2017年医疗质量计划方案

2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。为能够正确、有效地实施《医疗质量管理办法》要求，结合我院实际制订本方案。

一、指导思想

（一）按照《医疗质量管理办法》要求，实行全面质量与安全管理和全程质量控制。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。

（三）严格遵守18项医疗质量安全核心制度。强化医疗核心制度监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系及其职责

管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责

1．在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。

2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。

3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。

4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。

5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。

6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改

（二）科室医疗质量与安全管理小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。科室医疗质量与安全管理小组职责如下：1．科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。

2．根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3．质控小组全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。

4．根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5．结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。

6．认真落实相关法律法规及各项核心制度，医院质量与安全的相关要求，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。

7．每月由科室主任主持科室质量与安全管理质控活动会议（要求有质控办或职能部门人员或院级领导参加，具体参加人员由质控办邀请决定），将科室质控小组督查活动内容在科室质控会议上通报，分析讨论科室医疗、护理、院感等存在的质量问题及整改措施，评价前期问题的整改进度及效果，制定下月质控计划，并做好记录。

8．科室质控小组活动情况每月上报质控办，由质控办汇总后将存在的问题反馈至医务科、护理部、医院感染科等职能部门督促整改，各相关职能部门将整改成效报质控办。

9．质控小组组长参加每季度医院质量与安全管理委员会会议，会前根据本科室质量与安全的主要问题及整改进度和效果，由参会院领导或相关职能部门点评科室质控质量。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息等方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1．制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、技术操作常规；（3）诊疗流程；（4）医疗护理质量考核标准。

2．人力资源管理：按照二级甲等综合医院要求和我院规模，合理设置科室，合理配置人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3．服务临床一线：院办公室、医务科、护理部、总务科等职能科室要经常性地深入一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4．改善服务流程，为病人提供快捷安全服务。病人未处理完或抢救病人未脱离危险，责任医师不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；为病人导医；提供服药饮用水；诊费公开；保持清洁、安静、舒适的环境等。

（二）环节质量与安全管理

医疗质量与安全是医务人员在利用医疗技术为患者提供诊断和治疗的过程中体现出来的，因此环节质量直接影响到医疗质量。可见环节质量与安全管理十分重要。

1．员工自觉履行好岗位职责。每位岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，自觉接受院、科两级检查。院、科要经常开展履职教育。

2．抓好科室质量与安全管理。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重、疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作、新开展的业

务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、产房、消毒供应室等）的管理。

3．抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、专科专治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好疑难危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班时，技术安全要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（10）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。（11）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方错误，应由工作人员核对后主动纠正，严禁让病人往返跑路。

（12）病人出院结账时，账目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理

1．单病种质量控制与临床路径管理：

（1）进行单病种与临床路径质量控制。

（2）规范诊疗方案及流程。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2．质量达标管理：作为重点考核内容。

四、医疗质量控制主要目标

（一）医疗质量与安全管理指标

1．重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

2．无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

3．履行对患者各种知情同意的告知率100％

4．术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

5．法定传染病报告率100％

6．危急值登记合格率100％

7．手术部位的标识、识别合格率100%

8．平均住院日≤10天

9．病床使用率85%-93％

10．病床周转次数≥20次/年

11．入院病人三日确诊率≥95%

12．入出院诊断符合率≥90％

13．两周内再入院例数为0

14．一月内再入院例数≤1例/月

15．非计划再次手术＜2例/年

16．手术前后诊断符合率≥95％

17．清洁手术切口甲级愈合率≥97％

18．院内急会诊到位时间≤10分钟

19．急诊留观时间≤72小时

20．麻醉意外死亡率≤0.02％

21．住院急危重症抢救成功率≥84％

22．重症监护患者入住、出科符合指针≥90%

23．手术安全核查率100%

24．临床路径管理病种入径率≥50%

25．临床路径管理病种入径完成率≥60%

26．临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

27．临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

28．临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

29．三基考核合格率100%

30．急诊人员设备操作与技能考核合格率＞85%

31．输血适应证合格率≥90％

32．输血前五项检查率100%

33．输血室间质控达标合格

34．大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时35．血、尿、便常规急诊检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

36．B超、内镜查完即发报告

37．放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

38．医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％

39．大型X光机检查阳性率≥50％

40．CT检查阳性率≥60％

41．检验报告及时性≥90%

42．临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）

43．血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

44．细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

45．报告单审核率达100%

46．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

（二）护理质量管理指标

1 ．年计划目标达标率≥95％

2 ．护理人员年培训率达100%

3 ．护理技术操作合格率≥90％

4 ．护理人员三基理论平均成绩≥75分

5．基础护理合格率≥90％

6．特、一级护理合格率≥90％

7 ．护理文书书写合格率≥90％

8 ．急救物品仪器、药品完好率达100%

9 ．消毒灭菌物品合格率达100%

10．优质护理服务合格率≥90％

11．年院内压疮发生率（难免压疮除外）0

12．年护理事故发生次数 0

13．一人一针一管执行率达100%

14．高危患者跌倒、坠床风险评估率≥95%

15．高危患者压疮风险评估率≥95%

16．健康教育覆盖率达100%

17．双身份识别、双向查对率达100%

18．护理工作满意率≥90％

（三）药事质量管理指标

1．处方复核率≥95%

2．门急诊处方合格率≥98％

3．调配处方出门差错率≤1/10000

4．无假冒伪劣药品

5．药品收入占总收入比例≤32％

6．列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%

7．采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%

8．抗菌药物供应目录中头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。9．住院患者抗菌药物使用率不超过60%

