质量控制和持续改进

质量控制和持续改进徐明达

本讲义的宗旨：

1．提高质量意识，注重细节管理。提高金属结构焊接外观质量；2．掌握现场分析的综合思维、创造思维和系统思维；3．能运用ＱＣ手法，开展攻关和创新活动。

4．学习如何处理冲突，提升管理、提升自我！5．促使管理者独当一面，自我成长6．介绍商务礼仪和社交礼仪

第一讲；质量管理概述

一、树立正确的顾客观：顾客满意是我们的工作目标，能用是根本，提高质量是顾客满意的保证。

二、不能拿生命开玩笑：提高质量是企业生存发展的保证，提高质量有利于员工的发展，以质量为核心的管理模式符合现代企业管理的要求。

三、质量必须从我做起：质量大堤，社会财富和资源优化。

四、质量的概念

符合标准的程度－－产品的适用性－质量就是造成的损失－实体满足明确和隐含需要能力的特性总和－一组固有特性满足要求的程度－符合要求

五、全面质量管理的概念

一个组织以质量为中心，以全员参加为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途经。

六、全面质量管理的基本要求

1、全过程的质量管理：预防为主不断改进

2、全员的质量管理：质量教育、责任制

3、全企业的质量管理：三个层次和各部门职能协调

4、多方法的质量管理

七、质量管理水平分级：1。质量检验水平级：返工率大于3%2．质量保证水平级：约为2.7% 3．质量预防水平级：约为1.7% 4．质量完美级：小于0.8%

八、企业负责质量管理的团队

检查部门：以检验把关为己任。主要包括进货检验、工序检验、成品检验、计量器具管理等几个部分。品质管理部门：以计划综合协调质量管理为己任，包括ISO推进、质量教育、方针目标、信息反馈、质量管理小组、质量考核等部分

技术部门：在设计阶段就要抓好质量，制定防误措施。包括新产品设计和工艺管理部分。

财务部门：和品管部门合作，搞好质量成本管理

九、优胜劣汰与优汰劣胜

日本的产品为什么做得好？就是因为优胜劣汰！螺钉偏－赔偿－检查工厂生产线－不合格全部熔化掉！我们呢？劣质的产品，靠低价和吃回扣推销出去，高端的优质品很贵，不好卖，我也往低端走，这样一来，我也低成本，你也低成本，大家越做越差，这就叫优汰劣胜！

永不满足，不断突破

别人没想到的，我想到了，别人想到的，我开始做了，别人开始做了，我做得很好了，别人做得很好了，我做得最好了，别人做得最好了，我又做新的了，我就是这样不断地突破！

第二讲：质量管理基础工作

一、质量教育工作：质量教育于培训的主要内容，做好质量教育和培训的基本要求。

二、标准化工作：标准化工作在质量管理中所起的作用；如何做好企业的标准化；贯彻实现ＩＳＯ9000族的重要意义。

三、计量工作：计量工作在质量管理中的作用；如何做好计量工作。

四、质量责任制：建立质量责任制的意义；建立健全质量责任制需要注意的问题。

五、质量信息工作：质量信息工作在质量管理中的作用；如何做好质量信息工作。

七、质量管理者的光荣

中国质协秘书长张贵华在总结我国推行质量管理历程时深情地说：“质量管理尽管是条正路、大路，但却是一条布满荆棘的坎坷之路，凡是推行TQM的“疯子”、“傻子”都饱尝了苦、辣、酸、甜的各种滋味儿，但总的是先苦后甜，越来越甜。”

八、提高焊接质量和外观质量的建议

1）进行焊接转台的设计，减少立焊和顶焊缝，改为平焊和对焊。考虑风动或电动，对较大的产品也可以实行转台焊接。2）调整焊接规范，使操作者凭声音判断焊接规范是否正确。3）焊接厚板时尽量采用1.6焊丝,以提高焊接效率。4）推广优选法，优选焊接规范。5）提高下料和准备质量。6）加强焊后的焊缝清理和修补工作。

