如果产妇发生严重的低血压，产科医生是否有足够能力快速娩出胎儿。不过，本院已经越来越热衷于对急诊剖宫产的产妇施行CSE 麻醉。要保证有良好的静脉通路，再施行腰麻的同时给予快速补液。腰麻通常使用重比重的布比卡因的1０mg，经补液、调节病人体位（左侧子宫移位）、预见性使用麻黄素积极处理低血压，这样严重的低血压很少发生。CSE也是目前流行的技术，是对腰麻、硬膜外麻醉技术的互补，同时为术后镇痛提供了有效途
经。
全身麻醉
在许多紧急的剖宫产中，更倾向与使用快速的全麻诱导。除了以下几点外，这项技术在紧急情况
和非紧急情况下的使用并无区别：
1．在胎窘紧急的情况下，最好提前3－5分钟纯氧去氮并在全麻诱导前让母亲深呼吸四次100％的
纯氧。
2．氯胺酮是许多情况下可选的全麻诱导药物。实验室和临床数据没有明确表明一种诱导药物优于另一种诱导药物，但实验室的研究提示氯胺酮与硫喷妥钠相比是更好的选择。胎窘的孕妇合并低血容量，此时氯胺酮就更合适。重度子痫前期或近期有可卡因摄入史的胎窘病例，氯胺酮是禁忌，依托咪酯可取而代
之。
3．紧急的胎窘产妇比非紧急的产妇需要更高浓度的氧气（60％～100％）。早期的研究表明，即使孕妇的PaO2增至300mmHg以上，仍不能使脐动脉与脐静脉的血氧分压相应的增加。其它作者也对这一实验未能确切地排除主动脉腔静脉受压及未充分处于麻醉状态下的情况而予以了批判。随后的研究表明给予孕妇100％的纯氧较给予稍低的氧浓度能更好地提高脐动、静脉血氧分压。
全麻的快速诱导不能不加选择地运用，即使在胎窘的情况下，有插管困难史的病人或怀疑有插管困难的可能时，麻醉医生应进行清醒插管或行区域麻醉。母亲不应该为胎窘的胎儿承担风险。如果全麻诱导有禁忌的情况下，最基本的局麻技术尽管不理想，可能会被需要。不幸的是，许多产科医生不会使用这种技术，此时麻醉医生应从旁指导。此时，以下建议可以提供给产科医生：首先，产科医生必须作直切口，这可以给没有任何肌松的病人提供最好的手术视野暴露。第二，产科医生需给大剂量的局麻药（60－80ml）才能够达到满意的麻醉效果。给予如此大剂量的局麻药而不引起局麻药中毒反应，产科医生必须使用低浓度的局麻药（如1％盐酸普鲁卡因或0.5％利多卡因）。
在有些情况下，麻醉医生会遇到没有静脉通路的情况下进行麻醉的急诊病人。曾有2例关于在没有静脉通路的情况下仅吸入七氟醚进行急诊剖宫产麻醉的报告。七氟醚的优点包括：无刺激性气味、低气道反应性，低血－气分配系数，这些都有利于快速的全麻诱导。这种技术或许是在某种特定情况下的一种
麻醉选择，有待于进一步去探索研究。
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
剖宫产麻醉操作规范
剖宫产麻醉操作规范集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
一、麻醉前评估和准备 （一）病史采集和体格检查 1、麻醉前关注病史采集和体格检查。 a.了解保健史、麻醉史和孕产史，评估循环系统和呼吸系统； b.若实施椎管内麻醉，进行必备的腰背和脊柱检查； c.麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。 2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。 （二）血小板计数 1、依据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。 a.健康产妇不必常规检查血小板计数。 （三）血型测定和抗体筛选 1、健康产妇不必做血型交叉配血试验。 2、当产妇伴有可预料的出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或交叉配血试验。 （四）胎儿心电监护 1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。 a.在进行椎管内置管这项操作时不必持续监测胎心。 二、预防误吸 （一）清亮液体 1、健康临产妇可以摄入少量清亮液体。 2、行择期手术的健康患者在麻醉诱导前2h内禁止摄入清亮液体。 a.清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。
b.摄入的液体种类较液体容量更有意义。 3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术可能性（如胎心减慢）的临产妇禁饮时间要适当延长。 （二）固体食物 1、临产妇禁食固体食物。 2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时。禁食时间依据食物种类而定。 （三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺 1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来的风险。 三、无痛分娩 （一）指征 1、产程早期（即宫口小于5厘米）即可实施椎管内无痛分娩。 2、产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。 a.椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率。 （二）剖宫产术后再次分娩产妇的椎管内镇痛 1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩的产妇。 2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术的麻醉。 （三）麻醉方法 早期椎管内置管 1、有产科适应证（双胎妊娠或先兆子娴）或麻醉适应证（可预料的困难气道或肥胖）的产妇应早期椎管内置管，减少急诊手术使用全身麻醉的需要。 a.在分娩之前或产妇有无痛分娩的需要时即可进行椎管内置管。 持续给药硬膜外镇痛（CIE镇痛）
剖宫产手术麻醉方式选择知多少