10．门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

11．急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

12．抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

13．Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

14．Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

15．住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）

16．接受非限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%

（四）院感质量管理指标

1．无医院感染暴发流行

2．手卫生依从性＞80%

3．医院感染发病率≤3％，现患率≤4％

4．ICU三管感染率：VAP: 30%，CA-UTI:15‰，CR-BSI:5‰

5．Ⅰ类手术切口感染率≤1％,其中疝手术切口感染率为0

6．感染病例样本送检率不低于60%

7．医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

（五）病案质量管理指标

1．门诊病历书写格式合格率≥90％

2．甲级病案率≥95％（无丙级病案）

3．住院病历首页信息正确率≥95%

4．出院病历7个工作日归档率100%

5．申请单书写合格率≥95%

（六）综合管理指标

1．对口支援任务完成率100%

2．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

3．大型设备安检率100%

4．急诊器械、仪器完好率100%

5．患者、医师与护理人员对医技医辅科室（功能检查科、放射科、检验科、药剂科）服务满意度≥90％

6．食堂患者就餐满意度≥70%

7．消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

五、科室质量考核标准

具体见《综合目标考核》（2015版）。

六、医疗质量安全管理与持续改进重点内容

（一）临床医疗质量与安全管理

1．核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班与交接班制度、新技术、新项目准入制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核及管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度、危急值报告制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步实施好各项医疗管理制度的实施，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师查房，入院72小时内必须有一次高级职称医师查房，定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度的落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．病历质量管理：

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。

3．单病种质量管理：

重点为卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。

（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3）外科系统还应：

①严格执行手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度和重大手术报告、审批制度。

②严格执行术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

③围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、

输血同意书等，手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4．医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内成熟的医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立、完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）急诊质量安全管理与持续改进

1．急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2．建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间不超过72小时。重点为急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3．急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

4．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5．急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6．急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7．各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

8．进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（三）门诊质量安全管理与持续改进

1．依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊诊疗能力，保证门诊诊疗质量。

2．临床专科门诊有高年资主治医师以上人员把关。

3．医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查。

4．提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

（四）医学影像质量安全管理与持续改进

1．专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。2．执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

3．医学影像资料质量符合临床工作要求。

4．报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

5．环境保护与个人防护达到标准。

6．科主任主持每日朝会影像读片

7．严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

8．严格执行设备专人负责与维修保养制度。

9．积极参加室间质控评价活动，力争取得名次。

10．努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（五）检验质量安全管理与持续改进

1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

2．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3．临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

4．临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

5．落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。6．室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进

措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7．室间质控：积极参加临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

8．试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

9．开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

10．不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

11．检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

12．遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

13．努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

（六）输血质量安全管理与持续改进

1．落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

3．制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学

合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

4．建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5．制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7．掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8．定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9．定期检查血液出入库专用登记簿记录，核对、检查双签名是否符合要求。10．严格执行临床用血审核及管理制度。

11．根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12．输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

13．努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

（七）药事质量安全管理与持续改进

1．贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、

《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。2．有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3．药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4．药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

5．加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到

五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

6．严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。

7．药事管理委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和整改措施。

8．定期检查分析临床用药及合理用药情况。发布临床用药信息，指导合理用药。

9．努力提高患者与医师、护理-人员对药学部门服务满意度。

（八）其他辅助科室质量安全管理与持续改进

1．B超、心电图、内镜室等严格按照操作规程。报告书写项目齐全，字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。

2．努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

七、质量安全管理与持续改进控制办法

（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科两级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务科在院办公会上反馈，并提出改进意见。

（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。

（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与科室年终评优挂钩。（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

医疗质量控制实施方案

2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

“质量月”系列活动方案

“质量月”系列活动方案 "Quality month" series of activities 汇报人：JinTai College

“质量月”系列活动方案 前言：策划书是对某个未来的活动或者事件进行策划，是目标规划的文字书及实现 目标的指路灯。撰写策划书就是用现有的知识开发想象力，在可以得到的资源的现 实中最可能最快的达到目标。本文档根据不同类型策划书的书写内容要求展开，具 有实践指导意义。便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。“质量月”系列活动方案 根据20XX年全国“质量月”活动的工作部署和《xx省住房和城乡建设厅关于组织开展20XX年“质量月”系列活动的 通知》（xx建质函〔20XX〕号）的要求，结合我市实际， 20XX年9月我局将组织开展全市住房城乡建设系统“质量月”活动，现将有关事项通知如下： 一、活动主题 加强市场监管，建设质量强国。 二、主要内容 （一）广泛开展“质量月”活动宣传 1.开展政策文件宣贯工作 各园区、镇街住房规划建设局、行业协会（学会）和工 程建设各方主体要充分借助广播、电视、网络、报纸、杂志等

