门诊病历(普通)-医务部改
门诊病历
姓名性别年龄科室诊疗卡号
接诊时间
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：□否□有
个人史：
家族史：
营养情况：是否存在营养风险：□否□是（□较大手术前后□禁食、禁水3天以上□一月内体重下降5% □吞咽或咀嚼困难□代谢性疾病（糖尿病、痛风）□肝、肾、心血管严重器
质性疾病□孕产妇□其它：），需营养会诊。
功能障碍：□无□有（□感觉障碍□言语障碍□运动功能障碍），需康复会诊
睡眠：□正常□难入睡□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒（使用辅助药物：□无□有剂量）情绪/行为是否存在下列问题：□否□是（□焦虑□忧郁□恐惧□负疚□过度担忧□情绪高涨□沉默寡言、目光呆滞□经常哭泣□行为怪异□自我伤害/伤人行为□交谈时目光回避、不自在□临终前□其它：）观察患者与家人/监护人的关系：□正常□对家人/陪人感到恐惧□对待患者态度粗暴或冷淡
特殊嗜好：□无□有（□赌博□吸烟：年支/日□酗酒年两/日□服用娱乐性用药/街头药物/过度使用处方药具体：□酸□甜□辣□肥甘□其它：
对将接受医疗服务的经济忧虑：□无□有
体格检查：
既往辅助检查记录：
初步诊断：
治疗、检查及结果：
最后诊断：
处方：
其他：
医师签字：
门诊病人健康教育评估与记录单
病人/家属接受健康教育能力评估：
学习意愿：□有□无□拒绝。
语种：□普通话□粤语□其它。
影响学习障碍：□无□语言□视力□听力□智力障碍□精神、心理方面因素病人/家属是否理解所提供的教育：□否□是□需加强。
教育对象：口病人口家属口陪人。
评估医师签字：
封存病历的流程程序
关于紧急封存患者病历及反应标本的程序 1、关于封存患者病历前的准备等程序： (1)当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。 (2)及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 (3)备齐所有有关患者的病历资料。 (4)迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 2、关于封存患者病历的程序： 根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序： (1)发生医疗事故争议时，患者本人殁其代理人，提出封存病历申请。 (2)科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。 (3)医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。 (4)主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 (5)封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。 (6)如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。 3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序： 根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下： (1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 (2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。 (3)科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。 (4)封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。 (5)封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。 (6)需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 (7)双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门揩定。 (8)对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
门诊电子病历使用手册
门诊结构化电子病历用户手册（B-soft） 一、病历书写 （1）电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮： 图3 出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板 图4
图5 （2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来： 图6
然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。 （3）注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开 如果需要开检验的，我们点击病历中的，就会打开检验申请界面，开检查的（即诊疗之类的费用），我们点击病历中，即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。 录诊断的时候，我们点击病历中，即可弹出诊断录入界面： 图7 诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。录入好后如下图8
图8 删除诊断时必须按上图提示中操作。 中医诊断如下图9 图9 录处方，我们点击病历中的，即可打开处方界面，和之前病历的界面一样，未做任何修改。
病历书写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可。 二、引用数据 我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口： 图10 我们可以引用病人的诊断记录、检验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子： 首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置： 图11 然后点击引数据按钮：
中医门诊病历模板
范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
关于紧急封存患者病历及反应标本的程序
广州市白云区红十字会医院 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序 一、关于封存患者病历前的准备程序。 1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。 2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 3、备齐所有有关患者的病历资料。 4、迅速与科领导、医务处(晚间及节假日与院总值班)联系。 二、关于封存患者病历的程序。 根据医疗事故处理条例规定，封存患者病历应遵循以下程序： 1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。 2、科室向医务处(晚间及节假日向院总值班)报告。 3、医务处(晚间及节假日院总值班)与患者或近亲属共同在场的情况下封 存患者病历的主观部分的复印件。 4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 5、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。 6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。 三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序。 根据医疗事故处理条例第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下： 1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处(晚间及节假日向院总值班)报告。同时由护土长报告护理部。 3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。 4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。 5、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。 6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。 8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。 9、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时院血库，由院方与提供该血液的来供血机构联系。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
中医门诊病历书写模板
. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：
封存病历的流程程序修订稿
封存病历的流程程序 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
关于紧急封存患者病历及反应标本的程序 1、关于封存患者病历前的准备等程序： (1)当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。 (2)及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 (3)备齐所有有关患者的病历资料。 (4)迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 2、关于封存患者病历的程序： 根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序： (1)发生医疗事故争议时，患者本人殁其代理人，提出封存病历申请。 (2)科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。 (3)医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。 (4)主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 (5)封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。(6)如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。 3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序： 根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下： (1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 (2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。 (3)科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。 (4)封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。 (5)封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。 (6)需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
病历封存的程序
病历封存的程序 病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。 复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。 如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽. 封存病历的注意事项 病历封存前必须复印备份 《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。 实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。封存复印件不用担心不按时启封而影响病历归档。但这一环节需要
(完整word版)门诊病历检查管理规定
门诊病历检查管理规定 为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。 一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。 二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。 三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》（2013年版）为标准。 四、门诊病历检查形式 门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一）门诊病历定期检查 1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。 2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二）随机抽查门诊病历 1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类 （一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历 （二）缺陷、不合格、未写门门诊病历 六、门诊病历检查结果处罚 1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。 2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。 附则 1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。 2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。 3、本规定自下发之日执行。
