个案护理汇报范例

个案护理报告

个案护理报告 学号：1421070206 姓名：黄雨荣 摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0％，病死率居各种恶性肿瘤前列。其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题，分析胃癌手术患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。 关键词：胃恶性肿瘤胃癌恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells 引言：胃癌[2]发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关[6]；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。 1临床资料 1.1病例资料 姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号：0040 住院号：2016039368 病理特点： 1.患者刘景芝，女，47岁。因“上腹部间断疼痛8月”入院。 2.患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼 痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。 3.体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病

个案护理报告书写及其例子(建文)

个案护理报告书写及其例子 湘雅医学网()核心期刊·推荐发表全国最受欢迎的医学期刊网更新进度： 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己这一辈子都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 . 文题选题恰当，文题一般不超过字。 . 作者包括姓名，如“李芳”。 . 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过。②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史。③治疗护理过程及其效果。 . 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 . 护理思想到汇总报告该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响。也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 . 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大开纸（规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距倍。

（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 、文题项用号黑体字打印报告题目。 、作者项用号楷体字打印 （三）报告正文部分 、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理思想到等用号黑体字打印。 、小段落标题用号黑体字打印。 、正文内容用号宋体字打印。 （四）报告后置部分 、“参考文献”标题用号黑体字打印，著录的参考文献目录用小号楷体字打印。 、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 （一）报告字数报告总字数一般在—字,其中病例介绍字左右，护理措施约字左右，护理思想到至少字以上。 （二）完成进度护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。 （三）不得抄袭个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四）个案护理报告不合格者不能毕业。 案例：一例急性下壁心肌梗死患者的护理思想到 李芳 一、病例介绍 患者，男性，岁，因“发作性颈部发紧年余，加重伴胸闷小时”于年月日：抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。 患者小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温℃，脉搏次，呼吸次，血压。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、导联段抬高，宽而

护理类专业毕业设计《个案护理报告》任务书.doc

护理类专业毕业设计《个案护理报告》 任务书 学生简况 姓名高xx 性别女 年龄 20岁 学历层次专科 系部护理系 专业护理 班次高职1001班 学号 26 课题名称 1例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的护理 课题类型实验研究（）调查研究（）资料分析（） 病例分析（）病例报告（√）其他（） 课题来源自选课题（√）指令课题（）招标课题（） 委托课题（）其他（） 课题所属专业领域护理（√）助产（） 课题研究起止年月 XX年9月15日～XX年3月1日 设计内容及要求（字数0左右） 1、总结分析一例ⅱ型糖尿病合并心肌梗死在胰岛素泵中的护理，根据患者病情，我们主要采

取了氧疗护理、用药护理、心理护理、等针对性措施。防止了各种并发症的发生。 2、在较短的时间内患者意识好转，生命得以保障，良好的医疗条件，精心的护理是护理中提高患者生活质量具有重要意义。 3、学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题，训练临床护理能力。 学生简况 姓名高xx 性别女 年龄 20岁 学历层次专科 系部护理系 专业护理 班次高职1001班 学号 26 课题名称 1例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的护理 课题类型实验研究（）调查研究（）资料分析（） 病例分析（）病例报告（√）其他（） 课题来源自选课题（√）指令课题（）招标课题（） 委托课题（）其他（）

课题所属专业领域护理（√）助产（） 课题研究起止年月 XX年9月15日～XX年3月1日 设计内容及要求（字数0左右） 1、总结分析一例ⅱ型糖尿病合并心肌梗死在胰岛素泵中的护理，根据患者病情，我们主要采取了氧疗护理、用药护理、心理护理、等针对性措施。防止了各种并发症的发生。 2、在较短的时间内患者意识好转，生命得以保障，良好的医疗条件，精心的护理是护理中提高患者生活质量具有重要意义。 3、学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题，训练临床护理能力。 学生简况 姓名高xx 性别女 年龄 20岁 学历层次专科 系部护理系 专业护理 班次高职1001班 学号 26 课题名称 1例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的护理

