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加值原理的医院经济运行管理精细化

中国医院.2012年11月第16卷第11期 ·5·

基于医疗增加值原理的医院经济运行管理精细化

■ 应争先① 李斐铭① 吕 忠① 童肖慧①

【关键词】精细化管理 经济管理 医疗增加值

【摘 要】东阳市人民医院借鉴现代企业运行机制,研究医院内部经济运行的特殊规律,推行以医疗增加值为核心目标的经济运行精细化管理,按照医疗增加值原理分析经济运行要素,通过扩大经济总量,控制变动成本,提高了医疗增加值含量,提升了运行效率和效益,实现了降低医疗费用,维持日常运行,保持适度发展的目标,走出了一条依靠自身内部经济运行精细化管理,推动医院可持续发展的公立医院内部运行机制改革之路。

Lean management of hospital economic operation based on the theory of medical added value / YING Zhengxian, LI Feiming, LV Zhong, et al //Chinese Hospitals.-2012,16(11):5-8

【Key words】lean management, economy management,hospital, medical added value

【Abstract】Referred by modern enterprise operation mechanism, Dongyang people's hospital researches special internal economic operation rule and implements medical added value as the core target of economic operation of the lean management. The factors of economic operation are analyzed according to theory of medical added values. By expanding economy, control the variable cost, improve the added value of the medical content, the goals of improving efficiency and effectiveness, reducing medical expense, maintaining daily operation and keeping suitable development are achieved. Hospital internal operation mechanism reform which relies on internal economic operation lean management to promoting sustainable development is carried out.

Author’s address:Dongyang Municipal People's Hospital, No.60, Wuning West Road, Dongyang, 322100, Zhejiang Province, PRC

阳市人民医院于1993年率先在全国公立医院中推行法人治理

结构改革,实行董事会领导下的院长负责制的管理体制。在此管理体制框架下,医院借鉴现代企业运行机制,提出医疗增加值原理,并推行以医疗增加值为考量目标的经济运行精细化管理。经过近10年的实践和探索,内部经济运行效率和效益显著提高,实现了内部运行高效率,成本消耗低水平,社会就医低费用的目标,为新形势下公立医院实现可持续性发展提供了可资借鉴的做法和经验。

1 医院经济运行管理精细化的目标

近年来,诸多卓越的医院管理者

不断推行改革,探寻公立医院在尽力满足社会期望的同时,不断使自身可持续发展的内部经济运行管理之路。

东阳市人民医院提出的以医疗增加值为考量目标的医院经济运行精细化管理的基本目标包括四个层面:(1)短期目标:维持医院的日常运行,首先是实现收支平衡,拥有自主支配资金,支付员工薪酬及日常开支,维持正常运行活动。(2)社会目标:医疗费用低廉,即就诊病人的均次费用与经济社会发展程度相适应,社会普遍接受,病人愿意承受,政府支持认可。(3)员工目标:获得劳动报酬。这个报酬是适应员工劳动付出和市场劳动力价格的。(4)长期目标:保持适度发展。即医院有持续发展的能力,包括改善医疗设施、设备

条件,根据社会医疗需求拓展运行规模,加大医疗技术进步投入,并为员工队伍的整体提升提供培训资金等。

2 医疗增加值原理的内涵

2.1 医疗增加值的概念

医疗增加值(M e d i c a l A d d e d Value,MAV)是指医院业务收入减去变动成本后的剩余部分,表示该时期医院经济增值量,反映社会对医院服务价值的补偿度。

MAV占同期业务收入的百分数为医疗增加值百分比(MAVP),表示医院业务收入中的含金量,反映医院经济运行的效率和增值能力。

医疗增加值是衡量医院经济运行状态的核心指标,相当于企业的边际贡献。边际贡献是管理会计学中一个十分重要的概念,它是指销售收入减

基金项目:卫生部医院管理研究所医院可持续发展研究项目[2011ZHA-YZJ205],[2010ZHA-YZJ207]

