一起重大中毒事件调查

一起重大中毒事件调查

第一部分事件的发现与报告

主要是简述该事件发生的过程经过，提出问题。

2002年9月14日的早晨，南京市江宁区汤山镇作厂中学住校生袁海华早餐时发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到汤山镇医院。

4：45，位于汤山镇的解放军八三医院就收治了1例抽搐昏迷的患者，随即又有3名相同表现的民工到医院就诊。

自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（汤山镇医院和解放军八三医院）。6：41，南京市公安局指挥中心接群众报案，同时南京市卫生局接120报告，

7：50，南京市公安局110指挥中心向市政府报告“汤山镇东湖利岛工地30余名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒”。

8:00，累计到2所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。

8:20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。

中毒监测报告

突发事件监测体系的构成？

中毒事件监测报告的特点？

参考答案

依据《突发公共卫生事件应急条例》等法规，中毒事件报告是各级政府、卫生检测机构、医疗机构必须承担的责任，各类机构必须按照法律规定的内容、程序和时限进行报告。

各类中毒监测方式在中毒事件监测中的效率和敏感性不同

汤山事件报告最早到中央政府的是新华社内参，用时约3个小时。

我国现阶段中毒相关的报告途径有：

卫生监测报告卫生部建立覆盖全国的主要由食物中毒、职业中毒报告，此体系虽然也规定了紧急报告的内容，但涉及环节多、漏报率高，对监测中毒事件在时效性和实用性上难以满足中毒应急需要

现有的监测报告系统

政府系列：各级政府的正式报告，新华社等内参

教育系统：教委逐级上报学校的群体性中毒

公安系统：逐级上报有死亡病例或者高度怀疑有刑事犯罪可能的安全系统：逐级上报危害公众安全的

卫生系统：卫生行政部门逐级上报

疾病预防控制机构突发公共卫生事件报告系统

卫生监督机构逐级上报

社会信息：公众咨询、举报电话

媒体报道

第二部分现场控制

教学建议：阅读10分钟，讨论30～60分钟，针对事件的处理过程，讨论处置措施的效果和组织程序，引导学员如果遇到此类事件，结合本地的实际情况，明确各部门的职责，提出最佳处置方案。

全力做好抢救工作

南京市卫生局立即启动突发事件应急体系,成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名专家开展工作，用最好的设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救措施。局领导分工包干负责指挥协调11家医院的救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。采取有效措施，积极抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约2000余人直接投入救治工作。

南京市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效急救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。

问题2

在突发中毒事件处理中各类卫生应急机构和人员的职责是什么？

参考答案－卫生行政部门

组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的调查与处理和其他突发公共事件的应急医疗卫生救援工作。

组织突发公共卫生事件专家咨询委员会对突发公共卫生事件进行评估，提出启动突发公共卫生事件应急处理的级别。

应急控制措施：根据需要组织开展应急疫苗接种、预防服药。

督导检查：国务院卫生行政部门组织对全国或重点地区的突发公共卫生事件应急处理工作进行督导和检查。省、市（地）级以及县级卫生行政部门负责对本行政区域内的应急处理工作进行督察和指导。

发布信息与通报：国务院卫生行政部门或经授权的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及时向社会发布突发公共卫生事件的信息或公告。国务院卫生行政部门及时向国务院各有关部门和各省、自治区、直辖市卫生行政部门以及军队有关部门通报突发公共卫生事件情况。对涉及跨境的疫情线索，由国务院卫生行政部门向有关国家和地区通报情况。

制订技术标准和规范：国务院卫生行政部门对新发现的传染病、不明原因的群体性疾病、重大中毒事件，组织力量制订技术标准和规范，及时组织全国培训。地方各级卫生行政部门开展相

应的培训工作。

普及卫生知识。针对事件性质，有针对性的开展卫生知识宣教,提高公众健康意识和自我防护能力，消除公众心理障碍，开展心理危机干预工作。

进行事件评估：组织专家对突发公共卫生事件的处理情况进行综合评估，包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施、效果评价等。

卫生应急日常管理机构

依法组织协调有关突发公共卫生事件应急处理工作；

负责突发公共卫生事件应急处理相关法律法规的起草、修订和实施工作；

按照同级政府的要求，组织拟订有关突发公共卫生事件应急处理的方针、政策和措施；

组织制修订重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的突发公共卫生事件的应急预案，报同级政府批准，并按照规定向社会公布；

组织和指导突发公共卫生事件应急预案的培训和实施；

建立并完善突发公共卫生事件监测和预警系统，组织指导各级各类医疗卫生机构开展突发公共卫生事件的监测，并及时分析，做出预警；

组织公共卫生和医疗救助专业人员进行有关突发公共卫生事件应急知识和处理技术的培训，组织和指导医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件应急演练；

提出卫生应急物资储备目录，与有关部门协调建立卫生应急物资储备的管理制度；

承办救灾、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中涉及公共卫生问题的组织协调工作，组织开展突发重大人员伤亡事件的紧急医疗救护工作。

疾病预防控制机构

疾病预防控制机构是实施政府卫生防病职能的专业机构，是在政府卫生行政部门领导下，组织实施卫生防病工作的技术保障部门。在预防和处置突发事件中，依照法律法规的规定，主要负责突发事件报告，现场流行病学调查处理（包括对有关人员采取观察和隔离措施，采集病人和环境标本，环境和物品的卫生学处理等），开展病因现场快速检测和实验室检测，加强疾病和健康监测。履行公共卫生技术服务职责。

卫生监督机构

依据《突发公共卫生事件应急条例》和有关法律法规，协助卫生行政部门调查处理突发事件应急工作中的违法行为；

在卫生行政部门的领导下，开展对医疗机构、疾病预防控制机构突发事件应急处理各项措施落实情况的督导、检查；

依照法律、行政法规的规定，做好公共卫生监督管理工作，防范突发事件的发生；

建立完善的卫生监督统计报告及其管理系统，规范化地收集各级疾病控制机构、医疗机构和管理相对人的各类监督监测、卫生检测、疾病报告等原始资料，用现代化手段整理分析，形成反馈信息，为政府和卫生行政部门提供准确的信息；

各级卫生监督机构应当结合辖区内的实际情况，制定相应的应急处理预案，并适时组织演练，不断补充完善；

各级卫生监督机构根据所承担的任务，制定培训计划并组织实施，并大力推广有效控制危害的新方法和新技术；

按照突发事件监测和预警系统设置的职责，配置和完善相应的设施、设备，确保日常监测

和预警工作的正常运行。

全力做好社会稳定工作

强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，迅速开展工作。

进一步调查摸底。除在医院抢救的人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，防止遗漏，并及时掌握各抢救点的人员情况。

市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在江宁区内医院死亡的送江宁殡仪馆，在南京市区医院死亡的送市殡仪馆。

强化社会面上的控制，防止事态扩大。做好死亡人员家属工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工的安抚稳定工作。此外，全市各方面已采取紧急措施，进一步加强社会稳定工作，积极引导社会舆论，强化社会面控制，杜绝引发其他事件。

为防止在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。

20：45国务院调查组到达汤山，市委、市政府组织对事件发生和处理情况的汇报。

21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其他人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件较好的医院。

第三部分现场流行病学调查

教学建议：阅读１０分钟，讨论２０分钟，组织学员分组设计调查方案５０～100分钟。根据现场实际情况和获取的资料，提出初步假设，并引导学员提出验证假设的基本思路。

初步分析与事件假设

现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。

发病者多数为作厂中学、汤山中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“正武面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：00～7：00发病，后仍有少量散在患者出现。

鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待实验室的确认。

分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合盛豆业连锁店（全镇惟

一的一家早餐批发店）和农贸市场“正武面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“正武面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。