个案护理报告的写作格式与要求

个案护理报告的写作格式与要求 一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特

殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

护理个案模板

护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师

云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）

三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他

个案护理书写模板

个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分（1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。（3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。（2）二级标题（小标题）5号黑体字。（3）正文内容5号宋体字。3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。附件 1．个案护理报告的写作格式与要求2．毕业论文——个案护理报告例文

护理个案书写要求

个案护理报告的写作格式与要求 一、概述个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一 种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等； ②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。

个案护理汇报

个案护理汇报 急诊科计鸿志

主要内容 一、患者基本资料 二、患者简要病史 三、患者护理重点及难点 四、主要护理措施 五、效果评价

一、患者基本资料 姓名：徐家菊 床号：16床 性别：女 年龄：63岁 住院号：13008989 诊断：右侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血脑积水左侧后交通动脉瘤夹闭术后

二、患者简要病史 患者于2015年8月26号因“发现意识不清9小时”急诊入院后急诊行“左侧侧脑室外引流+右侧翼点入路右交通动脉瘤夹闭术”，术后转入ICU予以脱水降颅压、营养神经、预防脑血管痉挛、营养支持、维持水电解质酸碱平 衡等处理，9.1转入十西； 8.27 血常规WBC：13.64x109/L；HGB：99g/L；PCT： 64x109/L；超敏C反应蛋白：3.4mg/L 8.30 血常规WBC：9.45x109/L；HGB：88g/L；PCT： 100x109/L；超敏C反应蛋白：?5.0mg/L；常规C反应蛋白：85.6mg/L 9.3 血常规WBC：8.37x109/L；HGB：102g/L；PCT： 101x109/L；生化：血钾3.48mmol/L；

二、患者简要病史 9.5行腰椎穿刺+腰大池引流术； 9.6脑脊液常规生化：脑脊液葡萄糖4.72mmol/L，脑脊液 氯化物120.0mmol/L，脑脊液蛋白1.5g/L；颜色：血性， 透明度；浑浊，有核细胞计数400x106/L多核细胞百分率10%，单个核细胞百分率90%； 9.7患者体温最高39℃，经降温毯使用、冰敷、药物使用 后体温恢复正常；9.8体温最高39.4℃，请感染科会诊， 在物理降温的基础上加用抗感染药物后体温恢复正常，直至9.17体温都在正常范围内；血常规WBC：9.9x109/L；HGB：106g/L；PCT：121x109/L；生化：血钾3.39mmol/L； 9.8腰大池不通畅予以拔除； 9.9重新行腰大池引流术； 9.10血常规WBC：8.73x109/L；HGB：99g/L；PCT： 100x109/L；生化：血钾3.71mmol/L；

个案护理报告

个案护理报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

个案护理报告 学号 摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0％，病死率居各种恶性肿瘤前列。其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题，分析胃癌手术患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。 关键词：胃恶性肿瘤胃癌恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术 Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells 引言：胃癌[2]发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关[6]；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。我国胃癌高发区成人Hp 感染率在60%以上。

1临床资料 1.1病例资料 姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号：0040 住院号： 病理特点： 1.患者刘景芝，女，47岁。因“上腹部间断疼痛8月”入院。 2.患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼 痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。 3.体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病 房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。 腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。未听到血管杂音。 4.辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、 日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃低分化腺癌，局部见粘液细胞癌 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 初步诊断：胃恶性肿瘤 诊断依据：1、患者刘景芝，女，47岁，因“上腹部间断疼痛8月”入院。 2、患者患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐 变现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。 3、体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适 中，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。未听到血管杂音。 4、辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗 结构名称、日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃底分化腺癌，

个案护理报告模板

护理专业生产实习 学生姓名: 指导老师: 实习医院: 临床科室: 完成时间: 文题: 高血压患者的护理 、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数不超过200。）高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。伴随着我国居民的 生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004年的中国居民