7）开展技术练兵和技术比武活动8）尊重检查，发现问题立即改进。9）发掘真正原因并将之排除。10）标准化以防止再发生。

11）设立焊接工程师和焊接实验室，指导和攻关12）利用颜色增加产品的高雅感

第三讲产品质量检验

一、检验具备三项质量职能1、“把关”作用2、“预防”作用3、“报告”机能

二、产品质量检验的分类：

1。按过程分：进货检验；过程检验；最终检验。2。按数量分：全数检验；抽样检验；免检；3．按手段分：感官检验；理化检验；4．按人员分：自检；互检；专检。

三、对产品质量检验的控制：1、对质量检验机构的设置2、检验人员的能力要求3、检验人员的职责与权限4、对检验工作的考核5、检验和试验设备的控制6、检验记录

四、“把住进来的、看住出去的、抓住常见的，考核动真的”

五、对不合格的控制：1、标识2、隔离3、评审4、处置：纠正返修让步纠正措施预防措施

1、进料检验﹙IQC﹚：全检：数量少，单价高。抽检：数量多，或经常性之物料。免检：数量多，

单价低，或一般性补助或经认定列为免检之厂商或限制性之物料。

2、过程检验﹙IPQC﹚重点：﹙1﹚该产品以前生产曾有异常、有不良较高之记录。﹙2﹚使用机器不稳定﹙含模具、夹具﹚。

﹙3﹚进料检验有材料不甚理想的讯息。﹙4﹚新导入批量产品。、﹙5﹚新的操作人员

3．线上检验﹙Find QC﹚方法：﹙1﹚过程不稳定时或数量少，价格贵时，通常用全数检验。﹙2﹚过

程稳定，或属于连续性大量生产型，则使用抽检方式。﹙3﹚有些

品管已相当上轨道的工厂，可采用抽检及巡回检验，并由同一人

作业。

4、出货成品检验﹙OQC﹚项目：1、外观检验2、尺寸检验。3、指定的特性检验。4、寿命试验。

5、耐冲击试验。

6、产品包装与标示检验

十、威猛振动过去质量检验的怪圈

1．质量把关软弱，班组长没有起到把关作用，检出质量问题后有关人员拖延或拒绝纠正，在进度高于一切的情况下，产生恶性环

2．不合格放出去－售后服务纠正－客户不满意－资金不能回收－采购缺资金－不能及时进货－耽误生产进度－交货期紧急－质量放一边……质量检验没有

3．固定位置，全是单一的巡检，不便保证质量，300多员工只有9名检查人员，人数是少了点。

4 质量检验的三个阶段第一是太少，第二是增多，第三是减少直至零检查。三检制的核心是自检

八、操作员对工序的影响

1．操作员熟练度差异2操作习惯不同3。操作员有没有依照操作标准作业4。操作员的工作场所及使用工具变化5。操作员之体力与情绪变化

对操作员的控制对策

三自：自检、自分、自纠，控制一次交检合格率三检：首检、互检、巡检。三工序：复查上工序，保证本工序，服务下工序。

三不放过：1。质量事故原因分析不清不放过2．质量事故责任者没有受到教育不放过3。质量事故的整改措施不落实不放过

九．防止废品8大要决：1、稳定的人员2、良好的教育训练3、建立标准化4、过程的品质管制5、消除环境脏化﹙推行5S﹚

6、稳定的供料厂商

7、推行QCC﹙品管圈﹚

8、完善的机器保养制度和工装﹙推行TPM﹚

第四讲技术设计和工艺

设计和工艺的配合要点

欲开发产品，必须精心设计，更须认真审图。做到一丝不苟，决不让图上差错流入制造工序。为此特制订审图提纲如下，请担任设计和审图的同志认真执行。本提纲适用于完图后自审和校审。

一.结构原理方面： 1. 结构是否合理，有无更佳结构？2. 能否达到预定动作和性能? 3. 各零件图配

合尺寸是否统一，适宜？有无矛盾处？4. 精度、定位、基准等如何保证？ 5. 强

度和精度能否满足需要、是否过剩？6. 外形设计是否符合人体工程学？是否美

观？7. 外包装、油漆、电镀、表面处理等有无更佳选择？

二材料代用方面：8. 若无所需材料，怎样代用？能否满足强度和性能需要

三制造工艺方面：9. 根据设计和性能要求，应采用何种加工或组装工艺和程序？现图纸有无注明？

10.若零件由多方加工，各环节怎样衔接？11. 加工和组装中可能发生的问题和防

误措施？12. 若加工精度或其它要求过高，则要审查图纸要求的合理性，过高的降

下来，不能降的要考虑攻关措施。

13. 图纸设计有无不切实际的地方（无法制造及工艺上达不到〕易损件的备品问题。四使用性安全性可靠性：14. 产品的维护保养及修理是否方便15. 有无不安全隐患？尤其是强度设计，电气设计有无充分注意到安全