问题2

根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路是什么？

问题3

现场调查如何开展？应该调查那些内容？采用什么方

法？

问题4

中毒事件病因确定方法是什么？

第四部分现场调查的实验室支持

教学建议：阅读10分钟，讲解20分钟。重点是让学员掌握该类事件现场采样的原则和思路。

问题5

现场样本采集的种类及方法？

参考答案

采样的品种:有针对性地采集现场样品、生物样品、环境样品，以便能够明确找到中毒食品。具体有以下几个方面：

可疑食品的剩余部分、半成品和原料；

生产设备上的残留物；

食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样；

中毒患者的大便、血液、尿液、呕吐物或洗胃水等；

从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等；

其他与食物中毒有关的可疑样品。

采样要求：送微生物检验时用具必须是无菌的，并以无菌操作进行采样；样品须放置在合适的容器中密封，并须冷藏，应在最短时间内送检；对规模较大的食物中毒事件至少应采集10～20名具有典型临床症状的病人的检验样品，同时应采集部分具有相同进食史但未发病者的同类样品作为对照；送理化检验的装样容器要防止阳性干扰。

参考答案－采样的方法

在采取肉类和肉制品样时，应从各个不同部位采样500克；

在桶内腌渍或盛装的食品，要由上、中、下各部采取；

腌渍品应取100～200毫升的盐汁，放在另一容器中；

鱼类样品可采取数份，大鱼可采二、三个不同部位；

其它固体食品应在各个不同部位采样200～500克；

流体及半流体须在充分搅拌后采取200克左右；

中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液为主要采集的生物样品，患者的粪便、呕吐物每人采50～100克，尿液30～100ml，取清洁中段尿，洗涤水100～200毫升，静脉血5～10毫升，无菌采样；

其它样品应根据检验需要，视情况采集可能含有毒物的部分。比如，在征得家属同意的情况下，对病死者尸体样品取相关部位（内容物、脏器、肠膜、淋巴结、及血液等）各10～20克。

当毒物以气态和蒸气态形式存在时，使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料（微孔滤膜、过滤乙烯滤膜）、采样夹和冲击式吸收管；当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。

参考答案－样品保管与送检

对化学性中毒食品，有条件时，尽可能用快速检验方法在现场进行定性检验，以协作诊断，为抢救病人提供依据；

不能进行现场检测的样品应当：样品必须贴上标签，填写名称或编号、时间、地点、数量、现场条件、采样人等，做到严密封闭包装，置冰箱内保存，温度通常控制在4℃左右，并须在最短时间内送检，应在4小时内送至实验室，如无条件时，在样品采集和运送途中应用冰壶冷藏；

对于固态或液态有毒物质，一般直接用适宜的工具采入有螺丝扣盖子的玻璃或无色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4℃冷藏保存。

如发现容器可能影响检验结果时，应在检验报告上注明；送检材料必须注明材料件数、重量、采样的条件（容器是否灭菌、有无封印）样品名称，采样时间，送检时间；

为使化验室明确样品的送检目的，应注明送检理由，食物中毒情况以及食物中毒可疑原因等；化验室接到样品必须签字，注明接到时间，并应立即进行化验。

问题6

毒物鉴定检测方法、实验室质量控制方法及结果的评判方法？

参考答案

了解中毒的情况

了解中毒的经过、中毒的人群、性别、年龄、症状、中毒前吃过的食品或药品、用食者的情况、加工的原料加工的过程、盛食品的器皿、周围的环境、以及是否经医生的治疗、效果如何，对死亡者是否经过法医鉴

定等。

根据临床及现场的初步判断对现场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物及其它生物材料进行检测。

根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法。

实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。

检验程序的拟订

预实验

确认实验

纯品：无机化合物，进行阴阳离子鉴别

有机化合物，采用晶体、熔点、紫外、红外、核磁、质谱确定官能团，进行结构解析。

混合物：进行提取分离鉴别，分离的方法有挥发、溶剂提取、固相萃取、蒸馏、色谱分离或采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS进行分离鉴别。

含量测定

动物实验通过对动物中毒的所表现出的各种症状的观察核研究，推断可能的毒物种类。微生物法

毒理学试验

实验室的质量控制及实验结果的解读:

建立与本单位相适和的质量管理体系，对人员、仪器设备、原料、方法、环境等诸因素进行控制。编制本单位的应急处理的预案。

建立常见毒物的检测方法，制订作业指导书，并对人员进行演练，保持仪器设备在良好的运行状态，试剂（包括标准品）的贮备，注意实验室环境的保护。

在实验中注意实验方法选择，了解实验方法的适用范围及局限性，进行阴性、阳性、本底实验的对照及平行样的测定（检材充足时）。

检验结果的问题

检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验方法，结果是否一致？

全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？

检材是否被污染？

毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。

当检验结果为阴性时应考虑的问题

检验方法是否恰当？灵敏度如何？

采取的检材是否恰当，用量是否充足？

分离提取率是否低？

毒物是否分解？

全部操作过程有无错误？

实验室结果的解释

当检验结果为阳性时应考虑的问题

检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验方法，结果是否一致？

全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？

检材是否被污染？

毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。

当检验结果为阴性时应考虑的问题

检验方法是否恰当？灵敏度如何？

采取的检材是否恰当，用量是否充足？

分离提取率是否低？

毒物是否分解？

全部操作过程有无错误？

事件进展

10：30南京市公安局在患者所食用的麻团、油饼中测出毒鼠强。江苏省疾病预防控制中心10:45接到患者样本，12:15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。

与卫生部工作组同期到达的公安部调查组也针对事件特征展开了刑事

调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人正武饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系的其他6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质的判断。

第五部分医疗救治

教学建议：阅读10分钟，讲解20分钟，讨论10～30分钟，让学员掌握毒鼠强等中毒事件的病人救治原则。

除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。

患者救治建议

洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。

活性炭的应用。成年人50--100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。

有效的控制抽搐。

血液灌流。对重症患者可反复灌流。

对症支持处理

精神症状的预防与治疗。

轻症患者的医学观察，严格出院标准。

及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。

严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。

进一步防范措施

继续对相关食品和水进行监控、抽检。

毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。

中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。

调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。--临床组召集承担救治任务医院的领导和专家共同研究进一步救治病人的临床抢救措施，统一救治方案，CDC专家参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门的领导和专家，研究如何从卫生角度进一步加强防范的措施。

问题7

接触者和患者现场紧急处理要点？中毒治疗要点？

参考答案

此事件是一起明确的经口中毒事件。污染的毒物毒性高，危害大，尽早采取规范措施对控制患者病情有重要意义。对此事件中的患者，现场首先要给与催吐，到达医疗机构后仍要进行正规洗胃，活性炭是一种安全有效的治疗方法，血液净化治疗能够有效地降低机体毒物附载量和控制抽搐，而有效的对证支持治疗是降低病死率的关键措施。处理措施应用的把握要依据事件特点和患者病情的阶段，对具有共性的薄弱环节要重点强化。

在中毒事件中，患者处理主要注意下列方面

脱离接触

清除沾染的毒物

清除未吸收的残留毒物

氧疗法血液净化治疗

特效解毒治疗

对证支持疗法

问题8

病例定义确定与分级原则及方法？

参考答案

汤山事件中，14日晨短时间内大批学生和民工发病，严重的患者神志不清、全身抽搐，而另外一些则病情相对较轻，同时当地群众也处于惊慌中，大量人流涌向当地医院和到南京市内医院，确定病例和对患者分级是患者救治和事件控制工作的基础。