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/8c401646.html, 剖宫产手术麻醉方式选择知多少 作者：杨建 来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期 【中图分类号】R714.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-270-02 剖宫产又称为剖腹产，属于外科手术的一种。剖宫产主要是利用手术刀将产妇的腹部剖开，从而帮助产妇顺利娩出胎儿。通常剖腹产手术是为了减少产妇经阴道分娩，从而对孕妇的生命安全造成威胁的医学手段，但是现阶段大多数产妇选择用剖腹产手术替代原本的经阴道自然分娩。剖宫产手术需要对孕妇进行麻醉后方可实施，但是由于产妇的特殊性，需要根据产妇的实际情况制定合适的麻醉方式。本文将主要为大家讲解剖宫产手术麻醉方法的选择以及相关注意事项。 一、剖宫产手术麻醉方式 产科手术的麻醉方式具有下述几项特点：（1）产妇生理改变较为显著。（2）产妇生产时易出现并发症，威胁产妇以及新生儿的人身安全，难以对其实施合适的麻醉管理。（3）手术麻醉需要对胎儿以及产妇进行全面的分析，追求出简单、安全的手术方法。（4）手术过程中产妇出现呕吐误吸是其主要致死原因之一。 产妇选择麻醉的原则为：需要根据产妇以及新生儿的情况、麻醉医师的技术熟练程度以及相关设施制定，以保护产妇、胎儿的生命安全、减少各种手术后并发症为目的。 （一）连续硬膜外麻醉。此种麻醉方法是诸多健康产妇的首选方式，但是产妇脊椎结合、畸形或穿刺点出现感染、产前大出血、休克没有纠正以及精神疾病患者禁用此麻醉方法。连续硬膜外麻醉不会对产妇的血压产生比较强烈的影响，并减少仰卧位综合症（低血压）的发生几率，并且局麻药物对产妇体内的胎儿影响较小，不会影响产妇的子宫收缩情况。医护人员需要提前备好麻醉急救所需物品，前半个小时需要对孕妇进行快速的扩容，产妇的的收缩压不得低于100mmHg，产妇心率不得低于60次/min，医生根据产妇的实际情况选择对产妇应用血管活性药物。 （二）腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好时，对产妇使用此种麻醉时，需要注意产妇的血压情况以免产妇出现低血压现象。腰硬联合麻醉对产妇以及胎儿的安全威胁较低，能够较快发挥麻醉的作用，便于医生及时掌控产妇的血压情况，并且产妇的硬膜外导管保留后能用于术后镇痛。 （三）全身麻醉。全身麻醉适用椎管内麻醉紧急的患者、情况较为紧急者、部分凝血功能较差或者心功能严重不全者。此种全身麻醉患者其感受到痛感较低，并且患者出现低血压的几
浅谈剖宫产手术的麻醉
浅谈剖宫产手术的麻醉 我国剖宫产率约为20%～30%，剖宫产手术的主要危险因素包括肺栓塞、高血压、麻醉、羊 水栓塞、流产、异位妊娠等。过去几十年母体死亡率逐年下降，这是多种因素形成的，如母 体健康状况的改善、护理条件的提高、实验室检查的应用、及时有效的输血等，但麻醉所占 的比例仍居高不下。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业，产科麻 醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占 所有妊娠死亡的第六位。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现 的困难气道(指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管)。因此保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。 1术前准备及注意事项 多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面评估， 了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况。 产妇呕吐一旦发生误吸，将给母胎造成致命后果，必须重视预防。麻醉前6小时严格禁食禁饮；产妇住院后，估计有手术可能者应尽早禁食禁饮；术前给予胃酸中和药；对饱胃者应避 免选用全麻，如必须时，应首选清醒气管插管以防呕吐误吸。 对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前用 药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并做好急救与异常出血的准备。 麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师熟练程度及设备条件而定。为保证母婴安全，麻醉 前必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药品。麻醉操作前常规开放静脉输液， 做好输血准备。麻醉时必须充分吸氧，尽力维持循环稳定，注意并预防仰卧位低血压综合征。应用升压药时应注意该类药与麦角碱的相互协同作用。 2麻醉方法 在产科麻醉时，麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好 的手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法如腰麻、硬膜外麻、腰麻一硬膜外联合麻醉、全身 麻醉等。 2.1 局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。缺点为难以达到完全镇痛，宫 缩仍存在且腹肌不松弛。手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，对子痫和 高血压产妇尤应注意预防。 2.2 腰麻腰麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点。穿刺点常为 T3～4，可上下移动一个间隙，局麻药可选择10mg左右的布比卡因或丁卡因，麻醉平面控制 在T8左右。但传统的腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻 醉时间，而且术后头痛的发生率较高。近年来开始普遍应用26号腰穿针，且穿刺针头多由 以前的锐缘改为圆锥形(笔尖式腰穿针)，这样当进行穿刺时，韧带等的横断性损伤大为减少，穿刺针拔出后针孔可以很快复原，故腰麻后头痛的发生率明显下降。文献荟萃分析表明腰麻 的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外。对于低血压、脐动脉血pH和 Apgar评分是否有差异， 文献有争议。 2.3 硬膜外麻醉硬膜外麻醉是剖宫产手术的常用麻醉方法，穿刺点选择L2～3间隙，也可上 下浮动一两个间隙。麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因， 麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。其优点为麻醉效果好，麻醉 平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。其缺点为起效缓慢，肌肉松弛度稍差于腰麻。
