胸下段食管癌弓下吻合手术记录

科室：xx科住院号：

科室：xx科住院号：

食管癌术后乳糜胸的诊治和预防(一)

食管癌术后乳糜胸的诊治和预防(一) 乳糜胸可发生于颈、胸部外伤后，以及颈、胸部术后。特别是食管癌术后并发乳糜胸者相对多见，乳糜胸是食管癌切除术后严重的并发症之一，可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等，文献报告其发生率介于0.4%～2.6%之间〔1〕，但死亡率高达18.8%～25.0%〔2〕。安徽地区是我国食管癌高发病区之一。我院于2000～2006年间共完成食管癌手术650例，其中并发乳糜胸5例，占同期食管癌手术的0.7%。本组病例经保守或手术治疗均痊愈出院，无死亡病例。对食管癌术后并发乳糜胸病例的治疗关键，是手术适应证的掌握及手术时机、术式的选择。1临床资料 1.1一般资料本组5例中，男4例，女1例;年龄45～72岁，平均61.5岁。其中，胸上段食管癌2例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，均为鳞癌，病变长度4～8.5cm。1例于术前2周行放射治疗，肿块缩小后手术。1例并发乳糜腹水，经右侧开胸结扎胸导管及腹腔穿刺抽吸腹水后治愈，胸引流量360～2500ml/24h，平均760ml/24h。均为手术同侧乳糜胸。除1例为胸内弓下吻合外，其余均为颈部胃食管吻合。 1.2治疗方法与结果本组所有病例均先行保守治疗。2例经保守治疗而痊愈，治疗天数为6～14天。3例经保守治疗4～5天后无效，改手术治疗。其中，1例再次剖胸时因胸导管结扎不确实，手术失败，又经1次手术治疗而愈。 方法：术前保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据病人营养状态，给予静脉高营养，提高患者免疫力。术前2h胃管注入橄榄油或牛奶，手术3例采用右侧后外侧切口。术中1例可发现胸导管破口，将破口处缝合，其余2例未发现明显破口，3例均于膈上缝扎胸导管，关胸前胸腔内涂抹碘伏或喷洒灭菌滑石粉。 2讨论 2.1胸导管的解剖胸导管是人体最大的淋巴管，长约30～40cm，管径2～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内膜、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。胸导管起于12胸椎附近的乳糜池，穿过膈肌主动脉裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主动脉和奇静脉之间进入后纵隔。胸导管行至第5胸椎平面，在胸主动脉后跨过脊柱左前方，继续上行，沿左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部，止于颈内静脉或左锁骨下静脉或左锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。行走过程中与很多血管有交通，其主干在第8与第12胸椎之间是单根的。胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%～60%个体的胸导管走行异常。 2.2乳糜胸的诊断食管癌术后乳糜胸的诊断并不困难，乳糜胸多出现在术后4～5天，病人开始进食时，亦可在术后24h内出现。个别病例在手术后2周发生。此时，患者胸液突然增多，因患者还未进食，乳糜液中所含的脂肪很少，其外观呈淡红色或淡黄色清亮液体，很容易视之为普通的术后胸腔积液，应注意鉴别。本组病例中，发生乳糜胸的时间在术后4～5天，胸液引流量在360～2500ml/24h，胸引液为典型乳白色者2例，其余均为淡红或黄色液体。5例患者有不同程度的胸闷、气促、心悸、呼吸困难等症状。因此，术后数天，胸液减少后又再明显增多，即使并非典型的乳白色胸液，也要高度怀疑乳糜胸的可能。必要时可从胃管中注入少量牛奶，若胸液变为乳白色则可确诊。实验室检查如乳糜试验或苏丹Ⅲ染色等，乳糜静置后可见奶油层，胸水苏丹Ⅲ染色可见脂肪球，加强碱和有机溶剂后反应变澄清，比重>1.012,甘油三酯/胆固醇>1，显微镜检查可见淋巴细胞和脂肪球。也可以协助诊断〔3〕。 2.3乳糜胸的治疗 2.3.1保守治疗保守治疗的原则：（1）充分而有效的胸腔引流，防止心肺并发症。本组保守治疗的病例放置胸腔闭式引流的时间为6～14天，平均10天，每天观察引流液及引流管通畅情况，按需要每隔2～4天复查胸片，这样能减少或解除对肺及纵隔器官的压迫，避免呼

食管癌术后并发乳糜胸临床分析.

