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?营养论坛?家庭肠内营养的现状和未来发展趋势
庄育刚崔世涛
随着肠内营养制剂和医疗技术的发展。对大部分病情平稳而住院仅仅需要肠内营养的患者来说,可在家中进行肠内营养支持,即家庭肠内营养(homeenteralnutrition。HEN)。
1家庭肠内营养的定义
家庭肠内营养指在专业营养小组人员的指导下.对病情较平稳的患者,在家庭中通过进食或经肠内摄取营养的一种营养支持方式。家庭营养支持分肠内和肠外两种途径.,相对于家庭肠内营养。家庭肠外营养(HPN)技术要求较高.并发症较严重,故使用较少。家庭肠内营养应用简便、安全.是目前主要应用形式f“。对于多数病情平稳在家或社区修养康复的患者,如何给予更合理的HEN支持.是目fji『医护人员和营养工作者颇为关注和值得思考的问题。但目前对于HEN的摄取最合理方式和组分。尚无定论。lIEN在西方闰家应用十分普遍,据统计,在美国约有344000例患者接受HEN。一项欧洲国家的调查结果显示,有3个国家(意大利、法国和英国)考虑以管饲肠内营养的方式提供>75%的每日营养需求.有6个目家(比利时、捷克、丹麦、以色列、波兰和西班牙)考虑以管饲和进食2种方式提供>75%的每日营养需求.有2个国家(澳大利亚和克罗地驱)对肠内营养的摄取方式不作任何限定f21。
1999年由ESPEN—HAN发起进行一项欧洲流行病学调查.工作组将HEN定义为在家中通过进食达到肠内营养支持f31。ASPEN将家庭肠内营养定义为经消化道或“门服”或“管饲”,进行的肠内营养支持…。英国人工营养调查(RANS)关于家庭人工营养的数据报告中同时提供肠外和肠内管饲营养2种措施。西班牙的NADYA—SENPE研究工作组发表的调查结果[5】显示,2000年从22家医院入选的大约2986例患者接受了HEN。在这些考虑接受HEN的患者中.50.8%的患者首选通过进食途径补充,通过鼻胃管途径补充的占30%。17.4%患者通过胃造口置管喂养途径。另一项从1999年1月至2001年12月在西班牙进行的前瞻性研究.结果表明约79%的患者接受的是口服途径HENt6j。各国之间关于HEN的定义略有差异,取决于各自的流行病学调查数据不同。我国由于各种条件所限.HEN应用尚不十分广泛.但已有一些患者在家中接受肠内营养支持,以几服占绝大多数。
2家庭肠内营养应用的国外和国内现状
目前在欧洲虽已广泛应用.但精确的流行病学调查数据还很缺乏,主要原因是缺乏一些大型的多国多中心入选患者的登}已研究数据。原因很明显,一是各国对于HEN的定义存作者单位:200072上海第卜人民医院急诊科在差异,另外是否包含儿童考虑在内也是一个容易发生歧义的问题,例如BAPEN就把儿立纳入考虑并从事研究的对象.所以在很多地区仅根据临床实践的现实情况来做粗略估计HEN的应用现状。在一砦欧洲国家的流行病学调查中。仅8个有限地区的数据可能是可靠的.因为这些地区有专门的HEN中心负责这项丁作!引。例如在意大利,接受HEN的中位患者数是163人?百万人订。?年一。数据在不同地区存在浮动范嗣:在都灵是62人?百万人口-.?年~,而在Ivrea地区是457人厢万人口?年。在西班牙的Valladolid地区,1999年HEN的病人数是150人?百万人口一?年一。2000年是213人?百万人口一一?年~,2001年是95人?百万人口..?年一一c6】oBAPEN报告显示,在登记调查的成人患者中。199卜2002年期间管饲HEN的患者数从4236增至15148人。截至2002年底。从170家儿童医院共登记记求到4219例儿童/青少年(<16岁)使用管饲HEN。2000年西班牙的年度报告数据是从22家医院2986例患者收集的信息,英国同样是从50家医院收集登记的数据,西班牙的登记研究中心数正不断增加.可能出于对这一研究的更有兴趣所致[7】。德国目前还缺乏官方数据.但估计每年约有140000的经皮胃造口术(PEGs)。且有100000患者接受了HEN,其中40%患者有神经功能损伤c8】。目前在我国,医护人员和营养专家一致公认,肠内营养具有良好的保护肠屏障的作用.刺激肠激素分泌。从而使肝脏对营养物质的耐受性提高,减少并发症。而HEN是医院内肠内营养支持的延续,家庭营养支持的优点是同时可以减少医疗费用、提高床位周转,成为营养支持及社会医疗改革值得关注及发展的方向之一。但可能由于相对较高的医疗费用、不同国家Jl生事业预算和支出相差甚远、医疗保险健全程度及国家肠内营养服务机构的建立使得家庭肠内营养普及程度在发达园家与发展中国家有着很大的差异。国内社区发展不够完善,肠内肠外营养仍处于摸索阶段.缺乏对HEN患者系统的监测、随访及指导。亚洲国家中日本是欧美之外使用HEN支持最广泛的亚洲国家。而我国家庭营养支持的应用研究尚属起步阶段,至今仍缺乏较大规模的流行病学调查数据…。
3lmN的适应证
3.1患者特征:在欧洲进行的调查数据显示。成人接受HEN的年龄分布为:16—10岁(7.5%),41—65岁(39%),66—80岁(34%),>80岁(21%),男女性别比例是1.62E4’。在英国的成年患者的年龄分布与上述数据很类似:16-40岁(8.9%);41—60岁(20.6%);61~70岁(19.5%),>71岁(5l%)。这一调查发现,与已经使用HEN的患者相比。新入选登记的患者包括较大
万方数据
