低位直肠癌保肛术式研究进展

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低位直肠癌保肛术式研究进展

毛明新潘凯

?综述与讲座?

［摘要］近年低位直肠癌手术的保肛率明显增高，保肛术式较多，本文就低位直肠癌常见的

保肛术式应用做一简要综述。

［关键词］低位直肠癌；保肛术式

［中图分类号】Ｒ７３５．３［文献标识码】Ａ［ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２０１０．０２．０２８

随着对商肠癌生物学特性以及肿瘤浸润转移规律研究的深入，吻合器等新器械的应用和新辅助放化疗技术的发展，保留肛门括约肌的根治术（简称保肛根治术）在低位直肠癌的手术治疗中所占比例有增高趋势。本文就低位直肠癌常见保肛术式应用做一简要综述。

理论基础

低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线５ｃｍ以内或位于直肠下１／３的直肠癌。肿瘤是否侵犯肛直肠环和肿瘤远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。直肠癌治疗最重要的演变是ＥｒｎｅｓｔＭｉｌｅｓ提出了直肠癌三个方向转移的理论，即切除全部直肠、肛管和括约肌、坐骨肛门窝脂肪、大部分乙状结肠、部分盆腔腹膜、位于系膜和直肠七动脉和肠系膜Ｆ动脉的淋巴结，这就是所谓的腹会阴联合直肠癌根治术（ａｂｄｏｍｉｎｏ－ｐｅｒｉｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＰＲ），即Ｍｉｌｅｓ手术。１９３９年Ｄｉｘｏｎ在切除直肠后，将结肠和直肠端一端吻合，经腹直肠癌切除吻合术才变为可行，这就是Ｄｉｘｏｎ手术。１９５４年Ｇｒｉｎｅｌｌ报告根治切除显微镜下远端壁内转移少于４ｃｍ，从此采用５Ｂｍ安全距离。近２０年的研究表明，直肠癌向远侧肠壁内浸润超过ｌｃｍ仅４％一６％¨“，从此，２ｃｍ的远切缘被普遍接受ｐ３，临床资料显示切除直肠癌远侧肠管２ｃｍ与切除５ｃｍ者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义ＨＪ。自

作者单位：５１８０２０暨南大学第二Ｉ临床学院深圳市人民医院胃肠外科

通讯作者：潘凯，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｋａｉ＠ｇｄｍ．ｏｒｇ?ｃｎ从Ｈｅａｌｄ等”一列提出了全直肠系膜切除