对于中毒事件，病例定义的建立和分级方案要考虑毒物对机体影响、患者的表现及实验室检查结果，同时要考虑事件中患者的数量和救治力量情况

病例定义确定要参考毒检资料；分级是为了分级管理和治疗，可参照有关标准，但结合现

场患者情况更为重要，标准要表达明了，易于操作。

现场一般按患者轻重分为2级或3级，如分为3级可参照一下原则：

轻度中毒

出现接触毒物所致相应靶器官（系统）轻度中毒损害的临床表现者。

中度中毒

中毒严重程度介于轻、重度中毒之间者。

重度中毒出现下列情况之一可诊断为重度中毒。

出现吸收毒物所致相应靶器官（系统）功能衰竭者；

出现吸收毒物所致多器官（系统）功能损害者；

急性中毒留有较重的后遗症者。

问题9

如何制定救治方案？如何贯彻？

参考答案

方案制定的组织和参与人员

患者诊治方案是事件处理的关键点之一。

对患者接触情况、体内毒物负荷量的测定也是由毒物检测人员完成。

中毒患者救治涉及到多个专业的工作，

考虑到中毒特殊性，会议组织者还要邀请当地或上级专家咨询委员会的专家或其他专业人员参与指导。

方案涉及的内容

方案要包括患者诊疗原则、诊断标准、分级标准、治疗方案、出院标准、随访方案等，同时要根据现场情况对方案的内容进行调整。

在内容组织上，要有简有繁，对操作层面内容要详尽，能够使得使用人员依据方案就能进行工作。

不能够对不明确的问题给出结论，如“对患者健康无任何影响”或“无后遗症”等。

方案落实

救治方案下达后，卫生行政部门要组织专家对方案落实情况进行检查。必要时可以在一定范围内组织应用人员的培训。

问题10

现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理的原则及方法？

卫生部专家组针对毒鼠强中毒救治中产生的洗胃液、呕吐液及透析液等液体废弃物，从化学安全的角度出发，对其中所含有的毒鼠强进行消解。建议如下两种方法供选择：

活性炭处理

每10升液体废弃物中加入约1公斤活性炭，静置24小时，期间搅拌数次。将活性炭分离出来后在焚烧炉（或锅炉）中焚烧。剩余的液体部分按医院废水处理。

酸分解

每3升液体废弃物中加入1升盐酸，在100度下加热3小时。冷却后，用碱中和至接近中性。然后按医院废水处理。

卫生厅组织人员按建议中的第一种方法对这些污染物进行了处理。

参考答案

中毒事件多会对环境带来污染，而环境的污染又会对人健康带来危害。所以卫生部门要将环境对健康影响及环境危害物存在的线索通报给环

境保护部门，由环保部门组织环境影响的恢复，环境恢复评价是由环境保护部门负责。

在处理中毒患者时，患者身体表面沾染的有毒物质，诊疗中采集患者的血液、呕吐物等生物样本，以及患者透析液等都可能混有一定量的毒物，这些物质由医疗机构进行妥善收集、储存，在环境保护部门的指导下进行处理。

有关管理方式见卫生部《医疗卫生废物管理办法》。

抽搐的原因－感染性因素和化学性因素

脑部感染性疾病

引起抽搐为主的脑部感染性疾病主要有乙型脑炎、散发性脑炎、流行性脑脊髓膜炎。本次临床表现不符

且多次发病，无二代病人出现，

流行特点也不符合这些传染性疾病特点。

中毒性神经系统疾病

有多种毒物能够引起抽搐样表现，如异烟肼、氨茶碱等药物，四乙基铅、有机锡等工业毒物，有机氟、有机磷、有机氯等类农药以及霉变甘蔗等。中毒性疾病应有毒物接触史，相应的临床表现，在生物样品或环境接触样品中可检出毒物或其代谢产物。

事件发生地经济均较落后，无接触工业毒物、药物和有毒动植物可能。以上地区均为农业区，人口流动性小，发病儿童在发病前没有出过村。在事件1、3、5中，有发病后外出打工的人员或患儿痊愈后离开村落者，此类人员随访未发现再次发病者。这些地区农业生产中使用有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类杀虫剂，生活中使用抗凝血类、有机氟类、磷化锌等灭鼠剂。农贸市场上也有小贩销售灭蚊剂和鼠药。

从患者临床表现能基本排除这几类杀虫剂和抗凝血灭鼠剂中毒的可能。鼠药中有数种能够引起抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸钠、甘氟等。实验室检测结果表明：这几个事件中的患者血尿中总氟不高，未测出氟乙酰胺、氟乙酸钠和甘氟。

问题11

中毒事件病因确定方法？

病因调查方法

思路

是否是一起疫情；

心因性；

因素排除（生物因素、物理因素）；

毒物种类；

复合中毒；

中毒原因。

关键点

患者表现-线索

流行病学调查-发现原因

试验、鉴定检测-验证

病因假设和验证

经对现场的流行病学调查，结合患者临床资料和已经进行的实验室检测结果，初步假设为一种

化学毒物中毒，并据此扩大毒物检测种类和范围。

毒物检测

ICP/MS测定典型病例血中常见金属元素未发现异常；GC/MS测定典型患者血中常见有机磷酸

酯杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、氟乙酰胺、氟乙酸钠，均为阴性。在实验室建立起气相色谱/

毛细管柱的毒鼠强测定方法后，对现场采集的典型病例样本进行了毒鼠强检测，并均检测出了

毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）。对每个事件中重症患者血样使用GC/MS测定毒鼠强，也均得到

了证实。

毒性实验

用毒鼠强工业品分4个浓度分别喂饲40只大鼠，大鼠均出现惊厥、管状尾等中枢神经系统兴奋

表现，与患者及家畜的中毒表现相似。

验证假设

在以上事件的现场调查、临床表现和实验室证据确定毒鼠强为此类事件的病因后，对以后发生

的此类事件均按照其特点进行调查，对患者采用毒鼠强中毒治疗方法处理。同时与政府有关部

门合作，整顿鼠药市场，收缴禁用和不明成分灭鼠剂，在群众中宣传正确鼠药使用方法。措施

到位后均能在2~3个月内在流行地区基本控制此类疾病发生。以上结果也进一步证实此类事件

是由毒鼠强引起。

第六部分分析与评价

教学建议：讨论３０分钟，教师总结１０分钟，主要由学员对该事件的全过程和吸取的经验教训进行归纳总结，提出今后遇到此类事件的处置和控制的原则和步骤。

类似中毒事件的调查要注意以下内容

病因的确定依赖于证据，证据是判定的唯一依据。证据来自现场流行病学调查、患者临床

表现和实验室结果，只有将三者结合，才能够获得正确的判定方向。任何一个方面的偏废

都会影响到事件调查的结果。

能够引起此类公共卫生事件的病原有四类，分别是生物因素所致的“传染病”疫情、化学

因素所致的中毒、放射辐射所致的损伤以及社会心理因素所致的癔病等精神疾患。事件发

生后，有时难以从事件的表象判定事件原因，需要通过收集、调查、观察、实验等方法，

从现场、临床和实验室获得证据，综合分析才能正确的判定。掌握每类疾病的特征是判定

疾病原因的基础。

传染病的鉴别主要是具有传染性、特有的流行特点和病变特征等。二代

病人出现提示其传染性，免疫保护作用提示为微生物因素。

化学物中毒的鉴别在于发现有毒物接触史，相应的临床表现、有无剂量

与效应关系及毒物检测。

癔病的鉴别要考虑到癔病发生与受到刺激的情景相一致，严重程度与接

感受到的强度成正比，通过诱导和正确的心理暗示治疗癔病能够很快恢复。

放射与辐射疾病接触面比较局限，危害特征具体，容易区分。

参考答案

病因确定思路是：1.判定是否是一起疫情；2.是否是心因性影响；3.患者是否为中毒;4.致病毒物的种类;5.是否有多种毒物中毒；6.中毒原因。

病因确定的过程

了解患者病史或中毒事件的发生过程；

体格检查，发现特异性的症状或体征；

现场调查，调查患者生产、生活环境和习惯等；

毒物鉴定检测，可以采取现场应用的快速检测方法和实验室方法，根据需要对样本进行定性或定量测定；

毒理学试验，对少见或未有报道的毒物引起的中毒，在诊断时需慎重，必要时要有毒理试验在验证。

根据以上工作所得的线索，提出病因假设，验证假设，确认病因

现场处置参考

事故现场分工

现场检伤分类

患者处理

脱离接触

清除未吸收的毒物；

皮肤、粘膜

眼

消化道毒物清除；

催吐、洗胃

活性炭

血液净化治疗；

血液透析、血浆置换、血液灌流、血浆过滤

氧疗法；

特效解毒药物

对症支持治疗。

较大起重伤害事故调查报告

青岛市崂山区“12·24”青建集团股份公司 较大起重伤害事故调查报告 2015年12月24日13时20分许，位于崂山区的青岛体育中心辅助训练场项目工地发生起重伤害事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失420.8万元。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定，青岛市政府成立了由市政府副秘书长任组长，市监察局、市安全监管局、市公安局、市总工会、市城乡建设委、市质监局、市人防办、市应急办、崂山区人民政府等单位派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）项目基本情况 青岛体育中心辅助训练场项目（以下简称辅助训练场项目），工程地点青岛市崂山区银川东路3号，项目为地下三层，建筑总面积66612.83平方米，其中结建防空地下室面积54768平方米，