剖宫产术的麻醉流程
剖宫产术的麻醉流程 随着我国分娩镇痛的开展，剖宫产率有所下降，但因产道异常、产力异常、胎儿因素，胎盘附着物异常、严重妊娠合并症及并发症，先兆子宫破裂等因素，仍需行剖宫产术，良好的麻醉可消除手术疼痛，合理调控应激反应，维持生命体征平稳，保障产妇安全，为手术创造良好条件。 剖宫产手术麻醉前评估 在进行剖宫产手术前，必须要对母体及胎儿状况进行评估，从而选择合理的麻醉方式。 （一）询问病史和体格检查 应对产妇的保健史、麻醉史、孕产史进行全面的了解，同时也要对产妇气道、呼吸系统和循环系统进行有效的评估；如果选择椎管内麻醉，则需要进行腰背和脊椎的检查；麻醉医生和产科医生应对麻醉风险或产科风险进行评估。 （二）化验检查 针对产妇病史、体检结果及临床症状，确定检查血尿常规、出凝血时间、血型交叉检查、血小板计数检查。 胎儿评估 实施麻醉前后麻醉医生与产科医生评估和沟通胎儿评估情况。 （四）预防误吸 1.清亮液体 在剖宫产手术前，健康临产妇应尽量减少清亮液体摄入，包括水、
碳酸饮料、等，麻醉诱导前2小时禁止摄入清亮液体；有误吸风险的产妇，应适当延长产妇禁饮时间。 2.固体食物施行剖宫产手术的产妇，在麻醉前应禁食固体食物6-8个小时，禁食时间可根据食物的种类确定；术前可通过服用抗酸剂、甲氧氯普胺等预防误吸风险。 剖宫产麻醉的原则 剖宫产手术的麻醉原则，应最大限度地保证不影响母体和新生婴儿的情况下，提供足够的镇痛、肌松、镇静，从而便于手术顺利进行。由于镇静剂、麻醉剂可迅速透过胎盘屏障，通常情况下麻醉方式都选择椎管内麻醉（包括腰麻、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉），除有椎管内麻醉禁忌症，胎儿和母体情况特别危急时选择全身麻醉。 剖宫产麻醉的准备 急救设备和急救药品的准备 为保障产妇和新生儿的安全，常规准备好麻醉机和相应抢救器材和急救药品。 麻醉实施的准备 选择椎管内麻醉产妇，常规准备好麻醉包和麻醉药品，全身麻醉的产妇准备好插管器材及麻醉药品。 监测生命体征 （四）静脉液体补充及用药 实施麻醉前常规建立静脉通道，补充循环血容量以保障麻醉和手术出血带来的循环干扰，根据麻醉需要给予相应的药品，从而保证病
剖宫产查房记录
剖宫产护理查房 主持人：今天我们一起学习一下剖宫产相关知识，下面我首先介绍一下病例。 病例资料： 患者：张颖，女，27岁，汉族，无业，主因孕足月，第一胎。阴道流水两小时，无宫缩，于2010年4月5日入院，查体，体温37.2°，心率100次/分，呼吸19次/分，血压116-69mmHg,初步诊断宫内孕，39周，第一胎，枕左前，胎膜早破。 实验室检查：血常规：WBC:9.5g/L RBC:409g/L HGB104 尿常规：血糖3+，蛋白+— 次日查血糖，晚餐前 4.4MMOL/L 晚餐后两小时 8.8MMOL/L 空腹血糖5.4MMOL/L 零点血糖 10.0MMOL/L 蛋白（－） 患者于2010年4月6日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术,安返病房. XX：孕妇糖尿病有哪几种实验室检查方法？ 护士长：空腹血糖两次或两次以上≥5.8 MMOL/L，50克糖筛1小时≥7.8 MMOL/L，查空腹后确诊。OGTT：75克糖耐量实验，空腹≥5.6 MMOL/L 1小时≥10.3 MMOL/L 2小时≥8.6 MMOL/L 3小时≥6.7 MMOL/L，具备两项或两项以上确诊。 主持人：病人入院确诊后我们采取了哪些护理措施，请XX说一下。 XX：产前Ⅱ级护理，普食，听胎心日6次，吸氧30分钟日两次，自数胎动1小时日3次。平卧抬高臀部。 主持人：对每一位入院病人，我们都应该严格按照护理常规护理病人，下面请XX阐述一下剖宫产定义及指征。 XX：剖宫产定义：凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。指征：社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎膜早破和胎头位置异常等。 XX：除此之外还有没有其它指征？ XX：胎死宫内，胎心监护晚减，胎儿宫内窘迫等等。 主持人：一旦发现胎儿宫内窘迫或异常，危及母子安全，我们都应该及时终止妊娠，下面请XX说一下如何对剖宫产病人做术前宣教。 XX：术前护理宣教：计划性手术病人术前： 1）告诉病人术前晚进食轻淡进食，晚上0：00后禁食； 2）让病人晚上早休息，保持充足的体力； 3）给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。 XX：术前要多和病人沟通，消除其焦虑安抚情绪。 护士长：这位孕妇因为B超显示孩子腹围大决定手术。术前孕妇都很担心伤口愈合、麻醉方式、术后疼痛、母婴安全等问题。存在这部分知识的缺陷。我们一定要耐心讲解，打消其顾虑，使其配合我们充分做好术前准备。让她对我们更有信心。
剖宫产麻醉流程
剖宫产麻醉流程 Prepared on 22 November 2020
一、麻醉前评估和准备 （一）病史采集和体格检查 1、麻醉前关注病史采集和体格检查。 a. 了解保健史、麻醉史和孕产史，评估循环系统和呼吸系统； b. 若实施椎管内麻醉，进行必备的腰背和脊柱检查； c. 麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。 2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。 （二）血小板计数 1、依据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。 a. 健康产妇不必常规检查血小板计数。 （三）血型测定和抗体筛选 1、健康产妇不必做血型交叉配血试验。 2、当产妇伴有可预料的出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或交叉配血试验。 （四）胎儿心电监护 1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。 a. 在进行椎管内置管这项操作时不必持续监测胎心。 二、预防误吸 （一）清亮液体 1、健康临产妇可以摄入少量清亮液体。 2、行择期手术的健康患者在麻醉诱导前2 h内禁止摄入清亮液体。