①浙江省东阳市人民医院,322100 东阳市吴宁西路60号

·6· Chinese Hospitals,Nov.2012,Vol.16,No.11

去变动成本后的余额,又称为“边际利润”或“贡献毛益”。

2.2 医疗增加值的计算方法

医疗增加值(M A V )=业务收入-变动成本

医疗增加值百分比(MAVP)=(MAV/业务收入)×100%。

会计实务中,医院的MAV是人事总费用、资产折旧及收支结余三项的总和。MAV和MAVP可以计算到全院,也可计算到二级核算单位如科室、小组甚至更小。

2.3 医疗增加值的影响因素及其相互关系

根据医疗增加值原理,影响MAV 的主要因素是业务收入总量和变动成本总量,两者关系是:MAV+变动成本=业务收入

影响M A V P 的因素是变动成本率(V C R ),两者的关系是:MAVP+VCR=1

上式表明,在业务收入不变的前提下,MAV与变动成本、MAVP与变动成本率是两对互补关系,变动成本(率)越高,则MAV(MAVP)越低,社会的补偿度就越低,反之亦然。

3 东阳市人民医院基于医疗增加值原理的经济运行管理精细化实践

医院自2002年开始推行以医疗增加值为考量目标的经济运行精细化管理,提出“低成本广服务”的经济运行策略,以降低变动成本、降低病人医疗费用为切入点,推出了一系列精细化管理措施,显著提高了经济运行效率和效益。

3.1 应用医疗增加值原理制订精细化管理策略

3.1.1 分析变动成本构成。变动成本

是指随产出水平变化而变化的成本,等于总成本减固定成本。医院变动成本要素的前三项是药品、医疗卫生材料、能耗在医院变动成本中的比重分别为59%、28%和3%,三项合计占全部变动成本的90%。

3.1.2 分析收入项目MAV贡献度和投入—效益比。

由图1可以看出,药品15%加成销售时,药品收入的变动成本为87%,医疗增加值贡献度为13%,卫生材料收入分别是97%和3%,医技检查收入为35%和65%,医护劳务收入的变动成本可以认为是0%,医疗增加值贡献度100%。

投入—效益比分析显示,药品15%加成销售时,病人增加7.7元药品费用,医院才能获得1元的MAV;病人增加33元材料费费用,医院才能获得1元MAV。增加药品和卫生材料收入,既增加病人负担,又不能增加医疗增加值,对病人和医院都是最不经济的。3.1.3 制定基于医疗增加值原理的经济运行精细化管理策略。基于医疗增加值原理,医院制定了经济运行策略:以满足社会需求为目标扩大服务总量;以降低药品占比和卫生材料占比为重点,控制变动成本率,提高医疗增加值百分比。

在此基础上,医院逐步构建了以医疗增加值为核心的、涵盖药品占比、医疗增加值百分比、门诊均次费用、出院平均费用、门诊均次药品费用、床日药品费、业务收入、收支结余、医疗净资产等多项量化指标的精细化经济评价体系。

3.2 提高医疗增加值

3.2.1 提升服务能力,满足医疗需求。医疗保障制度改革后,保障面急剧扩大,保障水平大幅提高,引起医疗需求井喷。在此形势下,医院把提升服务能力作为扩大经济总量的主要抓手,来提高医疗增加值的总量。(1)拓宽服务

领域,引进心脏外科、心脏冠脉支架植入、关节置换、腔镜技术、精确放疗等新技术,引入1.5T磁共振、128层CT、直线加速器等设备,提升诊治能力,满足病人需求。(2)提升服务能力,病床数从500张扩大到1300余张。(3)提升服务水平。医院与国外专业机构合作开展了优质服务体系建设,引入了品管圈、丰田生产方式等先进管理工具,员工服务意识、服务能力和服务效率得到长足提升,社会美誉度和信任度增高。(4)推行临床路径,提升服务标准化。

3.2.2 注重细节,改善运行效率。推出电话预约、网上预约等5种方式开展门诊预约挂号,减少了病人等候时间,减低了高峰流量,提高了工作效率。B 超、磁共振等医技检查采用弹性工时制,提高了设备和人力资源效率,缩短了检查预约时间。通过开发和不断升级完善HIS、LIS和PACS、电子病历、移动查房、移动护士站等医院信息系统模块,提高了信息传递速度和效率,医疗

质量在线监控系统的开发应用,提高了医疗环节质量,医技检查的门诊工作站

在线预约减少了病人往返次数。

3.3 降低变动成本率

降低变动成本的关键,是控制药品和卫生材料在总收入中所占的比重。这是医院普遍面临的难题。3.3.1 药品控制。药品是医院占比最高的变动成本,在综合性医院中约占变

动成本总额的50%以上。(1)设置药品控制红线。医院根据各科室病种结构、3年内用药统计以及药品控制情况等因素,确定设置了4条药品控制红

变动成本

MAV

(注:药品15%加成销售)