工艺要精细，设计要大胆，认证要周密，试制要紧盯

以传统产品的高效率腾出时间设计新产品，以传统产品的精细来打好新产品的设计和工艺基础。

左半脑和右半脑交替使用

自强不息的钻研精神，开拓创新的思维方式，快速有效的信息渠道，系统严密的分析头脑，博采众长的知识积累，实用过硬的业务技能

第五讲细节决定成败

90%×90％×90％×90％×90％＝？％

90%×90％×90％×90％×90％＝59％这是数学公式的计算结果，它说明，想当然地认为“90%不会有多大问题”，那么最后的惨剧就可能是这个环节你做到了90%，下个环节他做到了90％，经过五个环节之后，你的工作成绩就决不是平均90％，而是59%！一个不及格的分数，一个会被炒鱿鱼的分数。到了这个时候，整个项目、整个工程都需要推到重来，意味着时间和资源的浪费，意味着效率的低下和时机的错失，先前的努力付诸东流

四根头发40万元

山东龙大集团每年都要向日本出口大量蔬菜。1998年某天，集团总裁宫学斌收到来自日本的一封信，里面有四根头发。信中称：这四根头发是从出口的韭菜里面找出来的，日本株式会社向山东龙大集团提出索赔40万元人民币的要求。宫学斌被这种关注细节的态度所震撼，从此以后对细节更为关

注。

阅读了上面的案例后，你得到了什么启示？我们的企业在打造细节竞争力的过程中应该怎么

做？请简单阐明你的见解。

零缺陷要求我们把一次做对和次次做对作为工作质量的执行标准，而不是口号

五个错误的质量概念

第一个错误观念：质量意味着好、更好、漂亮、美丽质量是有标准的：质量就是符合要求

第二个错误观念：质量是无形的，因此也是无法衡量的质量成本，质量是可以用冷酷的金钱衡量的。三层三种语言

第三个错误观念：认为有一种经济质量达到这个标准太难了，费工、费力、费成本，还是降低一些标准吧，反正不影响性能。

第四个错误观念：认为质量的一切问题都是由工人引起的二八定律；80%的错误和问题都是管理层造成的；

第五个错误观念：认为质量部门应对质量问题负责发现麻烦的人要为麻烦负责，而制造麻烦的人则逍遥法外

质量工作者的职责是

衡量要求是否被符合、清楚而客观地记录报告结果运用一切有助于改进质量的教育方法，培养正确而积极的态度，激励大家引导大家改进质量，不应越俎代庖否则，那些人是永远不会改变他们的不正当做法。质量人员不应在公司上演交警与司机的故事，不应在车间里和工人玩猫捉老鼠的游戏，不应扮演消防队员的角色

一个核心：、第一次就把事情做对（澳星发射的故事）

两个基本点：有用的和可信赖的（掏钱正确完成）

三个需要：帮助员工、客户和供应商成功（选择教育氛围识别需要培育选择沟通表现）

四个基本原则：质量的定义：符合要求（否则改变要求，以满足顾客和我们自己的需要）。

产生质量的系统是预防买棺材给足钱，打预防针没有钱

质量工作准则是零缺陷

十四个创建质量文化的步骤

1、管理层的决心

2、质量改进团队

3、质量衡量

4、质量成本评估

5、质量意识

6、改正行动

7、零缺陷计划

8、主管教育9、零缺陷日10、目标设定11、消除错误成因12、赞赏13、质量委员会14、从头再来

质量成本的定义：是指将产品质量保持在规定的质量水平上所支付的一切费用(符合要求的代价)，和因未达到要求而发生的一切损失费用的总和(不符合要求的代价).包括：预防成