a. 清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。 b. 摄入的液体种类较液体容量更有意义。 3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术可能性（如胎心减慢）的临产妇禁饮时间要适当延长。 （二）固体食物 1、临产妇禁食固体食物。 2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时。禁食时间依据食物种类而定。 （三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺 1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来的风险。 三、无痛分娩 （一）指征 1、产程早期（即宫口小于5厘米）即可实施椎管内无痛分娩。 2、产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。 a. 椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率。 （二）剖宫产术后再次分娩产妇的椎管内镇痛 1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩的产妇。 2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术的麻醉。 （三）麻醉方法 早期椎管内置管
低浓度罗哌卡因复合芬太尼用于急诊剖宫产的麻醉观察
低浓度罗哌卡因复合芬太尼用于急诊剖宫产的麻醉观察 【摘要】目的：观察探究低密度罗哌卡因复合芬太尼用于急诊剖宫产的麻醉效果。方法：选择我院2014年3月~2017年1月接受急诊剖宫产的600例患者为研究对象，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组300例。观察组患者应用低浓度罗哌卡因复合芬太尼进行麻醉，对照组患者采用低浓度罗哌卡因进行麻醉。观察比较观察组和对照组的麻醉效果及不良反应 情况等。 结果：观察组患者麻醉优良率为93.0%，对照组的为84.0%，两组比较差异显著，具有 统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组患者不良反应主要表现为轻微呼吸困难、头痛、头晕、呕吐、胸闷、低血压等症状。经对症治疗后好转。观察组有87（29.0%）例发生不良反应，明显低于对照组的177（59.0%）。两组比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。 观察组麻醉起效时间为（1.8±0.6）min，对照组麻醉起效时间为（4.5±1.2）min，两组比较差 异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组麻醉持续时间为（109.2±9.8）min，对照组麻醉维持 时间为（55.8±10.2）min，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：低浓度罗哌卡 因复合芬太尼用于急诊剖宫产麻醉效果好，不良反应少，值得临床广泛推广应用。 【关键词】罗哌卡因；芬太尼；急诊剖宫产；麻醉 剖宫产术是产科的重要手术，剖宫产术在解决产妇难产或妊娠合并症反面有重要作用。 它能够降低产妇的危险，保证产妇顺利生产，同时也能保证新生儿的安全。急诊剖宫产麻醉 时疆场选用腰硬联合阻滞麻醉，这种麻醉方法具有起效快、效果好、用量小等优点，兼具例 硬膜外麻醉和腰麻的优点，在临床应用中备受青睐[1-2]。我院2014年3月~2017年1月接受 急诊剖宫产的600例患者为研究对象，观察探究低密度罗哌卡因复合芬太尼用于急诊剖宫产 的麻醉效果，现作如下汇报。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择我院2014年3月~2017年1月接受急诊剖宫产的600例患者为研究对象，将所有 患者随机分为观察组和对照组，每组300例。观察组患者应用低浓度罗哌卡因复合芬太尼进 行麻醉，对照组患者采用单纯芬太尼进行麻醉。所有患者均经本人或家属同意参与本研究。 产妇无严重心肺疾病及妊高症，胎儿无宫内窘迫。观察组患者平均年龄为（24.3±3.1）岁， 平均孕周为（38.1±1.4）周。对照组患者平均年龄（24.9±2.8）岁，平均孕周为（38.0±1.3）周。两组患者一般资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较。 1.2方法 观察组和对照组患者术前30min肌内注射0.1g苯巴比妥钠及0.5mg阿托品，产妇宫口 开至2~3cm时建立静脉通路，对照组产妇应用罗哌卡因腰硬麻醉。选择L2-3间隙进行穿刺麻醉，见脑脊液后注入10~12mg的0.4%的罗哌卡因，注入过程中调节麻醉平面至T6-T8。给予 患者低浓度面罩吸氧，氧流量调节为1.5~2.0L/min。观察组患者应用低密度罗哌卡因复合芬 太尼进行腰硬麻醉。选择L2-3间隙进行穿刺麻醉，见脑脊液后注入5~10mg的0.4%的罗哌卡 因及20μg的芬太尼。患者术中血压下降幅度超过基础血压的30%时，应通过静脉注射麻黄 素升高血压[3]。观察组和对照组患者注射麻醉药用时均为20~30s，患者术后使用镇痛泵镇痛。观察记录产妇手术中及手术后的不良反应情况，观察两组麻醉剂起效的时间及麻醉持续时间。 1.3麻醉效果评价标准[4] 优：患者术中神情安静，无疼痛感，肌肉松弛程度良好；良：患者术中做切皮时无疼痛，存在牵拉痛，肌肉松弛程度一般；差：患者术中能感觉到疼痛，肌肉松弛程度差，不能顺利 进行手术。总优良率=优秀率+良好率。
剖宫产麻醉操作规范
