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健康财务及职业告知

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健康、财务及职业告知

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受理

盖章

保单号码:受理号:

一、健康告知

请填写被保险人健康告知。如涉及投保人豁免保险费的申请,请同时填写投保人健康告知。

投保人被保险人序号询问事项

1投保人的身高:厘米体重:公斤;被保险人的身高:厘米体重:公斤。是□否□是□否□2原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实?如有,请告知事件发生时间及详细情况。

3最近六个月内是否有下列情形?

是□否□是□否□3A新发现的或既有的任何身体不适症状或体征,如心悸、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、发热、紫斑、不明

原因出血点、明显消瘦(体重下降超过五公斤)?

是□否□是□否□3B因受伤或患病接受医师治疗、诊疗或用药?或被建议治疗、住院或手术?

4过去是否曾有下列症状或疾病?

是□否□是□否□4A心悸、胸痛、胸闷、晕厥,高血压症(指收缩压大于140mmHg或舒张压大于90mmHg)、缩窄性心包炎、冠

心病、心肌梗塞、心绞痛、心肌肥厚、心肌炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、

主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜病或其它心血管系统疾病。

是□否□是□否□4B反复头痛或眩晕,失语、瘫痪、脑中风(脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血)、脑瘤、脑动脉血管瘤、多发性硬

化症、癫痫、重症肌无力、帕金森氏症、神经官能症、神经衰弱或其它脑血管、神经系统疾病,抑郁症或其

它精神疾病。

是□否□是□否□4C反复咳嗽、咳血、气喘、呼吸困难,慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张症、尘肺症、矽肺症、肺

结核、哮喘、胸膜炎、胸腔积液或其它呼吸系统疾病。

是□否□是□否□4D黄疸、肝区疼痛、便血,肝炎、肝炎病毒携带者、肝功能异常、脂肪肝、肝血管瘤、肝硬化、肝脾肿大、食

道静脉曲张、胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、消化道溃疡、出血或穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、痔疮

或其它消化系统疾病。

是□否□是□否□4E浮肿、蛋白尿、血尿、反复尿路感染,肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、肾积水、尿路结

石、膀胱疾病或其它泌尿系统疾病,前列腺疾病或其它生殖系统疾病。

是□否□是□否□4F原因不明皮肤、粘膜及齿龈出血,白血病、贫血、紫癜、脾功能亢进、血友病及各种类型的血液系统疾病。是□否□是□否□4G尿糖阳性,糖尿病、痛风、高尿酸血症、肢端肥大症、脑垂体机能亢进或低下、甲状旁腺机能亢进或低下、

甲状腺疾病或其它内分泌疾病。

是□否□是□否□4H关节红肿或痛疼、肌肉萎缩,风湿病、类风湿病、关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、椎间盘突出或增生、

椎管狭窄、脊柱裂、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、红斑性狼疮、胶原症或其它肌肉骨骼疾病和结缔

组织疾病。

是□否□是□否□4I听力下降、耳鸣、中耳炎,复视、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、美尼尔病、五官手术

史或其它眼、耳、鼻、喉及口腔疾病。

是□否□是□否□4J癌症、未经证实良性或恶性之肿瘤或肿物、息肉、口腔白斑、囊肿、赘生物。

是□否□是□否□4K是否有其它需要持续关注或治疗的疾病、反复发作的症状或持续存在的异常体征?

5过去五年内是否有下列情形?

是□否□是□否□5A因受伤或生病住院治疗七日以上?

是□否□是□否□5B接受X光、心电图、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活组织检查、乳透、B超、CT、核磁共振及血

液化验等检查?检查结果如何?

是□否□是□否□6是否有智能障碍、失明、聋哑、跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢缺损或畸形、重听、视力障碍(近视800度以

上)?

是□否□是□否□7您或您的配偶是否曾接受艾滋病的有关检查和治疗?如是,请告知检查原因和检查结果。

是□否□是□否□8是否有使用违禁药物或滥用成瘾性药物?

是□否□是□否□9是否有吸烟习惯?约年,每天支。

是□否□是□否□10是否有饮酒习惯?饮酒年,(两/周),种类。是否曾经因喝酒而需要住院治疗?如是,

请在说明栏内详细告知住院情况。

是□否□是□否□11您的父母、子女、兄弟姐妹是否有心脏病、高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肾病、精神病、肝炎(或是肝

炎带菌者)、癌症、血友病、多囊肝、多囊肾、肠息肉或任何遗传性、传染性疾病;或因上述疾病死亡?

12五岁以下儿童填写:

是□否□是□否□12A是否为低体重儿(出生时体重为两公斤以下)或早产儿?如是,出生体重公斤、怀孕周出生、住院

天,并请在说明栏说明出院诊断。

是□否□是□否□12B是否有发育迟缓、缺氧缺血性脑病、脑瘫、脑积水、惊厥、抽搐、智能障碍、先天性和遗传性疾病?

13女性填写:

是否有乳房肿块、乳腺增生、乳腺纤维瘤、溢乳、腋下淋巴结肿大或其它乳房疾病?是否有不规则阴道出血、

盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等女性生殖器官疾病?是否有不正常的宫颈涂片检查?

是□否□是□否□13A

是□否□是□否□13B目前是否怀孕?如是,怀孕周,请在说明栏告知是否定期产前检查?结果如何?

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