防空地下室战时用途为“二等人员掩蔽、物资掩蔽、电站”，平时用途为“车库”。该项目主体于2015年10月底开始施工，至事故发生时，正在进行负三层防空地下室底板施工。 该项目建设单位为青岛国信发展（集团）有限责任公司，项目管理单位为其全资子公司青岛国信久实置业有限公司。施工总承包单位：青建集团股份公司；劳务分包单位：青岛海荣劳务承包有限公司；施工监理单位：青岛高园建设咨询管理有限公司。该项目已按规定申请办理了《建设工程规划许可证》、《防空地下室建设许可证》及安全报监，未办理建筑工程施工许可证。 （二）单位概况： 1.建设单位青岛国信发展（集团）有限责任公司（以下简称国信集团），成立于2008年07月17日，注册地：山东省青岛市市南区东海西路15号，法人代表：王建辉。该公司委托其全资子公司青岛国信久实置业有限公司对辅助训练场项目进行项目管理。 2.项目管理单位青岛国信久实置业有限公司（以下简称久实置业），成立于2014年6月24日，注册地：青岛市崂山区苗岭路9号国际会展中心5号馆920，总经理：朱兆国。该公司成立了辅助训练场项目部，任命副总经理尉珉为项目部建设单位代表，由项目部代表建设单位对该项目进行管理。 3.施工总承包单位青建集团股份公司（以下简称青建集团），成立于1995年2月16日，注册地：青岛市市北区堂邑路11号，

大数据技术在国土资源信息化的应用分析

大数据技术在国土资源信息化的应用分析 发表时间：2018-08-08T17:38:21.570Z 来源：《基层建设》2018年第19期作者：丁思静 [导读] 摘要：随着互联网、物联网和各种社会平台的推广和发展，标志着数据时代的到来，大数据技术的应用也是国土资源信息化建设的重要时期。 身份证号码：51011319870702XXXX 四川省成都市 610072 摘要：随着互联网、物联网和各种社会平台的推广和发展，标志着数据时代的到来，大数据技术的应用也是国土资源信息化建设的重要时期。本文先介绍了大数据技术在国土资源信息化管理中的重要性，分析大数据技术在国土资源中的主要价值并提出一些国土信息化建设措施，旨在推进大数据时代国土资源信息系统能够高效安全运行。 关键词：大数据技术；国土资源；信息化 引言 大数据是国民经济和社会发展的主要分析手段之一，有助于加强土地资源建设和管理，实现信息资源的可持续发展。随着国土数据类型的逐渐丰富与规模的扩大，系统的复杂程度也逐渐增加，大数据技术在国土资源信息化中的实际有效运用，为国土资源的管理政策提供了一定的参考。同时，也需要不断地完善其中关键阶段，在发展中前行。 1大数据技术在国土资源信息化管理中的重要性 土地资源是一个国家发展的基本条件，土地资源信息化是土地资源管理的重要手段之一。如今国土资源信息化管理包括对数据的收集、信息的输入与核对，并构建庞大的数据库，然后对其进行分析与利用。在信息采集上，要求做到扩大数据的覆盖面、缩短更新周期以及提高内容的真实性与准确性。大数据技术是对国土资源信息化管理的充分利用，能够起到加强保护环境与土地资源保护、指导科学决策的作用，这对中国的经济可持续发展具有重要意义。 2大数据技术在国土资源信息化中的应用分析 2.1土地利用深度分析 利用大数据技术分析土地资源信息比单纯的遥感技术更为丰富。但是，如果只是简单的数据分析，就会出现标准不同、数据不规则、连通性差的问题。所以可以采用多维角度的数据分析技术，将不标准的数据进行分类与归纳，并将其统一，从而形成一个标准的多时态国土资源信息化数据库。对土地的利用现状与耕地变化进行分析，从中发现变化的规律，为之后的土地利用提供科学性的参考数据。例如广西土地利用GIS的空间分析和空间统计数据。首先采用遥感比对的手段对变化土地进行变化检测获得各个地类的变化趋势。其次是由二调数据库的地类图斑图层获得权属等细节信息，从土地变化的幅度、结构、空间布局以及质量特征等多维度进行分析。在外业复核的过程中，还可以借助无人机的倾斜测量等技术获取局部细节，这样就能进一步获得多时态土地的数据信息。 2.2国土资源审批监管与决策 建设用地的各个环节都可能出现各种问题。针对这些问题，需要分析原因和特点。采用大数据技术建立人工智能系统，利用高维属性以及自动化技术对空间数据的分析结果进行有效整合，从而实现对国土资源供地率与征地率的异常提醒和预测，并且能够提早发现各种“征而未供”等关联性问题。为推进广西国土审管分离的政策，实现土地审批权力多方监督的机制，采用大数据技术，充分发挥机器深度学习的作用，将大数据作为国土资源科学性决策的技术保障，加强政府对国土资源的宏观调控能力。 2.3公众监督与市场引导 以国土资源信息作为基础，按照从大到小的模式，在每一个阶段分配一个负责人，从而实现各种信息的采纳、分析和上传，使公众能对每个阶段的信息都能及时掌握，与有关部门能够及时地交流与对比。大数据时代的到来，将这些数据组合起来，并且有规律地对数据进行分析与采纳，建立统一的数据模型，加强对市场、投资的引导作用。大数据技术在国土资源信息中的应用，是实现实时的国土资源使用情况监测与决策科学化价值的途径之一。 3构建国土资源大数据应用平台的措施 3.1算法分析 3.1.1神经网络算法 神经网络系统由多个神经元组成，神经元之间通过可调连接权值连接。整个神经网络系统具有大规模并行处理、分布式信息存储、良好的自组织和自学习能力等特点。神经网络是基于神经单元大集合的一种计算方法，可以有效解决由轴突连接的生物神经元的大群集的问题。由于神经单元之间具有一定的连接方式，因此，单一的神经元可以对所连接的神经单元的激活状态产生一定的抑制作用。 3.1.2灰色关联度分析 灰色关联度分析也是一种常用的大数据算法的分析方式，主要根据因素之间发展趋势的相同性或者不同性，进行一定的归纳和评价。灰色关联度分析方式作为衡量因素之间关联度的方法，具有特定的信息概念。 3.2建设大数据资源体系的方法 3.2.1 数据采集方法 国土资源大数据建设的关键在于数据采集，国土资源数据采集形式多样。随着科学技术的发展，文本、视频和传感器被广泛应用于数据采集中，它们集成在一起形成了海量的异构数据源。随着大数据技术的广泛应用，我国对国土资源大数据的采集也由传统方式过渡到大数据手段，利用无人机采集高分辨率的影像，利用数字远程视频传输监控破坏国土资源的非法行为，利用移动终端现场数据采集系统为国土资源监管提供最新动态信息。 3.2.2数据整理要点 （1）抽取数据，将数据源中可以分析处理的数据抽取出来；（2）所采集的数据并不是全部有用的，需要将部分没有价值的数据“清洗”掉，依据信息种类制订不同的“清洗”方案；（3）整合多源信息，除了统一不同结构类型的数据外，需要考虑受到时、地域等影响出现的数据差异，做好分析与管理国土资源数据的工作，保证经过处理后的数据可以被很好储存在管理中并在后续分析决策中应用。 3.2.3存储管理工作 随着国土资源工作内容的增加和时间的推移，相关数据的数量呈爆炸式增长。必须根据数据类型和结构完成存储和管理工作，同时应