一、麻醉前评估和准备 （一）病史采集和体格检查 1、麻醉前关注病史采集和体格检查。 a.了解保健史、麻醉史和孕产史，评估循环系统和呼吸系统； b.若实施椎管内麻醉，进行必备的腰背和脊柱检查； c.麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。 2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。 （二）血小板计数 1、依据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。 a.健康产妇不必常规检查血小板计数。 （三）血型测定和抗体筛选 1、健康产妇不必做血型交叉配血试验。 2、当产妇伴有可预料的出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或交叉配血试验。 （四）胎儿心电监护 1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。 a.在进行椎管内置管这项操作时不必持续监测胎心。 二、预防误吸 （一）清亮液体 1、健康临产妇可以摄入少量清亮液体。 2、行择期手术的健康患者在麻醉诱导前2h内禁止摄入清亮液体。 a.清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。 b.摄入的液体种类较液体容量更有意义。
3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术可能性（如胎心减慢）的临产妇禁饮时间要适当延长。 （二）固体食物 1、临产妇禁食固体食物。 2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时。禁食时间依据食物种类而定。 （三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺 1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来的风险。 三、无痛分娩 （一）指征 1、产程早期（即宫口小于5厘米）即可实施椎管内无痛分娩。 2、产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。 a.椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率。 （二）剖宫产术后再次分娩产妇的椎管内镇痛 1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩的产妇。 2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术的麻醉。 （三）麻醉方法 早期椎管内置管 1、有产科适应证（双胎妊娠或先兆子娴）或麻醉适应证（可预料的困难气道或肥胖）的产妇应早期椎管内置管，减少急诊手术使用全身麻醉的需要。 a.在分娩之前或产妇有无痛分娩的需要时即可进行椎管内置管。 持续给药硬膜外镇痛（CIE镇痛） 1、持续硬膜外注药能为临产分娩提供有效镇痛。
剖宫手术麻醉方式的选择
剖宫手术麻醉方式的选择 发表时间：2019-09-23T11:07:55.040Z 来源：《航空军医》2019年8期作者：张辉[导读] 在手术的过程中开始加入了麻醉剂，从而使手术的过程中孕妇不会在感受到痛苦，加大了手术的安全系数。（四川省射洪县人民医院 629200） 剖宫产是人类最早开展的手术之一。在早期由于医疗水平不足，导致手术过程中孕妇会承受较大的痛苦，但是随着医疗水平的进步，在手术的过程中开始加入了麻醉剂，从而使手术的过程中孕妇不会在感受到痛苦，加大了手术的安全系数。 一、什么是剖宫产 剖宫产是指医生用刀切开妈妈的腹壁及子宫壁娩出宝宝的外科手术方式。为了提高剖宫产的安全系数近年来，医学界开展相关工作的研究，针对手术中的麻醉方式进行深入研究，主要研究内容有麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料等方面。通过研究工作的进程，现在剖宫产手术助娩的时间越来越短，安全系数也随着治疗手段的完善不断提高，另外由于人们对于外在的注重，现代医学也进行人性化的研究工作，现在的手术技术已经使刀痕越来越隐蔽，不是那么的明显。 二、什么是麻醉 随着外科手术的开展，为了可以让人们在手术的过程中少承受一些痛苦，麻醉就就是在这种情况下，被人们研究出来的。当人们遭遇到各种伤害后需要做手术治愈的过程中，使用麻醉剂可以有效减轻疼痛感。麻醉剂的作用是使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的从而方便手术的进行。在剖宫产时使用麻醉手段可以有效减轻孕妇在手术中需要承受的痛苦，现在的手术中不适用麻醉手段患者是难以承受住手术带来的痛苦，所以剖宫产与麻醉是有着很紧密的关系不可分离。麻醉治疗在手术的使用中，要想使麻醉效果充分发挥，是离不开产妇的配合。但是在手术中要想让产妇能够配合医生进行手术，需要对麻醉方式有一定的了解这样才能进行工作。通过医院的案例可以发现，很多剖腹产都是由于产妇在手术前、手术中及手术后不能很好的配合医生，从而使手术的过程出现很多不该出现的状况，这样会对手术中的产妇和宝宝造成直接影响。同时也大大增加了手术的并发症出现的概率。基于以上分析的点，产妇在手术前应充分了解剖宫产、麻醉方面的知识，在手术中积极配合医生，从而使手术效果能够使所有人满意。 三、剖腹产麻醉方式的选择 剖腹产的麻醉方式有3种：全麻，局麻，半麻。在这三种方式中，腰麻、硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉是最常见的麻醉手段。在剖腹产手术中使用麻醉方式需要根据产妇的实际情况进行选择。现在对这三种麻醉方式进行简单的介绍，从而加深对其的理解。 全麻方式，是麻醉师将麻醉药通过吸入等方式注入产妇体内，抑制中枢神经，使产妇的神志完全消失。实行全麻操作后，产妇在手术过程中，意识完全消失，没有痛感。 半麻方式，就是麻醉根据部位选择合适的椎管的给药，但是产妇在手术过程中是清醒的，感觉不到什么疼痛，但头脑能一直保持清醒，除此之外需要注意的是术前都需要禁食，产妇可以参与到分娩过程中，有什么身体不舒服可以第一时间告诉医生，让医生及时了解产妇的状况，保障手术的安全。此外，小宝宝娩出后，产妇还能在听到小宝宝的啼哭，在宝宝初降人世的第一时间看到宝宝，有利于建立亲子感情和缓解紧张情绪。避免见到小宝宝的突兀感。对产妇帮助最大的一点是，半麻在剖宫产术后可以保留麻醉管，并配以术后镇痛泵，麻醉药物缓慢释放，可以在术后保留24小时，能够有效缓解产妇的术后疼痛。 局部浸润麻醉，这也是是最简单、最直接的麻醉技术。如果使用了这种麻醉方式，对产妇来说，绝对是梦魇般的挑战。因为也被称为“魔鬼”麻醉。这种麻醉效果远不如以上所讲各种方法。适应症也有限，只有在发生胎儿窘迫而麻醉医师不在现场时，或胎儿窘迫程度较重急需尽快娩出，或产妇同时合并困难气道和椎管内麻醉禁忌症时，才会采用此种麻醉方式完成剖宫产术。 剖腹产一般采用的是腰椎麻醉的方式进行麻醉。建议手术以后要注意休息，不要劳累，生活规律，保证睡眠充足，加强营养，饮食多样化，多吃富含维生素的新鲜蔬菜和水果，避免生冷辛辣刺激性的食物，产后42天定期复查。剖腹产所使用的麻醉方式与身体其他部位所使用的麻醉方式在本质上是相同的，都是在需要的部位通过注射适量的麻醉剂来麻痹周围的神经，使人失去知觉，从而使手术能更方便的进行，在实际的手术治疗中起着很重要的作用。