（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的概念

和操作原则以后，保肛手术的局部复发

率已经降至１０％以下伸Ｊ。在ＴＭＥ操作

原则被广泛接受并推广后，保肛手术的

成功率有了明显提高，而局部复发率普

遍下降一。１“。此外大量研究表明，位于

腹膜返折以上的直肠癌只有向七方的淋

巴转移；腹膜返折以下直肠癌的淋巴转

移也主要向上方，少部分向侧方转移；只

有肛管肿瘤才有向上方、侧方和下方的

淋巴转移。这些研究结果为低位直肠癌

保肛根治术提供了解剖学和肿瘤学理论

基础。这就是为什么至２０世纪９０年代

末越来越多的ＡＰＲ被保肛手术取代，而

成为最后一种选择¨“。

适应证

直肠癌根治手术应该是按伞直肠系

膜切除原则完整切除肿瘤病灶及病灶上

下端足够长度的正常肠管的同时，必须

彻底切除直肠周围的结缔组织（直肠系

膜）以及彻底清扫上方和侧方淋巴结。

根据远侧商肠切除２ｃｍ安全距离的确

认，原则上肿瘤Ｆ缘距齿线２ｃｍ或距肛

缘４ｃａ以上、高中分化、未侵及肛门括

约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保

肛根治术。而高度恶性的低分化癌或黏

液腺癌远端肠管切除长度应为５ｃｍ，这

就要求肿瘤下缘距齿线５ｃｍ或距肛缘７

ｃｍ以上者才适合行保肛根治术。

手术方式

低位直肠癌行保肛根治术根据入路

不同可分为经前方、后方及肛管三种途

径，包括经腹低位前切除术（１０ｗａｎｔｅｒｉｏｒ

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＬＡＲ）、经骶直肠局部切除术

（ｔｒａｎｓ—ｓａｃｒａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ。Ｋｒａｓｋｅ术）、经肛

门拉出式直肠切除术、经肛门肛管结肠

吻合术（Ｐａｒｋｓ术）、经腹肛门括约肌间

切除术（ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＩＳＲ）、

经肛门内镜微创直肠癌切除术

（ｔｒａｎｓａｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＥＭ）

等。低位直肠癌根治保肛选择何种术式

取决于保留直肠及肛管的长度。

一、经腹低位前切除术

适用于肿瘤距肛缘５ｃｍ以上的直

肠癌，吻合口位于肛管直肠环以上。根

据吻合口部位，位于腹膜返折以下者称

为低位吻合，位于齿线上２ｃｍ以内或肛

缘上４ｅｍ以内者称为超低位吻合。手

术要点是按ＴＭＥ原则充分游离直肠至

肛提肌平面后，行近端结肠与直肠残端

吻合，双吻合技术的应用为此手术提供

了很大方便。Ｋｎｉｓｈｔ和Ｇｉｉｆｅｎ于１９８０

年首先报道在直肠前切除术中应用双吻

合器行低位结直肠吻合术，与单吻合器

法相比，双吻合技术避免了直肠远侧断

端荷包缝合的困难，解决了使用端端吻

合器无法完成的盆腔深部低位吻合，使

吻合口位置町以更靠近肛侧１—２ｃｍ。

Ｐｒｏｎｉｏ等［１３ｏ研究显示吻合口位置越低，

吻合口瘘的发生率越高。报道显示经腹

低位前切除术的吻合口瘘的发生率为

７％，局部复发率为５％¨…，也有研究认

为常规松解脾曲和结肠Ｊ形储袋成形可

降低吻合口瘘的发生率¨“，早期有报道

显示经腹低位前切除术与ＡＰＲ后的局

部复发率和５年生存率差异均无统计学

意义‘１６】，但最近Ｐｔｏｋ等…’报道１５５７例

的前瞻性多中心观察研究显示腹会阴联

合直肠癌根治术的局部复发率高于经腹

低位前切除术，生存率低于经腹低位前

切除术。经腹低位前切除术后虽有短期

万方数据

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大便稀，次数增多，但由于完整保留了肛『】括约肌，远期肛门功能良好，是目前最理想的低位保肛根治术。

二、经肛门肛管结肠吻合术（Ｐａｒｋｓ术）

本术式于１９７２年由Ｐａｒｋｓ正式报道，适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足２ｃｍ、难以完成盆腔内低佗吻合、肿瘤分化较好的病例。手术要点是经腹腔完成全直肠系膜切除直肠癌切除后，经肛门剥离并环形切除齿线以上全部残留直肠黏膜，经肛门行结肠肛管吻合，吻合口建立在肛管直肠环或齿线上。Ｎｅｌｓｏｎ等¨刮报道２０１例低位直肠癌患者行结肠肛管吻合，术后大便失禁等控便功能障碍３２例（１６％），局部复发１６例（８％）。研究表明Ｐａｒｋｓ术并未影响肿瘤的根治性【１…。该术式保留了肛管直肠环结构，最大限度地保留了肛门功能，但术后便频、便急等排便功能不良的情况，一般于术后６个月可以恢复到每日排便ｌ～３次。Ｋｏｈ等Ⅲ１报道的一项研究显示结肠肛管吻合加做结肠Ｊ形储袋町明显改善近期排控便功能。

三、经腹肛门括约彤Ｌｆｎ］切除术

Ｂｒａｕｎ于１９９２年首先报告行括约肌间切除术治疗低位直肠癌。经腹肛门括约肌间切除术要点是经腹完成全直肠系膜切除，直肠游离争肛提肌平面后，经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤，分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除，再行结肠肛管吻合，亦称内括约肌全切除（ｔｏｔａｌｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎ。ＴＩＳＲ）。若切除部分内括约肌，称为内括约肌次全切除（ｓｕｂｔｏｔａｌｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＩＳＲ）。内括约肌伞切除适用于距肛缘５ｃｍ以内的肿瘤侵及或超出齿线但未侵犯外括约肌者，内括约肌次全切除适用于肛缘５ｅｍ以内的局限于直肠壁内或未侵犯内括约肌的低位直肠癌。肿瘤远端肠管切除长度至少应达１ｃｍ，外周４ｒｎｍ以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用经腹肛ｆＪ括约肌问切除术。国内的一篇报道称４０例低位直肠癌行经腹肛门括约肌间切除术，只有ｌ例发牛吻合口瘘，５年生存率９７％［２“。Ｓａｉｔｏ等陋】报告的超低位直肠癌行经腹肛门括约肌问切除术与腹会阴联合直肠癌根治术的比较研究显示５年生存率分别为８３％和８０％。Ｙａｍａｄａ