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比例的老年患者(>70岁)和较低比例的年轻患者(<50岁)。1999年英国的调查数据显示。儿童接受HEN的年龄分布是:0一l岁(37%);1-2岁(13.4%);3-5岁(16.8%);6-12岁(19.4%),13.16岁(13%)。年龄分布与各年龄段患者需要不同的HEN种类有关。德国国家登记研究报告了1998--2000年期间。头颈部癌症患者的HEN使用情况Is,9]?1094例患者的平均年龄在60—12岁。西班牙国家登记研究数据报道,2986例患者的平均年龄在65一19岁【”。
3.2HEN的适应证:在欧洲调查数据显示,1397例接受HEN的患者疾病特征为:神经系统疹瘸(620例);头颈部癌(423例);良性消化系统疾病(148例);老年病(101例);AIDS(10例),混合性疾病(95例)【3】。有81%的患者接受HEN的主要原因是由于吞咽障碍性疾病导致的吞咽困难,14.4%为口腔疾病(不伴吞咽困难或消化功能障碍),部分小肠功能衰竭占4.8%。2000年西班牙登记研究入选的2986例患者中,41.2%患者诊断为神经系统疾病。33%是肿瘤[7】。在BANS登记调查报告中.HEN患者的疾病种类如下:心脏病0.9%。中枢神经系统疾病60.5%,消化道疾病(包括食管癌)为24.2%,肾病为0.4%。呼吸道疾病为1.7%。其他类疾病为12.3%。上述疾病中主要的适应证为吞咽障碍。占72.6%。在儿童患者,HEN主要疾病种类为:心脏病为9.2%,中枢神经系统疾病为35.6%,肾病为2.1%,消化道疾病为16.6%,呼吸道疾病为6.2%,其他占29.4%。这些儿童患者接受HEN营养支持的原因是:生长发育落后占39.8%。吞咽功能障碍占21.1%,希望改善营养状况者占24.3%,吸收不良者占3.2%。我们从华沙儿童纪念医院了解到的数据分析结果显示:初发神经系统疾病的101例儿童接受了胃造口术.占52%;由于脑部疾病导致继发性代谢性疾病者占20%。消化道疾病占22%,肿瘤占3%,食欲不振者占3%。国内江志伟等【Io】进行的单中心研究,回顾性分析入选了111例自2001年12月至2004年11月.居家通过管饲进行肠内营养支持。肠内营养使用量超过每天需要营养量的75%以上的患者。结果表明:使用HEN的患者主要疾病种类为:消化道肿瘤(46.9%)、头颈部肿瘤(9.9%)和包括短肠综合征、炎性肠病等在内的其他消化道疾病。关于HEN的种类。欧洲国家HEN大多使用标准商品化肠内营养制剂,而国内大多患者使用自制匀浆膳饮食.有的甚至是按照传统观念炮制的的汤类等滋补品。
4I砸N的常用不同配方和喂养途径
欧洲登记调查的1397例患者中.通过PEG者有813例患者。占58.2%,通过鼻胃管喂养的为410例患者,占29.3%,外科空肠造口置管喂养者为76例,占5.4%【31。喂养泵结合管饲营养支持的应用在各国间比例是不同的。而且喂养的方式也不一致。有的HEN采用昼夜循环。有的采用日间循环,而有的采用块状间隔喂养。对于营养支持所采用的营养素来源。各国之间也差别很大。不论采用块状间隔喂养较多,还是采用昼夜循环方式,多数欧美国家几乎所有患者均使用商品化的肠内营养支持配方。而较少采用家庭自制配方,以达到更为科学的营养支持。HEN的配方要求.多为标准或高能营养配方(>lkaFml)。应用比例为65.3%,高纤维素配方应用比例为24.5%,要素或半要素饮食应用比例为5%,在此基础上略作配方更改但符合每日营养需求者占5.2%。
5HEN常用肠内营养制剂的配方和种类
肠内营养制剂现在品种较多.其所含有的各种营养素齐全。可作为膳食补充或替代膳食。除少数胃或胃肠功能不完整的患者,如短肠综合征、肠瘘、重症胰腺炎等,需要特殊的预消化肠内营养配方(predigestedformulas)营养制剂外.绝大部分患者都可以选用整蛋白类营养制剂,如能全素(ntrison。纽迪希亚)、安素(Ensure,雅培)、美吉客肠内营养粉刺(mag-ic.山东美吉客)等,这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制剂。它更利于维持肠黏膜结构和功能的完整。随着肠内营养的需求增加。很多肠内营养制剂的配方也在根据各类患者的需求不断改进,以日常饮食摄人的形式,也可以帮助健康人改善营养状态.提高机体抵抗力。
以美吉客为例分析此类营养支持产品的配方特点,首先它的营养均衡全面.能满足人体每天所需的营养要求。生物利用度也高,每袋冲服1500ml液体,可提供1500kcal能量,保证每日基本能量需求。配方中碳水化合物比例也较之前的产品有所降低,从而能适用于糖尿病患者。对于嗣手术期的患者。美吉客可为术前肠道准备患者提供全面营养:配方中不含膳食纤维。可被小肠完全吸收。肠道内无残渣,避免多次灌肠.同时能提高患者每日所需的足够的热量和各种营养素。帮助术后患者尽早恢复受抑制的免疫功能。由于无渣、易消化、溶解度好。对于用管饲喂养的HEN患者,不易出现堵管现象。
美吉客的配方的另一个特点是,含全面的维生素矿物质营养元素。除可提供镁、钙、锌、钼、硒等15种矿物质和微量元素。配方还含有类胡萝卜索、维生紊D、叶酸、生物索等15种脂溶性和水溶性维生素。配方独特的优势还在于。加入了类胡萝卜素的独特配方(包括B胡萝卜素、叶黄素、番茄红素等)。众所周知。这些抗氧化维生素和矿物质元素具有调节免疫功能、防癌抗癌等功效。有研究证据表明。补充叶黄素能有效防止老年核性白内障和视网膜黄斑变性的发生。而在我国进行的大型临床干预试验一中美合作的林县研究结果进一步证实,补充维生素矿物质能进一步降低人群的癌症发生率。
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(收稿日期:2009一11-30)
?作者?编者?读者?