急诊剖宫产的麻醉
急诊剖宫产的麻醉 2008-09-10 15:58:13| 分类：妇产科麻醉| 标签：|字号大中小订阅 余大松 国际和平妇幼保健院麻醉科 无论妇产科专科医院还是综合性医院，产科急诊麻醉都是件令人困惑的事！常常面临着健康年轻的母亲、胎儿的安全；对产科医师的诊断与母子的予后时有偏差，如一些胎窘病例可能并不需要急诊手术，少数病例在母亲病情不稳定的情况下接受急诊手术可能会导致母亲的不幸，胎儿的情况常会随着母亲病情的改善而改善等。这些急诊大多数术前准备不够充分，病情了解很难详细，这就给麻醉医师带来很大风险，甚至有“混乱”场面，这对母婴和医护人员的任何一方都是不利的。然而，已有研究表明，在胎儿某些极端情况下（如脐带脱垂导致胎心下降，FHR<90bpm），每一分钟都会导致严重的后果（胎儿的PH下降0.03~0.04单位/min；PCO2上升4mmHg，BD上升0.8）。时间就是生命!因此有必要引起对急诊剖宫产 麻醉的注意，体现急诊剖宫产麻醉的“高效”。 一，急诊剖宫产的风险: 在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，在美国这还是孕妇常见死亡原因排列的第六位。近十年（1980-1990）与麻醉有关的孕妇死亡病例已下降了近一半。由于区域麻醉在产科中运用的增多，现麻醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000。与区域麻醉相关的确切死亡数已下降了80%，但涉及全身麻醉的死亡数（主要由气道问题）却没有下降。全身麻醉在剖宫产中引起的死亡率为32/1000000,为区域麻醉的17倍。由此全身麻醉在美国剖宫产中的应用已有所下降，现大约为15—22%。然而仍然有至少一半麻醉相关的剖宫产死亡是由全麻诱导中失败的气道管理引起。产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比率为1/250，为一般外科急诊病人的十倍。不幸的是，此数据在近十年并没有下降。因此，在急诊剖宫产中选择全身麻醉有可能提高孕妇死亡的发生率。全身麻醉更常运用于急诊剖宫产，而区域麻醉则更常用于非急诊。我国急诊剖宫产仍是以区域麻醉为主，特别近几年CSE的应用更是如此。有报道大多数全麻下发生的母亲死亡率与某些特殊情况相关，如肥胖症的病人。在急诊剖宫产中根据病人慎重的选择麻醉方式已成为麻醉 中的关键问题。 二、急诊剖宫产的适应症： 按母体和胎儿情况来分，基本囊括在下表： 母体（较少见）胎儿 原有疾病或妊娠合并症急性恶化（胎儿恶化常会发生） 胎儿部分膨出（脐带脱垂伴心动过缓；肢体先露，无法行臀位取胎术；头肩难产） 大量出血（急性低血容量可使胎儿恶化）危及胎儿循环（无反应的晚期减速—无变异？； 持续心动过缓；胎儿酸中毒） 心脏骤停胎儿损伤（子宫的穿透伤或顿伤；脐带穿刺导 致的损伤） 创伤（巨大子宫阻碍外科手术：如IVC；子宫 创伤致胎儿恶化或死亡）
妊娠高血压综合征患者剖宫产术的麻醉处理
妊娠高血压综合征患者剖宫产术的麻醉处理 发表时间：2014-06-23T13:51:01.890Z 来源：《医药前沿》2014年第9期供稿作者：马玉民[导读] 妊娠高血压综合征简称妊高症,临床中相当常见,发病率为10.32%，常继发多种重要器官并发症，导致胎儿出现宫内窘迫，导致死亡。 马玉民 （甘肃省临夏州人民医院新生儿科 731100） 【摘要】目的探析妊娠高血压综合征患者剖宫产术的有效麻醉方式。方法选取我院2013年2月—2014年2月间收治的行剖宫产术的妊娠高血压综合征患者53例，分为两组。对照组接受全身麻醉，观察组给予硬膜外间隙阻滞麻醉，对比两组麻醉效果。结果观察组麻醉顺利，无新生儿窒息出现，患儿的生命体征指标无明显波动；对照组2例患者出现血压降低，3例新生儿窒息，抢救后得以恢复。两组麻醉效果差异显著，有统计学意义（P<0.05）。结论妊娠高血压综合征患者实施硬膜外硬膜外间隙阻滞麻醉效果良好，安全有效，值得临床广泛应用。 【关键词】妊娠高血压综合征剖宫产麻醉 【中图分类号】R714.24+6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）09-0248-02 妊娠高血压综合征简称妊高症,临床中相当常见,发病率为10.32%，常继发多种重要器官并发症，导致胎儿出现宫内窘迫，导致死亡。目前，妊高症患者分娩或者终止妊娠的良好方式为剖宫产术，但是此种手术的临床麻醉会对母体造成生理影响，而且容易引起诸多并发症产生，对患者生命质量产生直接威胁。我院对2013年2月—2014年2月间收治的行剖宫产术的妊娠高血压综合征患者53例采用不同方式实施麻醉，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料选取我院2013年2月—2014年2月间收治的行剖宫产术的妊娠高血压综合征患者53例，分为两组。观察组27例，年龄为21～43岁，平均年龄为（26.34±3.19）岁；孕周为25～39周，平均孕周为（38.42± 2.35）周。对照组26例，年龄为22～41岁，平均年龄为（25.86±2.73）岁；孕周为34～40周，平均孕周为（37.38±2.67）周。单胎33例，多胎20例。合并症：合并心衰患者3例，胎盘早剥患者5例，呼吸困难患者6例，产前子痫患者1例。患者凝血机制正常，血小板与血红蛋白均高于75g/L。