等旧１最近报道经腹肛门括约肌间切除

术治疗ＴＮＭ分期Ｉ、Ⅱ、Ⅲ期的低位直

肠癌５年生存率分别为１００％、８３．５％和

７２％，５年总的局部复发率２．５％，术后

控便功能满意。总之，当前资料报道的

经腹肛门括约肌问切除术无论肿瘤根治

效果还是排便功能都令人鼓舞。

四、结肠Ｊ形储袋或成形术

对排便功能的研究发现，正常的排

便功能除了与直肠黏膜的排便反射有关

以外，还依赖于肛管直肠环内控制排便

的感受器及其括约功能。低位直肠癌保

肛根治术由于切除ｒ远端区肠而失去储

存和感受器反射功能，术后近期常合并

有排控便功能障碍。Ｍａｔｚｅｌ等Ⅲ１研究

发现吻合ｎ距肛缘７—９ｃｍ以内者术后

排便次数、失禁发生率、气体和粪便辨别

能力障碍发生率、排便紧迫感、排便不完

全的发生率均明显高于７～９ｃｍ以上

者。Ｚ’ｇｒａｇｇｅｎ等汹１报道低位前切除并

行结肠成形术后肛门直肠功能比较理

想，且在术后短期内随时间延长而迸一

步改善。Ｈｉｄａ等ⅢＪ研究表明，吻合口距

肛缘５～８ｅｍ时肛门功能不满意率为

８％。相距１～４ｃｍ时不满意率达４５％。

而采用Ｊ形结肠贮袋完成距肛缘４ｃｍ

以Ｆ超低位吻合则叮以明显改善术后排

便功能，不满意率降至２ｌ％。Ｐｉｍｅｎｔｅｌ

等口¨比较了吻合口距肛缘平均２．９ｃｍ

（１．５—４ｃｍ）的结肠成形术和Ｊ储袋术

后肛门直肠功能恢复无差异。目前多数

学者认为，结肠贮袋适用于吻合口距肛

缘４ｃｎｌ以下的低位保肛患者，尤其结肠

肛管吻合者均宜行结肠贮袋术。

五、Ｋｍｓｋｅ术

是指经骶尾骨入路，行直肠局部切

除或切除吻合术。本术式适用于经肛门

和肠镜难以切除的良性病变如直肠狭

窄、直肠阴道瘘等，也有学者用于低位直

肠黏膜或黏膜下的早期癌的切除１２“，但

该手术由于手术后感染、吻合口瘘及狭窄

等并发症发生率较高，临床已很少应用。

六、经肛门拉出式直肠癌切除术

该手术是经开腹或腹腔镜按照

ＴＭＥ原则游离直肠及其系膜，至肿瘤远

侧、直达肛直肠环上缘水平，距肿瘤近端

足够长度离断肠管，封闭远断端并连同

肿瘤经肛门拖出，直视下在肿瘤远端安

?１３７?

全距离切断，用吻合器或手工行近端结

肠一直肠残端吻合。何远翔等旧１报道

４６例直肠拖出双吻合器超低位直肠癌

手术，局部复发率４．３％，５年生存率

８１．３％，无排便功能障碍。李鹏胜等闭Ｊ

报道同期比较２８例腹腔镜低位直肠癌

拖出式吻合保肛术和３７例开腹组低位

前切除术，术后随访３５个月，复发率和

生存率差异无统计学意义。该手术特别

适合于骨盆狭小，盆腔内操作困难者，主

要是高、中分化，肿瘤局限于直肠壁内，

肿瘤直径３ｃｍ以内或肿瘤范围小于直

肠１／２周径，Ｄｕｋｅ分期最好是Ａ、Ｂ期的

低位、超低位直肠癌，有报道齿线上最低

１ｃｍ施行该手术，效果良好＂“。该手术

的优点主要是既可以避免盆腔狭小操作

困难的缺点，又可以在直视下确保肿瘤

远端切除范围。但该手术Ｉ临床应用病例

不多，有待进一步观察。

七、经肛门内镜微创直肠癌切除术

１９８３年德国学者Ｂｕｅｓｓ首先介绍了

该手术，手术设备主要由直肠镜及其固

定装置和专用操作器械及其固定装置、

成像系统、电切电凝装置和专用气泵组

成，由于直肠内恒定气压及可以放大的

立体成像系统，克服了传统经肛门操作

暴露困难的缺点，视野非常清晰。

Ｓｅｒｒａ—Ａｒａｃｉｌ等∞２ｏ报道Ｔｉｓ和Ｔｌ期直肠

腺癌行经肛门内镜微创直肠癌切除术在

复发率和长期牛存率方面与传统手术相

似。邢春根等【３引对该手术进行了改进，

使用超声刀及自动打结线盒效果较好。

该手术主要适用于距肛缘２０ｃｍ以内的

直肠及乙状结肠良性肿瘤和分化较好的

早期直肠癌（ｐＴｌ），老年、高危患者直肠

肿瘤的姑息性切除。目前该手术国内开

展较少。

八、腹腔镜低位直肠癌保肛根治术

微创化是现代外科发展的方向之

一，腹腔镜直肠癌手术改变了传统开腹

直肠癌手术只能有手术者本人才能看清

手术野的局限，并且由于局部视野的放

大作用，对盆筋膜脏壁二层之间疏松组

织间隙的判断和人路的选择更为准确，

腹腔镜可抵达狭窄的骨盆并对盆腔植物

神经丛的识别和保护作用更确切，加之

超声刀的应用，完全可以在ＴＭＥ原则下

完成无血术野的直肠癌根治术Ⅲ１。腹

腔镜直肠癌手术由于其术中出血少、术

万方数据

?１３８?