突发中毒事件应急处置试题

突发中毒事件应急处置试题 一、单选题 1、下列对毒物含义的描述中，正确的是：（E） A、特定的矿物质 B、特殊环境下的气体 C、有毒动植物及部分微生物 D、人工合成物质 E、从绝对意义上讲，任何物质都是毒物 2、毒物是否引起中毒，以及中毒的严重程度是由下列哪项因素决定的？（E） A、毒物的种类 B、人体接触毒物的途径 C、人体接触毒物的时间 D、机体的抵抗力 E、毒物在机体内剂量的水平 3、突发中毒事件形成的原因有：（E） A、自然灾害 B、事故灾难 C、公共卫生事件 D、社会安全事件 E、以上全是 4、有下列情形之一的为重大突发中毒事件（II级），除外（ D ）： A一起突发中毒事件暴露人数2000人及以上。 B一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡2-9人；或死亡10-29人。 C在一个县（市）级行政区域24小时内出现2起及以上可能存在联系的同类中毒事件时，累计中毒人数100人及以上且死亡2-9人；或累计死亡10-29人。 D市（地）级及以上人民政府及其卫生行政部门认定的其他情形。 E省级及以上人民政府及其卫生行政部门认定的其他情形。 5、有下列情形之一的为较大突发中毒事件（III级），除外（ B ）： A一起突发中毒事件暴露人数1000-1999人。 B在一个县（市）级行政区域24小时内出现2起及以上可能存在联系的同类中毒事件时，累计中毒人数10人及以上且无人员死亡；或死亡1-2人。 C一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡1人；或死亡3-9人。 D在一个县（市）级行政区域24小时内出现2起及以上可能存在联系的同类中毒事件时，累计中毒人数100人及以上且死亡1人；或累计死亡3-9人。 E市（地）级及以上人民政府及其卫生行政部门认定的其他情形。 6、突发中毒事件现场救援区域设置描述不正确的是（ C ） A存在毒物扩散趋势的毒物危害事件现场，一般分为热区（红线内）、温区（黄线与红线间）和冷区（绿线与黄线间）。 B医疗救援区域设立在冷区，并可结合现场救援工作需要，在医疗救援区域内设立洗消区、检伤区、观察区、抢救区、转运区、指挥区、尸体停放区等功能分区。 C在热区与温区交界处设立现场洗消点，医疗卫生救援人员协助消防部门对重伤员进行洗消，同时注意染毒衣物和染毒贵重物品的处理 D现场检伤区设立在现场洗消区附近的冷区内。

重庆万州西南水泥公司“”起重伤害事故调查报告

重庆万州西南水泥有限公司“ 10 ? 6”起重伤害事故调查报告 2015年10月6日，重庆万州西南水泥有限公司水泥、熟料发运码头在提升传送廊桥作业工程中发生一起起重伤害事故，造成5 名工人死亡，4名工人受伤，直接经济损失600余万元。 事故发生后，市委、市政府高度重视，市领导翁杰明、燕平、刘强、 刘伟、陈绿平等同志分别作出批示指示，要求万州区组织调度一切 力量全力搜救，同时防范次生事故；海事、港航、公安水警、市安 监局等部门派人增援搜救，并彻查事故原因、做好善后工作、有效正确引导好舆论。 按照市委、市政府领导的批示指示要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规的规定，成立了由重庆市安监局牵头，万州区监察局、万州区公安局、万州区总工会、万州经开区经发局、万州区安监局等部门组成的重庆万州西南水泥有限公司“10 ? 6”起重伤害事 故调查组（以下简称事故调查组）。调查组聘请了市内机械方面的2 名专 家，并邀请了重庆市检察院第二分院派员参加事故调查工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提

出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 重庆万州西南水泥有限公司于1993年3月22日登记成立，公司类型属于有限责任公司（法人独资）。单位地址：重庆市万州区百安坝街道三洲村；注册资金：贰亿元人民币；经营范围：水泥、熟料的生产、销售，水泥用石灰岩开采（仅限于盐井周家堡矿山开采），销售商品混凝土（取得相关行政许可后方可执业）；重庆万州西南水泥有限公司取得企业法人营业执照、机构代码证、税务登记证、安全生产许可证、采矿许可证、全国工业产 品生产许可证，重庆市排放污染物许可证等证照；法定代表人：方均。（二）事故现场情况 事故发生地点位于长江重庆市万州区百安坝街道黄桷湾水域东岸的重庆万州西南水泥有限公司临江三段式转运皮带廊桥，用于水泥和熟料运出。三段式皮带转运廊桥系统通过建筑于江面的两座吊楼内升降系统调节高度，由皮带转运泵船配合，以适应长江水位变化。该码头三段式皮带转运廊桥系统由原

国土资源遥感技术应用现状与发展趋势

地球1引言 遥感技术最初主要应用在土地管理中，随着遥感技术的发展，它适用的空间范围越来越广目前遥感技术在土地测量、人口普查、矿产资源的勘探和开采、地质灾害的监控和预警等众多方面都有着广泛应用遥感技术解决了传统测量手段复杂、传统监控准确性不高等难题，对国土资源管理有着重要的意义 2遥感技术在国土资源管理中的问题 遥感技术在国土资源管理中的问题主要表现在三个方面，分别是数据源不完善、关键技术没有突破： 第一，数据源不完善遥感技术的信息源在国土资源管理中发挥了巨大的作用，但是由于资金和技术的限制，我国目前的遥感技术信息源的质量和水平还有待提高目前，我国有“遥感三号”和“遥感四号”等系列的遥感卫星来提供信息源，但是由于这些卫星的分辨率比较低，成像的周期比较长，所以不能满足国土资源管理的需要而从国外购买遥感数据的成本非常大，所以提高获取高质量、高水平的遥感数据源皮术对遥感技术的完善具有重要的意义。 第二，遥感技术的关键技术没有突破目前，我国遥感技术能够很好的实现中分辨率的数据的研究和分析，但是目前对于纹理的分类与信息化提取的技术仍不能满足管理和生产的需求，高分辨率的遥感影像的自动化提取水平有待提高。 3遥感技术在国土资源管理中发展趋势3.1在土地资源监测中的应用 遥感技术由于最初的技术限制，一开始只是应用在土地测绘图方面，后来随着遥感技术的发展，其应用领域也相应得到了一定程度的拓展，其中在土地资源调查方面就取得了较好的应用。遥感技术是一种信息获取手段，其特点是就是获取的信息量丰富、并且信息获取时间短、效率高，而且还具有多光谱的效应。从上个世纪八十年代开始，卫星遥感技术就已经在我国土地资源监测中投人使用，后来随着应用需求的增加，促使了遥感技术的更新，其分辨率以及应用准确度得到了极大程度的提升，并且由最初的单时段卫星遥感技术发展成为多时段卫星遥感技术，全国土地资源监测管理开始大范围应用遥感技术，并且相应的建立了我国土地资源监测遥感体系。目前遥感技术在国土资源管理中的应用已经日趋标准，相应的应用规范和流程也相继出台。年，国土资源部开始建设“规模化高效土地资源遥感业务运行系统”。最近几年又相继研究出许多新的遥感技术以及实施方法，进一步推动了遥感技术在我国土地资源监测方面的应用。 3.2在矿产资源开发及管理方面 高光谱遥感技术的产生和发展将使遥感技术在矿产资源勘察和开发利用监测方面的应用迈向新的台阶。高光谱利用成像光谱仪实现地物空间信息、辐射信息、光谱信息的同步获取，高光谱图像的光谱信息层次丰富，不同的波段具有不同的信息变化量，通过建立岩石光谱的信息模型，可反演某些指示矿物的丰度，充分利用高光谱的窄波段、高光谱分辨率的优势，结合遥感专题图件以及利用丰富的纹理信息，高光谱遥感数据及应用技术将成为地质找矿及矿产资源开发利用监测的主要手段。 3.3国内航空遥感技术发展现状 中国的航空摄影测量始于1931年浙江省水利局航测队与德国测量公司合作进行首次航空摄影摄取了钱塘江支流浦阳江1:20000比例尺的航片并制作了像片平面图。同年国民党政府在参谋本部陆地测量总局正式成立航测队并在随后几年里主要测制了中国局部地区1:10000万、1:25000万军事要塞图。1949年随着大规模的经济建设和国防建设急需地图资料，航空摄影得到飞速发展。国家测绘局、地质、林业、农业、铁道、石油、水利等部门都积极开展了航空摄影。1950年军委测绘局建立第一个航测队时就设立了航摄组为航测成图提供航摄资料。为了加强民用航空摄影业务的统一管理，民航总局于1958年组建了民航航测大队将政府各部门的航摄技术力量和飞机等设备全部移交民航总局接管。各部门的航摄任务每年向国家测绘总局报送计划，由国家测绘总局汇总平衡后交由民航总局安排其组建的专业航摄大队实施。 3.4在地质环境调查与地质灾害监测方面 遥感技术应用于地质环境调查与地质灾害监测具有不可替代的优势，通过地质灾害遥感解译，可以对目标区域内已经发生的地质灾害点和地质灾害隐患点进行系统全面的调查，查明其分布、规模、形成原因、发育特点、发展趋势以及危害性和影响因素。遥感技术应用于地质灾害监测将从定性化逐渐向定量化方向发展，可用于对地震前兆的监测，从而成为地震的短临期预报的一种手段。今后，利用遥感技术研究地质灾害将更趋向于使用多种卫星系统，并辅以航空、地面等多层次的监测，采用可见光、红外、微波、激光等多遥感波段，进行全天候、多时相的连续观测。遥感技术必将在减轻地质灾害中发挥更大的作用，取得更明显的社会与经济效益。 4结束语 遥感技术具有很好的监测功能和分析功能，目前在国土资源管理中的应用广泛，在土地资源的管理、地质灾害的预警和监测、矿产资源的勘探和开采等方面都发挥了巨大的作用在未来的时间里，遥感技术将进一步丰富提高自己的技术水平，为国土资源的管理提供全天候、实时性的监测管理技术。 ■黄琳雯 [摘要]我国国土资源遥感在信息采集技术、数据分析与应用集成技术等方面取得较大进展。随着新一轮国土资源大调查的开展，遥感技术得到了空前的重视和广泛的应用。通过采用引进与开发相结合的方式，遥感图像处理、GIS 和GPS 新技术应用等取得长足发展。以遥感技术为重要组成的"3S"技术在区域地质调查、矿产资源勘查评价、水工环及地质灾害调查、土地利用变更调查与动态监测、海域岛礁与水深调查和测绘等领域的应用，取得了一批重大研究和应用新成果。遥感应用机理研究也取得了显著的技术进步。[关键词]国土资源遥感技术应用现状发展趋势 [中图分类号]TP79[文献码]B [文章编号]1000-405X （2016）-8-276-1 国土资源遥感技术应用现状与发展趋势 （广东置信勘测规划信息工程有限公司广东中山528400） 参考文献 [1]蒋承菘.二十一世纪初地质工作的若干思考[J].中国地质，2001，7(7):1-8. [2]蒋承菘.加强基础地质综合研究探索地调工作创新机制[J].中国地质，2001，1(1):1-3. [3]张洪涛.服务国家目标体现科技创新[J].中国地质，2001，1(1):4-8. [4]寿嘉华.新形势下地质调查工作的责任与任务[J].中国地质，2001，4(4):1-5。. |地球|勘探与测绘| 27 6□