关于计量单位等表示方法的说明
根据有关规定,我们对来稿中有关计量、浓度等表示方法有统一要求,望作者参照执行。
1时间表达:正文中时间的表达,凡前面带有具体数据者应采用d,h、min、8,而不用天、小时、分钟、秒。例:3d、19h、20min、5s,不用3天、19小时、20分钟、5秒。
2人体及动物内压力测定的计量单位:根据国家质量技术监督局和卫生部联合发出的质技监局量函[1998]126号文件《关于血压计量单位使用规定的补充通知》,凡是涉及人体及动物体内的压力测定,可以使用毫米汞柱(mmHg)或cmH20为计量单位,但首次使用时应注明mmHg、cmH20与千帕斯卡(kPa)的换算系数。mnl与Hg之间及cm与H20之间必须留l/4字空。
3公差的表式:参量及其公差均需附单位。当参量与其公差的单位相同时,单位可以只写一次,即加圆括号将数值组合,置共同的单位符号于全部数值之后。例如:(75±18)ng,L。百分数的公差:可将中心值与公差用圆括号括起,其后写“%”。例如:(65±2)%。4量的名称改变:根据GB3120.8---93(棚'g学和分子物理学的量和单位》,有以下改动:
4.1原子量改为相对原子质量,量的符号为Aro
4.2分子量改为相对分子质量。量的符号为Mr。相对原子质量和相对分子质量均为量纲l的量,SI单位为I,不能用Dalton(D)或U。如文章中有:分子量为585kD。应写为“相对分子质量为585ooo(或585x103)”。
5关于混合物和溶液的“浓度”
5.1B的浓度:只有“B的物质的量浓度”(在国家标准中B代表物质的基本单元),可以称为“B的浓度”,定义为“B的物质的量除以混合物的体积”,量的符号为CB,单位为“mol/m3”或“mol/L”。
5.2B的质量浓度:量的符号为P。定叉为“B的质量除以混合物的体积”,取代习用的以“(删y)或“(m/V)”表示的浓度,单位为“kg/L”或“ks/m3’’。
5.3B的体积分数:量的符号为机,取代习用的B的体积百分浓度,即取代表示为“(V/V)”的百分浓度。如“2%(V/V)的二氧化硫”应说成“体积分数为0.02(或2%)的二氧化硫”。
5.4B的质量分数:量的符号为gO。,取代习用的B的质量百分浓度,即取代表示为“(别形)”或(m/m)”的百分浓度。如“5%(Ir/w)的硫酸”或5%(m/m)的硫酸”应说成“质量分数为0.05(或5%)的硫酸”。
6单位符号的组合:单位符号可以与非物理量的单位(如:人、台、次等)的汉字构成组合形式的单位,如次,min。
本刊编辑部万方数据
肠内营养治疗指南 肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说,合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ,EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition ,PN)治疗,而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要,俗话说疾病三分治,七分养”,营养即在 其中。任何时候都应遵循,如果胃肠存在,就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比,肠内营养经济、安全、方便,符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类:一类是氨基酸型和短肽型(要素型)制剂(冬泽力);另一类是整蛋白型(非要素型)制剂(冬泽全)。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果,规范临床营养治疗程序,在参照国内外相关资料的基础上,结合冬泽特医专家的经验,制订营养治疗指南,供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病:如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者,老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神 经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力:如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术:如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态:如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管痿:通常适用于低流量痿或痿的后期,如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。 6、术前准备和术后营养不良:如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病:如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征:短肠综合征肠代偿阶段。
几种肠内营养剂的区别 (一)大分子聚合物肠内营养配方(polymeric formulas) 以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂,所含的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来;糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体;脂肪来源于植物油,如谷物油、红花油、葵花油等;配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%。此外配方中尚含有多种维生素和矿物质,通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维,含量自6~14g/4180kJ 不等。大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入,适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。 1、标准的大分子聚合物肠内营养制剂 特点:不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管,含有完整的蛋白、多聚糖、长链和(或)中链脂肪酸,其营养素组成为:糖占50-55%,蛋白质占10-15%,脂肪占25-30%。该类制剂调配成液体时,标准能量密度为1kcal(4.18kJ)/ml,非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kJ)∶1g,渗透压自300~450mOsm/kg?H2O不等,适用于多数病人。 主要制剂:能全素(Nutrison,纽迪希亚) 安素(Ensure,雅培) 瑞素(Fresubin,华瑞) 立适康(普通型)(LESCON,西安力邦)
2、高能量、高氮大分子聚合物肠内营养制剂 高能量配方以较少容量提供较高能量,能量密度为1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml,适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ∶1g,适用于需补充大量蛋白质的病人。主要制剂:瑞高(Fresubin 750 MCT,华瑞) 倍力安力加(Enercal Plus,惠氏) 3、含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂 特点:在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素,尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。 主要制剂:能全力(Nutrison Multi Fibre,纽迪希亚) 瑞先(Fresubin Energy Fibre,华瑞) (二)预消化肠内营养配方(predigested formulas) 含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在,糖类为部分水解的淀粉(麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖),脂肪常为植物来源的MCT和LCT,少数制剂含有短链脂肪酸;不含乳糖和膳食纤维。氨基酸、糖和脂肪分别约占总能量的12%~20%、80%和1%~5%。标准密度为1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。该类配方的渗透压一般为400~700mOsm/kg?H2O。适用于胃肠道消化功能不全的病人,如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。 1、以氨基酸为基础的配方