各类媒体和宣传工具，采用各类学习、专题讲座和技术培训等形式，广泛开展“质量月”活动宣传，继续深入开展《中共中央国务院关于开展质量提升行动的指导意见》《中共xx省委xx省人民政府关于实施质量强省战略的决定》《住房城乡建 设部关于印发工程质量安全提升行动方案的通知》《xx省住 房和城乡建设厅关于印发的通知》等政策文件的宣贯，切实提高建设各方主体的工程质量管理意识。 2.大力营造宣传氛围 围绕“推广预拌砂浆，打造青山绿水”主题，我局采取 粘贴海报、悬挂横幅、分发宣传用品等不同形式开展全市范围的宣传活动，同时结合日常监督检查加强对相关企业和从业人员的宣贯。“质量月”活动期间，要求全市各在建工程、预拌混凝土、预拌砂浆生产企业在工地（企业）显眼位置悬挂 2 条以上宣传标语（具体内容详见附件1）。通过多种形式加大 力度开展质量宣传，进一步强化全员参与意识，形成社会关注、人人参与、齐抓共管的良好活动氛围，开创新时期质量强市工作的新局面。 （二）组织示范项目观摩活动

2017年门诊质量控制工作计划

2017年门诊质量控制工作计划 门诊部在中心领导的正确领导下，围绕门诊部的中心工作，开展医疗服务，努力营造病人至上、以人为本、不断提高医疗质量和安全。2017年的具体工作安排如下: 一、科室管理 科学、全面、合理、高效的管理是科室医疗质量和医疗安全的有力保证，为了切实提高科室的整体管理水平，本年度将主要抓好以下几项工作: 1.加强科室行政管理力度。 严格执行中心门诊部工作规章制度，不断提高管理质量和管理效率。不定期深入门诊各科室，发现问题及时协调解决。对违反规章制度的科室或个人按照中心奖惩管理办法采取教育、劝导、经济处罚等方式及时公正处理，努力培养员工爱岗敬业，自觉遵纪守法的良好习惯。 2.大力倡导“以人为本”的管理理念。 在门诊管理工作中积极调动工作人员的积极性，定期与员工进行交流，认真听取他们对科室发展和管理的意见和建议，充分发扬科室管理的民主化和人性化。 3.明确门诊管理职责，加强门诊管理规范，坚持以病人为中心，不断改进医疗服务质量，更好地服务患者、服务临床、服务社会。 二、狠抓医疗质量与医疗安全，提升医疗服务水平。

医疗质量是中心的生命线，不断提高医护质量是科室管理永恒的主题。本年度将从以下几个方面抓好医护质量管理工作，确保全年医疗安全。 1.加强医疗安全教育和相关的法律法规学习，严格执行《执业医师法》和《医疗事故处罚条例》中相关规定，规范医疗行为，做到依法执业，提高法律意识和自我保护能力，并尊重病人知情权和选择权，避免医疗纠纷发生。 2.建立健全医疗质量和医疗安全管理控制体系，加强质量控制，严格落实医疗文书书写规范对门诊登记及各种医疗文书的书写质量定期检查。加大医疗安全管理的力度，消除一切不利于医疗安全的隐患。 3.加强医护人员的“三基三严”培训和继续教育，医技科室每月制定学习计划，一月一次，每季度进行考试测评。促进医护人员主动学习，不断掌握新知识，不断提高专业技能。 4.加强传染病防治工作，发现时及时报告，并积极配合中心各部门，做好重大传染病的监测和群防突发公共卫生等。 5. 做好门诊特殊病人的管理，防止医闹发生，不断提高门诊质量和安全，认真做好与各科室的沟通，每月一次。 三、安全生产工作。 安全生产工作责任重大，不容忽视。为了保证中心的医疗安全，门诊部要做好全年安全工作计划，不断完善医疗安全工作制度及各项应急预案。

2017年医疗质控方案

华山中医皮肤病医院 2017年医疗质量控制方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《《二级中医专科医院评审标准实施细则》及《市卫计委2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。 一、目的 通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全。奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。 二、健全医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。 主任委员：心鹏 副主任委员：王贵杰发成 委员：贵安曾丽郭苗茹段英梅萍工作职责： 1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规、常规。 2.制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。 3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。 4.制作2017年临床科室八大记录本模板及容要求。 5.制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。 6、制定“住院病历质量处罚办法”从2017年2月执行。加强院科