本、鉴定成本、内部损失、外部损失成本四大部分

第七讲主管的修炼

一、干部要想干事、肯干事、会干事

干部第一得“想干”，要有一种内在的工作积极性，要看到本地区、本单位发展的潜力、发展的必要性和可能性；

第二得“肯干”，当干部定要克服惰性、娇气，培养艰苦奋斗的精神，还要能长期坚持；

第三得“会干”，“会干”就是科学地干，就是要坚持改革开放，以开放的精神、开阔的思维、改革的勇气来工作，要有工作的前瞻性，统筹兼顾方方面面，实现科学发展。

二、如何和上司相处

１、自动报告或显示你的工作进展－让上司知道；２、对上司的询问有问必答，而且清楚－让上司放心；３、充实自己、努力学习，了解上司的言语－让上司轻松；

４、接受批评，不犯两次过错－让上司省事；５、不忙时尽量帮助别人－让上司有效；６、毫无怨言

接受任务－让上司圆满；７、对自身业务主动提出改善计划－让上司进步。

四、挨上司骂的要

1、工作挨骂，人之常情；

2、表现出应有的气量，不要顶嘴；

3、也不可不在乎的样子；

4、低头不语，偶而点头；

5、辩论之前，先道歉“对不起”

6、众人前挨骂也不在乎别人的想法；

7、了解上司在骂什么，改过就是，把骂当成教导；

8、找个倾听对象倾诉一番，不要压在心中；

9、上司不讲理时，这边听那边出，心中想着快乐之事，但表面上装出反省的样子；10、次日要早到公司，以最好的精神与上司和同事打招呼，不要有恨意，不要可怜

第九讲以最佳方式工作

高效生产实战

改善方案一：从整体上分析

1、从整体时间、搬运手段、人数、工序时间进行考虑找出改善点。

2、是否可以取消该工序。

3、是否可以同时作业的工序。

4、通过更换工序达到减少工序量、时间、距离、人员。

改善方案二：从加工上分析

1、是否有花太长时间的工序。

2、是否能提高设备工序能力。

3、是否可与其它作业一同进行。

4、目前批量是否适当

改善方案三：从搬运上分析

1、是否能增加搬运批量减少搬运次数；

2、在搬运时是否可以进行其它加工作业；

3、是否能缩短搬运

距离；4、改善作业场所,取消搬运；5、搬运前后装卸时间是否太长；6、打包夹具是否有改善余地

改善方案四：从检查上分析

1、是否能减少检查次数；

2、是否存在可以省略的检查；

3、能否把必要的检查与加工同时作业；

4、能否把质量与数量检查同时进行；

5、检查方法适当,检查工艺上能否缩短时间；

6、检查设备的更新

改善方案五：从停滞上分析

1、尽量缩短停滞次数；

2、通过组合加工、检查取消停；

3、缩短停滞时间。

保持改革成果的基本要求

1、改善后的数据已受到控制；

2、在成本效益分析有正面结果；

3、记录的证据；

4、培训的证据；

5、奖励的证据；

6、审核的证据。

改善全面展开：

1、宣扬改善的成果；

2、宣扬奖励的内容；

3、建立攻关的政策；

4、扩展改善的范围；

5、加

大改革的力度

工字－干字－王字形思考法

第十讲动作精细分析

有效和无效动素

1、有效动素：伸手、抓取、移动、放手、预对、使用、装配、拆卸----这些都是完成作业

所必须的动作要素。它直接使物料发生物理和化学变化。这类动素仅仅只能设法使它的时间缩短，而难以删除。

2、无效动素：寻找、选择、定位、检验、计划、延迟、故延、休息、握持---对这类动素

要尽量删除或将之减少到最低限度。正常和合理休息是必需的，不能随意取消

动作浪费歌：单手干活效率低，两手空闲不赚钱。动作太大费时间，步行多了功效减。高度不当伤身体，转身移动浪费显。

两手交换动作慢，多余动作添混乱！不明技巧要取缔，伸臂弯腰要精简

动作测定又名时间分析，为了研讨作业方法的好坏，以及设定标准时间，利用目视分析法、动素分析

法和影象分析法等正确找出实际作业所花费的时间，从而确定标准作业时间的方法。

1、替代、合并移动动作

1．应用滑槽、传送带、弹簧、压缩空气等替代移动动作；2．用手或脚的移动动作替代身

体其他部分的移动动作；3．应用转台、工夹具等自动化、机械化装置等替代人体的移动动

作；

4．尽量使移动动作和其他动作同时动作；5．一次运输的物品数量越多越好；6．采用运载量多的运输工具和容器；

2、用省时的移动代替费时的移动

1．应用滑槽、输送带、弹簧、压缩空气等，简化移动动作，降低动作时间值；2．设计时尽量采用短距离的移动动作；3．改进操作台、工作椅的高度；

4．将上下移动动作改为水平、前后移动动作；5．将前后移动动作改为水平移动动作；6．用简单的身体动作替代复杂的身体动作；7．设计成有节奏的动作作业

3、替代、合并抓的动作

1．使用磁铁、真空技术等抓取物品；2．抓的动作与其他动作结合，变成同时动作；3．即使时同时动作，还应改进成为更加简单的同时动作；4．设计成能抓取两种物品以上的工具