肠外营养液的配置管理标准 1、用物准备齐全,洗手、戴口罩。配置时严格执行无菌技术操作原 贝聽操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。 2、严格执行“三查八对”:床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及药物 有效期。 3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否密闭, 有无破损等。 4、严格核查药物配伍禁忌。最大程度减少维生素C及其他还原性维生素的氧化 反应,在配置完成以后,要排尽营养袋中残存的空气。 5、在加入脂肪乳前,要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入后有无 沉淀或浑浊现象,如有此现象禁止使用。 6、已破乳的肠外营养液严禁使用。 7、要注意输液速度(特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时),开始15-20 滴/分, 维持速度35-50滴/分。 &现用现配,24小时内输完,不用时放入4C冰箱内保存。为减少光敏感性维生素的降解,在储存和输注过程中,要注意避光。 9、部位:选择血流速度快,走向直且粗大,远离关节的静脉进行穿刺。 首选上肢和远端,下肢静脉不作为优选,但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。 配制步骤: 1、营养液根据当日医嘱配制。 2、混合顺序: (1)将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。 (2)再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。
(3)将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中 (4)将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中 (5)最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中 (6)轻轻摇动三升袋中的混合物,排气后圭寸闭备用。 (7)电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。 (8)避免在肠外营养液中加入其它药物。 注:破乳定义:将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后,有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合,粒径增大,继而析出肉眼可见的黄色油滴,发生明显的两相分离,此称为脂肪乳的“破乳”。 通辽市医院护理部 2013年7月29日 附: 1、置管后的护理: (1)留置时间应为72~96h。封管液肝素浓度:50u/ml,若老年、肿瘤等血液 高凝的病人可100u/ml。透明贴膜无卷边、脱落。 (2)注意保护穿刺肢体,不输液时,也要尽量避免肢体下垂姿势,以免因重力 作用致使回血堵管,对能离床活动的病人应避免使用下肢静脉。 (3)每次输液前后,均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿,询问病人有 无疼痛、不适,重视病人的主诉。如有异常,及时拨管再做局部
肠外营养液(TPN)有关数据要求 TPN的组成:TPN的一般组成包括糖(5%GS、10%GS、50%GS)、脂肪(MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳)、氨基酸(普通氨基酸、肝安、肾安)、电解质(10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙)、维生素(脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素)、微量元素。处方中不应单用其中几种,特别是不单用脂肪乳或氨基酸。此外,肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。 肠外营养液(TPN)有关数据要求: 1、液体量规定:一般方法:液体量:1500ml/20kg体重,体重每增加1kg,一般液体量增加20ml液体。可视临床情况加以调整,鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量;肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量,但总体积一般不少于1500ml。成人每天需水量30~40ml/Kg/d,儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。 2、葡萄糖浓度规定:若液体量需要限制,可以配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。葡萄糖在TPN中的比例(g/ml)一般应小于23%,最好小于15%,PN稳定,如外周途径则<10%,减少刺激。 3、能量规定和糖脂比:非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供,能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要,一般在1800~4000 kcal,每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。糖与脂肪热量的1:1~2:1,能量供给应循序渐进式,如从20 kcal/kg/日逐增,对于严重应激病人,短期内予以“允许的摄人不足”(permissive under feeding) 反而对病情有利。肿瘤患者糖:脂肪供能少于1:1或倒置,高糖代谢增加脂肪供能,胰岛功能或肺功能受损者,应降低葡萄糖的热卡比;血脂偏高者,应适当降低脂肪乳的热卡比,而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例:按规范,脂肪供能占PN应<50%,一般30~50%,每日不超过2g/d;糖供能占PN的50%~70%,每日不超过7g/d。 4、热卡计算方法:a)葡萄糖:1g=4Kcal(千卡)b)脂肪:1g=9Kcal(千卡)20%脂肪乳:1ml=2Kcal(250ml=500Kcal);20%橄榄油脂肪乳:1ml=2Kcal(250ml=500Kcal);20%结构脂肪乳:力文:1ml=(250ml≈500Kcal);20%中/长链脂肪乳:乔光卡路:1ml=(250ml≈500Kcal);力能:1ml=(250ml≈500Kcal);ω-3鱼油脂肪乳:尤文:1ml=(100ml≈100Kcal) 5、氨基酸计算方法:复方氨基酸(18AA-Ⅱ)%(乐凡命)14gN/L(250ml=);复方氨基酸(18AA-Ⅲ)% L(250ml=);丙氨酰谷氨酰胺(力太、玺太)32gN/L(100ml=);复方氨基酸(9R)%(肾安)L(250ml=);复方氨基酸(17AA-H)(绿甘安)(500ml=);复方氨基酸(20AA-H)10%(安平)L(500ml=) 6、非蛋白质热卡与氨基酸氮比例:非蛋白质热卡包括葡萄糖、脂肪的贡献。非蛋白质热卡与氨基酸氮比例=150~200(Kcal):1g(高应激状况、高蛋白质需要时可达到100:1)。 7、氨基酸规定:1g氮=6.25g蛋白质,正常蛋白需要量约1g/Kg/d,每天需提供的氨基酸量约1~1.5g/Kg体重,氨基酸氮量0.15g~0.2g/Kg/d(肿瘤患者0.12g~0.15g/Kg/d),感染病人应增加氮量,降低非蛋白热卡(100kcal:1g),肾衰和氮质血症病人应减少氮量,提高非
肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月
20世纪60年代末,肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床,取得了明显的效果,使许多病人得到康复,同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来,在营养制剂、输液方法和代理论上,都有着迅速的发展、进步,甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量,应用了Hyperalimenlation一词,经临床实践证明,给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下,即使是根据测定或计算的热量都难以给予,并且还有加重机体代紊乱的可能,从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现,长期低热量营养有损于机体的恢复,在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然,在实践中不断认识,不断提高。临床营养支持是一门新兴技术,人们对它的认识更是频繁的在更改,逐步深入,不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN)制订并发布,是临床营养学的重要参考资料,可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案,对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处,请与营养科联系。 二O一一年六月