后恢复快、住院时间短等优势在有条件

医院迅速开展。Ｆｕｋｕｎａｇａ等旧纠报道９８例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术中转开腹率５％，吻合口瘘发生率１３％，局部复发率３％，第１、Ⅱ、Ⅲ期的５年生存率分别为９５．７％、７２％和８０．７％，显示出其近远期疗效的安全性。有报道称腹腔镜低位直肠癌手术与开腹手术在远期局部复发率和生存率方面无差异，而腹腔镜组手术患者近期恢复优于开腹组ｍ＿３８】。特别在超低位直肠癌保肛中如经腹肛门括约肌间切除术腹腔镜组优势亦明显，可以使更多的低位直肠癌患者免去了永久性肠造口的痛苦ｍ’３９］。此手术并未改变各种保肛手术的适应证，而是使其微创化。

对于低位直肠癌的治疗，手术治疗仍将是主要手段，而手术的根治性和保全脏器功能始终是医生努力的方向。理想的保肛手术，应该是在保证根治性的前提下，最大限度保存脏器功能，而不是以牺牲根治性为代价。当前，低位直肠癌保肛率已经达到７０％，局部复发率不到１０％，５年生存率超过了７０％【帅Ｊ，未来的保肛率可能会进一步提高，但是腹会阴手术仍然是部分低位直肠癌的最佳选择。相信不久的将来，由于各种保肛手术的不断完善，会有更多的低位直肠癌患者有希望避免永久性肠造口的痛苦。

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［作者简介］毛明新（１９７３一），男，在读硕士，

主治医师。

（收稿１３期：２００９—１１－１２）

万方数据

低位直肠癌保肛术后排便异常情况分析

·社区临床实践·低位直肠癌保肛术后排便异常情况分析 赵良柱，焦光辉，陈宁 中平能化集团总医院普外二区，河南平顶山467000 摘要：目的探讨低位直肠癌保肛术后排便异常的原因以及相应处理方法。方法回顾性分析2005年1月—2009 年12月98例低位直肠癌保肛术后患者出现排便异常的原因及治疗情况，并综合评价术后排便功能。结果98例 患者术后均出现排便异常。术后1个月排便次数5 7次/d，其中肛门括约肌功能不良：D级25．51%，E级5．10%。术后3个月排便次数3 5次/d，肛门括约肌功能不良：D级8．16%，患者排便不适，轻微疼痛。术后6个月 排便次数1 2次/d，肛门括约肌功能：D级5．10%，患者排便不适，偶有刺痛；术后1年排便次数2 4次/d，基本接 近正常，所有患者肛门括约肌功能介于A C级，其中1例患者出现排便刺痛。结论低位直肠癌保肛术后排便异 常多与术中处理相关，且经过后期治疗，排便异常可缓解，同时提高手术技巧可减少低位直肠癌术后排便异常，提 高术后生活质量。 关键词：低位直肠癌；保肛术；排便异常 中图分类号：R735．3文献标志码：B文章编号：1672－4208（2012）16－0079－02 低位直肠癌治疗的发展一直围绕根治肿瘤延长生存期、技术可行性和保留肛门功能提高生活质量三个主要问题［1－2］。本文通过对我院98例行双器械吻合、低位直肠癌根治保肛手术的患者的临床资料进行回顾性分析，对低位直肠癌保肛术后患者肛门排便功能进行评价，分析排便功能异常的原因。 1资料与方法 1．1一般资料选取2005年1月—2009年12月我科住院经检查确诊为低位直肠癌需手术治疗的患者98例，男60例，女38例；41 74岁，中位年龄：56．1岁。本组病例肿瘤下缘距肛缘5 8cm，平均5．6cm；肿瘤直径2．1 3．5cm，平均2．5cm；病理分型中高分化腺癌28例，中分化45例，低分化25例；Dukes分期：A期20例，B期40例，C期38例。研究对象纳入选标准：（1）低位直肠癌。（2）可行根治性切除，主要适用于范围局限、未侵犯肛提肌或肛门外括约肌的高中分化腺癌患者。（3）术前排便功能正常，无肛门直肠手术史及外伤史。（4）未合并炎性肠病。 1．2方法本组所有病例确诊后均严格遵守无瘤操作技术、全直肠系膜切除术（total mesorectal exci-sion，TME），行双器械吻合并实施保肛手术治疗，手术顺利，术后1例出现吻合口瘘，经过保守治疗，治愈出院。本组有3例术前曾接受放疗，全组均行术中、术后辅助化疗，7例加用术后辅助放疗。对98例低位直肠癌保肛术后患者肛门排便功能恢复情况进行随访，分别于术后1、3、6、12个月对排便功能进行评估。 1．3排便功能评价（1）是否存在排便异常，同时对于排便异常患者行常规肛门指检，部分患者行肠镜检查，进一步了解术后改变。（2）排便次数［1］：正常，每天排便次数在4次以下，轻度增多，每天排便 ，每天排便次数9 度增多，每天排便次数超过12次。（3）肛门括约肌功能评价按Villiams标准［2］，依据下述情况分级：A 级为固体、液体和气体控制良好；B级为固体和液体控制良好，气体失禁；C级为偶尔少量污染内裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级为污染衣裤，经常液体失禁；E级为经常固体、液体失禁。A、B、C级为功能良好，D、E级为功能不良。（4）排便后主观感觉：忍受程度和有无疼痛。 2结果 对本组98例低位直肠癌保肛术后肛门排便功能恢复情况进行随访，随访记录终点为术后1年，术后生存率为100．00%，术后均出现排便异常。术后1个月排便次数5 7次/d，其中肛门括约肌功能不良：D级25例（25．51%），E级5例（5．10%），患者排便时不舒服，且疼痛；术后3个月排便次数3 5次/d，肛门括约肌功能不良：D级8例（8．16%），患者排便不适，轻微疼痛；术后6个月排便次数1 2次/d，肛门括约肌功能：D级：5例（5．10%），患者排便不适，偶有刺痛；术后1年排便次数约2 4次/d，接近正常，所有患者肛门括约肌功能介于A C级，其中1例患者出现排便刺痛。 3讨论 近年来，随着人们对低位直肠癌生物学特性、淋巴结转移规律研究的不断深入，手术技巧、方法与吻合器应用技术也在不断提高，低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术彻底转向了既能根治肿瘤又能保留肛门且有良好排便和控便功能的保肛手术。低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下，距肛缘3 7 cm以内的癌肿［3］。此区段内的直肠癌可否行低位、超低位Dixon术，应根据其是否能达到根治、技术上能否顺利完成以及术后能否保留正常排便功能三个主要问题加以考虑。 · 97 · 社区医学杂志2012年8月第10卷第16期JCM，Aug．2012，Vol．10，No．16

腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合

幻灯片1 腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合 李全幻灯片2 腹腔镜直肠癌根治术 ●直肠的解剖 ●直肠的形态 ●直肠的构造 ●直肠癌的临床表现 ●腹腔镜直肠癌的手术配合 幻灯片3 直肠的解剖 直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。 幻灯片4 幻灯片5 幻灯片6 幻灯片7 直肠的形态 直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。 幻灯片8 直肠的构造 直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为

肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔 幻灯片9 直肠癌的临床表现 一、早期直肠癌大多数无症状 进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。 幻灯片10 直肠癌的中晚期表现 1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。 2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。 3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。 4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。 5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。 6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。 幻灯片11 幻灯片12

直肠癌低位前切除手术

直肠癌低位前切除手术临床路径 一、直肠癌低位前切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。 2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。 （二）诊断依据。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。 4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。 （1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。 （2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。 （1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。 （三）治疗方案的选择。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN 《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。 1.直肠癌低位前切除手术。 2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 3.术前临床分期为cT3，或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。 （四）临床路径标准住院日14-16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C20直肠癌疾病编码。

中低位直肠癌保肛术式选择

中低位直肠癌保肛术式选择 发表时间：2013-11-06T09:43:54.107Z 来源：《医学与法学》2013年第2期供稿作者：谷伟 [导读] 直肠癌的切除虽然不是直接切除直肠，但是也是一种保肛的切除方法，能避免开腹手术带来的创伤。 谷伟 （南充市第二人民医院四川南充637000） 【摘要】目的：通过研究中低位直肠癌保肛术的各种方法，探讨如何选择合理的保肛术能达到最佳的治疗效果。方法：我国直肠癌为常见的恶性肿瘤，通过解析病理学、肿瘤学、分子生物学、免疫学等方面，研究中低位直肠癌保肛术式的选择。结果：通过加强直肠癌外科治疗，提高直肠癌治疗水平，减少保肛式手术的复发率、提高患者的生活质量。