二级病历质控，甲级病案率≥95%，杜绝丙级病历。 （四）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。各级医师职责如下：1．门诊医师 ⑴．严格执行首诊医师负责制。 ⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ⑶．门诊病历书写完整、规、准确，有西中医诊断。 ⑷．合理检查，申请单书写规。 ⑸．具体用药在病历中记载。 ⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ⑺．处方书写合格。 ⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规书写。须有中西医双重诊断。 2．病房住院医师 ⑴.病人入院30分钟进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 ⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规》及《病历书写基本规》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规、按时书写住院病历。 ⑷.24小时完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 ⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每

2017年“质量月”活动实施方案

中国能源建设集团山西电力建设第三有限公司 2017年“质量月”活动实施方案 为深入贯彻实施《质量发展纲要（2011—2020年）》，推进建设质量强企，根据国家质检总局等《关于开展2017年全国“质量月”活动的通知》（国质检质联〔2017〕374号）精神，及集团公司《关于开展2017年“质量月”活动的通知》（中能建股厅发安质环[2017]153号）和有限公司《关于开展2017年“质量月”活动方案的通知》文件要求，公司定于2017年9月开展“质量月”活动，现将有关事项通知如下： 一、指导思想 全面贯彻落实上级主管部门有关要求及公司2017年工作会会议精神，引领广大员工以创新为动力，以质量为中心，以品牌为导向，以创优为抓手，进一步加强全面质量管理，推动实施质量强基、质量提升和品牌建设三大工程，打造“山西电建”品牌，增强公司市场竞争软实力和品牌影响力，实现公司“三年脱困、五年争先”的战略目标。 二、活动主题 提升质量管理 推进品牌建设 三、活动时间 2017年9月1日—9月30日

四、组织领导 为确保“质量月”活动各项工作的落实，并取得实效。公司成立“质量月”活动领导小组。 组 长：张江平 副组长：张晋阳 毛武英 畅二明 董小江 张 千 李 涛 傅源荣（常务） 张卫东 成 员：公司机关各部门负责人 领导小组办公室设在公司工程管理部，部门主任兼任办公室主任，负责整个活动的组织、联络、落实、协调等相关事宜。 五、活动重点 （一）深入开展质量月宣传活动，营造良好质量氛围。 月初公司组织进行2017年“质量月”活动现场动员会，传达上级主管单位“质量月”活动的通知精神。紧紧围绕活动主题及公司质量工作重点，做好安排部署，精心组织策划，认真落实方案，号召全体员工尤其是一线员工积极参与到“质量月”系列活动中。 一是加大质量宣传力度，利用各类媒体广泛宣传近年来质量提升的做法和实效。公司将对2017年“质量月”活动宣传标语、条幅进行统一规定，在公司机关大楼、项目部办公生活区域、施工现场主要道路、主要施工建筑物等悬挂“质量月”宣传条幅和旗帜，张贴“质量月”宣传画和标语；围绕2017年“质量月”活动主题及年度质量工作计划，充分利用信息网络、电子设备、宣传栏、展板等形式对质量目标、规程规范、质量知识、先进经验技术、工艺亮点、标准工艺流程等多方面进行广泛宣传，提高全员质量意识，

公司企业品质部2017年工作总结及2018年工作计划及打算目标

公司企业2017年品质部工作总结及2018年品质部工作计划及打算目标 2017年品质部工作总结及2018年 工作计划及重点 (说明：此文为WORD文档，下载后可直接使用)

目录 一．部门组织架构和人员状况 二．部门的工作职责 三．2018年度的主要工作内容四．2017年存在的不足和改善的方案五：2018年的成本控制计划 六．总结和本年度的目标

一．部门组织架构和人员状况 品质部目前人力配置满员编制为人数:43人 副经理：1人、科长：1人 工程师:8人(包括SQE\体系工程师\高级工程师\QE\PQE); 文员:2人(DCC 和品质) 组长:7人(包括IQC\OQC\注塑\喷涂\丝印 A\B 班) QC:24人(包括IQC\OQC\注塑\喷涂\丝印A\B 班\2名驻厂人员) 目前品质部组织架构 新的一年品质部将对公司内部的品质管控系统进行重新调整，品质部门的组织架构也要进行重新规划，预计的补足现有的组织架构人员外，因2018年客户群的提升，所以供应商管理与客户维护是我们的工作重点，所以在组织架构上面加入厂商及客户驻厂技术员职位。 新的组织架构： 品质副经理 ISO 工程师 高级品质 SQE 品质 IQC/OQC 组DQE 工程师 注塑QC 组长 喷涂/组装/丝喷涂/组装/丝印 注塑/压铸 IQC(1人) OQC(2人)品质文员 品质课长 DCC 文员 PQE 工程师 客户驻厂