常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)
几种肠内营养剂的区 别
几种肠内营养剂的区别 (一)大分子聚合物肠内营养配方(polymeric formulas) 以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂,所含的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来;糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体;脂肪来源于植物油,如谷物油、红花油、葵花油等;配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%。此外配方中尚含有多种维生素和矿物质,通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维,含量自6~14g/4180kJ不等。大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入,适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。 1、标准的大分子聚合物肠内营养制剂 特点:不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管,含有完整的蛋白、多聚糖、长链和(或)中链脂肪酸,其营养素组成为:糖占50-55%,蛋白质占10-15%,脂肪占25-30%。该类制剂调配成液体时,标准能量密度为 1kcal(4.18kJ)/ml,非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kJ)∶1g,渗透压自300~450mOsm/kg?H2O不等,适用于多数病人。 主要制剂:能全素(Nutrison,纽迪希亚) 安素(Ensure,雅培) 瑞素(Fresubin,华瑞) 立适康(普通型)(LESCON,西安力邦) 2、高能量、高氮大分子聚合物肠内营养制剂
高能量配方以较少容量提供较高能量,能量密度为1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml,适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ∶1g,适用于需补充大量蛋白质的病人。 主要制剂:瑞高(Fresubin 750 MCT,华瑞) 倍力安力加(Enercal Plus,惠氏) 3、含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂 特点:在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素,尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。 主要制剂:能全力(Nutrison Multi Fibre,纽迪希亚) 瑞先(Fresubin Energy Fibre,华瑞) (二)预消化肠内营养配方(predigested formulas) 含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在,糖类为部分水解的淀粉(麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖),脂肪常为植物来源的MCT和LCT,少数制剂含有短链脂肪酸;不含乳糖和膳食纤维。氨基酸、糖和脂肪分别约占总能量的12%~20%、80%和1%~5%。标准密度为 1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。该类配方的渗透压一般为400~700mOsm/kg?H2O。适用于胃肠道消化功能不全的病人,如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。 1、以氨基酸为基础的配方 特点:(1)蛋白质来源于结晶氨基酸; (2)糖来源于多聚糖或双糖;
肠内营养支持及管路护理 一、肠内营养的定义I 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支 持方式,它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。 二、临床营养支持目的 临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡,保存瘦肉体,维持细胞、组织器官的 功能,促进病人康复。通过营养支持,改善病人的营养状态,维持肠黏膜的结构和功能的完 整,明显减少肠源型感染的发生。 三、肠内营养的特点 为机体提供各种营养物质;增加胃肠道的血液供应;刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌;保护胃肠道的正常菌群和免疫系统;维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的 结构和生理功能;减少细菌和毒素易位;符合消化生理,有利于内脏蛋白质合成和代谢调节,对循环干扰较少,预防肝内胆汁淤积,降低肝功能损害;操作方便,临床管理便利,同时费用也较低。肠内营养治疗是疾病治疗基础。 四、对肠道功能的重新认识 在80年代以前,人们一直认为机体应激时,肠道只是处于一个“休眠状态”。80年代后对肠道功能有了重新的认识,在机体应激时,肠道是一个中心器官,而且认为肠道是机 体的免疫器官,含有全身60 %的淋巴细胞。 由于观念的转变,对于肠道的功能也有了重新的认识。过去认为肠道功能仅仅是营养物 质的消化和吸收。而现在认为,肠道功能除了营养物质的消化、吸收外,还是人体最大的免 疫器官,是器官的中心,是判断危重病人预后的重要指标。通过肠内营养支持,将营养从肠
伤性的治疗。所以,目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。 五、肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是,当胃肠道有功能,能安全使用时使用它。这是我们近年来对于 肠内营养及肠道功能的正确认识。 六、营养途径选择 经口营养不足或不能经口营养时,需要肠内营养治疗。如果肠内营养治疗可能,短期(小 于30天)或限期未定时,可以先用鼻肠管进行肠内营养支持;如果是判断为长期(大于30天)的营养支持,可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术(PEG )进行肠内营养,或通过 剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。如果肠内营养治疗不耐受,可选择肠外营养。肠外营养短 期者可以通过外周静脉给予,长期者通过中心静脉给予。 七、肠内途径的选择 PPT10图片中绿色的是鼻胃管,黄色的是鼻空肠管,红色的是PEG经胃到小肠的造口管,紫色的是空肠细针穿刺造口术后进行的造口管。 八、肠内营养用法 肠内营养用法包括以下几种:推注法、重力滴注、间断泵喂养和持续泵喂养。小肠内喂养建议米用喂养泵喂养方式。| 一次性输注的优点是操作简单,缺点是并发症多,适应证是置鼻胃管或胃造口。间歇性重力滴注的优点是操作简单、活动方便,但并发症较多,适应证是鼻饲喂养。持续胃肠泵输 注的优点是并发症少、营养吸收好,缺点是活动时间少,适应证是危重空肠造口。 九、肠内营养治疗操作的方法 (一)一次性输注
肠外营养液(TPN)的配置 一、TPN的计算 1.根据患者的情况计算每日所需能量。 计算: a. 基础能量消耗(BEE):Harri-Benedict公式:男BEE(kcal/d)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A 女BEE(kcal/d)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A (W:体重(kg);H:身高(cm);A:年龄(年)) b. 总能量消耗(TEE)(kcal/d)=BEE*应激指数*活动指数 应激指数(超过BEE的百分比) 大手术10~20 感染20 骨折20~40 外伤40~60 败血症60 烧伤60~100 活动指数(超过BEE的百分比) 卧床20 下床30 或无应激25kcal/d 轻度应激28kcal/d 中度应激30kcal/d 重度应激35kcal/d 或总能量消耗约=25~30kcal/(kg*d) 2.根据患者的情况计算每日所需蛋白质(氨基酸)的量 无应激,正常基础代谢0.8g/(kg.d)住院患者,轻度应激1~1.2g/(kg.d)中度应激 1.2~1.5 g/(kg.d)重度应激 1.5~2.0 g/(kg.d)或 无应激至轻度应激氮需要量:0.15g/(kg.d)热氮比:150~190:1 蛋白质:0.7~1.0 g/(kg.d)中度应激氮需要量:0.20g/(kg.d)热氮比:150:1 蛋白质:0.7~1.0 g/(kg.d)重度应激氮需要量:0.30g/(kg.d)热氮比:120~150:1 蛋白质:0.7~1.0 g/(kg.d) 蛋白质的需要量:6.25 * 氮的需要量(g/(kg.d)) 3.计算每日所需脂肪乳的需要量 脂肪乳可占机体总能量摄入的20%~50%。可提供1.2~1.5g/(kg.d)的脂肪乳 脂肪乳的量:0.2~0.3*总能量/10(g/d) 脂肪乳的液体量10%脂肪乳:0.2~0.3*总能量/1.1(ml)