收集我院2003年-2010年内治疗的直肠癌病例，按局部切除、TME+Dixon术、TME+MILES术，分析术后局部复发率。结论：对病例下缘距肛缘3-7cm直肠癌根据病灶大小，按病理类型分期检验保肛术式的适应症。 【关键词】低位直肠癌；保肛术式选择；保肛手术；局部复发率 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率正在逐年上涨，严重威胁着人们的生命健康安全。随着医疗事业的发展，人们对直肠癌生物学的认识越来越深，直肠癌手术有了更多有效的治疗方法。深化淋巴引流理论、手术操作的规范性、吻合器的应用，提高了保肛手术适应症。本文通过病例下缘距肛缘3-7cm直肠癌的病例分析，结合外科治疗术式的不同，探讨直肠癌外科治疗的术式选择。 1、资料与方法 1.1一般资料 本文收集的直肠癌病例治疗共有254例，其中男性患者病例有135例，女性患者病例为119例，患者的年龄分布在22～84岁不等。由此可以看出直肠癌的发病率不分男女性别，而且逐渐往年轻类人群发展。直肠癌的发病率极高，不论年纪都有可能诱发病症。254例病历中男性患者和女性患者人数持平，发病的年龄段青年、中年、老年都有涉及，针对这样的数据显示可以看出直肠癌的发病率非常的高。其中中年人的发病率集中在52岁，直肠癌肿瘤都处于缘距肛缘3-7cm以下。 1.2方法 根据资料显示254例病历中实行局部割除的属于早期直肠癌，病历达到32例都是属于粘膜与粘膜下层的病变。肿瘤直径小于3cm，肿瘤占据直肠壁1\4位置，肿瘤体现的大体类型是隆起或盘状。有30例采用的是经括约肌术式，该项手术要求切除肿瘤边缘大于2cm，保证术后切除肿瘤没有残留，应用吸收羊肠线缝合技术，采用凡士林包裹纱布压迫止血。手术后需要禁食3到5天，才能拔除纱布达到伤口愈合效果。其中有4例病历为中分化腺癌，使用术后补充放疗方式加强疗效。在254例病例中采用TME+Dixon术式最为常见，达到了192例。采用TME+MILES术式治疗，其病患症状属于直肠癌进展期，需要及时的治疗手术减少发病几率，造成更严重的后果。在手术治疗开始前，在会阴部放置引流管，避免术后放置引流管导致伤口的吻合损伤。TME+MILES术运用不多仅有16例，其中包含5例行肝转移灶切除，5例累及临近器官，8例局部复发二次手术。各种术式临床分期以及病例类型见下表。 术式例数高分化中分化低分化其他 局部切除3026（87%）4（13%）0（0）0（0） TME+Dixon18846（24%）112（60%）27（14%）3（2%） TME+MILES324（13%）19（59%）8（25%）1（3%） 各术式的病例类型 DUCKS分期 术式例数 A B C D 局部切除3222(68%)10(32%)0(0)0(0) TME+Dixon18812（6%）116（62%）55（29%）5（3%） TME+MILES321（3%）1（3%）24（75%）6（19%） 2结果 254例病历中有200例行保肛手术，手术保肛率为88.1%（200/254）。各术式的手术在治疗结果，并发症情况见下表。并发症随访时间是15～60个月，术后治疗中因为复发和并发症造成死亡的病历有15例。详情见表各种术式治疗结果。根据论述对局部复发率与有效治疗结果进行对比，复发率与治疗率结果没有显著差异，p>0.05. 术后例数有效治疗无效治疗 无效治疗 术后例数有效治疗 局部复发远处转移吻合口漏总数 局部切除3019（63%）8（27%）0（0）0（0）8 130 30（16%）5（3%）23（12%）58 TME+Dixon188 （69%） TME+MILES3223（72%）5（16%）4（12%）0（0）13 3讨论 直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，直肠癌的病变中有3/4的病变是由于腹膜反折平面以下引发的病症，这种病变是我国最主要的直肠癌发病特点。随着直肠癌浸润以及转移规律研究技术的加强，地位直肠癌保肛手术能基本达到根治的效果，经过对2003年至2010年直肠癌254例病症的分析，保肛手术有200例治愈效果达到88.1%，这说明直肠癌保肛术达到了较好的治疗效果。根据数据表的分析采用局部割除的方式达到了显著的治疗效果，但是并非所有的直肠肿瘤病理都能采用保肛手术。相比巨大的肿瘤在肠外浸润，逐步转移到肛管癌。根据患者身体情况的不同，可能有的患者身体过于肥胖，盆腔过分狭小，在进行保肛手术时会造成一定的难度导致肿瘤复发。保留盆骨自主神经术式直肠癌根治性切除时，需要进行TME和测方淋巴结清扫，手术范围扩大会导致损伤盆骨神经系统。 直肠癌的切除虽然不是直接切除直肠，但是也是一种保肛的切除方法，能避免开腹手术带来的创伤。切除肠管下缘肿瘤最小距离决定