4 、简化抓的动作

1．工件涂以不同的颜色，以便于分辨抓取物。2．物品做成容易抓取的形状；3．使用导轨或限位器；4．使用送料（工件）器，如装上、落下送进装置，滑动、滚动运送装置；

5 、简化放置动作

1．使用制动装置；2．使用导轨；悬挂式自动焊输丝机；3．固定物品堆放场所；4．同移动动作组合成为结合动作；5．工具用弹簧自动拉回放置处；

6．一只手做放置动作时，另一只手给予辅助；7．工件采用合理配置公差；两个零件的配合部分尽量做成圆形；

6 、尽量不使用眼睛动作

1．尽量与移动动作M、抓的动作G和放置动作P结合成为同时动作；2．作业范围控制在正常视野范围以内；

3．作业范围应豁亮、舒适；4．以声音或触觉进行判断；5．使用制动装置；6．改变零件箱的排列、组合方式

7、尽量不使用校正动作

1．使用不用校正动作R2而用放置动作P就可完成操作动作的工夹具；2．改进移动动作M和放置动作P，从而去掉校正动作R2

8、尽量减少按、压动作

1．利用压缩空气、液压、磁力等装置；2．利用反作用力和冲力；3使用手、肘的加压动作代替手指的加压动作；4．改进加压操作机构

9 、尽量不做判断动作

1．跟移动动作M、抓的动作G和放置动作P尽量结合成为同时动作；2．两个或以上的判断动作尽量合并成为一个判断动作；

3．设计成没有正反面或方向性的零件；4．运输工具和容器涂识别标记。

10、尽量减少行走动作、身体弯曲动作和身体站起动作

1．设计使工人一直坐着操作的椅子；2．改进作业台的高度；3．使用零件、材料搬运装置；4．使用成品搬运装置；5．前后作业相连接

现场管理十大利器

工艺流程查一查－查到合理的工艺路线；平面布置调一调－调出最短路线的平面布置；流水线上

算一算－算出最佳的平衡率；

动作要素减一减－减去多余的动作要素；搬运时空压一压－压缩搬运距离、时间和空间；人机效率提一提－提高人与机器的合作效率；关键路线缩一缩－缩短工程项目的关键路线；现场环境变一变－变革工作和现场的环境；目视管理看一看－使管理和问题一目了然；问题根源找一找－找出问题的根源并加以解决

护理质量管理及持续改进方案-(2016年修订)

护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）

11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95% 14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延

护理质量管理措施与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。 1. 护理质量管理的原则： 患者第一、预防为主、以人为本、全员参与、质量持续改进 2. 护理质量管理的目的： 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要, 使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 3. 护理质量管理目标： (1) 优质护理服务病房覆盖率80% (2) 护理工作满意度＞98% (3) 基础护理合格率＞95( 90分合格) (4) 特护、一级护理合格率＞95( 95分合格) (5) 护理表格书写合格率＞98( 95分合格) (6) 急救物品合格率100% (100分合格) (7) 感染控制制度与措施的执行率100% (100分合格) (8) 洗手依从性＞80% (9) 洗手正确率＞80% (10) 腕带佩戴率100% (11) 用药医嘱正确执行核对程序100% (12) 年事故发生率0 (13) 严重差错发生率＜0/百张床 (14) 护理不良事件上报＞20例/百床/年 (15) 年压疮(可避免的)发生率0 (16) 高危患者入院时压疮的风险评估率＞90% (17) 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率＞90% (18) 护理人员继续教育合格率100% (19) 护理人员三基”考核合格率100% (90分合格) (20) 护理技术操作合格率＞95( 90分合格) (21) 护理人员参加考试考核人数达100% 4.护理质量管理组织体系: 护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级为以护理部为主的护理质量管理组, 二级为各科室以护士长为主的质控小组。 5. 质控方法和内容： (1) 建立、健全由分管院长、护理部总护士长、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责全院护理 质量管理工作。

