关于腰痛的中医病历

腰痛病例:

患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。晨起有僵硬感,活动后可缓解.

对症处理：

（１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐；

劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。（２)耳针疗法：取腰。腰椎、神门、皮质下。

腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，

以腰部疼痛，活动受限为主症。

主穴：阿是穴

【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。

【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中

2．湿热腰痛

【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小

便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。

【处方】阴陵泉、三阴交、委中

3．瘀血腰痛

【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转

侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。

【处方】命门、委中、膈俞、血海

4．肾虚腰痛

【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，

阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。

【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中

肾阳虚：关元、气海

肾阴虚：绝骨、照海

其它疗法：

耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门

头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。

方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。

右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱腰肌纤维炎强直性脊

柱炎脊椎炎等可以引起

中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。

针灸科腰痛症门诊病历(干货)

针灸科腰痛症门诊病历腰痛症 主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大.时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详）,效果,现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调. 既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史、（月经及）婚育史、家族史:生于原籍,久居本地，无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律,适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯

基征体征.双下肢肌力Ⅴ级.深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。......感谢聆听 辅助检查: １腰椎CT ２腰椎X线片 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外,形成瘀血，瘀血阻滞,不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。 初步诊断 中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划： 1。针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查. 2.针刺治疗为主，治则:活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻,留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双)秩

(腰椎间盘突出)中医病历

渭源县五竹卫生院 住院病历 科别：中医科床号：中2床住院号：120882 姓名:*** 职业:农民 性别:男住址:五竹乡路麻滩村 民族:汉入院日期2012年12月06日 年龄: 42岁记录日期2012年12月06日 籍贯:甘肃渭源病史陈述者:患者 婚否:已婚可靠程度: 可靠 主诉：腰部疼痛不适1月，加重1周。 现病史：患者于入院前1月，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻 木，行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不 详），疗效欠佳，于1周前就诊于上湾卫生院，经住院治疗，症状未见明显缓解。 故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现 症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧， 舌质暗紫，脉涩。 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核 等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触 史，无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病 史。 体格检查 西医体查： T:36.6℃ P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg 第 1 页

住院（门诊）病历续页 姓名：王国平性别：男年龄：55岁住院号：120882 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血 点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气 不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗， 气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰 音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率77次/分，律齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波， 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形， 腰椎活动度降低，无成角畸形，L5椎体叩痛（+），椎旁肌痉挛，深压试验（+） 加强试验（+），踝反射减弱，双膝反射存在，Kerning征(-)，Babinski征(-)，Brudzinski征(-)。直腿抬高试验（+）。 中医体查： 神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧， 舌质暗紫，脉涩。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 中医分型：气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出。 医生签名： 第2页

-中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页

中医大病历

住院病历 姓名：张某出生地：海口市 性别：男常住地址：海口市人民西路XX 号 年龄：27岁单位：海口市第一中学 民族：汉族入院时间：2010年07月22日21时 婚姻状况：未婚记录时间：2010年07月22日21时 职业：教师病史陈述者：本人 发病节气：大暑病历号：XXXXXXXXX 主诉：发热、咳嗽4天。 现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC *10９/L，LYM % %，GRAN % %；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高达℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。 既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。 系统回顾 五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。 呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。 循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。 血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

中医大病历

住 院 病 历 姓名：张某 出生地：海口市 性别：男 常住地址：海口市人民西路 XX 号 年龄：27岁 单位：海口市第一中学 民族：汉族 入院时间：2010年07月22日21时 婚姻状况：未婚 记录时间：2010年07月22日21时 职业：教师 病史陈述者：本人 发病节气：大暑 病历号：XXXXXXXXX 主诉：发热、咳嗽4天。 现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻 咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2℃，自服强力银翘片治 疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体 温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治 疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难 咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC 9.9 *10９/L， LYM % 15.3%，GRAN % 77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清 开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温37.3℃，咳 嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧 氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高 达39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺 炎”收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯， 左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。 既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血 压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。 系统回顾 五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、 耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。 呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。

