完整病历模板.

住院病历

姓名：王金月

性别：女性

年龄：50岁

籍贯：江西吉安民族：汉族

婚姻：已婚职业：农民

住址：吉安市青原区河东乡

入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。

既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。

系统回顾:

呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。 婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体 格 检 查

体温 36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg

一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。

皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头部及器官

头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。

口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。

颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。

肺脏

视 呼吸运动两侧相等。

触 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm 。

3 – 5 28-30

听两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。

触心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。

叩心界不大。心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2．5 Ⅱ 3

2．5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm

听心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。

桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动和枪击音。

腹部

视腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

触腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。

叩轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。

听肠鸣音8次/分，无血管杂音。

肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。

四肢、脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。

神经系统皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。

辅助检查

2011-5-4门诊查大便常规：OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

病历摘要

患者王金月，女，50岁，因3天前劳累后开始反复解黑色软便，无粘液脓血，无血块，伴呕吐咖啡色胃内容物2次，感头昏、乏力，入院进一步诊治，既往体健，否认肝炎及消化道溃疡病史。查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。昨日门诊查大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

初步诊断：1.上消化道出血

消化性溃疡并出血？

诊断依据：

1.中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3天，既往体健。

2.查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，

未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，

肠鸣音稍活跃。

3.辅助检查：大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

鉴别诊断：

1.食道静脉曲张破裂出血：患者解黑便、呕血，但既往无乙肝病史，无肝掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现，故不支持，行胃镜检查可进一步排外。

2.胃癌并出血：患者有解黑便、呕血，为老年男性，近期有体重下降，但锁骨上未扪及淋巴结肿大，上腹部未扪及包块，行胃镜检查可进一步相鉴别。诊疗计划：

1.Ⅱ级护理。

2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。

3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗，必要时予以输血治疗。

住院医师：

2011年5月4日

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊

断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

外科完整病历范文(完整)[2]

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普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。

肾内科完整病历

住院病历 住院号 姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族 籍贯：出生地：户籍所在地： 职业：单位：电话：身份证号码： 住址： 入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人 主诉：头晕、视物模糊17天 现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率 10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右 79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于

2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸 550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖

烧伤外科病历实用模板

第二十三节烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 （二）体格检查 1．一般检查同普通外科。 2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号911005 床号2住院号100521 病史

烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。 腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。 脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门无特殊发现 其他损伤无 损伤情况及损伤面积见附图 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

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内科完整病历范文 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11 ，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ，10:00 民族汉病情陈述者本人 入院病历 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节 游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。 未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年 后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起, 多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工 作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重， 由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400?500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部 渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断 为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

无经常鼻阻塞、流脓涕， 无牙痛史。 30?50ml ，冬季加重，偶发热时咯脓 循环系：除前述病史外, 1976年起发现血压增高, 20.0 ?21.3/13.3 ?16.0kPa ，间歇服复 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。于一月下旬再次岀现胸闷、 气急、心悸加重, 夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治 疗。 过去史 平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30年 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听, 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日 痰，无胸痛、咯血史。 降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 夕卜伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无 血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休 10年。吸烟40年，每日20支，近10年 已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日 100ml ，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。 家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似 病史。 体格检查

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普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

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入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查

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内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页

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病历记录 姓名：性别： 年龄：出生地： 住址：民族：汉族 婚姻：已婚职业：务农 病史陈述者：患者本人联系方式： 入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15 主诉：咳嗽、痰血2月余。 现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。 患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。 消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。 造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。 神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。 运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。 婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。 家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

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住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

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中医完整病历模板时间 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精 300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。

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内科完整病历范文 内科完整病历范文 入院病历 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

呼吸内科完整病历doc资料

呼吸内科完整病历 姓名：李xx 性别：男 年龄：61岁婚姻：已婚 民族：汉族职业: 退休人员 出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日 病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧 烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸 闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。 此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再 次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头 痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。为求 治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来，精神睡眠 一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。 既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过 敏史，预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。 2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。 3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。 5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、 发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。 6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。 个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒嗜好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚，配偶体健。 生育史有2子1女，子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 ?：95% 体温：36.0 ℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg 身高：167cm 体重：70KG SaO

普外科病历范文.

普外科 [病例摘要] XXX,女性,50岁。 主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。 现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。 既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。 个人史:无烟酒嗜好。 家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。 体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。 辅助检查: 血常规:WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。 腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。

初步诊断:急性胆囊炎 [诊断依据] 右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。5。 右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。 B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回声光团,其后可见声影。 [鉴别诊断] 1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前 有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。 体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。 2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部 体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 [进一步检查] 1.血、尿淀粉酶。 2.CT。 [治疗原则]