食管癌术后并发乳糜胸临床分析 【关键词】食管癌;乳糜胸;保守治疗;手术治疗 【摘要】目的探讨食管癌术后并发乳糜胸的原因、诊断、治疗及预防方法，为临床提供参考。方法回顾性分析我院12例食管癌术后并发乳糜胸患者的临床资料。结果本组12例患者，行保守治疗3例，治疗后引流液明显减少，均痊愈出院。9例手术治疗的患者行结扎术后即刻外漏停止，术后无复发病例。本组没有出现死亡病例。结论食管癌术后乳糜胸是可防可控的，治疗效果确切。 食管癌在我国是发病率较高的恶性肿瘤之一，根据地域不同发病率也不一样。在我国河南省林县是食管癌的高发地区之一，目前已成为严重危害人民群众身心健康的疾病之一。手术切除是目前治疗食管癌的主要手段，乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，据统计发生率为0.4%~2.6%[1]。尽管该并发症的发病率不高，但是一旦发生可导致患者出现内环境紊乱、低蛋白血症、免疫功能下降及呼吸循环系统衰竭等症状[2]，如果处理不当将会严重危及患者生命，临床上要高度重视。我院给予450例食管癌患者行手术治疗，术后发生乳糜胸12例，给予积极处理，取得较为满意的效果，报告如下。 3 讨论 3.1 食管癌术后并发乳糜胸的原因 食管癌术后并发乳糜胸的原因是由于术中对胸导管的损伤所致。胸导管通过膈肌的食管裂孔后在胸主动脉与奇静脉伴行于食管的右后旁沟，在手术操作行食管肿瘤分离切除时易损伤到胸导管。并且胸导管由于个体差异变异较大[3]，即使术中行预防性结扎胸导管后，术后也不能完全消除乳糜胸的发生，这些解剖的特异性是术后易发乳糜胸的原因之一。食管癌肿瘤部位的侵犯也是术后发生乳糜胸的一个重要原因。尤其中晚期食管癌，肿瘤外侵严重，在术中游离肿块时，易损伤到胸导管，尤其肿瘤位于主动脉弓后向脊柱方向浸润时，往往很难辨清和分离出胸导管。对于主动脉弓上及弓后的手术，由于术野较难显露，在手术操作中极易损伤到胸导管，此部位手术术后乳糜胸的发病率也最高，本组有7例均是此术式后出现了乳糜胸。 3.2 乳糜胸的预防 结合本组临床资料，笔者认为以下措施可以避免术中对胸导管的损伤及术后乳糜胸的发生。(1)在游离食管肿瘤及行淋巴结清扫时，操作要轻柔仔细，避免大束的结扎组织，必要时可术前给予患者口服脂肪乳剂，便于术中辨认胸导

食管癌术后吻合口瘘的治疗

? 1 ? 中国胸心血管外科临床杂志 2015年3月第22卷第3期 Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg , March 2015, Vol. 22, No. 3 短篇报道 食管癌术后吻合口瘘的治疗 陈泉，王鹏程，贾卫光，郑一鸣，卢开进 泰州人民医院 胸心外科 （江苏泰州 225300） 【关键词】 食管癌；外科；并发症；吻合口瘘 DOI ： 通讯作者：王鹏程，Email ：quanchen83@https://www.wendangku.net/doc/8f15781636.html, 吻合口瘘是食管癌切除术后最常见的并发症。近年来，我科经过不断学习总结，食管癌术后吻合口瘘发生率较有关报道[1]明显下降，现总结其临床经验。1 临床资料与方法 1.1 一般资料 2003年1月至2013年1月泰州人民医院胸心外科共完成各型食管癌切除术2 552例，食管癌术后发生吻合口瘘21例（0.82%），男16例、女5例，年龄52～78（66.0±0.3）岁；其中6例术前曾行辅助化疗，1例曾行半量放射治疗，2例合并糖尿病。食管癌手术经左胸后外侧切口手术行胸顶吻合17例，右胸-上腹部二切口手术行胸顶吻合2例，左胸-左颈二切口手术行颈部吻合2例，全组均采用一次性圆形吻合器机械吻合。术后2～21 d 发现吻合口瘘，均行食管碘油造影确诊。全组均有不同程度的发热和心率增快，呼吸急促13例，胸痛10例，呼吸衰竭4例。 1.2 治疗方法 2例患者术后48 h 内自胸腔引流管引流出消化液样液体，明确为早期瘘。进胸探查见吻合口闭合钉脱落，吻合口无明显水肿，周围组织炎症反应较轻，以3-0可吸收缝线重新闭合裂开的吻合口，并游离大网膜覆盖于吻合口处，彻底清除胸内炎性坏死组织，反复冲洗胸腔，放置胸腔引流管，术后加强抗感染及营养支持。另19例患者采取“三管法”行非手术治疗[2]：继续保留胃管，根据CT 所见放置胸腔引流管或介入下通过导丝置细管于瘘口处，通过负压吸引减少消化液对瘘口的刺激；适当以灭滴灵等抗菌溶液行胸腔冲洗，减少胸腔感染的程度；通过十二指肠营养管或空肠造瘘管内注入高能流质饮食；已拔除营养管的患者重新在介入下放置十二指肠营养管，注意尽可能置入十二指肠远端，以减少肠内营养时的反流物对瘘口的刺激。2 结果 21例食管癌术后吻合口瘘患者经治疗后19例治愈出院，2例死亡。2例手术修补治疗患者吻合口瘘均顺利治愈（100%）。非手术治疗19例患者中17例治愈，治愈时间25～ 152 d ，死亡2例（9.5%），均死于无法控制的感染及呼吸衰竭。3 讨论 食管癌切除术中应注意保持吻合口无张力，在最大限度切除肿瘤的前提下确保吻合口血供，食管近侧端不宜剥离过长。只要切缘、组织环无疑问，不建议用带蒂大网膜常规覆盖吻合口，以免发生吻合口瘘后局部引流不畅，瘘口持续浸泡在消化液中造成持续感染难以愈合[2]。我们习惯采用直线切割缝合器将胃打成细管状，切除贲门和部分小弯侧胃组织，减少了无效供血区，在最大限度保留血供的同时能使大弯侧胃组织血流明显增加，促进吻合口顺利愈合[3]。除放置胸腔引流管外，常规留置一根细硅胶管至吻合口附近，接负压球或胸瓶，以减少吻合口周围液体聚积，降低吻合口感染导致愈合不良的可能[4]。 48 h 内的早期瘘多与手术因素有关，因为此时胸腔感染一般不太严重，应积极手术治疗。术中根据瘘口情况行瘘口修补或颈部重新吻合，术毕关胸前注意多次冲洗胸腔。对于中晚期瘘患者，因此时胸腔感染较重，建议采取“三管法”治疗。通过胸腔闭式引流、胃肠减压、肠内营养，绝大多数患者可治愈。由于晚期瘘患者胸膜腔内多有粘连、分隔，单靠一根胸腔闭式引流管有时很难彻底引流，特别是纵隔和吻合口周围的感染病灶，胸腔引流会有盲区。近年来我们在介入下经鼻和瘘口置管，将引流管完全置入到脓腔中，通过持续低压负压吸引，将瘘口周围的唾液、消化液、脓液等及时吸出，可达到彻底引流、缩短疗程的目的。对瘘口周围的包裹性脓肿和纵隔脓肿，可逐渐缩小脓腔，加速窦道闭合，促进吻合口瘘早日愈合[6]。 参考文献 1 黄伟钊, 吴颖猛, 叶红雨, 等. 食管癌术后消化道瘘的个体化治 疗.中国胸心血管外科临床杂志, 2011, 18(5): 469-471. 2 彭忠民, 杨爱民. 胃食管吻合口瘘. 山东医药, 2001, 41(2): 52-53. 3 车嘉铭, 项捷, 陈凯, 等. 管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应 用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2010, 17(2): 96-98. 4 党星波, 杜工亮, 杜善平. 预置食管床引流管治疗胃食管胸内吻 合口瘘的临床研究.齐齐哈尔医学院学报, 2008, 29(11): 1293-1294. 收稿日期：2013-06-04 编辑：刘雪梅 网络出版时间：2015-01-28 17:05 网络出版地址：https://www.wendangku.net/doc/8f15781636.html,/kcms/detail/51.1492.R.20150128.1705.003.html