电子病历系统设计说明要点
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物
过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细， 便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状 的部位、性质、 持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的 敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患 者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 6、辅助检查
封存病历的规程程序
精心整理 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序 1、关于封存患者病历前的准备等程序： (1)当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。(2)及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 (3)备齐所有有关患者的病历资料。 (4)迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 2、关于封存患者病历的程序： 根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序： (1)发生医疗事故争议时，患者本人殁其代理人，提出封存病历申请。 (2)科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。 (3)医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。 (4)主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 (5)封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。(6)如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。 3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序： 根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下： (1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 (2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。 (3)科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。 (4)封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。 (5)封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。 (6)需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 (7)双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门揩定。 (8)对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
病历封存启封程序
病历启封笔录 启封病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××） 启封时间：××××年×月×日 启封地点：××医院病案室 启封参加人 医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。 患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。 见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：××××××× ××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话： ××××××× 启封过程： 1. 医方代表×××从××医院病案室××处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表×××（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。 2. 医方代表××用剪刀（或直接手撕）剪开该信封，取出病历并查验。之后交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。 3.将启封病历交××医学会鉴定专家组（或××人民法院××法官）。 本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会（法院）一份。 医方代表签字患方代表签 字见证人签字 ×××××× ×××，××× 医学会（法院）接收病历签字 ×××（接收人） 时间：××××年××月××日，地点：×××× 封存病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××） 封存时间：××××年×月×日 封存地点：××医院病案室 封存参加人 医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。 患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。 见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：××××××× ××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话： ××××××× 封存期限：××天（周、月、年）
封存病历的流程程序讲课稿
封存病历的流程程序
精品资料 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序 1、关于封存患者病历前的准备等程序： (1)当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。 (2)及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 (3)备齐所有有关患者的病历资料。 (4)迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 2、关于封存患者病历的程序： 根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序： (1)发生医疗事故争议时，患者本人殁其代理人，提出封存病历申请。 (2)科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。 (3)医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。 (4)主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 (5)封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。(6)如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。 3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序： 根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下： (1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 (2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。 (3)科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。 (4)封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。 (5)封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。 (6)需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
电子病历国家标准试行
电子病历国家标准试行 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务
中医门诊病历
感冒 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天 现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T37.1 ℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 初步诊断： 中医诊断：感冒 —风热 西医诊断：急性上呼吸道感染 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。 金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g 牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g 桔梗12 g 芦根9 g 水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。 医生签名：
咳嗽 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰8天 现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T36.8 ℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 胸部平片：双肺纹理增多增粗。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 —风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。 桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g 水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。 医生签名：
病历封存流程
病历封存流程 一、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。 二、科室向医务科（XXXX）（夜间向总值班室：XXXXX）报告。 三、医务部或总值班室与患者或亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。 四、主观病历为：死亡病历讨论录、疑难病例讨论录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 五、封存的病历由医务部保管，夜间及节假日由总值班室保管，次日或节假日后移交医务部。 六、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。 患者及家属要求封存病历 保管好病历 及时准确记录 备齐病历资料完整 与医务科或总值班联系
紧急封存病历应急预案及处理流程 一、 病人家属提出申请后，护理人员及时向科主任、护士长汇报，同时向医务部、护理部汇报。遇节假日或晚夜间，直接通知院总值班。 二、 封存病历前护士应完善体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整性；护理记录准确、及时；病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致。 三、 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交病人家属。 四、 在各种证件齐全情况下，医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历。病历封存后交医务科保管。 处理流程： 发生封存病历 病人家属提出申请 节假日或夜晚间 正常工作时间 汇报科主任、护士长，逐级汇报医务部、护理部 完善护理记录 经医务部同意，医务人员送病案 汇报值班护士长、院总值班，逐级汇报科主任、护士长、医务部、护理部 医务部工作人员、病人 家属双方在场封存病历病历封存后交医务部保管 1. 体温单、长期医嘱单、 临时医嘱单、护理记录单完整； 2. 护理记录准确、及时； 3. 病人死亡时间、病情变 化时间、疾病诊断等记录与医疗一致
门诊电子病历基本内容架构和
一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。