河南中隧劳务公司车辆伤害事故调查报告

河南中隧劳务公司车辆伤害事故调查报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

河南中隧劳务有限公司“4.27”车辆伤害事故调查报告2013年4月27日10时50分，河南中隧劳务有限公司专业分包的张唐铁路燕山隧道1号斜井左线清渣立模施工作业现场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。事故发生后，工程总承包单位张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故。市安监局向市政府、省安监局进行了报告。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，4月28日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下： 一、事故单位概况及死者情况 2012年2月10日，河南中隧劳务有限公司与中铁隧道股份有限公司签定了为期二年的劳务派遣协议，根据中铁隧道股份有限公司要求派遣各类劳务工，由中铁隧道股份有限公司按照生产和工作岗位需要，安排劳务人员到公司下属各施工单位工作。河南中隧劳务有限公司负责对劳务人员专业技术和安全生产知识培训及考核，并负责施工现场的安全管

理。河南中隧劳务有限公司派遣到中铁隧道股份有限公司总承包的张唐铁路二标一分部390余人，现场负责人赵铭。 死者情况： 张坤，男，27岁，身份证号（略），四川省巴中市巴州区义兴乡人，河南中隧劳务有限公司劳务工。 二、事故发生经过及抢救情况 2013年4月27日上午7:00左右，河南中隧劳务有限公司在张唐铁路二标一分部燕山隧道1号斜井衬砌施工班何远伟、谷兴山、张启明、张坤四人进入隧道左线3#洞栈桥下进行立模施工作业。8:45该洞掌子面开始出渣，10:50左右司机候正德驾驶装满洞渣的自卸车行近栈桥时进行了鸣笛。此时安排完工作向洞外行走的衬砌施工班领工员赵全山听到鸣笛后，赶紧招呼在栈桥下进行立模作业的工友进行避让，让渣车通行。何远伟、谷兴山、张启明三人跑到栈桥右前方安全地带躲避，张坤则就近躲到了栈桥左侧边。司机候正德驾驶渣车开始上栈桥，当后轮触及栈桥搭板时加大油门驶上栈桥，此时，左侧栈桥向前搓动并向下沉降，由于左右侧栈桥失衡，渣车向左侧倾斜发生侧翻，将躲在栈桥左侧边的张坤压在下面。现场衬砌施工班领工员赵全山立即将车辆侧翻事故上报给河南中隧劳务有限公司张唐铁路二标一分部现场负责人赵铭。赵铭向张

智慧国土-环境资源信息化综合监管平台大数据整体建设方案

智慧国土-国土资源信息化综合大数据平台 建 设 方 案 北京XX科技有限公司 2019年X月

目录 第1章概述 (5) 1.1 背景 (5) 1.2 项目依据 (10) 1.3 建设原则 (11) 1.4 现状与差距 (12) 1.5 项目目标 (15) 1.6 项目内容 (16) 1.7 项目建设必要性 (17) 1.7.1 增强国土资源信息掌控能力，实现科学决策的需要 (20) 1.7.2 提升行政水平、提高管理效率的需要 (21) 1.7.3 有利于政务公开，接受社会监督，保障人民合法权益 (22) 1.7.4 深化改革、严格土地管理工作的需要 (22) 1.7.5 加强矿产资源开发利用监管的需要 (22) 1.7.6 提升XX省地灾监测与防治水平的需要 (23) 1.8 项目经济社会效益 (24) 第2章总体设计 (25) 2.1 总体框架 (25) 2.1.1 “一张图” (27) 2.1.2 综合监管平台 (37) 2.2 设计原则 (38) 2.2.1 标准化与规范化原则 (38) 2.2.2 创新性与先进性原则 (39) 2.2.3 经济性与实用性原则 (39) 2.2.4 开放性与合作性原则 (39) 2.2.5 易用性与完整性原则 (40) 2.2.6 统一化与一体化原则 (40) 2.2.7 安全性与稳定性原则 (41) 2.2.8 整体性与渐进性原则 (41) 2.3 技术路线 (41) 2.4 技术特色 (43) 2.4.1 统一GIS平台 (43) 2.4.2 国土资源空间数据的一体化管理 (45) 2.4.3 基于共相式GIS的国土GIS应用 (48) 2.4.4 基于Intranet／Internet的系统体系架构 (50) 2.4.5 基于工作流技术的流程性业务处理 (53) 2.4.6 增强国土资源空间数据决策应用 (55) 2.4.7 可视化综合监管模式 (56) 2.4.8 采用面向服务的SOA架构 (56) 2.4.9 通过ESB实现服务的集成 (57) 2.4.10 构建全省国土GIS云雏形 (58) 2.4.11 采用插件技术便于集成和扩展 (58) 第3章建设内容 (60)