目前由于生产人员的不稳定，导致生产过程中不良产生较多，流入客户处的不良也较多，还有外发加工厂品质不稳定给公司造成了巨大的损失，外发加工厂的品质控制工作成为了重中之重，而品质部职责范围甚广，包括：进料，产线，入库，出货，投诉处理，供应商辅导，还要包括体系完善，部门建立等，所以人员的合理利用和调配成为了工作的重心。 二.部门职责 为贯彻质量管理体系，促进公司产品品质管理及质量改善活动，保证为客户提供满意的产品及优质的服务，以达到公司利益最大化，暂定以下职责： 1，贯彻公司质量方针，不断完善公司质量保证体系文件，确保ISO9001：2008质量管理体系能持续运行并有效执行； 2，根据公司质量目标，督导各部门建立相关品质目标，负责对各部门的品质管理工作进行评估，并根据实际业绩和生产情况组织检讨，规划； 3，负责公司各种品质管理制度的制订与实施，组织与推进各种品质改善活动。 4，建立质量管理责任制，落实到各相关部门（人），建立并完善品质考核制度办法，执行“每一道工序严格把关，做到人人有职责，事事有依据，作业有标准，层层有监督”； 5，制定本部门考核制度，组织实施绩效管理；并提供各项质量问题统计数据，配合公司对各部门绩效考核过程进行监督； 7，制定质量管理培训计划，开展全面的质量管理教育活动。定期组织检验员、管理人员、操作员等不同岗位的质量教育培训，强化质量管理，提高公司全员质量意识和质量管理水平； 8，加强对有关国际，国家或行业标准及技术要求等信息的收集、整理，然后发行到相关部门及人员学习掌握，并落实执行； 9，参与特殊订单的审核与产品设计评估，并制定出相应的检验规范以及质量控制计划； 10，负责样品的检验，将检验结果反馈到相关部门，促进项目改善，并按照质量控制计划归档相关文件； 11，落实供应商的质量管理，参与公司合格供应商的评定；对供应商进行有效的管控及辅导监督。 12，按照规定的作业流程，参考检验标准或检验规范对原辅材料，外协品，半成品及成品进行检验，巡视检验，形成书面检验记录反馈相关部门； 13，配合业务课进行客户投诉处理，主导异常原因分析并将改善措施切实执行，验证，减少内外部客户投诉，不断提高客户满意度；

2017医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

全程医疗质量控制实施方案

全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和各科室主任组成，院长任主任，业务副院长为副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，直属医务部管辖。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

开展质量月活动方案(共8篇)

篇一：质量月活动方案 一、指导思想 二、活动主题 质量奠定发展、实力铸就品牌 三、活动时间 四、组织领导 为加强福汉公司“质量月”活动的组织领导，特成立2010年“质量月”活动领导小组：组长： 副组长： 成员： 成员： 五、活动内容 “质量月”期间的各项活动均按照公司的活动要求并结合品管部实际开展，具体如下： 1．大力营造“质量月”的浓厚氛围 2．开展质量专项检查活动 3．开展教育培训活动 4、开展岗位练兵，木芯板质量竞赛活动 5、有奖质量征文竞赛活动 每个部门在质量月活动期间，必须于4月25日前提交2篇以上应征文章， 4月30日前，活动委员会全体成员对各活动小组提交的质量征文进行征文质量评选. 六、质量月活动的考核与奖励 4月25日至4月30日活动总结期间，由活动小组通过评定、考核，评选“质量标兵”、“优秀质量单位”，具体规定如下： 1、“质量标兵”与“优秀质量单位”评选“质量标兵”候选人（每个车间可提报2名“质量标兵”候选人），各部门可在质量月活动实施期间提出本部门候选人人选，每个候选人必须提交一份竞选报告，说明自己对质量的认识、对“下一工序就是顾客”的认知、如何保证质量、已有的贡献或成绩、竞选优势和承诺等。 2、根据各部门质量征文情况、管理质量的改进和提升的结果考核，由活动委员会评比出第一、第二、第三名共3个“优秀质量单位”，提交总经理办公会审批，“优秀质量单位”奖金为第一名800元、第二名500元、第三名300元和优胜锦旗。 七、质量月活动总结大会 八、活动要求

一、活动目的： 二、活动时间： 05月20日---6月30 日 三、活动的口号： 1、车间质量活动的口号：以精立业以质取胜质量第一百年大计 2、加强班组长质量意识的口号：端正质量态度规范质量行为树立质量风气 3、提高员工质量的口号：重视高质量创造高质量服务高质量享受高质量 五、活动目标： 六、活动小组成员： 七、活动的安排及考核的内容： （一）宣传贯彻期5月20日—31日 （二）考核时间为6月1日—30日 （以下员工不合格项按车间管理规定进行惩罚，由班组长开据罚款单；班组长不合格项，由工段长开据罚款单，工段长的不合格项由生产办开据罚款单） 1员工现场提问共占20分： （1）班组长占10分（考试成绩乘以15%），考试80分一下的罚款20元扣2分，由工段长开据罚款单。 （2）员工占10分一项不会扣0.5分，只扣分不罚款。 2、现场交接问题占10分 1）各岗位生产情况及异常情况交接不到位扣 2分（罚责任人） （2）交接时工器具、拖布不全或多或少摆放混乱扣 1分。 (3)工器具收尾时班组长通知督导员，由督查员确认签字，未确认的每次扣2分（罚班组长） (4)备齐的物品不得丢失，比如标识、看板、各种挂牌、内存卡等一次扣1分（罚班组长） 3、违规操作占40分： （1）违规操作：技术部投诉每出现一次扣3分违规自查项一次扣1分 (罚违规操作人员、班组长、工段长） （2）车间联查时发现的违规操作项和野蛮操作出现一次扣2分（操作人员、班组长、工段长按规定进行罚款） （3）成品库投诉每出现一次扣4分（罚班组长、工段长操作人员由技术部开据罚款单） （4）市场投诉的产品每出现一次扣5分（按规定进行处罚班组长、工段长、操作人员） 4、现场卫生、工艺卫生方面各占20分：（由车间主管.品控员.督查员.质检员等）进行检查 （1）由车间联查小组对车间现场卫生进行不定时抽查，每一不合格项（参照各班组卫生区域