低位直肠癌保肛术式研究进展

?１３６?蝗压处科盘盔垫！Ｑ生！月笙！！鲞筮！翅』堡！ｉ！墨！垡：Ｅ！垦婴！ｇ！Ｑ！Ｑ，！！！：！！：№：！ 低位直肠癌保肛术式研究进展 毛明新潘凯 ?综述与讲座? ［摘要］近年低位直肠癌手术的保肛率明显增高，保肛术式较多，本文就低位直肠癌常见的 保肛术式应用做一简要综述。 ［关键词］低位直肠癌；保肛术式 ［中图分类号】Ｒ７３５．３［文献标识码】Ａ［ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２０１０．０２．０２８ 随着对商肠癌生物学特性以及肿瘤浸润转移规律研究的深入，吻合器等新器械的应用和新辅助放化疗技术的发展，保留肛门括约肌的根治术（简称保肛根治术）在低位直肠癌的手术治疗中所占比例有增高趋势。本文就低位直肠癌常见保肛术式应用做一简要综述。 理论基础 低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线５ｃｍ以内或位于直肠下１／３的直肠癌。肿瘤是否侵犯肛直肠环和肿瘤远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。直肠癌治疗最重要的演变是ＥｒｎｅｓｔＭｉｌｅｓ提出了直肠癌三个方向转移的理论，即切除全部直肠、肛管和括约肌、坐骨肛门窝脂肪、大部分乙状结肠、部分盆腔腹膜、位于系膜和直肠七动脉和肠系膜Ｆ动脉的淋巴结，这就是所谓的腹会阴联合直肠癌根治术（ａｂｄｏｍｉｎｏ－ｐｅｒｉｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＰＲ），即Ｍｉｌｅｓ手术。１９３９年Ｄｉｘｏｎ在切除直肠后，将结肠和直肠端一端吻合，经腹直肠癌切除吻合术才变为可行，这就是Ｄｉｘｏｎ手术。１９５４年Ｇｒｉｎｅｌｌ报告根治切除显微镜下远端壁内转移少于４ｃｍ，从此采用５Ｂｍ安全距离。近２０年的研究表明，直肠癌向远侧肠壁内浸润超过ｌｃｍ仅４％一６％¨“，从此，２ｃｍ的远切缘被普遍接受ｐ３，临床资料显示切除直肠癌远侧肠管２ｃｍ与切除５ｃｍ者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义ＨＪ。自 作者单位：５１８０２０暨南大学第二Ｉ临床学院深圳市人民医院胃肠外科 通讯作者：潘凯，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｋａｉ＠ｇｄｍ．ｏｒｇ?ｃｎ从Ｈｅａｌｄ等”一列提出了全直肠系膜切除 （ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的概念 和操作原则以后，保肛手术的局部复发 率已经降至１０％以下伸Ｊ。在ＴＭＥ操作 原则被广泛接受并推广后，保肛手术的 成功率有了明显提高，而局部复发率普 遍下降一。１“。此外大量研究表明，位于 腹膜返折以上的直肠癌只有向七方的淋 巴转移；腹膜返折以下直肠癌的淋巴转 移也主要向上方，少部分向侧方转移；只 有肛管肿瘤才有向上方、侧方和下方的 淋巴转移。这些研究结果为低位直肠癌 保肛根治术提供了解剖学和肿瘤学理论 基础。这就是为什么至２０世纪９０年代 末越来越多的ＡＰＲ被保肛手术取代，而 成为最后一种选择¨“。 适应证 直肠癌根治手术应该是按伞直肠系 膜切除原则完整切除肿瘤病灶及病灶上 下端足够长度的正常肠管的同时，必须 彻底切除直肠周围的结缔组织（直肠系 膜）以及彻底清扫上方和侧方淋巴结。 根据远侧商肠切除２ｃｍ安全距离的确 认，原则上肿瘤Ｆ缘距齿线２ｃｍ或距肛 缘４ｃａ以上、高中分化、未侵及肛门括 约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保 肛根治术。而高度恶性的低分化癌或黏 液腺癌远端肠管切除长度应为５ｃｍ，这 就要求肿瘤下缘距齿线５ｃｍ或距肛缘７ ｃｍ以上者才适合行保肛根治术。 手术方式 低位直肠癌行保肛根治术根据入路 不同可分为经前方、后方及肛管三种途 径，包括经腹低位前切除术（１０ｗａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＬＡＲ）、经骶直肠局部切除术 （ｔｒａｎｓ—ｓａｃｒａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ。Ｋｒａｓｋｅ术）、经肛 门拉出式直肠切除术、经肛门肛管结肠 吻合术（Ｐａｒｋｓ术）、经腹肛门括约肌间 切除术（ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＩＳＲ）、 经肛门内镜微创直肠癌切除术 （ｔｒａｎｓａｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＥＭ） 等。低位直肠癌根治保肛选择何种术式 取决于保留直肠及肛管的长度。 一、经腹低位前切除术 适用于肿瘤距肛缘５ｃｍ以上的直 肠癌，吻合口位于肛管直肠环以上。根 据吻合口部位，位于腹膜返折以下者称 为低位吻合，位于齿线上２ｃｍ以内或肛 缘上４ｅｍ以内者称为超低位吻合。手 术要点是按ＴＭＥ原则充分游离直肠至 肛提肌平面后，行近端结肠与直肠残端 吻合，双吻合技术的应用为此手术提供 了很大方便。Ｋｎｉｓｈｔ和Ｇｉｉｆｅｎ于１９８０ 年首先报道在直肠前切除术中应用双吻 合器行低位结直肠吻合术，与单吻合器 法相比，双吻合技术避免了直肠远侧断 端荷包缝合的困难，解决了使用端端吻 合器无法完成的盆腔深部低位吻合，使 吻合口位置町以更靠近肛侧１—２ｃｍ。 Ｐｒｏｎｉｏ等［１３ｏ研究显示吻合口位置越低， 吻合口瘘的发生率越高。报道显示经腹 低位前切除术的吻合口瘘的发生率为 ７％，局部复发率为５％¨…，也有研究认 为常规松解脾曲和结肠Ｊ形储袋成形可 降低吻合口瘘的发生率¨“，早期有报道 显示经腹低位前切除术与ＡＰＲ后的局 部复发率和５年生存率差异均无统计学 意义‘１６】，但最近Ｐｔｏｋ等…’报道１５５７例 的前瞻性多中心观察研究显示腹会阴联 合直肠癌根治术的局部复发率高于经腹 低位前切除术，生存率低于经腹低位前 切除术。经腹低位前切除术后虽有短期 万方数据