食管癌根治术切口的选择

1.左胸后外侧切口：是食管癌或贲门癌切除、胃移植重建食管的理想切口,也是多数术者常用的切口。 对于下段食管的位置偏向左前方,左胸切口对下段食管和胃底显露最好,便于手术操作； 对于上段食管癌切除,也可以经左胸切口,将胃提至颈部与食管吻合。在将脾胃韧带内的胃短动脉、胃网膜左动脉分束切断结扎、脯肌角钳夹切断后,胃左动脉可以得到较好的显露。所以,这种切口对胃左动脉的处理及其周围淋巴结的清除远较其他切口方便。对于食管癌或贲门癌,经过探查癌不能切除,依据病变部位,行主动脉弓上或弓下食管一胃转流吻合术,也以左胸切口最方便。 对于中段食管癌，在与主动脉弓或降主动脉有粘连的分离过程中,如遇到主动脉或主动脉弓损伤处理时,左胸进行操作远比右胸切口方便。左胸切口的唯一不足之处,是对主动脉弓平面上下的中段食管癌显露操作不便,特别是癌肿与奇静脉有左胸后外侧切口粘连,需要结扎切断奇静脉时,左胸切口操作没有右胸切口方便。 左侧开胸方法目前常用的有以下两种： ①切除肋骨由肋床进胸法：对食管癌切除需做主动脉弓上或颈部食管胃吻合者,沿第6肋切口,前自肋弓绕过肩肝下角向上止于第4后肋部。切开胸壁肌层,分离肋骨骨膜,将第6胁骨全部切除,然后切开肋骨骨膜及壁层胸膜进入胸膜腔。贲门癌切除需做食管一胃主动脉弓下吻合者,如上法切除第7肋骨进胸。有的术者对胸腔顶食管一胃吻合或主动脉弓位置较高的病例,还主张切除第5肋后部一小段,或切断第7肋软骨,以求扩大切口,得到胸腔顶和腹腔的良好显露。这一开胸方法,不仅费时间较长,且失血较多,术后由于肋骨骨膜骨化及切口的癫痕形成,病人常有较长时间的切口疼痛及不适感觉。 ②由肋间进胸法：沿第6肋间用龙胆紫溶液画出切口线,前自肋弓绕过肩肝下角,在肩肝与脊柱间向上止于第4后肋部。切开皮肤皮下,胸壁肌层用粗丝线在切口上下缝扎切断,或用大弯止血钳分束钳夹切断后缝扎。在做棘肌外缘剪断第6肋骨,切开第6肋间肌及壁层胸膜进胸,肋间血管及肋间神经钳夹切断结扎。贲门癌切除行食管一胃主动脉弓下吻合者,如上法由第7肋间进胸。对个别病例需做胸腔顶吻合或胸腔上部显露不满意时,待食管下段和胃完全游离后,在游离主动脉弓后食管时可将第5肋后部剪断。这种开胸方法,不仅失血很少,且缩短了开胸时间,一般5-10min即可顺利进入胸腔。 采用左胸后外侧切口开胸时,病人取右侧卧位,于右胸腋下加垫,前方用一较粗、后方用一较细的沙袋卷固定。右上肢伸直固定,左上肢自然屈曲放