腰痛的中医辨证及病历书写

腰痛的中医辨证及病历书写 1、寒湿腰痛：患者腰部冷痛着重侧转不利，兼症，逐渐加重，静卧病痛不减，遇寒湿加重，舌质淡，舌白腻，脉沉而迟缓。综合中医四诊，诊断为腰痛病，寒湿证。 治法：散寒行湿，温经通络。 方药：甘姜苓术汤加味：桂枝10.0川牛膝15.0生甘草9.0干姜6.0茯苓15.0白术10.0炒杜仲15.0川断15.0桑寄生30.0独活15.0炒薏仁30.0炒白芍30.0川木瓜30.0陈皮10.0砂仁10.0五加皮10.0狗脊15.0菟丝子30.0白芷10.0全蝎6.0蜈蚣2条 方解：干姜、桂枝、薏苡仁、茯苓、白术祛寒行湿，温阳健脾；木瓜、白芷、独活祛寒湿止疼；炒杜仲、川断、桑寄生、狗脊、菟丝子、五加皮、炒白芍补肝肾强筋骨；陈皮、砂仁理气健胃；蜈蚣、全蝎、川牛膝祛风湿，通经活络止疼；甘草调和诸药。 2、湿热腰痛：腰髋驰痛，牵制拘紧，遇湿热后剧痛，口渴不欲饮，尿黄赤，午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数、弦数， 治法：清热利湿，舒经活络。 方药：二炒散加味：黄柏10.0苍术15.0防已10.0萆薢20.0当归15.0川牛膝15.0龟板20.0薏仁30.白术10.0木瓜30.0海桐皮13.0忍冬藤20.0蜈蚣2条延胡索12.0全蝎5.0 方解：黄柏、苍术、薏苡仁、防己、萆薢、木瓜、白术清热除湿健脾；龟板滋补肾阴；当归补血活血，川牛膝活血化瘀；海桐皮、忍冬藤清热祛湿通络；蜈蚣、全蝎、延胡索通经活络止痛。 3、瘀血腰痛：痛处固定、胀痛不适，痛如锥刺，日轻夜重，持续不解，活动不利痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青、有瘀斑，脉涩，病程迁延，有外伤，劳损史。 治法：行气活血，化瘀止痛。 方药：身痛逐瘀汤：当归15.0川芎10.0桃仁9.0红花6.0没药6.0灵脂10.0地龙15.0香附15.0川牛膝15.0丹参15.0全蝎5.0蜈蚣2条土蟞虫10.0水蛭6.0通草10.0青皮10.0 方解：当归补血活血；川芎、桃仁、红花、丹参、川牛膝活血化瘀止痛；没药、五灵脂活血散瘀止痛；地龙、土鳖虫、蜈蚣、全蝎、水蛭通经活络，逐瘀止痛；通草利湿通经；香附、青皮行气止痛助活血化瘀之力。 4、肾虚腰痛：患者腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。且有少腹拘紧，面色白晃手足不温，少气乏力，舌淡脉细沉。综合中医四诊，诊断为腰痛病，偏肾阳虚证。 治法：温补肾阳。

腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，

咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）

中医大病历模板

中医住院病历 姓名：出生地： 性别：常住地址： 年龄：邮政编码： 婚否：入院时间： 民族：病史采集时间： 职业：病史陈述者： 单位：可靠程度： 发病季节： 主诉：。 现病史：。 既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；） 患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 系统回顾：（通用篇）（除了上述病史外，无） 头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。无外生殖器溃疡。无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。 肌肉骨骼系统:无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。 神经系统：无头痛、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐、记忆力减退、语言障碍、智能减退、性格改变史。 精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生于,并长期居住本地,未到过其他有流行病和传染病的地区；否认工业毒物，

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中医完整病历模板 姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族 籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚 工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员 入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人 主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。 现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3 日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。 系统回顾 五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。 个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支；饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。 家族史：20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。

腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病 历 标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