两组患者孕周、年龄、合并症等方面差异较小，无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 1.2.1 术前准备给予患者扩容、降压、解痉、利尿以及纠正机体酸中毒的基础治疗。对于子痫患者采用硫酸镁与镇静剂治疗，并给予氧疗，呼吸道处于通畅状态；对于心衰患者进行强心治疗。术前常规检查患者凝血机制、血常规、血小板等，全面评估患者病情，给予准确的用药指导，有效减少不利刺激[1]。 1.2.2 麻醉方法静脉通道至少建立2条，监护设备安置好。观察组采用硬膜外间隙阻滞麻醉，选择L1-2穿刺，置管2～3cm于头部，经过临床观察与试验剂量，确认导管位置处于硬膜外腔。间隔3～5min进行1次注药，剂量为3～4ml。控制麻醉平面在T8以下。选用浓度为1.5～2.0%的利多卡因作为局麻用药，不加用肾上腺素。首次用药剂量为（14.91±1.76）ml。将子宫往左侧推，采用5～10mg的麻黄素静脉注射处理。监测患者的R、SPO2、HR、ECG与SP，给予2～4ml/min的吸氧。对照组接受全身麻醉，给予3～5υg/kg的舒芬太尼、1.5～2.0mg/kg的异丙酚、1.0～1.5mg/kg的琥珀胆碱，并间断吸入七氟醚1～2%，开始手术，根据患者清苦阿宾哥决定是否行气管插管术。监测患者的R、SPO2、HR、ECG与SP[2]。 1.3 统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ?检验，以P<0.05为有统计学意义。 2 结果 观察组手术非常顺利，患者各项生命体征指标无明显波动，未出现新生儿窒息现象。对照组2例患者血压下降，经过快速补液治疗等相关处理，患者血压得以回升至正常水平；2例新生儿窒息，通过及时的TPPV抢救，无死亡病例出现。 3 讨论 妊娠高血压综合征非常常见，妊娠20周后为疾病高发期，由于此种疾病的病因不明，临床中也没有有效一致的治疗措施，严重危害母婴健康，严重者可危及生命。所以，选择时机结束妊娠是解决此证的有效方法。妊高症患者的典型表现为蛋白尿、高血压于水中，因此类患者通常血液浓缩，机体血容量严重不足，血浆与全血的粘稠度明显增高，对微循环灌注可产生明显影响，容易导致胎盘早剥、肝功能不全，中枢神经兴奋等症，此病病情发展呈现阶段性，严重患者可对重要脏器造成多种损害。患者在剖宫产前会采用多种药物，例如咪唑安定、利尿剂、强心药、硫酸镁、降压药等，这对临床中的麻醉处理更是增加了困难。所以，术前给予患者常规的综合治疗对保证手术顺利开展非常必要[3]。硫酸镁可以有效控制惊厥，但是反复使用可使镁离子水平升高，新生儿容易出现呼吸抑制，尤其是病情严重的妊高症患者则影响更大。本研究结果显示，妊高症患者采用硬膜外麻醉可有效提高产妇安全性，为临床首选麻醉方法，此结论也与刘彦斌等的研究结果基本一致。这是因为，剖宫产可以避免宫口在扩张期出现的血流动力学改变，实现安全方面。此外，硬膜外麻醉可以使外周血管阻力降低，减少回心血量，同时使心脏负担减轻，增加血流量，避免胎儿发生宫内窘迫。而且，此种麻醉方法具有良好的镇痛作用，腹肌松弛，能够使手术时间大大缩短。本研究中能够，采用硬膜外麻醉的观察组手术过程顺利，无新生儿窒息病例出现，虽然2例患者有仰卧位低血压综合征出现，但是经过及时的对症处理均恢复良好。而采用全麻的对照组虽然手术过程同样顺利，但是血压下降明显的2例，出现新生儿窒息的2例，笔者认为，这可能与应用全麻药物、镇痛药物以及肌松药物有关[4]。综上所述，妊娠高血压综合征患者实施麻醉前应全面了解患者用药情况与治疗情况，以准确调控麻醉时的液体平缓，并做好充分的复苏准备，给予严格的心电监护。根据患者实际情况选择合理的麻醉方法，硬膜外硬膜外间隙阻滞麻醉效果良好，安全有效，为临床首选，值得广泛应用。参考文献 [1]郭九竹.剖宫产妊高症患者的麻醉处理 [J].中国实用医学,2010,4(33): 88-89.
剖宫产麻醉操作规范
剖宫产麻醉操作规范 The latest revision on November 22, 2020
一、麻醉前评估和准备 （一）病史采集和体格检查 1、麻醉前关注病史采集和体格检查。 a.了解保健史、麻醉史和孕产史，评估循环系统和呼吸系统； b.若实施椎管内麻醉，进行必备的腰背和脊柱检查； c.麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。 2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。 （二）血小板计数 1、依据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。 a.健康产妇不必常规检查血小板计数。 （三）血型测定和抗体筛选 1、健康产妇不必做血型交叉配血试验。 2、当产妇伴有可预料的出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或交叉配血试验。 （四）胎儿心电监护 1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。 a.在进行椎管内置管这项操作时不必持续监测胎心。 二、预防误吸 （一）清亮液体 1、健康临产妇可以摄入少量清亮液体。 2、行择期手术的健康患者在麻醉诱导前2h内禁止摄入清亮液体。 a.清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。 b.摄入的液体种类较液体容量更有意义。 3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术可能性（如胎心减慢）的临产妇禁饮时间要适当延长。 （二）固体食物 1、临产妇禁食固体食物。 2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时。禁食时间依据食物种类而定。 （三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺 1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来的风险。 三、无痛分娩 （一）指征 1、产程早期（即宫口小于5厘米）即可实施椎管内无痛分娩。 2、产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。 a.椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率。 （二）剖宫产术后再次分娩产妇的椎管内镇痛 1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩的产妇。 2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术的麻醉。 （三）麻醉方法 早期椎管内置管 1、有产科适应证（双胎妊娠或先兆子娴）或麻醉适应证（可预料的困难气道或肥胖）的产妇应早期椎管内置管，减少急诊手术使用全身麻醉的需要。 a.在分娩之前或产妇有无痛分娩的需要时即可进行椎管内置管。 持续给药硬膜外镇痛（CIE镇痛） 1、持续硬膜外注药能为临产分娩提供有效镇痛。