7.科室的持续改进记录教学教材

7.科室的持续改进记 录

单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

五官科“院感”质量管理与持续改进方案

“院感”质量管理与持续改进方案 科室：五官科 年度：2012年

“院感”质量持续改进实施要求 1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组，并设有专职人员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2012年“院感”工作计划 一、加强门诊部医院感染管理 根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感染质量管理内容，并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。 二、开展医院感染监测 1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。 2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调查 在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。 4、开展医院感染现患率调查 8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上“院感”委员会。 三、感染病例汇总、上报院感委员会 每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，上报院内感染

2017年护理质量管理及持续改进方案 (2)

2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%

4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红

医院科室持续改进记录表.doc

（抗菌药物管理）持续改进记录表 负责单位药剂科 项目名称抗菌药物管理持续性改进 改进方法PDCA循环 从2011 年5 月全国开展抗菌药物专项整治，我院对2011 年1—4 月相关 来源描述抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌 药物使用率；I 类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。 通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度 进行分析： 1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度 2、无责任制，无相应监管 原因分析3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应用抗菌药物 4、缺少信息支撑，之前人工抽样汇总统计指标缺乏全局性、客观性、时 效性，针对性，不能满足指标改进要求。 5、指标改进涉及全院多个科室，单一部门无法完成该项工作，需要多部 门协作。 1、召开抗菌药物管理工作会议，对抗菌药物临床应用指标现状进行分析， 查找原因，开展专题讨论，制定抗菌药物专项整治方案。 2、召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，签署抗菌药物合理使用责 任状。 3、制定抗菌药物临床应用相关制度，指导临床合理应用抗菌药物。 计划（Plan）4、注重人员培训考核，提高抗菌药物临床合理应用意识。 5、严格管理抗菌药物品种采购，用量监测管理。 6、抗菌药物临床应用分级管理，明确各级医师处方权限。 7、加大监管力度，定期检查及时干预不合理用药 8、落实医师抗菌药物处方、医嘱专项点评工作 9、持续开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 10、引进抗菌药物管理软件不断加强信息化管理 11、完善信息数据统计汇总工作，及时反馈指标信息 2011—2013 1、召开全院动员大会，落实责任，与临床各科室签署抗菌药物合理使用责任状 2、制定抗菌药物相关管理制度，指导临床合理使用抗菌药物 实施（Do）3、院长为第一责任人，医务科牵头，药剂科等部门配合管理 4、加强人员培训考核，明确医师抗菌药物处方权限，落实抗菌药物分级管理 5、医务科、药剂科加强抗菌药物临床应用情况调查及督察、监管。 6、抗菌药物临床应用监测情况及时上报医务科，由医务科及时反馈给临床各科室 7、各项指标纳入绩效考核，加大奖惩力度。

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

医院感染管理质量控制持续改进方案 及措施

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。 一、指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 二、工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求。 三、主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制

工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。 4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制。 5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。 6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 （1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。 （2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。 8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测 根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测

护理质量管理与持续改进制度

护理质量管理与持续改进制度 一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行 二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。 三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改 （二）级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。 四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,

详见《重点部门护理质量管理制度》 五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。 六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。 七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。 九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。 十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。

2018年医院感染管理质量与持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率w 8% ; 医院感染现患调查实查率》96% ; 医院感染漏报率w 15% ; 医疗器械消毒灭菌合格率100% ； 医护人员参加院感知识培训率》95%; 手卫生依从性》80% ;正确率》95% ; 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100% ; 全院使用中的消毒剂合格率100% ; 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100% ; 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构