ICU肠外肠内营养支持指南流程图(EN)1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证:急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证:应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图(EN)1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗?是 ----- ?经口进食(能摄入80%以上的营养)「否 胃肠是否'有功能?----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能? ---------------- ? r否是 肠道功能问题? (腹泻便秘)疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图(EN)1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征? 临床应用药物 适应证? 患者临床应用 敏感抗生素? 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证: 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2)大便失禁〉4次每天 3)导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素? 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵; 氨茶碱;镁剂; 红霉素; 木糖醇; 磷制剂; 奎尼丁; 甘露醇; 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
肠内营养支持临床路径标准住院流程 一、适用对象; 口服摄入不足,但胃肠道有消化吸收功能的病人。 二、治疗方案的选择:根据《临床肠内及肠外营养操作指南》(中华医学会肠外肠内学分会,2004年)。 无严重感染或烧伤的病人,提供30~35Kcal/(kg.d)的非蛋白热量,其中15%~40%的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供,热氮比一般为100—150:1。 1.肠内营养配方: ①消化功能受损或吸收功能障碍者,应用简单、易吸收的配方; ②消化道功能完好,选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂; ③如结肠功能障碍,选择含有高浓度膳食纤维的配方。 2.输入途径: ①口服适合于能口服摄食、但摄入量不足者。 ②鼻胃管用于短期营养病人(一般短于4周),也可作为长期病人的临时措施。 ③空肠造瘘用于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者。 ④鼻十二指肠管或鼻空肠管用于胃或十二指肠连续性不完整、胰腺疾病和胃或十二指肠动力障碍的病人。 ⑤经胃造口管适用于长期喂养的病人。
3. 肠内营养的投给方式: ①肠内营养的起始浓度为8%~10%,容量为500ml/d,维持浓度为20%~25%,容量为2000-2500ml/d,最大浓度为25%,容量为3000ml/d。 ②通过营养泵连续输注肠内营养液。 ③在持续输注过程中,每隔4小时即用20~30ml温水冲洗导管,在输注营养液的前后也应与予冲洗,防止堵管。 三、进入路径标准: 1.必须符合肠内营养支持的标准 2.当病人同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不影响肠内临床路径流程实施时,可以进入路径。 四、必须检查项目: 1.血常规、尿常规、大便常规; 2.肝肾功能、血糖、电解质; 3.血气分析、腹部B超检查。 五、变异与原因分析: 1.高血糖及低血糖:在营养支持实施的前三天,或胰岛素剂量有任何变化时,应每天监测血糖直至指标稳定。 2.血清电解质紊乱:在营养支持的前三天每天监测一次,指标稳定后每周监测一次。 3.有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人,易发生误吸。在接受EN时,采取半卧位,必要
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会(2006 版) 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN)于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织,CSPEN的愿景(vision)是倡导循证营养支持的实践,促进我国肠外肠内营养的合理应用,为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为:按照循证医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统和规范方法,在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下,制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助,并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月,是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下,组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则,经过参比国内国外的临床研究报告,制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后,又做了大范围的修正和大范围的补充,于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一:住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄,仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容,但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注,也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说,合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition,EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition,PN)治疗,而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要,俗话说“疾病三分治,七分养”,营养即在其中。任何时候都应遵循,如果胃肠存在,就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比,肠内营养经济、安全、方便,符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类:一类是氨基酸型和短肽型(要素型)制剂(冬泽力);另一类是整蛋白型(非要素型)制剂(冬泽全)。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果,规范临床营养治疗程序,在参照国内外相关资料的基础上,结合冬泽特医专家的经验,制订营养治疗指南,供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病:如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者,老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力:如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术:如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态:如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘:通常适用于低流量瘘或瘘的后期,如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良:如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病:如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