食管癌病人术前术后的护理

食管癌病人术前术后的护理 外三科 食管的解剖生理 食管为一肌性管道，由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连接到胃贲门部。成人食管长约25-28㎝。 食管分段 ●颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。 ●胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面； ●胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半； ●胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。（通常将食管腹段包括在胸下 段内） 食管的三处生理狭窄 ●第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处。 ●第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管。 ●第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。 ●这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在区域。食管癌的概念： 食管癌又叫食道Ca，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。 据统计全世界每年约有22-30万人死于食道癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄在40岁以上。我国食管癌高发区以河南省为最高，此外，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。食管 癌死亡仅次于胃癌居第二位。 食管癌的病因： 引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。 ●化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物 ●生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成 ●缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等 ●缺乏维生素：如维生素A、B2、C ●烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素 ●遗传易感因素 病理和分型 ●分型：按病理形态食管癌可分为四型 ●髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展 ●蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出 ●溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚 ●缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周， 较早出现梗阻症状 转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 1、直接扩散：癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜

食管癌术后并发吻合口瘘的观察和护理(gai1)

食管癌术后并发吻合口瘘的观察和护理 吻合口瘘是食管癌切除术后常见的严重并发症之一，也是术后病人死亡的主要原因。根据国内外文献报道，其发生率为0.93%～30%，死亡率更高达50%。 一、观察病情变化 1. 体温变化术后并发吻合口瘘主要表现为体温升高，可达38～40.5℃，持续不退，且使用退热药及更改后仍不能控制体温，常规检查白细胞计数明显升高。因此，对那些术后体温正常，继而又出现不明原因的高热，应警惕吻合口瘘的发生，及早发现，及时处理预后较好。因此术后1周内要严密观察患者的体温变化。 2. 呼吸变化呼吸变化对判断术后胸腔内有无炎症有着重要意义。若发现食管癌术后出现呼吸急促、氧分压下降、突然胸痛加重，在排除手术创伤引起的疼痛外，应高度警惕发生吻合口瘘的可能，及时报告以明确诊断。 3．胸腔引流液的变化胸腔引流液能较早反映病情变化，一旦吻合口瘘发生时，胸腔引流液明显增多，颜色成微黄色或暗红色，且有不同程度的混浊，有时可出现纤维物质和食物残渣。注意：①若发现引流液中混有胃内容物或胆汁时，应及时协助病人取半卧位，以减少胃内容物由吻合口反流外溢污染胸腔的危险；②若引流的颜色由黑绿色逐渐变淡，继而转为清白，且病人全身中毒症状好转，则预示吻合口即将愈合：

若引流量突然减少且体温增高，提示有引流不畅或引流管解脱的可能； ③如果逐渐减少或突然由200～300ml/d减为100ml/d左右，病人体温不高，全身情况好转，则提示瘘口已愈合，可以口服美蓝溶液证实。 二、护理措施 1．胃肠减压管的护理妥善管理好胃肠减压管对预防吻合口瘘的发生有重要意义。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除，术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。因此术后应妥善固定好胃管并密切观察引流液的量及性质，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保胃肠减压管通畅，以降低吻合口瘘的发生率。 2 .胸腔引流管的护理如果患者术后痰液积聚、肺部感染、肺不张，再加上胸引管引流不畅，势必会引起胸腔的积液甚至积脓，致使吻合口浸泡在积液内，久而久之即发生瘘。有效的胸腔引流可以及时地将胸腔内的积血、渗液等引流到体外。因此加强术后胸腔引流管的护理至关重要。措施：①指导患者做深呼吸运动，持续的吸气约5s以达到肺扩张； ②鼓励患者咳痰，对痰液粘稠不宜咳出者，可采用相应体位、叩击与震动等方法使分泌物易于排出，必要时可给予雾化吸入；③保持胸管引流通畅，观察水柱有无波动，每日更换水封瓶，防止液面过高，不利于引流。为防止引流管脱出应妥善固定，保持翻身活动适当的长度，观察胸

食管癌病人的护理

食管癌病人的护理 【流行病学】 食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约1.3~2.7:1。 【解剖生理】 1.食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm，食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门， 2.食管分段 颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15～<20cm。 胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿20～<25cm。 胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（交界处大致在下肺静脉水平），内镜检查距门齿25～<30cm。 胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将食管腹段包括在胸下段内，内镜检查距门齿30～40cm 3．食管的三个生理狭窄 第一处：食管入口，环状软骨下缘 第二处：主动脉弓水平 第三处：穿过膈肌处 是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。 4．结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。 食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有