医院感染管理办公室（二级） （院感科） （一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

护理质量控制工作总结及持续改进计划

+2013年护理质量控制工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者得生命健康与安全，关系到医院在社会公众中得形象.加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意就是护理管理得中心任务，为适应护理工作发展得需要,质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成得护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展得工作 1、完善了质量控制体系 制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员－科护士长—病区护士长及护理骨干为框架得护理管理组织网络，修订并完善各种质控网得工作职责，对每一项工作均设计合理流程，从而最大限度减少护理差错得发生，保证了护理质量。 ２、增强质量控制意识 护士长作为医院护理系统中最基层得管理者,其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班,参加医院组织得艾滋病、结核病知识培训班，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织得护理管理培训班,以提高护士长得管理意识与管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本得管理职能,调动护士得主观能动性,自觉地依照标准与制度,对自身行为进行约束与控制，实现了全员参与护理质量控制,增强了质量控制意识. ３、改进与完善了全院各科室质量控制评价标准 为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在得问题,对全院各科室得护理质控标准进行进一步修订，特别就是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中，强调绩效考核得落实，以充分调动全院护理人员得主观能动性及工作积极性，细化了质控标准,便于质控人员掌控,及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。由于关爱门诊工作性质得特殊性,为提高艾滋病患者得回访率，降低失访率，提高患者得服药依从性，对新上治疗方案得患者首次咨询与健康宣教时间、病历收回后正确录入患者相关资料得时间做了明确规定，并纳入重点质控范围,使其更适合艾滋病患者门诊得咨询管理，利于护理工作得进一步开展与提高质量. 4、规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求,制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训,使护理人员更加明确护理文件书写得意义,规范了护士得行为，保障了护理安全，提高了护理质量;完整、客观、规范得护理记录，为举证提供了法律依

2017三季度院感质量管理持续改进PDCA

2016年外二科三季度医院感染管理持续改进 一、工作计划（P）： 根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下： 1.手卫生依从性>60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识知晓率100%； 2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%； 3.二级医院感染发病率≤8%，I类手术切口感染率≤0.5%； 4.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超过48小时； 5.感染患者病原微生物送检率>50%； 6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。 二、实施（D）： 1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识； 2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实； 4.院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理； 5.临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。 三、检查（C）：（二季度） 1.手卫生依从性为53.03%、正确性68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为53.65%、77.27%。 2.住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9月份分别为：66.67%、62.51%、62.71%），门诊抗生素使用率18.81%（7、8、9月份分别为：19.81 %、19.57%、16.48%）。 3.I类切口预防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占比：34%），>48h的31例（占比：66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率81.4%。 4.医院感染发生率：4.04%，I类切口感染率：2.53%；手术部位感染率4.85%； 5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：39.7%；送检结果阳性率：44%；其中

7.科室的持续改进记录

单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

(新)护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。 检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。 检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案 护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。 一、提高质量意识 1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。 2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。 二、增强服务意识 质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。 三、规范护理质量管理 1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。

2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。 3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。 4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。

护理质量管理与持续改进计划

2017年护理质量管理持续改进计划 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，制订本计划。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 依法执业率100%（100分） 护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位100% 临床教学管理合格率100%（90分合格） 护理核心制度知晓率100%（90分合格） 护理核心制度执行率100%（100分合格） 患者身份识别正确率100%（100分合格） 常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%（90分合格） 重点环节应急预案知晓率100%（90分合格） 围手术期措施落实执行率100%（100分合格） 正确执行医嘱核对程序合格率100%（100分合格） 用药正确率100%（100分合格） 输血操作合格率100%（100分合格） 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%（90分合格） 护理安全（不良）事件报告率100%（100分合格） 护理安全（不良）事件分析率100%（100分合格） 急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率100%（100分合格） 治疗室药品管理合格率100%（95分合格） 高危药品、毒麻药品管理合格率100%（100分合格） 管道护理执行合格率100%（95分合格） 高危患者入院时压疮风险评估表100%（100分合格）

科室日常医疗质量及持续改进记录范文文本.docx

精品文档科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查 检查日期2016、1、25 人员 主要检查 医务人员职责落实 内容 医疗质量存 在问题（包括各级医务人员能认真履行各自的岗位职 患者姓名、住责，做得不够的主要是学习新业务、新知识 院号、存在问的主动性不够，科研能力不强。 题、相关责任责任人：主任、各级医生 人等） 1、提高认识 改进措施2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。 效果评价有所改进 质控员签字2016年 1 月 25 日 科主任签字2016年 1 月 25 日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查 检查日期2016、2、28 人员 主要检查 病房管理 内容 医疗质量存 在问题（包 1、陪人较多，存在管理问题。 括患者姓 2、长明灯、长流水问题。 名、住院号、 3、清洁工不称职，病房不够清洁。 存在问题、 责任人：主任、护士长 相关责任人 等） 1、加强管理 改进措施2、落实责任 3、经济处罚 效果评价有所改进 质控员签字2016年 2 月 28 日科主任签字2016年 2 月 28 日

