神经内科大病历
住院病历
姓名性别年龄民族婚况职业张金斗
男
73
汉
已婚
干部病史叙述者
出生地
现住址
工作单位
入院时间
记录时间
张爱民
河北省唐山市
河北省唐山市德源里415-3-102
市教委
2014年03月30日14时53分
2014年03月31日08时30分
与患者关系儿子
主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。
现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。
患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。
过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行
“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。
肌肉骨骼系统：右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛
等。
神经精神系统：反应迟钝，右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区及牧区。起居及饮食规律。吸烟每天一包，少量饮酒。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认性病及冶游史。
婚姻史：26岁结婚，爱人已故，育有1子1女，子女体健。
家族史：否认家族传染病、遗传病史。
体格检查
T：36.7℃ P：76次/分 R：18次/分 Bp：176/98mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，被动体位，查体欠合作。
皮肤：双下肢可见片状色素沉着，弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官：
头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发花白，分布均匀。
眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。
耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。
口腔：口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。
颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。
胸部：胸廓左右对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。未见肿块或血管扩张。
肺脏：两肺扣清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/m in，律齐，各瓣音区未闻及杂音。
锁骨中线距前中线9 cm.
腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。
脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。
专科情况
一般检查：表情自如，被动体位，欠合作。意识清楚。言语欠清晰。定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。头颅大小正常，无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶音，听诊无血管杂音。脊柱正常，无压痛、活动受限等。颅神经查体：Ⅰ嗅觉：正常。Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及渗出。ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经：眼裂等大，无睑下垂，眼球运动灵活，瞳孔正大等圆，左3.0ｍｍ右3.0ｍｍ,对光反射直接间接均灵敏，调节反射存在，无眼震、复视、斜视。Ⅴ
三叉神经感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等，示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐，舌前味觉正常。Ⅷ听神经听力正常，无
耳鸣，Rinne试验：左气导＞骨导，右气导>骨导，Weber试验：居中。ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常，悬雍垂居中，咽反射存在。吞咽正常。Ⅺ幅神经转颈有力，耸肩有力。Ⅻ舌下神经伸舌偏向右。运动系统：肌容正常，无不自主运动，肌张力正常。肌力：左上肢近端 5级远端 5级左下肢近端 5级远端 5级右上肢近端 3-级远端3-级右下肢近端 3-级远端3-级，共济运动不能合作，闭目难立征不能合作。步态由于卧床不能查。感觉系统：痛温觉正常，震动及位置觉正常，实体觉正常。反射系统：浅反射，腹壁反射正常，提睾反射正常；深反射：桡骨膜反射右( ++ )左( ++ )，肱二头肌反射：右( + + )左( ++ )，肱三头肌反射：右( ++ )左( ++ )，膝反射：右( ++ )左( ++ )；跟腱反射：右( ++ )左( ++ )；椎体束征：Hoffmann征：右(- )；左(- ) Babi nski征：右(+ )；左(+)， Oppenhein征：右( -)；左(- ) Gordon征：右(- )；左(-+) Chaddock征：右(- )；左(+)；脑膜刺激征：颈项强直：无，Ke rnig征：阴性 Brudzinski征：阴性。自主神经：无异常出汗。皮肤划痕实验呈正常反应。大小便正常。
辅助检查
头CT（2014-3-30，唐山工人医院，1000162182）示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。
摘要
患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。既往“脑积水”病史20余年；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治“冠心病
“病史1年；“肾盂肾炎”病史1年。查体：Bp 200/100mmHg，神情，反应迟钝，言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3-级，右侧病理征（+）。头CT 示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。
出院诊断: 定位：左侧丘脑、脑室
1、定性：血管出血性
2、初步诊断：脑出血
脑积水
高血压病3级（极高危）主治医师签名：冠状动脉性心脏病
肾盂肾炎
阚凤杰/陈国娟
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