肠内营养指南(适应症,禁忌,常见并发症,注意事项) 发表者:陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说,合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ,EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ,PN) 治疗,而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要,俗话说“疾病三分治,七分养”,营养即在其中。任何时候都应遵循,如果胃肠存在,就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比,肠内营养经济、安全、方便,符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果,规范临床营养治疗程序,在参照国内外相关资料的基础上,结合我们的经验,制订营养治疗指南,供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病:如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者,老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等; 2、吞咽困难和失去咀嚼能力:如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等; 3、上消化管梗阻或手术:如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等; 4、高代谢状态:如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者; 5、消化管瘘:通常适用于低流量瘘或瘘的后期,如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好; 6、术前准备和术后营养不良:如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等; 7、炎性肠管疾病:如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等; 8、短肠综合征:短肠综合征肠代偿阶段; 9、胰腺疾病:急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上,营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳,如维沃、爱伦多、大元素等; 10、慢性营养不足:如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等; 11、器官功能不全:如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者; 12、某些特殊疾病:急性放射病,各种脏器移植者,包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等; 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染; 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻; 3、短肠综合征早期; 4、高流量空肠瘘; 5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎; 6、胃肠功能障碍,或某些要求胃肠休息的情况; 7、急性胰腺炎初期; 8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者,不宜使用要素膳。 三、并发症 (一)胃肠并发症 1、恶心、呕吐:主要是因有些营养液,高渗透压导致胃潴留,输注速度过快,乳糖不耐受,营养液脂肪含量过高等,特别是要素膳的口感差。可按上述病因,作相应处理,要素膳推荐
1、安素/肠内营养粉剂(市场价90元) 【药品名称】通用名称:肠内营养粉剂 汉语拼音:changneiyingyangfenji 【成份】蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质 【性状】本品为淡黄色粉末,气芳香、味甜。 【适应症】安素粉剂可作为唯一营养来源或部分营养补充,适用于成人及四岁或四岁以上儿童,可口服或管饲。 【规格】400g × 1 【用法用量】禁止安素(Ensure)粉剂胃肠外注射或静脉内使用。安素粉剂可作唯一营养来源或营养补充,打开容器后注意防腐以避免污染,安素粉剂在室温下或冷却后服用。【不良反应】没有肠内营养禁忌症的人正确服用时一般不会出现副作用。 【禁忌】安素粉剂忌用于不能口服或肠内进食的情况,上述情况包括肠梗阻、严重的短肠综合症或高排泄量的痿,半乳糖血症患者禁止使用。 【作用类别】 【孕妇及哺乳期妇女用药】无特殊要求,应根据营养需求调整用量,详见[用法用量] 【儿童用药】4岁以下儿童不宜服用本品 【老年用药】无特殊要求,应根据营养需求调整用量,详见[用法用量] 【注意事项】安素粉剂的正确冲调对于防止插管堵塞和保证全部的营养转运是重要的,安素粉剂不能胃肠外注射或静脉内使用。 【药物相互作用】尚无相关报告 【贮藏】冲调好的安素应该立即服用或加盖冰箱保存,在24小时内服完,开盖的罐子应该用盖子盖住,贮藏,一旦打开,安素粉剂应该在3星期内用完. 【包装】每个铁质听内含400克安素粉 2、肠内营养粉剂(雅培制药,市场价78元) 【商品名】安素粉(TP/Ensure) 【通用名】肠内营养粉剂 【适用症】把粉剂的安素加进温开水中拌匀后制成安素液,不论作为管饲、流质膳或营养添加剂,都能提供完整而均衡的养分,应在医生或营养师的指导下,严格遵嘱使用。 【成份】 水解玉米演粉,玉米油,酪蛋白钙和钠,蔗糖,矿物质:(枸橼酸钾、枸橼酸钠、氯化钾、三磷酸钙,硫酸锌,硫酸亚铁,硫酸锰,硫酸铜,钼酸钠,氯化铬,硒化钠,碘化钾)。分离大豆蛋白,人造香兰素,大豆卵磷酯,维生素:(氯化胆碱、抗坏血酸、醋酸生育酚,烟酰胺,泛酸钙,盐酸吡哆醇,盐酸硫胺,核黄素,棕榈酸维生素A,叶酸,生物素,维生素K1,氰钴胺,维生素D3)。 【作用】 安素可作补充营养,增加摄入热量及营养成分,维持正常的营养状态,此外,以安素完全地或部分地代替饮食,可控制或减低热量及养分的摄入量。 【用法用量】 配制:往杯中注入200毫升温开水,徐徐加入六量匙(量匙在罐中)即55.8克安素粉,搅拌至完全溶解,制成250毫升安素液,每毫升安素液约提供一大卡热量,每罐400克安素粉可调制250毫升的安素液7杯,可按病者的口味加入不同的调味剂(如巧克力、水果、花生等)。 管饲:遵照医生或营养师的嘱咐,当进行管饲时,滴速、用量和浓度必须根据病情和患者的
1 ICU 肠外肠内营养支持指南流程图(EN )1表:CSPEN-ICU 否 否 否
ICU肠外肠内营养支持指南流程图(EN)2表:CSPEN-ICU 肠外肠内营养支持ICU-营养制剂的选择 2
ICU肠外肠内营养支持指南流程图(EN)3表:CSPEN-ICU 3
ICU肠外肠内营养支持指南流程图(EN)4表:CSPEN-ICU 中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组 CSPEN-ICU】 A. 临床营养支持;营养支持的时间(早期或晚期) 1.危重病患者,营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)情况下才能进行。(A) 2.危重病患者APACHII>10存在重度营养不良风险,需要营养支持。(A) 3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。(A);危重病患者在入ICU后24小时~72小时开始。(C) B、营养支持途径(肠外营养支持PN或肠内营养支持EN) 4.只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN。(A级) 5.经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者,应考虑PN支持,或肠内外营养联合应用。(A级) C、营养支持部位(胃、肠道)、能量 6.危重病患者肠内营养首选经胃途径。(C);对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。(A级) 7.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,可尝试应用辅助胃动力药物(胃复安等)改善胃肠道动力。(C) 8.短期肠外营养支持建议经周围静脉输注(B);PN支持时间预计>10~14天,建议采用CVC或PICC置管(B);中心静脉导管头部应位于上腔静脉内(A);中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳(C)。―――证据及参考文献(参见导管组指南) 9.危重病患者急性应激期营养支持原则(20 - 25 kcal/kg?day);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(25-30)。(C级)本部分编写人员:石俊;江华;何振扬;陶晔璇;王新颖;李元忠。 修改稿:2006年9月2日北京CSPEN常委会讨论通过。2006年9月14日天津全国指南工作会上:发布 4