突发中毒事件卫生应急预案

突发中毒事件卫生应急预案 庆 城 县 岐 伯 中 医 医 院 医务科 2017年8月15

目录 1 总则 编制目的 编制依据 适用范围 工作原则 事件分级 特别重大突发中毒事件（I级） 重大突发中毒事件（II级） 较大突发中毒事件（III级） 一般突发中毒事件（IV级） 2 组织体系及职责 卫生部门 卫生行政部门 医疗卫生机构 化学中毒救治基地及指定救治机构相关医疗机构 疾病预防控制机构 卫生监督机构 专家组 卫生应急专业队伍 3 监测报告与风险评估 监测报告 监测

责任报告单位、责任报告人及报告时限事件报告内容 评估与报告 风险评估 4 信息通报 5 应急响应 应急响应原则 分级响应 响应措施 组织协调 现场处置 脱离接触 现场医疗救援区域设置 现场快速检测 现场洗消 现场检伤 病人转运 后送医疗机构 医疗卫生救援人员的防护 公众的安全防护建议 应急响应的终止 非事件发生地区卫生应急措施 6 保障措施 7 预案的制定与更新

名词术语 预案实施时间

编制目的 有效控制突发中毒事件及其危害，指导和规范突发中毒事件的卫生应急工作，最大限度地减少突发中毒事件对公众健康造成的危害，保障公众健康与生命安全，维护社会稳定。 编制依据 《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国食品安全法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《危险化学品安全管理条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律、法规和规章。 适用范围 各类突发中毒事件的卫生应急工作。致病微生物引起的感染性和传染性疾病按相关预案处置。 工作原则 以人为本，有效处置；统一领导，分工协作；信息共享，快速响应；加强管理，强化保障。 领导小组 组长：韩琼庆城县岐伯中医医院院长 副组长：宋继红庆城县岐伯中医医院副院长 张永平庆城县岐伯中医医院副院长 蔡剑雄庆城县岐伯中医医院副院长 成员：张建功医务科主任陈芳检验科主任樊玲超声科主任封润总护士长 惠敏感染科主任杨庆民药械科主任 杨传正体检科主任齐丽萍体检科护士长

最新国土资源调查专业实习报告

国土资源调查 专业实习报告 学院： 专业：国土资源调查 学生姓名：杜青道学号： 14880121 指导教师：杜晓峰职称：教授 完成时间：2016年5月10日 本范文适合所有国土资源调查专业实习报告，首页不显示页码，正文部分的标题更改之后，在目录上右键->更新域，就会自动更新目录。正文内容根据自己需要修改

目录 一、实习目的 (2) 二、实习时间 (2) 三、实习地点 (2) 四、实习单位 (3) 五、实习主要内容 (3) 六、实习总结 (4) （1）实习体会 (5) （2）实习反思 (6) （3）实习心得 (7) 七、致谢 (8)

一、实习目的 随着时代发展和社会进步，用人单位对国土资源调查专业大学生的要求越来越高，对于即将毕业的国土资源调查专业在校生而言，为了能更好的适应国土资源调查专业严峻的就业形势，毕业后能够尽快的融入到社会，同时能够为自己步入社会打下坚实的基础，参加国土资源调查专业毕业实习是必不可少的阶段。 通过国土资源调查专业毕业实习，能够让我们学到了很多在国土资源调查专业课堂上根本就学不到的知识，提高调查研究、文献检索和搜集资料的能力，提高国土资源调查理论与实际相结合的能力，提高协同合作及组织工作的能力，同时也打开了视野，增长了见识。只有把从书本上学到的国土资源调查专业理论知识应用于实践中，才能真正掌握这门知识。 二、实习时间 201×年02月01日～201×年03月15日 (修改成自己国土资源调查专业实习时间) 三、实习地点 杭州市滨江经济开发区江南大道 (修改成自己国土资源调查专业实习地点)

四、实习单位 杭州市振石教育集团(修改成自己国土资源调查专业实习单位) 此处可以继续添加具体你国土资源调查专业实习单位的详细介绍 五、实习主要内容 我很荣幸进入杭州市振石教育集团(修改成自己国土资源调查专业实习单位)开展毕业实习。为了更好地适应从学生到一个具备完善职业技能的工作人员，实习单位主管领导首先给我们分发国土资源调查专业相关岗位从业相关知识材料进行一些基础知识的自主学习，并安排专门的老同事对岗位所涉及的相关知识进行专项培训。 在实习过程，单位安排的了杜老师作为技术指导，杜老师是位非常和蔼亲切的人，他也是国土资源调查专业毕业的，从事国土资源调查领域工作已经有十年。他先带领我们熟悉工作环境和国土资源调查专业岗位的相关业务，之后他亲切的和我们交谈关于实习工作性质以及国土资源调查专业课堂上知识在实际工作中应用容易遇到的问题。杜老师带领我们认识实习单位的其他工作人员，并让我们虚心地向这些辛勤地在国土资源调查专业工作岗位上的前辈学习，在遇到不懂得问题后要积极请教前辈。 在单位实习期间，我从事的国土资源调查专业相关的工作之外，还负责协助人事部部的日常工作，包括制定计划，利用国土资源调查知识处理相关文书。具体实习内容过程如下：

宝山钢铁股份公司“”机械伤害死亡事故调查报告

宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组： 《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕15号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。 上海市安全生产监督管理局 2013年1月22日

宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告 2012年10月22日，在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况

宝山钢铁股份有限公司(以下简称：宝钢股份公司)，法定代表人:何 文波，住所:上海市宝山区富锦路885号。 （二）合同签订情况 2012年2月1日，宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司（以 下简称：中冶宝钢公司）下属上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称：上海宝冶技术）签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》，承包内容包括：承包区域内物流输送系统的原料处理、输送相关的 生产作业、设备巡检和日常维护、清扫等。作业形式为生产岗位协力。 二、事故发生经过和救援情况 2012年10月22日7时25分左右，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区原料控制中心根据生产需要通知接运2组甲班组长陆庆茂，要求将A411D皮带小车从A42系统切换到A49系统，陆庆茂即安排协力工余国峰到现场进行切换操作。10时45分左右，因A411D皮带小车一直没有复位，控制中心在打电话给余国峰未果的情况下，电话 通知输入作业区，告知情况。作业区接到电话后立即组织人员进行