医院全程医疗质量控制实施方案.doc

医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。

公司年质量月活动方案(完整版)

公司年质量月活动方案 公司年质量月活动方案 检验手册》，逐条逐项细化检测内容与要求，更新各原材料检测报告； 4. 添置配备部分检测仪器，加强规范公司关键原材料的检测； 5. 调研公司关键原材料的表征方法，同时制作各供货商原材料样本，采用对比法评估材料质量； 6. 按照《采购控制程序》，对现行供货商进行评价，并以《供方评定记录》向供货商反馈； （三）工艺纪律整顿活动 在目前对生产工艺及技术的认知程度下，由于未对工艺纪律引起足够重视，导致产品状态变化较大、设备运行的连续性大大降低、产品投诉增多，鉴于此种情况，开展以下工作： 1. 技术质量部全面负责标准书的编制工作，要求对产品结构、原材料使用、工艺参数、关键控制点、注意事项等进一步细化； 完成生产标准化作业指导书； 3. 技术质量部加强现场检查监督，严格按照标准书履行职责，对现行工艺检查表格进行修订，重点转向对生产岗位工艺执行情况既工艺纪律的检查； 4. 在生产车间及技术质量部生产现场全面推行规范的班前会制度，树立积极向上的精神面貌和严肃认真的工作态度； （四）“ 9.21”航天质量日专题活动

召开全公司大会，宣讲“ 9.21”事故，宣贯航天质量文化，加深员工对质量月的认识。 （五）质量问题分析活动 结合201X年1～8月份质量分析，对质量问题进行点评，从“人、机、料、法、环”多方面分析质量问题发生的原因，提出解决方法。 （六）提高工作质量活动 企业的工作质量是指同产品质量直接有关的各项工作的好坏，如经营管理工作、技术工作和组织工作等。是企业或部门的组织工作、技术工作和管理工作对保证产品质量做到的程度。 1. 组织学习三标程序文件，树立按流程处理问题的思想； 加强设备管理，按照《基础设施和工作环境控制程序》编制相应的三层文件，努力提高设备正常运行时间。 3. 加强档案管理，建立公司档案目录，修订《档案管理规定》，细化档案范围、移交、借阅等相关规定； 4. 加强合同管理，清理汇总整理现有合同，建立合同目录，规范采购环节的合同管理，按照《合同评审控制程序》编写相应的三层文件； 5. 加强市场信息管理，建立市场信息反馈机制，包含网络、电话、客户会晤、投诉、咨询报告、政府政策、展会等相关内容； 6. 加强会议管理，建立会议纪要机制，包含会议主持、记录、决议、问题处理、资料等相关内容； 7. 加强质量管理，恢复月度质量分析会。 （七）总结

2017年质量与安全管理工作计划

药剂科质量与安全管理2017年工作计划及实施方案 一、进一步完善制定医院基本用药目录。根据我院新的基本药物目录，由我院药事委员会进行药品遴选，制定出我院2017年的用药基本目录，并保证目录内的药品供应，保证临床的用药需求，力争使基药使用占比达到40%。 二、认真执行药事管理相关制度，积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系统，完善药品查询系统，方便医护人员查询、获取正确的药品信息。 三、加强理论学习，提高全体人员的政治思想觉悟和业务素质。定期组织全科人员认真学习上级及院内各种文件精神，定期开展业务学习及服务技能的培训，并贯彻执行到位，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，以质量第一，病人第一为理念，全心全意为人民服务。 四、加强抗菌药物管理，继续贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在范围内，加强Ⅰ类切口手术合理使用抗菌药物的管理。 五、加强药品管理，保证临床用药需求和患者用药安全。每月定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度。加强药品质量管理，在购进验收、入库养护等环节严把质量关，杜绝假冒伪劣药品混入我院，避免因药品过期造成重大医疗事故和经济损失。每月对药库、药房、病区的药品储备质量、效期等进行检查，将检查结果汇总，发现问题及时妥善处理。 六、完善工作流程，防止发生差错事故。药房窗口服务工作是医院服务工作的重要组成部分，不仅是反映医院精神面貌和文明素质的窗口，更担负着保障人民群众用药安全的重大责任。本着对病人负责、对自己负责的态度，一定要完善工作流程，审方、发药由专人负责，调剂由专人负责，经过两道把关，基本上可以做到防止发生差错事故，从而减少病人的投诉，杜绝医疗事故的发生。 七、加强麻醉药品的管理和使用，组织有关人员认真学习“湖北省医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定”。 1、建立麻醉药品和精神药品的采购、验收、贮存、保管、发放、调剂、使用、督查、报残损、销毁等制度； 2、每季度对麻醉药品和精神药品管理进行检查，并有记录，及时纠正存在的问题、消除隐患；定期召开会议，对麻醉药品和精神药品的管理工作各环节存在的问题进行总结，提出改进意见，适时修订相关制度；