微创食管癌根治术与常规开胸手术治疗食管癌的效果比较

微创食管癌根治术与常规开胸手术治疗食管癌的效果比较 发表时间：2019-07-31T09:17:46.323Z 来源：《中国结合医学》2019年第06期作者：李德冲 [导读] 食管癌早期症状不明显，一旦出现进行性吞咽困难、吞咽疼痛、声音嘶哑、体质量下降等表现时， 伊春市第三人民医院黑龙江伊春市 153100 【摘要】：目的观察分析微创食管癌根治术治疗食管癌的安全性及效果。方法选取我院2018年8月-2019年3月收治的食管癌患者84例为研究对象，根据患者意愿分为研究组和对照组，每组42例患者，研究组采用微创食管癌根治术，对照组采用常规开胸手术。比较两组的手术时间、术中出血量、胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后开始进食时间、VAS评分、淋巴结清扫个数以及术后并发症发生率。结果研究组术后并发症发生率显著低于对照组（14.29% VS 33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，研究组手术时间明显延长，淋巴结清扫数量明显增加，术中失血量、胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后开始进食时间、术后疼痛程度均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论与常规开胸手术比较，微创食管癌根治术治疗食管癌患者的损伤小、安全性高，值得推广。【关键词】：食管肿瘤；微创手术；常规开胸手术；临床效果 Comparison between minimally invasive radical resection of esophageal carcinoma and conventional thoracotomy in the treatment of esophageal cancer [abstract] objective to observe and analyze the safety and efficacy of minimally invasive radical resection of esophageal cancer.Methods 84 cases of patients with esophageal cancer admitted to our hospital from August 2018 to March 2019 were selected as research objects. According to patients' wishes, they were divided into study group and control group. Each group included 42 patients.The operation time, intraoperative blood loss, thoracic drainage, postoperative thoracic tube indwelling time, postoperative feeding time, VAS score, number of lymph node dissection and incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results the incidence of postoperative complications in the study group was significantly lower than that in the control group (14.29% VS 33.33%), the difference was statistically significant (P<0.05).Compared with the control group, the operation time of the study group was significantly prolonged, the number of lymph node dissection was significantly increased, intraoperative blood loss, thoracic drainage, postoperative thoracic tube indwelling time, postoperative feeding time and postoperative pain degree were significantly reduced, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion compared with routine thoracotomy, minimally invasive radical resection of esophageal cancer has low injury and high safety, which is worthy of promotion. 【 key words 】 : esophageal tumor;Minimally invasive surgery;Routine thoracotomy;Clinical effect 食管癌早期症状不明显，一旦出现进行性吞咽困难、吞咽疼痛、声音嘶哑、体质量下降等表现时，病程多已进入中后期，手术是食管癌治疗的首选方法[1]。本文观察分析了微创食管癌根治术治疗食管癌的安全性及效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2018年8月-2019年3月收治的食管癌患者84例为研究对象，根据患者意愿分为研究组和对照组，每组42例患者。其中，研究组男25例，女17例，年龄48-81岁，平均年龄（58.69±7.14）岁。对照组男24例，女18例，年龄46-83岁，平均年龄（58.65±7.08）岁。两组患者的基本资料之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 1.2治疗方法 研究组采用微创食管癌根治术，患者选择静吸复合麻醉，首先为水平仰卧位，选取患者脐部为观察孔，置入气腹针，腹腔压力为11mmHg时置入腹腔镜，观察腹腔内情况，选取右锁骨中线脐上2cm处为主操作孔，右肋缘下锁骨中线处及左腋前线脐水平均为副操作孔，剑突下2cm处为挡肝操作孔，用超声刀打开小网膜囊，在胰腺上缘寻找胃左动静脉，清扫胃左血管旁淋巴结并游离胃左血管，钳夹、切断胃左血管，继续沿小弯侧游离胃至食管裂孔，寻找并切断胃短动脉。沿胃网膜血管弓无血管区起切断胃横结肠韧带，将胃大小弯侧全部游离，清扫淋巴结。分离贲门周围与食管裂孔组织，扩大食管裂孔。在胃小弯用直线切割缝合器切除部分胃、贲门，留胃底，将余胃制作管状胃（部分），外加浆肌层包埋缝合。常规给予行空肠造瘘。对照组采用常规开胸手术治疗。 1.3观察指标 记录手术时间、术中失血量、胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后开始进食时间、术后疼痛程度、淋巴结清扫个数。②术后主要并发症：主要有吻合口瘘、脓胸、肺部感染、乳糜胸、声音嘶哑、吻合口狭窄。 1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计数资料率的比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验，当P<0.05时，为差异有统计学意义。 2 结果 2.1两组术后并发症发生率比较 如表1所示，研究组术后并发症发生率显著低于对照组（14.29% VS 33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。

食管癌根治术(二切口)手术配合

食管癌根治术手术配合 一、适应症 1、原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。 二、用物准备 1、物品：大布包 2、手术衣 3、大洞巾2、中单包2，开胸器械包，短超声刀头，荷包钳，开胸特殊包，肝脏拉钩（备用）、腹腔撑开器、支气管钳、中、大胸撑。 2、一次性物品：纱布、纱条、大棉垫（备）、吸引器连接管* 3、28胸管、电刀、清洁片、洁净袋、23号刀片、1、 4、7号丝线各2束、导尿包、荷包针、0可吸收线，VCP774Z、石蜡油、止血材料、吻合器、腔镜直线型切割闭合器、无菌手套。 三、麻醉方式: 双腔气管插管全身麻醉 四、手术体位: 平卧位转左侧卧位（患侧下肢弯曲、健侧下肢伸直） 五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀 六、解剖要点： 1、成人男性食管长约为25cm，女性食管长约23cm。上端起自环咽肌，相当于第6－7颈椎交界处，于咽连续。下端在第11胸椎平面，止于胃的贲门与胃连续 2、有三处狭窄分别为食管的起始处，食管与左支气管交叉处，食管穿隔处。上述三处为食管损伤、炎症和肿瘤的好发部位。 3、食管按其部位可分为颈、胸、腹（上、中、下）三段，食管开口至主动脉弓上缘平面为上段，肺静脉平面以下为下段，其间为中段，食管壁由黏膜、黏膜下层及肌层构成，无浆膜层。 4、食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经。