图1 收入项目MAV贡献度图

中国医院.2012年11月第16卷第11期 ·7·

线,分别为门诊人均药费、门诊药品占比、住院病人人均药费、病区药品占比(表1)。(2)明确处罚措施。医院对门诊、病区的药品控制指标进行监控,每月统计一次,控制情况全院通报,超过控制线的,超限部分的20%从绩效工资中扣除,其中门诊(含专家门诊)扣罚到人,病区扣罚到科室或医疗组。(3)强化合理用药。主要措施有:① 每月处方点评;②落实抗生素使用权限分级制度和批准制度;③强化围手术期用药管理;④推行约谈制度,每月按药品用量进行品种排名,由院领导对排名靠前品种的供应商和1-3位医生约谈。(4)降低药品采购价:①新药采购集体讨论审批制度;②用量排名和“轮番作价”制度:每月按品种、科室对药品进行排名分析,排名异常靠前的品种,要求供应商降价,降价部分全部让利给病人。此项措施每年为病人节省药费上千万元。

3.3.2 卫生材料控制。(1)推行二级仓库制度。在卫生材料管理中,二级库管理模式比一级库模式有更加精细的特点。医院在放射、检验、手术室3个卫生材料使用大户建立了二级仓库,以二级仓库消耗作为当月列支依据,保证了材料消耗信息的即时性、对应性,提高了材料成本的可控性。(2)降低卫生材料采购价。材料采购集中招标与谈判相结合压缩价格空间,如,国产骨科材料品种的价格比原招标采购价格大幅下降,每年为病人减负200多万元。检验试剂招标打包采购,采购价降低了5%~10%。(3)提高植入性卫生材料国产化率。在国产植入物品质过关的前提下,提倡首选使用国产品牌产品,比如骨科的植入

性卫生材料,医院确定国产化率指标为60%。

3.3.3 能源及办公用品控制。(1)能耗系统管理细节化。空调动态管理,根据室内气温和人体舒适感调整中央空调开关机供量和时间,能缩减供能量20%。空调凝结热水回供锅炉,回供水温提高30摄氏度左右,节能又节水。通过细节化管理,能耗成本节约15%,近3年新增了6个病区,能耗未增加。(2)办公用品管理点滴化。办公用品招标定点采购,采购、领用都有预算,领用数额与成本考核挂钩。以洗手槽的擦手纸为例,按人员数量发放,具体到张数,不能断纸,节余有奖。(3)手术成本按手术时间分摊。手术成本核算到每台手术。把手术中产生的不能单独计入对应手术的材料、电费等成本,转换成通用时间成本,记录每台手术的实际手术时间,分摊成本,结余纳入劳务分配。这样做有两方面的好处:一是烦琐的计量工作简单化;二是提高了手术医生的时间观念,改善了手术室效率。3.3.4 激励全员参与节约成本。在医院作分配预算时,全院工资总额(总人事费用)和成本率挂钩,职工工资总额随成本率降升而增减。科室主管(主任、护士长)是本科室成本控制的第一责任人。科室的效益工资总额与本科室的成本控制结果挂钩。院长每月在院周会上通报上月各科运行成本控制情况。

3.3.5 成本管理信息化。医院建成了与HIS无缝对接的成本管理信息子系统,包括财务系统、全成本核算系统、总务仓库进销存系统等,能够提供实时查询和即时信息,每月产生经济运行报表、现金流报表等管理信息。全院

所有钱财物进出全部进入系统,实现实时跟踪。系统还具有提醒警示功能,能自动对各科药品控制情况、抗生素合理使用、成本率和结余率等进行在线提醒,科室主管能随时检查本科室的成本控制动态数据,做到心中有数。

4 经济运行管理精细化的成效

基于医疗增加值原理的医院经济运行精细化管理,提高了医院的两个效益,2003—2011年,医院门诊均次累计下降17%,住院平均费用年均仅增1.5%,在政府财政没有投入的情况下,医院占用的土地面积、医疗生活用房面积、净资产均翻了一番以上,自我发展能力不断增强,实现了四大预期目标。