急诊剖宫产麻醉及注意的问题
急诊剖宫产麻醉及注意的问题 剖宫产手术涉及母子二条生命的保护。急诊剖宫产手术大多数术前准备不充分，各项辅助检 查不全面，对产妇的病情很难了解详细，由于时间紧急，可能会给麻醉医师带来一定困难， 有必要引起我们的重视。 1 急诊剖宫产的风险 由于时间紧迫，胎儿胎心率下降（＜90次分钟），往往需要立即手术结束分娩，各项准备 不充分，辅助检查不全面，麻醉医师没有充分的时间了解检查产妇，有可能产生对病情的误判、疏漏现象发生。产妇肥胖容易导致椎管内麻醉穿刺困难，气管插管困难，术后低氧血症 的发生；部分产妇已进食水，术中容易发生恶心呕吐，甚至是返流误吸；部分产妇伴有妊高症，导致脏器功能减退，术中术后容易发生器官功能不全；由于第二产程延长，产妇体力消 耗较大，对全身麻醉药耐量降低，这些问题都会给麻醉带来麻烦和困难。 2 麻醉方法的选择 急诊剖宫产麻醉选择，应视产妇胎儿的情况适当选择，目前国内的方法，有局部浸润麻醉、 硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉、全身麻醉。 麻醉选择时，母亲的安危和胎儿的安危同样要考虑，Harris将急诊剖宫产分为三型（1)稳定型：母婴生理情况稳定；（2)紧急型：母婴生理情况不稳定，但尚未危及母婴生命情况；（3)即刻型：即刻会危及母婴的生命情况。针对不同情况我们医院选择不同的麻醉方法。对稳定 型首选硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉；对紧急型，首选腰硬联合麻醉，对行无痛分娩已留有硬 膜外导管者可直接行硬膜外麻醉；主要因为情况紧急，力求麻醉尽快起效争取时间。对即刻型，如产妇大出血，子宫破裂，濒死的胎儿窒息，要选择局部浸润麻醉，局麻和静脉麻醉复合，全麻或可用已存在的硬膜外麻醉。此类病人麻醉应争分夺秒，做好对病人的解释工作， 取得病人的配合。 急诊剖宫产必须力求在最短的时间内完成麻醉，每延迟1分钟对母亲和胎儿的生命都有一定 的影响。医疗服务相关科室和相关的医护人员都应具备应对急诊剖宫产的能力。虽然没有证 据表明从决定剖宫产至胎儿娩出时间间隔长短与最终结局相关，但是，目前一致的意见是医 院应该具备30分钟内实施剖宫产的能力。 由于时间紧迫，要求麻醉医师在产妇入手术室后，及时获得病人详尽的信息，如既往用药史，麻醉史、进食水的情况。各脏器功能和血液凝血系统情况，做出麻醉评估。同时查看气道情况，确定有无潜在的困难气道，如检查张口度，牙齿、软腭及口咽部情况，然后进行风险评估。 3 麻醉前准备 3.1抗酸药 为避免产妇呕吐，返流误吸，要求使用抗酸药降低胃液的PH值。如H2受体拮抗剂甲氰米 胍等，这对于需经静脉麻醉和全麻以及智障病人应作为一次常规措施。 3.2体位 为避免产妇下腔静脉受压，影响母子的血液供应，置左侧卧位，仰卧位时应将子宫推向左侧 或将右侧髋部垫高20—30度，产妇头部应放置合适位置，防止舌后坠堵塞气道及有利于呕吐物流出。 3.3建立通畅的静脉通道，常规吸氧
紧急剖宫产预案(建议)
紧急剖宫产预案 为保障母婴安全，中华医学会及无痛分娩中国行等多部门都要求当母婴出现紧急情况时实行五分钟剖宫产。我们医院如何接合目前各科室的实际情况来实最快速最有效的处理紧急剖宫产，根据我院实际情况制定了以下流程。 一、参与人员：麻醉医生2名、手术室洗手护士1名、助产士2名、产科医生3名（主刀、助手、辅一）、儿科医生1名。 二、医疗用物及器械准备： 1、优化器械：（准备简单的手术器械包）剖腹孔巾一张（要求特制达到四层）或一次性产包，手术刀柄一把，产房备手术刀片1-2张；止血钳四把（两把中弯，两把文氏）；纱布四张；消毒包（含卵圆钳一把、小纱布两张、消毒杯一个）。 2、常备麻醉紧急剖宫产药品箱：氯胺酮1支、瑞芬太尼1支、舒芬太尼2支、丙泊酚5支、琥珀胆碱1支、罗库溴铵1支、七氟烷1瓶、麻黄素1支、去氧肾上腺素1支、肾上腺素5支、硝酸甘油1支、氢化可的松1支、地塞米松5支、纳洛酮1支、胶体2瓶、处方。 3、麻醉器材：手麻系统、麻醉机、螺纹管、监护仪、心电电极片、新生儿血氧饱和度探头、硬膜外穿剌包、腰麻穿剌包、腰硬联合穿剌包、简易呼吸器、听诊器、吸痰管、全麻包、喉镜、麻醉同意书、麻醉记录单、收费单。 4、新生儿抢救箱：新生儿气管导管、新生儿吸痰管粗细各一根、新生儿插管喉镜、新生儿呼吸囊（产科常备） 5、吸引器3套，（麻醉准备一套，手术台上准备一套，新生儿准备一套）； 6、踏脚凳2个（手术床左右各一个踏脚登。） 三、流程及科类人员职责。 1、试产前产科医护人员向产妇家属说明试产过程中随时有因紧急情况行紧急剖宫产并签字。 2、助产士发现产妇有紧急剖宫产可能（如III类胎监、脐带脱垂、胎盘早搏、前置胎盘大出血、母体情况异常需立即终止妊娠等情况）时，给予宫内复苏相应措施（左侧卧位、高流量吸氧、抬高臀位、回推胎头、加快补液速度等），同时立即报告产科医生，由产科医生发出紧急剖宫产信号（同时通知辅一、辅二、住院总，尽量多喊人）。 3、紧急剖宫产信号发出后1号助产士电话通知麻醉科室到位、主刀（住院总或一线医生）通知手术室护士并敦促立即到位、手术助手（辅二）通知儿科医生到位。2号助产士把产科常备的紧急剖宫产手术器械包推入第3产房。产科工人阿姨转产妇到第三产房。 4、1号助产士通知到麻醉医生后，和产科工人阿姨一起把产妇接入到第3产房。并把麻醉机、手麻系统推到指定位置，给产妇上好监护仪。并用麻醉机螺纹管上面罩给产妇吸氧（高流量），吸引器准备到位。 5、主刀手术医生通知手术室护士后洗手准备上台 6、手术助手通知到儿科医生后洗手上台 7、麻醉医生A接到电话后带上剖宫产药品从20间对面电梯到产科准备全麻药品。同时通知麻醉医生B。 8、手术室护士接到电话后从20间对面电梯到产科洗手上台。 9、麻醉医生B接到电话后带上剖宫产药品从20间对面电梯到产房准备气管插管包及喉镜。