食管癌术后乳糜胸的预防和治疗

食管癌术后乳糜胸的预防和治疗 发表时间：2016-05-09T09:35:06.577Z 来源：《心理医生》2015年12期供稿作者：陈晓明1 张凯1 黄道友2 [导读] 泗洪县康复医院泗洪县中医院乳糜胸是不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢人胸腔所致。 陈晓明1 张凯1 黄道友2 （1泗洪县康复医院江苏宿迁 223900；2泗洪县中医院江苏宿迁 223900） 【摘要】目的：分析食管癌术后发生乳糜胸的原因，探讨有效的预防、诊断和治疗方法。方法：2009年1月～2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸，回顾性分析其临床资料，总结相关的原因，并探讨有效的治疗方法。结果：2例患者保守治疗，5例患者手术治疗，所有患者均治愈。结论:乳糜胸主要以手术治疗为主。对于胸液引流量不大的患者，也可采用保守治疗。 【关键词】食管癌；乳糜胸 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0116-02 乳糜胸是不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢人胸腔所致。食管癌术后乳糜胸的发生率约为0.4%～2.6%[1]食管癌患者术后一旦发生乳糜胸，往往病情重，死亡率高。患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱、呼吸循环系统功能衰竭、免疫力下降等。2009年1月～2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸，现对其临床资料进行回顾性分析，总结原因，探讨有效的治疗方法。现将结果报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 2009年1月～2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸，其中男6例，女1例，年龄47～76岁，平均56.3岁。癌肿的位置：上段3例，中段3例，下段1例。肿瘤分期：2例Ⅱ期，4例Ⅲ期，1例Ⅳ期。乳糜胸发生时间：术后3天内4例，4～6天3例。乳糜胸位置：左侧6例，右侧1例。 1.2 治疗方法 7例患者保守治疗2例，开胸胸导管结扎5例。开胸手术治疗的患者由原手术一侧的后外侧进行切口进入胸腔。术前低脂、高蛋白饮食，根据患者具体情况，进行静脉高营养以提高患者的抵抗力。保持引流管的通畅。开胸后，发现3例胸导管破裂，查找破裂口后缝合，并于隔肌上结扎胸导管，2例未发现明确的破裂口，仅于隔上结扎胸导管。 2.结果 1例患者胸液引流量<600m1/d，采用保守治疗，在胸穿抽液后，胸腔内注人0.5%普鲁卡因20～30m1加等量10%的福尔马林，每天1次，于3天后乳糜胸消失。1例患者胸液引流量600～1200ml/d，放置胸腔闭式引流，胸腔内注射0.5%普鲁卡因30～50mI加等量10%的福尔马林，然后夹闭引流管20min，每天根据情况1～2次。5天后乳糜胸消失。5例患者胸液引流量>1200m1/d，手术治疗。术前1小时进食牛奶200m1，以便术中发现胸导管的漏口。其中3例发现漏口，缝合漏口后，在隔肌上结扎胸导管。2例患者未发现明确的漏口位置，在隔肌上大块结扎胸导管。术后所有患者均痊愈。 3.讨论 在解剖上，食管和胸导管关系密切，在食管癌手术中，行中上段食管癌手术切除术时，极易损伤胸导管，导致术后乳糜胸的发生。主动脉弓及以上的食管癌手术最易发生胸导管损伤，与这个部位手术视野暴露不清有关。临床医生应牢固掌握此部位的解剖，了解胸导管的走行及与食管的关系，手术主刀医生必须技术娴熟，操作轻柔精细，避免粗暴分离组织。 食管癌发展到中后期，往往向外侵袭严重，在分离肿瘤的过程中，容易损伤胸导管。部分晚期的食管癌向外侵袭的过程中会累及胸导管，在分离肿瘤的时候，极易损伤胸导管，导致乳糜胸。这就需要操作者在分离过程中要精细，一旦出现胸导管损伤，要及时处理。胸导管的侧支非常丰富，对于粘连严重的组织，最好彻底结扎后再做切断，避免出现切断未结扎的胸导管侧支。胸导管的变异较多，手术中如果发现切断的创面上有清亮的液体渗出，应及时探查，找到胸导管的破裂口并及时处理。 乳糜胸的常规检查在判断食管癌术后乳糜胸方面特异性并不是特高，这与食管癌患者术后禁食有一定的关系，其胸腔引流物多呈不典型的浑浊特征。有研究认为，术后胸腔引流量大，不能及时拔管，考虑乳糜胸的可能性比较大[2]。部分乳糜胸患者可出现呼吸困难、胸闷的等症状，甚至发生休克。 食管癌术后乳糜胸是严重的并发症，患者可出现低蛋白血症、免疫力下降、水电解质紊乱，严重者可出现休克。临床上的治疗多主张手术结扎胸导管治疗。保守治疗的成功率有报道称为50%左右。本文对引流量< 1200ml/d的患者采用了保守治疗，均取得了较好的疗效。保守治疗避免了再次开胸，但是其成功率较低，一旦保守治疗失败，可能造成严重后果；另外，保守治疗的患者住院时间更长。手术结扎胸导管的治疗更彻底、安全。 在术中是否进行预防性结扎胸导管，学术界并没有统一的意见。有研究显示，乳糜胸的发生与术中是否结扎胸导管关系不大，还有研究显示，术中结扎胸导管后，远端压力增高，更易导致淋巴液渗漏人胸腔。 综上所述，食管癌手术治疗损伤胸导管后可导致乳糜胸，临床上医生要掌握胸导管的解剖走行，在手术中动作轻柔精细，避免胸导管的损伤，一旦出现损伤，要及时处理。乳糜胸主要以手术治疗为主，对于胸液引流量不大的患者，也可采用保守治疗。【参考文献】 [1]李鹏.食管癌术后乳糜胸的预防和治疗(附11例报告)[J].中国实用医刊，2008，35(18):22-23. [2]俞永康，刘宝玉，姜建青等.食管癌术后乳糜胸发生原因及临床分析[J].四川医学，2009，30(10):1610-1611.