2018年科室医疗质控分析总结

2018年XX科全年质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。现将2018年肾科医疗质量运行情况总结如下： 一、2018年医疗质量控制指标完成情况 月份入院 人数 出院 人数 平 均 住 院 日 人均 费用 药占比耗占 比 病床使 用率 门诊 人次 手术 台次 住院 超30 天 1月8 % % 11 0 2月8 % 9 2 3月 6 % 8 1 4月7 % 8 1 5月7 % 9 1 6月7 % 8 0 7月 6 3 0 8月 5 6 0 9月7 3 1 10月 6 6 2 11月 6 7 0 12月8 9 1 总结7 88 9 1.2018年全年工作量统计

我科全年出院例次患者，全年门诊量约人次。 2018年新增腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者余人。新增血液透析患者人，长期在我院血透患者人。 2018年共手术人次，其中腹膜透析置管术人次，带隧道带涤纶套导管置管术人次，动静脉瘘成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。 2018年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析滤过人次。 2.出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析

我科全年出院例次患者，比2017年增加人次。 2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。 2018年共9例住院超30天患者。原因分析如下： 改进措施 ①加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师的指导及督查 ②加强医患沟通，提高患者依从性 ③切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度，及时根据患者病情改变治疗方案 ④完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。 ⑤对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，

医疗质量管理实施方案

XXX医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1. 病床使用率≥85％ 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％

8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰ 19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟 22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平 24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25. 法定传染病报告率100％ 门（急）诊 1. 处方合格率≥95％ 2. 门诊病历书写合格率≥90％ 3. 门诊与出院诊断符合率≥90％ 4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100％ 6. 器械、仪器完好率90% 护理 1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％ 2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

质量月活动策划方案

质量月活动策划方案 自公司成立来，秉承以质量争市场、以创新赢市场的理念，不断地推进着公司进步和发展。为提升全体员工的质量意识，提高全体员工参与质量的积极性，增强企业凝聚力和竞争力，经公司研究决定，举办以质量和创新为主题的质量月活动，使全体员工在活动中提高质量认识、在工作中关注产品质量，营造人人讲质量、重创新的良好氛围。 活动主题： 活动时间：2017年9月 活动对象：公司全体员工 一、宣传动员 质量月开展的前期，利用横幅、板报、宣传画在公司的主要活动区域或明显地方对质量月进行全方位的宣传，引导全体员工积极投入到质量月活动中。 1. 横幅：内容为主题“共建卓越质量，共享品质生活” 2. 板报&海报：全面宣传和介绍瑞能质量月活动以及质量知识、观念的普及。 4. 宣传画：制作寓意明确、引人反思宣传画，直观形象地将质量观念传达给全体员工。 4. 活动口号（通俗易懂的口号）: a. 人人学质量、人人懂质量、人人做质量 b. 质量意识在我心中、产品质量在我手中 c. 眼到、手到、心到，一个不良也逃不掉 d. 你思考、我思考，品质提升难不倒 e. 追求卓越质量，控制质量成本 二、培训提高

1. 围绕增强质量意识、质量工具使用、检验技能提高开展质量知识培训活动，提高质量管理能力和水平。 2. 质量部人员按岗位结合实际工作中提出一条培训建议，即每个岗位提一个培训需求，质量部从中筛选并组织培训，以进一步提高检验员发现问题、解决问题的能力。 培训建议范围包括但不限定于：a.检验标准、b.仪器操作、c.工艺流程、d.其他与实际工作相关的内容。 三、知识竞赛 预计在质量月下旬举办质量知识竞赛，达到共同学习质量知识、重视产品质量的目的。从质量知识题库中随机选择60-80道题目，由各部门/单位指派选手在规定时间内闭卷作答，参赛人员原则上不少于本部门总人数的10%。按得分进行排名，排名成绩将在总结大会中公布并现场颁奖。 本次知识竞赛设置一等奖、二等奖、三等奖和鼓励奖。 质量知识竞赛 一等奖1名价值300元礼物 二等奖5名价值100元礼物 三等奖10名价值50元礼物 优胜奖若干名（不少于10名）精美礼品一份 四、质量攻关 质量月活动开展为契机，举办质量攻关活动，以课题和专案的形式对产品质量进行分析和总结，不断地改进和提高产品质量。质量部牵头，技术、生产及其他相关部门参加，从质量控制、技术创新、成本控制三个角度挑选课题进行功克。本次质量攻关从以下三个方面选题。