营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18. 8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与佃91年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。 在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出 很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。 二、评估 Part 1 患者基本情况 患者姓名：年龄：60 性别：男入院时间：2014-9-24 体重：60 Kg 身高174cm 体重指数:198~~入院方式：步行 饮食（医嘱）：低盐低脂饮食护理级别（医嘱）：U级 入院诊断：高血压U级 主诉：头痛2年，再发加重1月 当前医疗诊断和现病史： 诊断：1高血压U级，高危 2高血压肾病 3双下肢动脉粥样硬化 现病史：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重，2014.9.14于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏头痛，高血压病2级，高危组”，服用拉西地平，硝苯地平缓释片。出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一 例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。 3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录 （如无参考文献可以不写）。 单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为： 专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版

单位，日期：起止页码. ●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号： 起止页次 ●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期 刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名 称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类 型的文献[N]. 如： [1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9) [2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46. [3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)： 32-33 7、致谢（四号，黑体，居中） 单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。 护理报告经实习指导老师同意后交一本简装本；各毕业生根据校内评审教师意见修改后向系部提交一本精装本存档，同时要向系部提交电子版护理报告，所提交的电子版护理报告应与纸质本内容一致。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。 以护理系网上下载为标准打印 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

护理_案例分析范本

案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三

心肌梗塞护理个案报告

一例心肌梗塞病人的个案护理报告 盘县第二人民医院杨阳 急性心肌梗塞是冠心病的严重类型。急性心肌梗塞是由于冠状动脉突然闭塞使相应部位的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌缺血性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸部闷痛（部分病人无疼痛），常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。2011 年7 月，我科成功的救治一例急性心肌梗塞病人。现将护理体会报告如下： 一、病例资料 患者，男，50岁。患者因胸闷、胸痛约1小时于2011年7月11日19时45分出诊接入院。入院症见：神志清，胸闷，胸痛，无咳嗽，气喘，无头晕头痛等症状。纳眠欠佳，二便调。查T 37° C, P1 0 2次/分，R2 0次/分，BP92/6 3mmHg o急查心肌酶，血常规异常。心电图提示窦性心律,急性下壁心肌梗塞。入科后给予急诊重症监护,吸氧。下病重通知,绝对卧床休息,完善各项相关检查。协助诊疗,给予镇静镇痛、改善心肌循环,营养心肌,并在无菌操作下插尿管并留置。经对症治疗后,患者胸痛胸闷症状消失。 二、护理1. 疼痛的护理 疼痛是心肌梗塞患者最早出现的最突出的症状，多发于清晨或安静时，常以窒息或烧灼样，伴大汗淋漓，烦躁不安，恐惧及频死感。护士应安慰患

者，并遵医嘱使用镇痛药，并予硝酸干油静脉滴注。并绝对卧床休息，限制探视，减少说话、进食、洗漱，翻身等。并畅通情绪，其目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛，防止病情加重。 2. 痒疗护理 遵医嘱予2-4L/min 持续鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减轻心脏负荷，保证心脏及重要器官不受损，从而控制心梗范围。 3. 病情观察及对症护理 在使用药物治疗期间，必须密切观察病情变化，尿激酶最常见不良反应是出血，一旦发生往往会很严重，甚至可以危及患者的生命，所以除了观察患者有无出血症状，还应注意观察患者有无头昏，出冷汗，面色苍白等症状。如发生异常，应立即通知医生，全面配合抢救工作。 4. 心理护理 由于患者对于疾病知识欠缺，而有焦虑恐惧的心理，应予心理安慰疏导。在治疗中，因病情变化，药物治疗不理想，患者有消极情绪，因此应强调治疗的复杂性和曲折性，帮助患者树立战胜疾病的信心。在治疗过程中密切观察病情变化，注意医护合作，及时处理患者出现的不适，减轻患者的 痛苦，从而进一步提高治疗效果。 5. 皮肤护理 由于患者需要绝对卧床休息，所以要加强患者的皮肤护理。保持床单整洁干燥，并协助患者每2 小时翻身一次，预防压疮的发生。 6. 饮食护理应给予低脂，低胆固醇，容易消化的食物，避免暴饮暴食，忌辛酸、辣、烟、酒。