食道癌手术后吻合口瘘的预防及护理

食道癌手术后吻合口瘘的预防及护理 发表时间：2011-05-27T08:52:57.340Z 来源：《医药前沿》2011年第8期供稿作者：孙玉华 [导读] 目前食管癌治疗大致分为外科治疗、放射治疗、药物治疗和免疫治疗。 孙玉华（内蒙古兴安盟人民医院内蒙古乌兰浩特 137400） 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2011）8-0080-01 目前食管癌治疗大致分为外科治疗、放射治疗、药物治疗和免疫治疗。而食管癌早期或较早期以手术治疗为主，食道癌术后吻合口的愈合情况直接关系到患者预后，下面讨论一下术后的并发症—食管癌吻合口瘘的预防及护理。 1 术后吻合口瘘的预防 1.1术前充分矫正营养状况及体液和酸碱紊乱，术后常行十二指肠营养管或空肠造瘘补充营养，一般可以要素饮食或自行配制的十二指肠营养液，在滴注营养液时应注意营养液的浓度、温度和滴注速度，以免引起腹泻或其他不适反应。 1.2重视吻合技术不论端端或端侧吻合，切缘要整齐，吻合口大小一致，防止缝线过稀或过密，粘膜对合完好，避免内翻过多。另外，食管端内埋于胃壁浆肌层内，保证吻合口的良好愈合，同时减少返流。因吻合口两侧角和前壁较易发生瘘，需用胸膜或大网膜覆盖。 1.3吻合口各邻近缝线不在一平面，对吻合口血运影响较少，利于吻合口愈合。 1.4注意深层及浅层的缝合深层缝合可增加吻合口拉力，浅层缝合能确保粘膜对合良好，符合食管胃吻合口愈合的病理变化过程。 1.5重视术后医疗护理工作，及时处理液、气胸，以避免肺膨胀及吻合口粘连，可预防胸腔感染（正确应用引流可以减少感染的发生和扩散），保证胃管引流通畅，防止胃管堵塞或脱出，以免再行插管时损伤吻合口，减少吻合口张力，利于愈合。 2 术后护理要点 2.1按全麻术后护理。 2.2保持胃肠减压通畅因食管癌切除术后迷走神经被切除，使胃肠蠕动减慢，胃内容物滞留，易导致胃扩张，影响吻合口愈合，有时也压迫肺而影响呼吸功能。每2—4小时用无菌NS冲洗胃管1次，每次注入液量不超过20ml，并能相应吸出，反复冲洗排尽胃内积血、积液。观察胃液的颜色及量，术后初期胃内可有少量积血，胃液呈暗红色或咖啡色，以后逐渐转为正常。如有鲜红色血性胃液，应警惕吻合口出血。一般手术后36—72小时，病人肠蠕动已恢复并能自肛门排气时，即可停止胃肠减压，需缓慢拔出胃管，避免损伤吻合口。 2.3呼吸道的护理术后协助病人排痰，保证呼吸道的通畅是胸部术后护理的关键之一。全麻清醒后鼓励病人咳嗽和深呼吸，病人形成呼吸道冲击力，使分泌物排出。必要时雾化吸入日3次，并加入糜蛋白和抗生素，稀释痰液，并预防感染。 2.4胸腔闭式引流的护理 2.4.1维持引流系统密封。 2.4.2确保胸腔闭式引流的通畅。 2.4.3牢靠固定引流管。 2.4.4严密观察和记录胸腔引流液的量、颜色和粘稠度。 2.4.5预防胸腔引流管的逆行感染。 2.5手术后并发症—吻合口瘘的前兆及有效措施注意病人胸闷、呼吸困难、持续性温度升高、脉快等症状，如有可疑吻合口瘘发生，需立即禁食水，并做好胸腔闭式引流或开胸的准备。 杜绝或降低术后吻合口瘘发生是降低术后病死率的关键，也是提高患者愈后生存质量和生存率的关键。

食管癌术后乳糜胸的诊治和预防.