基于大数据技术的国土资源信息化应用探讨 白丽然

基于大数据技术的国土资源信息化应用探讨白丽然 发表时间：2019-08-01T09:31:40.780Z 来源：《防护工程》2019年8期作者：白丽然 [导读] 通常可以将大数据定义为在一定的时间范围内，无法使用常规软件工具完成捕捉、管理以及处理的数据集合[1]。身份证号码：13012319720219xxxx 河北石家庄 050000 摘要：大数据时当今时代发展的产物，其在国土资源管理工作中的应用具有广阔的前景。但是由于我国大数据技术发展有限，相应技术还有待进一步发展，其在我国国土资源管理中的应用还存在着一些矛盾和问题亟待解决。相应人员应跟随时代发展步伐，积极促进大数据技术在国土资源管理信息化建设中的应用，更好地促进国土资源管理信息化的未来发展。 关键词：大数据技术；国土资源信息化；应用 1 大数据与数据挖掘技术 1.1 大数据 通常可以将大数据定义为在一定的时间范围内，无法使用常规软件工具完成捕捉、管理以及处理的数据集合[1]。在大数据中有两个重要的内容就是海量的数据信息和高强度的数据处理能力，这两个重要内容也是相对于传统的数据处理系统最明显的优势。利用大数据技术可以完成对大型复杂数据模块的高效分析，其中具体包括数据的收集、分析、共享以及传输等。 1.2 数据挖掘技术 数据挖掘技术是基于计算机技术的新型学科，其起源于20世纪80年代。当时的数据挖掘在本质上跟现在有较大的区别。科研工作者对大数据的研究最初只是为了推动人工智能技术的发展。在技术层面上，可以将数据挖掘技术理解为发掘创新数据的过程。 2 国土资源信息化建设中大数据技术的作用 2.1 解决系统衔接问题 目前，数据库与业务类型之间缺少有效的业务数据模型是当前国土资源大数据系统面临的最主要的问题，导致在实际应用中无法全部调用系统中的全部数据。而本文中的国土资源大数据系统其实是数据和智能分析的集成，主要是通过建立能够支持业务应用的数据来支持多应用数据主体应用服务的应用。 2.2 提高数据处理效率 通过大数据技术的应用，我国当前国土资源信息库与常规轨迹数据得到进一步完善。但当前要解决的问题是，这些完善的信息和数据之间联系不紧密，有些甚至还处于一种完全独立的状态。而且这些数据之间的孤立问题一定程度上影响了数据质量，延长了人们掌控这些数据的时间，而且，利用现有信息技术融合信息还存在很大的难度。然而，通过大数据技术的应用，可以将所有当前数据转化为以人、物、地、事、组织为核心要素的数据形式，一定程度改进战法和操作方法。 3基于大数据技术的国土资源信息化应用 3.1国土资源大数据应用平台 第一，国土资源大数据体系建设。在进行大数据体系建设过程中，一方面应做好国土的大数据采集工作。国土数据资源形式丰富，传统的国土数据资源采集方法只能够提取大多结构化数据，对于半结构化以及非结构化数的提取能力有限。这就需要利用大数据技术进行相应的工作，利用大数据的智能感知技术、预处理技术等对半结构化以及非结构化数进行智能化识别和采取。同时利用大数据技术进行国土资源采集还有利于实现对国土资源信息的动态监管，能够及时发现破坏国土资源的违法行为信息，同时还可以保证国土资源信息采集的准确性。 第二，国土资源大数据安全体系建设。国土资源数据安全关系到国家经济社会发展，国土资源数据的互联互通必须通过互联网、传感器等设备，而互联网、传感器等设备的公开透明对数据安全产生极大隐患。通过防火墙对防护各项策略进行进一步细化，以保证防火墙有效使用，使非法用户不能轻易进入内部网络。通过配备主背防火墙，平时两台防火墙配置相同的安全策略，一旦发生单台故障，立即启用备用防火墙，确保网络业务不受影响。 3.2大数据支撑遥感监测与数据挖掘 遥感大数据是通过各种遥感技术获取得到的遥感数据集具有典型的大数据特征，基于这种认识，以海量遥感数据集为主、综合其他多种来源的辅助数据，运用大数据思维与手段，聚焦于从多种来源、多种介质、多种频段、多种分辨率的海量遥感数据集中获取价值信息的理论、方法、技术与活动的统称利用这种技术，能够为用户提供更精确、更好的服务。 结束语 科学技术以及现代信息技术的发展，信息化已经逐渐成为了社会和经济发展的一个主要趋势，强化国土资源信息化应用也逐渐被提上了日程，成为了当前亟待解决的重要问题。相应单位应强化基于大数据技术的国土资源信息化应用和发展，利用现代大数据信息技术，强化国土资源信息化建设，更好地促进我国国土资源及其相关事业的未来发展。 参考文献: [1]徐海洋,于丙辰,陈刚,唐华,葛石冰.国土资源大数据的内涵、研究现状与展望[J].江苏科技信息,2017(36):47-51. [2]郭清泉.探讨国土资源信息化中云计算与大数据的应用与发展[J].电子世界,2017(24):46-47. [3]滕立生.大数据技术在国土资源信息化的应用分析[J].科技创新导报,2017,14(32):120-121. [4]王礼玲.大数据在国土资源信息化中的应用[J].数字通信世界,2017(10):180. [5]王星月,马友华,王静,毛雪.基于国土资源的大数据应用研究[J].国土与自然资源研究,2017(04):74-80.

唐山市丰润区东方轧钢厂“6·20”起重伤害事故调查报告

唐山市丰润区东方轧钢厂“6·20”起重伤害事故调查报告2014年6月20日9时30分，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间在清理循环水池内氧化铁时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。 事故发生后，丰润区委、区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经丰润区人民政府同意，6月21日，成立了由区安监局、区监察局、区公安局、区总工会和区检察院等相关单位人员参加的“唐山市丰润区东方轧钢厂‘6·20’起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况

唐山市丰润区东方轧钢厂成立于2003年11月，位于唐山市丰润区石各庄镇刘辛庄村东，经济类型为普通合伙企业，营业执照注册号130221200000186，执行事务合伙人为董智勇，主要从事角钢、槽钢、工字钢轧制销售。该厂下设办公室、生产科和销售科，现有职工177人，兼职安全管理人员1名。 二、事故发生经过及救援过程 （一）事故发生经过。 2014年6月20日6时30分，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯班组长宁卫华带领冯保华、杨小君等8名白班工人到班。接班前，生产厂长高金录和宁卫华主持召开了班前会，安排布置当班工作任务，明确安全注意事项。7时，宁卫华、冯保华等人准时与夜班工人进行交接班并开始进行设备日常检修。7时30分，设备检修完毕后，宁卫华把8名工人分成两个班组开始正常工作（两组每小时轮换一次，一组工作，另一组休息）。9时，冯保华一组接班，按照任务分工，冯保华负责清理循环水池内氧化铁，手持遥控器控制电葫芦操作天车抓斗，将循环水池内氧化铁抓取后放入循环水池南侧的料斗内。9时25分，天车抓斗无法张开，不能正常工作，冯保华将天车抓斗悬停在料斗内，并站到天车抓斗上用脚踩踏抓斗上的衬铁（控制

国土资发〔2008〕308号国土资源部关于调整部分地区土地等别的通知

国土资发〔2008〕308号国土资源部关于调整部分地区土地等别的 通知 各省、自治区、直辖市国土资源厅（国土环境资源厅、国土资源局、国土资源和房屋管理局、规 划和国土资源管理局），新疆生产建设兵团国土资源局： 根据《土地管理法》和《土地管理法实施条例》相关规定，部按照《城镇土地分等定级规程》（GB/T18507－2001）对各地社会经济发展水平、土地资源状况、基准地价水平等因素 进行了综合评定，依据评定结果调整了部分地区的土地等别。调整后全国各县、市（区）的土地 等别详见附件，此次调整中土地等别发生变化的以黑体标注。 2009年1月1日起，《工业项目建设用地控制指标》和《全国工业用地出让最低价标准》统 一按调整后的土地等别执行。 附件：土地等别 国土资源部 二00八年十二月三十一日附件 土地等别 一等： 上海：长宁区虹口区黄浦区静安区卢湾区普陀区徐汇区杨浦区闸北区 二等： 北京：朝阳区崇文区东城区丰台区海淀区石景山区西城区宣武区 上海：浦东新区 三等： 广东：广州市（白云区海珠区荔湾区萝岗区天河区越秀区）深圳市（福田区罗湖区南山区盐田区）四等： 天津：和平区河东区河西区河北区红桥区南开区 河北：石家庄市（长安区桥东区桥西区新华区裕华区） 辽宁：大连市（甘井子区沙河口区西岗区中山区）沈阳市（大东区东陵区和平区皇姑区沈河区铁西区于洪区） 江苏：常州市（天宁区钟楼区）南京市（白下区鼓楼区建邺区秦淮区下关区玄武区雨花台区）苏州市（沧浪区虎丘区金阊区平江区）无锡市（北塘区滨湖区崇安区南长区） 浙江：杭州市（滨江区拱墅区江干区上城区西湖区下城区）宁波市（海曙区江东区江北区） 福建：福州市（仓山区鼓楼区晋安区台江区）厦门市（海沧区湖里区思明区集美区） 山东：济南市（市中区历下区槐荫区天桥区）青岛市（市南区市北区四方区崂山区李沧区） 湖北：武汉市（汉阳区洪山区江岸区江汉区硚口区青山区武昌区） 湖南：长沙市（芙蓉区开福区天心区雨花区岳麓区） 广东：汕头市（金平区龙湖区）珠海市（金湾区香洲区）深圳市宝安区 重庆：江北区九龙坡区南岸区沙坪坝区渝中区 四川：成都市（成华区锦江区金牛区青羊区武侯区） 五等： 北京：通州区 天津：塘沽区

机械伤害事故调查报告

机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑

过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：

八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规