腰椎间盘突出的中医病历 首次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧1”入院。患者1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1并L4/5突出，L4/5，。门诊拟“1、、2、”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：体温36.4℃，69次/分，呼吸18次/分，血压120/80。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。，苔薄白，脉弦。全身未见，及，浅表未触及肿大。头颅、五官端正，无，双侧瞳孔等大等圆，灵敏。双侧无异常分泌物，双侧无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副区无压痛，双侧对称。口唇无，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，无肿大，无及异常搏动，阴性；胸廓对称无畸形，无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺呈清音，清，未闻及干湿性啰音。无隆起，点位于左第五肋间内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无；无扩大，69次/分，律齐，各区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，阴性；正常。肛门及未见异常。存在，未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢，右60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力基本正常。辅助检查:CT示：L3-S1并L4/5突出，L4/5，。初步诊断：：西医诊断：1、并2、诊断依据：依据：患者，男，57岁，伴右下肢痛一，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病为“”，证属“”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，苔薄白脉弦为之征象。本病位在腰椎，病性属实证。西医诊断依据：1、病史：右侧腰腿痛12、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢，右60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力基本正常。3、辅助检查：CT示：L3-S1并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，。鉴别诊断：中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、按骨科常规护理。2、完善相关检查。3、行脱水消肿营养，等支持治疗。4、中药以活血祛瘀，为法，以治疗。：这是我的一个腰突病人的病历，请参考！可能有错误，请指导，谢谢！

关于腰痛的中医病历

腰痛病例: 患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。晨起有僵硬感,活动后可缓解. 对症处理： （１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐； 劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。（２)耳针疗法：取腰。腰椎、神门、皮质下。 腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状， 以腰部疼痛，活动受限为主症。 主穴：阿是穴 【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。 【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中 2．湿热腰痛 【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小 便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。 【处方】阴陵泉、三阴交、委中 3．瘀血腰痛 【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转 侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。 【处方】命门、委中、膈俞、血海 4．肾虚腰痛 【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力， 阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。 【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中 肾阳虚：关元、气海 肾阴虚：绝骨、照海

其它疗法： 耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门 头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。 方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。 右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱腰肌纤维炎强直性脊 柱炎脊椎炎等可以引起

症状为腰痛古方病案

腰痛 东垣治一人，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，胁搐急，作痛月余。《腰痛论》云皆足太阳、足少阴血络有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。《经》云冬三月禁针。只宜服药通其经络，破血络中败血。以汉防己、防风各三分，炒曲、独活各五分，川芎、柴胡、肉桂、当归、炙草、苍术各一钱，羌活一钱五分，桃仁五粒，酒煎服愈。 震按：此条虽云去血络中瘀血，其实温寒胜湿之药为多，治其得病之因也。 丹溪治徐质夫，年六十余，因坠马，腰疼不可转侧，六脉散大，重取则弦小而长，稍坚。朱以为恶血虽有，未可驱逐，且以补接为先。遂令煎苏木、人参、黄芪、芎、归、陈皮、甘草，服至半月后，散大渐敛，食亦进。遂与熟大黄汤

调下自然铜等药，一月而安。 震按：跌伤有瘀，似宜先逐瘀而后补，丹溪则以年之老，脉之散大，反先补而后逐瘀，是其学问之高也。昧者必以为补住恶血，惧不敢补，则尽力逐之，瘀终不去而变端起矣。损伤且然，况内病乎。观此案及治叶先生痢疾案，而知补住邪气，补住恶血之为谬谈也。大抵元气果虚，则补药惟元气受之，而或邪或瘀，不相干涉；若元气不虚，则补药为邪助长，为瘀增痛，诚非所宜。要在能辨其虚与不虚耳。 雄按：亦当审其虚之微甚，邪与瘀之重轻，而后斟酌其先攻与先补之宜也。如此案虽宜先补，而以苏木驾驭参、芪，自无补住恶血之虞。叶先生痢案，以陈皮、芍药辅参、术，亦非蛮补留邪之剂也。 刘立之治一妇人，患腰痛已历年，诸药不效。刘诊之曰：病虽危殆，然一夕可安。主人讶焉，乃请其药，答曰：不须药，但用铅粉二三十两，壮士五人，大铃五七枚足矣。于是