乳糜胸可发生于颈、胸部外伤后，以及颈、胸部术后。特别是食管癌术后并发乳糜胸者相对多见，乳糜胸是食管癌切除术后严重的并发症之一，可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等，文献报告其发生率介于0.4%～2.6%之间［1］，但死亡率高达18.8%～25.0%［2］。安徽地区是我国食管癌高发病区之一。我院于2000～2006年间共完成食管癌手术650例，其中并发乳糜胸5例，占同期食管癌手术的0.7%。本组病例经保守或手术治疗均痊愈出院，无死亡病例。对食管癌术后并发乳糜胸病例的治疗关键，是手术适应证的掌握及手术时机、术式的选择。 1 临床资料 1.1 一般资料本组5例中，男4例，女1例;年龄45～72岁，平均61.5岁。其中，胸上段食管癌2例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，均为鳞癌，病变长度4～8.5cm。1例于术前2周行放射治疗，肿块缩小后手术。1例并发乳糜腹水，经右侧开胸结扎胸导管及腹腔穿刺抽吸腹水后治愈，胸引流量360～2500ml/24h，平均760ml/24h。均为手术同侧乳糜胸。除1例为胸内弓下吻合外，其余均为颈部胃食管吻合。 1.2 治疗方法与结果本组所有病例均先行保守治疗。2例经保守治疗而痊愈，治疗天数为6～14天。3例经保守治疗4～5天后无效，改手术治疗。其中，1例再次剖胸时因胸导管结扎不确实，手术失败，又经1次手术治疗而愈。 方法：术前保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据病人营养状态，给予静脉高营养，提高患者免疫力。术前2h胃管注入橄榄油或牛奶，手术3例采用右侧后外侧切口。术中1例可发现胸导管破口，将破口处缝合，其余2例未发现明显破口，3例均于膈上缝扎胸导管，关胸前胸腔内涂抹碘伏或喷洒灭菌滑石粉。 2 讨论 2.1 胸导管的解剖胸导管是人体最大的淋巴管，长约30～40cm，管径2～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内膜、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。胸导管起于12胸椎附近的乳糜池，穿过膈肌主动脉裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主动脉和奇静脉之间进入后纵隔。胸导管行至第5胸椎平面，在胸主动脉后跨过脊柱左前方，继续上行，沿左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部，止于颈内静脉或左锁骨下静脉或左锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。行走过程中与很多血管有交通，其主干在第8与第12胸椎之间是单根的。胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%～60%个体的胸导管走行异常。 2.2 乳糜胸的诊断食管癌术后乳糜胸的诊断并不困难，乳糜胸多出现在

食管癌颈部吻合术后护理体会

食管癌颈部吻合术后护 理体会 武汉市第一医院肿瘤科秦菁 食管癌术后吻合口痿是其最严重的并发症之一，也是造成术后死亡的主要原因。胸内型吻合口痿多发生在术后5?10天，发生率为3.4%;颈部型吻合口痿多发生在术后2?8天或更长时间，发生率为12.4?26% 一旦发生吻合口痿,不仅加重病人的经济负担，而且可危及病人的生命。因此，护理人员应及时准确地观察病情变化，为医师提供病情的动态信息。现就我科食管癌颈部吻合术后的护理进行浅谈。 1临床资料 2003. 1?2004. 1月我科共进行食道癌根治术经颈部吻合20例，该组患者全为男姓，年龄45?75岁，平均为58岁，发生吻合痿5例。 2护理 颈部吻合口痿消化液丢失量较少，对全身造成的影响较轻，其危险性也较轻。国内报道近10年颈部吻合痿的发生明显高于过去10年［1］，原因由于外科技术的提高，食管、胃、颈部吻合的适应症扩大，不仅适用于上段食管癌，而且也适用于中段及下段食管癌。

2. 1体位护理食管癌颈部吻合术后的病人，清醒后采取平卧或斜坡卧位，不宜半坐卧位，术后2天内头制动垫软枕，使颈部呈屈曲位，减少颈部拉，可改善局部血液循环，以利吻合口愈合。 2. 2呼吸道的护理由于颈、胸或上腹部位的疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩，病人在术后常有不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急速，不愿动。故术前1?2 周应劝病人戒烟，以减少上呼吸道的分泌物；并要求病人早晚刷牙，用漱口液漱口，每日3次，以减少口腔及上消化道的细菌。术前给予雾化吸入、间断吸氧以改善呼吸功能。术后24小时内，每隔2小时鼓励病人深呼吸，有效咳嗽及改变体位，每次5?10分钟，最好在给予镇痛药物后20?30分钟时进行。对于痰液粘稠的病人应给予雾化吸人，每日2次，每次15?20 分钟。雾化结束后协助翻身叩背，指导深呼吸及有效咳嗽，促进痰液排出。术后第二日，即可指导病人吹气球，每日3?4次，每次3?5分钟，以后循序渐进，以促进肺功能恢复。 2. 3胃肠减压的护理术后有效的胃肠减压可减低胃肠内的压力，使吻合口处在无张力状下，以利吻合口的愈合，术后应严密观察胃肠减压引流的量、颜色及性质。术后6?12小时从鼻胃管可能吸出少量血性液，如短时间引出大量鲜血或血性液，应减少负压并及时通知医师处理。我科