4.1 就诊人数上升,均次费用下降

医院门急诊人次8年增幅达357%,住院人次增幅达到319%,均次费用保持低水平。

4.2 变动成本下降,运行效率提升

全院药品占比、卫生材料等成本要素都处于可控状态,变动成本率和医疗增加值百分比等财务指标持续改善,并保持良好状态。

表1 门诊和病区药品使用控制线

200150100500

图2 8年门诊人次和均次费用变化图

图3 8年住院人次和均次费用变化图

·8· Chinese Hospitals,Nov.2012,Vol.16,No.11

4.3 国有资产增值,医院持续发展

4.3.1 国有资产快速增值。在政府投入很少的情况下,走出了一条依靠自身力量持续发展之路。从2003年到2010年8年间,医院国有净资产从2.04亿元增加到7.39亿元,增幅达360.5%。4.3.2 医院规模快速扩张。新建了住院大楼、肿瘤诊疗中心等,近8年中医疗用房面积增加了14.7万平方米,床位数增加了近2倍。医院现有职工1500多人,高级职称人才200余名。

4.3.3 引进先进医疗设备。近年来,每年投入数千万元资金用于医院发展,引进了64排128层CT、1.5T核磁共振、SPECT-CT、直线加速器等先进医疗装备,医疗条件处于同类医院领先水平。

5 经验与体会

随着县级公立医院改革的不断深入,一面是药品收入中的获益部分被逐步挤出,一面是卫生经济政策未有效调整到位,以至医疗机构仍须通过创收来维持自己的生存和发展。由于医院管理者多数来自医学岗位,无法对医院经济运行实行精细化管理,相互间攀比的往往是毛收入,客观上助推了医疗费用上涨、均次费用递增的不良局面,不仅造成了不良的社会影响,由于收入中的含金量不足,可用资金量少,同样给自身的健康发展也造成了压力。结合东阳市人民医院基于医疗增加值理论的医院经济运行精细化管理实践,可以从4个方面给各地提供借鉴。

5.1实行医院经济运行精细化管理是为了实现控制医疗费用和保持医院可持续发展的双重目标

公立医院作为承担医疗服务的社会主体,具有公益性与经济性相结合的特点。公立医院的公益性,并非不讲经济效益。相反,如果不讲经济效益,医院就难以发展,实现社会效

益的目标就会落空,固有资产就会贬值,职工就得不到应有的劳动报酬,其公益性也就难以实现。

从经济学角度讲,医院是一个经济体,内部经济运行有其规律,善于把握规律,按规律运作,医院的经济运行就有效率和效益。医疗增加值规律是医院内部经济运行的基本规律,在医院管理中起着举足轻重的作用。东阳市人民医院创造性地运用这一规律,在实现公益性目标的同时,也推进了医院的可持续发展。

5.2 医院经济运行精细化管理必须控制成本和改造流程并举

长期形成的经济管理理念使医院缺乏严格的内部核算,投入高产出低,医疗资源严重浪费,医疗成本居高不下。东阳市人民医院在实施经济运行精细化管理中,对每做一个项目会进行发展目标预期评估、资金需求及作用评估、投入运行及风险评估等,确保成本控制与项目发展处于良性互动状态。为保证每一笔资金投入和每一个项目发展都能精确运行并赢得回报,医院十分注重每个流程的适时改进或落实制度保障。

5.3 医院经济运行精细化管理必须注重成本核算过程的总结和追踪

医院经济运行精细化管理的一个关键点是对成本核算过程应及时总结和追踪。东阳市人民医院在提升医疗增加值百分比的过程中以控制变动成本为核心,紧紧抓住药品占比和卫生材料控制,为此实行了一系列变动成本控制措

施,而及时有效的总结和追踪成为落实控制措施,有效控制变动成本的关键。

5.4 医院经济运行精细化管理必须注重预算和核算、分析和监管的管理,尤其是事前、事中和事后的成本管理和控制

医疗增加值是业务收入中的可变化部分,相当于边际利润,是医院经济运行效率的重要指标。东阳市人民

医院通过控制门诊、住院均次费用,扩大服务范围,提高业务量;控制药品及一次性材料使用,使业务收入结构发生良性变化;节约卫生材料、节约能耗、有效利用人力资源,降低运行成本这三个层面的联合调控,从而获得了自我发展的能力。在这过程中,医院充分运用了预算和和核算、分析和监督的精细化管理,不仅做到“优化预控”,更取得“落到实处”的好成效。

[收稿日期 2012-10-01](责任编辑 郝秀兰)

参考文献

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图4 8年药品占比、变动成本和MAVP变化图

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