科室日常医疗质量与持续改进记录 检查 检查日期2016、 3、 30 人员 主要检查 急救药品、器械的管理制度 内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓1、监护仪连接线有破损现象。 名、住院号、2、氧气管道有渗漏现象。 存在问题、责任人：全体护士 相关责任人 等） 1、加强检查 2、明确责任 改进措施 3、加强教育、经济处罚 4、及时修理 效果评价有所改进 质控员签字2016年 3月 30日科主任签字2016年 3月 30日

科室日常医疗质量与持续改进记录 检查 检查日期2016、 4、 28卢林赵志轩卢统庆 人员 主要检查 清洁、消毒、灭菌执行情况 内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。 名、住院号、 责任人：全体护士 存在问题、 相关责任人 等） 1、加强管理 改进措施 2、加强检查 效果评价有所改进 质控员签字2016年 4 月 28日 科主任签字2016年 4 月 28日

护理质量控制工作总结

2017护理质量控制工作总结 加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效，是护理工作永恒的主题。按照2017护理质量控制工作计划，全面实施以护理部—护士长二级质量控制管理，不断加强护理质量的监管力度，促进了护理质量的持续改进，保障了护理安全，提高了患者对护理工作的满意度。 一、建立健全护理质量控制体系。 医院成立了护理质量管理委员会，建立了护理部—护士长二级质量控制体系。制定了八项二级质量控制检查标准，内容涵盖了护理工作的：消毒隔离质量、特护基础护理工作、护理技术操作、急救车管理、急救仪器管理、病区药品管理、病区环境管理、辅助科室管理、重点部门管理等。对科室一级质量控制检查标准做了具体要求。 二、加大护理质量控制检查力度，提高整体护理质量。 科室质控员、护士长负责科室日常工作质控自查，护士长组成专项检查小组，每周对全院各护理单元进行专项检查，护理部每周随机抽查，节假日前重点检查，每季度组织全院护士长进行全面护理质量检查。 三、做好质量控制反馈，使护理质量持续改进。 护士长质控小组的检查结果每周上报护理部；每月底科室将自查问题、改进措施、上月改进结果汇总后报护理部；护理部每月汇总、追踪检查中出现的各项护理质量问题，及时反馈给科室，科室对问题进行原因分析，制定整改措施，并将评价结果上报护理部。每次质控检查问题在护士长例会中通报，从而使护理质量持续改进。 四、加强护理过程中的安全管理 （一）加强新护士的岗前培训、专科带教。新入职护士首先进行为期一周的岗前培训，进入科室后继续进行专科培训带教，带教护士做到放手不放眼。 （二）严格执行护理核心制度，严把三查七对关，交接班做到四看五查一巡视，杜绝差错事故发生。 （三）根据我院护理队伍年轻化、专业技术薄弱的特点，实施了由护士长及骨干护士组成的二线备班，保证了护理工作安全、协调进行。 五、全年重点护理质量问题、原因分析、整改措施 （一）急救车、急救仪器管理 1、问题：急救车内物品放置无序，检查时间、内容全院不一致、检查登记不正确。护士长无周检查记录。 2、原因分析：急救车内物品放置不统一，检查时间、内容、登记不规范。护士长工作忙忽略检查。

护理质量持续改进措施★★★.doc

城固县中医医院 护理质量管理及持续改进措施 为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：一、成立护理质量管理委员会 主任： 副主任 成员：各护理单元护士长 二、实施二级护理质量控制体系 护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素 基础质量环节质量终末质量↓↓↓人员素质辩证施护质量统计指标对比 人才培养护理文书书写质量三基考核 三基知识特一级护理质量院内评价 规章制度分级护理落实情况上级评价 岗位职责基础护理质量社会评价 岗前、岗位培训护理查房综合技术 消毒管理 护理安全管理 差错事故登记、报告

四、护理质量控制目标 1、中、西医护理文书书写合格率≥90% 2、特一级护理合格率≥90% 3、基础护理合格率≥90% 4、辨证施护合格率≥90% 5、西医护理技术操作合格率≥95% 6、中医护理技术操作合格率≥90% 7、中医护理技术操作项目≥2项 8、消毒隔离合格率100% 9、急救物品完好率100% 10、年压疮发生率≤1% 11、年严重护理差错、护理事故0 12、住院病人健康教育覆盖率100% 13、护士岗位职责考核合格率≥95% 14、病区管理合格率≥95% 15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%） 五、护理质量持续改进措施 （一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务 态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。 1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。

院感持续改进方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气 ≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门 诊、手术部、临床检验部门和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。