肠内营养支持 一、肠内营养支持(entemlnutrition,EN)的重要意义 消化道是维持机体营养的最符合生理的途径,是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所,并能分泌免疫球蛋白(如分泌型免疫球蛋白,SIgA)及一些消化性激素(如胃泌素、胃动素等)。随着研究的深入,特别是对肠道作为全身应激反应的中心器官,以及肠粘膜屏障在防止肠源性感染中所处的重要地位,及肠功能障碍对于全身脏器功能与疾病发展的影响的认识,使肠道结构与功能的维持日益受到重视。 经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素,长期的肠外营养会使肠粘膜血流量下降,小肠绒毛萎缩,细胞间连接与细胞结构发生改变且活性退化,从而使肠粘膜屏障功能受损,分泌型免疫球蛋白减少,容易发生细菌与内毒素易位,使肠源性感染的发病率增加。在人类,当机体缺乏食物对肠道的刺激一周,即会使肠粘膜发生萎缩。此外,还可引起胆汁构成的改变,胆汁中磷脂减少,而磷脂对VLDL的合成非常重要,亦对抗感染起重要作用。有研究表明,创伤病人行TPN支持后,肺部感染、腹腔感染、全身性感染(sepsis)以及肝功能异常等发生率均较EN明显增高。 近年来的研究使我们对肠内营养支持(EN)的作用有了更深的认识与评价,其特有的优势在于: (1)EN有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整,减少内毒素释放与细菌易位,保持肠道固有菌丛正常生长,防止发生菌群失调;刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌,从而维护其机械、免疫与生物屏障。 (2)刺激某些消化性激素、酶,如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌,促进胃肠蠕动与胆囊收缩,增加内脏血流,减少淤胆及胆石的发生。 (3)营养支持效果优于PN,并发症少,且费用低。 尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下,肠壁组织灌注下降,粘膜细胞缺血、坏死,粘膜萎缩变薄,通透性增高,加之肠蠕动减少等,使肠屏障功能严重受损,更易发生内毒素与细菌易位,增加肠源性感染与MODS 的发生率。因此,在危重病人的营养支持中,EN有着PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持,可提供能量需要,降低炎症反应,维持肠粘膜完整,与PN相比并发症的发生率低。 临床实践中往往会遇到一些危重病人,其胃肠道因解剖或功能的原因,使EN支持在一段时间内难以实现,如受创伤后肠运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的制约。但我们应该认识其在应激与营养支持中不可取代的
肠外肠内营养临床指南(2006 版) 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查(NRS) 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病
Ⅱ.肠外肠内营养临床指南(2006 版) 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN)于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织,CSPEN的愿景(vision)是倡导循证营养实践,促进我国肠外肠内营养的合理应用,为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为:按照循证医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统和规范方法,在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下,制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助,并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年,CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会,于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一:住院患者肠外营养支持的适应证》,先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南,出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上,2006年1月,CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上,2006年4月,召开了2006版指南第一次“共识工作会议”,讨论重症患者应用营养支持的共识。2006年5月27日,CSPEN 在武汉召开了第二次―共识工作会议‖,讨论营养输注系统共识。裘法祖院士出席了本次会议,并且就指南编写的意义和方向做了指导,建议定期修订和核对,及时开展普及教育工作。 来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士,组成8个编写组,分别进行指南草案的制定和修订工作。 4月至8月间,有七个编写组先后召开了九次―共识‖会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级,以及文献检索策略等方法学问题展开讨论,确定了工作方案,并就完成共识编写的时间表达成一致。 各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。由支持小组统稿后,经2006年9月2日常委审稿会审查后,完成指南(草案)。 指南(草案)提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委,并于2006年9月14日召开CSPEN
肠外营养液的配制管理 规定 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
肠外营养液的配制管理规定 为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程,根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》(第2版),制定本规定。 一、全静脉营养又称肠外营养(PN),即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分,其所用的营养液称为静脉营养液,即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度,以静脉滴注方式,直接输入体内的注射剂。它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素,使患者在不能进食或高代谢的情况下,仍能维持良好的营养状况,增进自身免疫力,促进伤口愈合,帮助机体渡过危险病程。 二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点,应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。 三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。 四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室,配制过程应在100级层流洁净台上进行。 五、要在洁净、无菌的环境中,由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。 六、为了保证肠外营养混合液中各成分(尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒)的稳定性,避免配制过程中的污染,必须建立与遵循完善的配制规则与程序,包括处方规范化书写与核对,配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。