主家悉备。刘命撤去床帐幔，移置屋中，以米饮和铅粉置病妇腰周回，令其舒卧，壮士一人，摇铃绕床急走，使其声不绝，人倦即易之。至夜半后，其妇稍能自起立，既而腰痛顿释。举家拜云：师神医也，愿闻其意。刘云：此病因服水银所致。水银客腰间，不能出，故疼不已。今用铅粉，粉乃水银所化，为金之母，取金音以母呼子，母子合德，出投粉中，则病愈矣。 震按：此法异想天开，较之葛可久浴以银汤，坐以川椒者，各臻神化，并绝跻攀。 李士材曰：徽州太学方鲁儒，精神困倦，腰膝异痛不可忍，皆曰肾主腰膝而用桂、附，绵延两月，愈觉四肢痿软，腰膝寒冷，遂恣服热药，了无疑惧。比予视之，脉伏于下，极重按之，振指有力。因思阳证似阴，乃火热过极，反兼胜己之化，小便当赤，必畏沸汤。询之果然。乃以黄柏三钱，龙胆草二钱，芩、连、栀子各一钱五分，加生姜七片为向导，

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入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊：

神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 末梢血糖：4.9mmol/L。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 血瘀气滞

腰痛病历模板

2013年3月11日13：00 患者XXX，女性，75岁。因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。 患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。 体格检查 T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻翼无煽动、无流脓。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗，脉涩。 辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生 2.L1椎体形态异常 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。四诊合参，当属祖国医学“腰痛”范畴，证属瘀血阻络。瘀血阻滞经络，气血不通，故腰骶部疼痛不适，瘀阻部位固定，则痛有定处，翻身疼痛加重，入夜阴盛，愈致瘀凝气滞，故痛甚，瘀血内阻属实，故痛处拒按，舌质暗，脉涩均为瘀血之征。本病当与淋证相鉴别，热淋也可表现为腰痛，但伴随有尿频急灼痛；石淋表现为腰一侧突发绞痛，坐立不安，伴有恶心呕吐，小便黄赤或血尿。 西医诊断依据及鉴别诊断： 1.病史：患者老年女性，腰骶部疼痛不适两月。 2.症状及体征：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。 3.辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生 2.L1椎体形态异常 鉴别诊断：本病需与腰肌劳损相鉴别，二者均可见腰部疼痛，腰肌劳损表现为腰大肌广泛疼痛，X线表现正常，二者可通过腰椎X线检查鉴别。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 瘀血阻络证

中医执业医师考试 病案分析 腰痛

第一站：病案书写（60分钟） 孙××，女，70岁，农民，2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转（具体不详）。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg。神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。来源：考试大 主述：反复腰酸痛近40 年，加重1月尿频尿痛恶心 辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干；阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高；暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛；湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数；湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。来源：考试大来源：考试大西医诊断依据： 女性，70岁。40年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作40年，发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。来源：考试大 体征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。 实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。来源：考试大 入院诊断： 中医诊断：腰痛—肾阴亏虚，兼有湿热 西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作，慢性肾功能衰竭失代偿期，肾性高血压肾性贫血 治则：补肾养阴，兼清湿热 方药：左归丸（或知柏地黄丸）合四妙丸加减 熟地10g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 菟丝子12g 牛膝15g 苍术12g 黄柏15g 薏苡仁30g 车前子15g 包制大黄15g 半夏10g 生姜3片生草5g 第一站：病案书写（60分钟） 岳××，男，46岁，公务员，2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg。神清气平，面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。 来源：考试大 参考答案：来源：考试大 主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周 辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，

腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病历 首次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。患者自诉1 周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。辅助检查: CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛2、椎管狭窄症诊断依据：中医诊断依据：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。西医诊断依据：1、病史：右侧腰腿痛1周余2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。3、辅助检查：CT 示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。鉴别诊断：中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、按骨科常规护理。2、完善相关检查。3、行脱水消肿营养，活血通络等支持治疗。4、中药以活血祛瘀，通经活络为法，中成药以活血