东营市人民政府关于印发东营市城乡居民基本医疗保险

东营市人民政府关于印发东营市城乡居民基本医疗保险

暂行办法的通知

东政发〔2012]25号

各县区人民政府，市政府各部门、单位:

现将《东营市城乡居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。东营市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为建立统筹城乡居民基本医疗保险制度，均衡城乡居民医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校(含民办高校、技师学院)和中等职业学校的非本市户籍学生(以下简称高校学生)。

第三条城乡居民基本医疗保险制度应当遵循筹资标准和保障水平与全市经济社会发展水平相适应、医疗保险待遇与缴费档次相挂钩、个人缴费与政府秒助相结合的原则。

第四条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，统收统支。

第五条城乡居民基本医疗保险实行人力资源社会保障部门与卫生部门共同管理，以人力资源社会保障部门管理为主的体制。人力资源社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险组织管理工作，其所属医疗保险经办机构具体负责城乡居民基本医疗保险业务经办工作。卫生部门负责协调上级业务部门，加强医疗机构服务质量监督管理，指导各医疗机构做好医疗保险服务工作。

乡镇人民政府(街道办事处)负责本辖区内城乡居民基本医疗保险的宣传发动、参保登记、材料审核及信息录入等工作。

发展改革、教育、公安、监察、民政、财政、审计、食品药品监管、物价、残联等有关部门应当按照各自职责，协调配合，共同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第六条各县区医疗保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险所需日常工作经费，由各县区按服务人口每人每年不低于1元的标准纳入财政预算。

市经办机构所需经费由市财政给予安排。

第二章基金筹集

第七条城乡居民基本医疗保险基金筹集采取个人缴费和政府补助相结合的方式。

个人缴费设一档、二档2个档次。每个家庭户应当选择同一个档次缴费，在校学生统一按照一档缴纳保险费。

对于参保的城镇“三无”(无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人或抚养人)对象、农村五保对象、城乡最低生活保障对象、孤儿及符合条件的优抚对象，个人缴费部分由所在县区政府按二档承担，分别从城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金中列支;70周岁及以上参保居民(不含上述对象)个人缴费部分，由市、县区财政按二档共同承担，其中市财政继续负担原承担部分，县区财政承担新增部分。以上参保居民同时符合多重身份的，市、县区财政承担其个人缴费部分时只能选择一种身份。

城乡居民基本医疗保险政府补助全万统一标准，具体标准由市政府或市政府授权部门另行发布。

第八条城乡居民的医疗年度为每年1月1日至12月31日，每年9月1日

至12月25日，缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。

高校学生的医疗年度为每年9月1日至第二年8月31日，每年9月30日前，缴纳本医疗年度的基本医疗保险费。

新生儿出生当年，办理落户手续后，自动随父母获取城乡居民医疗保险参保资格，自出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇;出生第二年起可按规定参保缴费，自缴费次月起享受城乡居民医疗保险待遇。

第九条在校学生以学校为单位组织参保登记、征缴工作，其他参保居民以家庭为单位，由其户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府(街道办事处)组织参保登记、征缴工作。

第十条各县区当年征缴的基本医疗保险基金全部上解。市医疗保险经办机构根据县区支付情况按季度预拨，年终按实际支付情况结算。

第十一条建立城乡居民大病保险制度。根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素，从城乡居民基本医疗保险基金中合理划拨部分资金，作为城乡居民大病保险资金。

第十二条市财政每年预算安排专项资金作为城乡居民医疗保险大额医疗费补偿资金，各县区按辖区内参保城乡居民人数安排大额医疗费补偿配套资金。

随着财政收入的增加，适时提高补偿额度。

第十三条基本医疗保险基金和大病保险资金均按照国家规定的优惠利率计算银行利息。

第三章医疗保险待遇

第十四条城乡居民医疗保险待遇包括基本医疗保险、大病保险和大额医疗费补偿。其中，基本医疗保险待遇包括住院(含居民生育住院)、门诊慢性病及普通门诊三部分。

城乡居民在定点医疗机构就医所发生的医疗费用可按本办法规定报销。

第十五条基本医疗保险统筹基金设置起付标准，起付标准以下的住院医疗费用由个人负担，起付标准以上的住院医疗费用由个人、医疗保险统筹基金按比例负担。

统筹基金按医疗年度设置最高支付限额。

第十六条城乡居民基本医疗保险待遇水平与个人缴费档次挂钩，按照医疗机构级别，两个档次按照相同起付标准和报销比例，执行不同药品目录和诊疗项目目录。

城乡居民基本医疗保险按照一档缴纳保险费的，药品目录、诊疗项目目录统一执行《山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录》、国家基本药物目录(基层版)和省增补基本药物目录、《山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)》;按照二档缴纳保险费的，药品目录、诊疗项目目录统一执行《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。

在校学生、新生儿出生当年统一按照二档执行的药品目录和诊疗项目目录享受医疗保险待遇。

随着城乡一体化进程，适时执行统一药品目录、诊疗项目目录。

第十七条转往市外定点医疗机构住院所发生的医疗费用按以下规定报销:

(一)经登记备案转院的医疗费用，比市内同级别定点医疗机构住院报销比例降低5个百分点。

(二)未经登记备案转院的医疗费用，比市内同级别定点医疗机构住院报销比例降低10个百分点。

第十八条建立城乡居民门诊统筹制度。门诊统筹基金按照不低于本年度城乡居民基本医疗保险基金总额的20%筹集，与住院统筹基金分别列账，单独统计。门诊统筹基金和住院统筹基金可调剂使用。

第十九条建立城乡居民门诊慢性病制度。门诊慢性病包括特殊门诊慢性病和普通门诊慢性病。

在一个医疗主度内.门诊慢性病与住院医疗费用合并使用基本医疗保脸统筹基金最高支付限额。

第二十条普通门诊基金用于支付参保城乡居民普通门诊医疗费用和基层医疗机构一般诊疗费用。

第四章医疗服务管理

第二十一条城乡居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。

第二十二条城乡居民需持人力资源社会保障部门统一制发约社会保障卡到定点医疗机构就医购药。

第二十三条城乡居民因病情需要转往市外未联网结算定点医疗机构治疗的，须携带社会保障卡到参保地的医疗保险经办机构办理转院登记备案手续。因出差、探亲或病情危急需在市外住院的，须在住院后的5个工作日内补办登记备案手续。参保居民市外就医的医疗机构须为当地人力资源社会保障部门或卫生部门认可的定点医疗机构。

第二十四条长期异地居住的参保城乡居民，需到户口所在龙三疗保险经办机构办理登记备案，可选择1-3家居住地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。住院治疗时，必须在5个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报原办理登记备案手续的医疗保险经办机构。

第二十五条定点医疗机构应当规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，严格按照医疗诊治技术规范进行诊治，严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准，明码标价。

第二十六条建立全市统一的城乡居民医疗保险信息系统，提高居民医疗保险经办服务水平。

第五章监督管理

第二十七条城乡居民基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。城乡居民大额医疗费补偿资金统一纳入市级财政专户管理，专款专用。监察、财政、审计部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支情况进行监督。

第二十八条违反本办法规定的，由有关行政监管部门依法予以处罚。

第二十九条有关行政管理人员在城乡居民基本医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、拘私舞弊的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章附则

第三十条城乡居民医疗保险有关配套政策，由市人力资源社会保障局会同有关部门另行制定。

第三十一条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十二条本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2014年12月31日。市政府以前发布的城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。