2017年质量工作计划范文

2017年质量工作计划范文 XX年质量工作计划范文一 一、继续做好产品质量标准文件的制修订与落实工作 通过以往一段时间的工作，认识到当前实施的产品质量标准有部分要求和实际存在一定偏差，一些是因为标准设置的不尽合理，还有一些是因为没有认真落实。今后要适时进行调整和完善，保证品质管理工作有章可依，同时要严把执行关，让产品质量与标准要求尽可能的接近，直到一致。 二、规范进料检验工作 在过去的进料检验工作中，仅做到了大宗、重要原料的检验，并且检验项目不够全面，检验记录不够完整，偶尔会出现进料品质不良影响产品质量的现象。自9月上旬开始，对外购大宗物料，全部采用aql抽样检验;对贵重物品或质量影响大的原料，执行全数检验;对于难以验证的原料，要求供应商提供品质保证函。所有进料检验工作，按物料别留下完整检验记录。对于来料品质异常的，及时发出car(品质异常通知单)要求改正，并跟进检测改进的结果。 三、加强过程质量控制 近几日，因交期紧，糊制环节人员紧缺，临时抽调2名巡检帮忙检封，致过程质量控制主要由各车间主管承担。因各车间主管的工作重点各有不同，品质状况堪忧。为保证制程质量，计划自9月4前要各现场巡检人员归位，以加强过程环节的控制。

制造环节有些品质问题再三复发，主要是因为没有及时对出现的问题给予处理惩戒。自9月上旬，对新发现的批量质量事故，必须做到发现事故2小时内发出car(品质异常通知单)，发现事故4小时内拿出临时纠正措施，24小时内拿出长期预防措施，2天内提出处理意见。 四、开始进行fqc产成品抽样检验工作 早期，由于对过程的关注，没有充分认识到产成品抽样检验的重要性，导致，经常到客户验货时发现产品不良。自9月上旬开始，需对要入库的产成品进行aql抽样检测，并对检查结果做好完整记录。如检查过程中发现与标准、合约要求存在偏差的，及时通知生产部门修正。 五、做好质量相关数据的统计分析工作 认真做好质量管理相关数据的统计工作，及时报送各类质量报表，为领导和相关部门提供可靠的质量信息。进料、过程、成品检验相关统计数据每周通报一次。 六、定期召集质量例会 每月召集一次质量例会，就上个月的质量问题进行通报分析，完善纠正和预防措施，做好会议记录，对实施情况进行跟踪监督。 XX年质量工作计划范文二 一、总则 为确保实现XX年各项经营管理指标，公司(都匀)确定XX年质量工作的指导思想是：加强质量责任体系建设，以责任管理为

2017年护理质控计划及分工新的

2017年护理质控计划 前言 供应室的护理工作最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据供应室工作计划，制定供应室质控组工作计划: 一、计划 1 成立质控小组的成员，明确质控组成及相关的成员。 2将2014年的质控标准及流程进行修订，进一步完善质控的内容，使质控更细化、 更全面的开展。不断的提高工作效率， 3每周进行质控活动，由相关的质控组长带队，对相应的质控项目进行检查，日常进行督察，每周有反馈，每月有总结并进行追踪评价，护士长每月自行对供应室的所有质量进行检查，对存在的问题及时的指正。 4每月召开一次科务会及质量检查反馈会，将本月存在的问题进行讨论、分析， 制定改进措施。 5制定日常的质量检查负责人，每月对器械物品的清洁、功能及装载无菌等进行质量检查和抽查并做好记录，对存在的问题及时改正。 6本年度的重点工作放在物品的清洗、包装及无菌的质量检测，确保物品的无菌 成功率100%，保证无菌水平。 7质控小组要不断的进行质量持续改进，保证临床安全。 二、供应室护理质量的质控目标： 实行护士长领导下的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质量控制，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，确保供应室的所有产品合格有效的保证小组活动的开展。 三、护理质量管理实施方案： （一）进一步落实供应室的护理质量标准与各项工作流程。 结合临床实践，落实质控制度，实施护理质量考核内容及评分标准，如下收下送流程、清洗流程、包装流程、消毒灭菌流程、无菌物品保存发放流程等。每月制 定重点监测内容并跟踪存在问题。 （二）培养一支良好的护理质量管理队伍 发挥护理质量监控小组的作用，注重环节、细节质控和重点问题的整改效果追踪。重点与全面检查相结合的原则，质控组每周对各个区域的质量进行一次检查，有记录有评价。组长每月进行质控小结，分析存在问题的原因，制定相应的措施。 (三）加大落实检查力度，注重对护士日常操作流程质量的督查。从根本上抓好质量管理，供应室的质量管理做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控组长的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。（四）质控的依据是医院供应室的三大行业规范的标准要求作为工作指导。（五）加强对护理缺陷管理工作，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。对护理缺陷差错及时进行讨论分析并上报护士长。