直肠癌根治术手术记录

术前诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生 术中诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生 手术名称：直肠Ca根治术（Miles术） 手术者：助手：手术护士： 麻醉方法：全麻麻醉者：巡回护士： 手术体位：截石位切口部位：下腹部、会阴部输血量：无术中用药：详见麻醉单 手术经过： 麻醉成功后，患者取截石位，戴无菌手套直肠指检：确认肿瘤位于直肠后位，距肛门3cm,肿块环绕肠壁，质硬不能推动，可扪及肿块上缘。常规消毒铺巾术野，取下腹部正中切口，上至脐上1cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查：腹盆腔未见腹水，未见明显转移结节。肝脏表面光滑，红褐色，质软且脆，脾门网膜未见转移结节。全结肠、腹主动脉旁及肠系膜下动脉，乙状结肠、盆腔侧壁无转移肿大淋巴结。膀胱及前列腺未见肿块侵犯。决定行Miles’手术。用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹，向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。再清扫双侧髂内外动脉间脂肪组织及淋巴结和髂内静脉周围组织。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。切开直肠后腹膜向Douglas窝延长，再切开直肠前浆膜后，将膀胱底部精囊腺前列腺予直肠分开并结扎。切除双侧直肠侧韧带。在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。

从1cm到3cm：黄金昶五位超低位直肠癌患者针刺保肛实录

从1cm到3cm：五位超低位直肠癌患者针刺保肛实录 近年来，北京中医药大学第三临床医学院黄金昶团队，将围刺促血管正常化基础研究应用在超低位直肠癌保肛控便国际难题，在超低位直肠癌附近的八髎、腰阳关、长强、会阴等穴针刺配合新辅助化疗，临床取得令人欣喜的疗效，出色完成超低位直肠癌保肛手术前二传手角色，开拓针灸治疗肿瘤新领域。 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。据我国最新的癌症统计报告显示，2015年恶性肿瘤发病率和死亡率前十位中，结直肠癌分别位列第3和第5。发病率仅次于肺癌和胃癌。大肠癌约60-70%在直肠，直肠癌半数在低位。国际著名杂志CA：A Cancer Journal for Clinicians发布了2020年美国结直肠癌统计报告，结直肠癌患者群体正向年轻化转变，在50岁以下的人群中，直肠肿瘤最常见（37%）。 目前直肠癌综合治疗的主要方法是外科手术治疗,虽然地位尤其超低位直肠癌手术延长了患者生存时间，但患者术后多有永久性结肠造口，也是患者需面临的新问题，造口会明显影响患者生活质量，因此目前越来越多的直肠癌患者不但要求保肛手术，而且期望控便自如等，力求疗效与功能并存，对于低位和超低位直肠癌，保肛控便是一项国际难题。 为创造低位直肠癌保肛条件，近年来NCCN指南对T4N0M0或T1-4N1-2M0直肠癌推荐单纯化疗或放化疗同步，但放疗会造成肛门功能与排尿功能以及性功能障碍，对低位直肠癌尤其超低位直肠癌有强烈保肛要求患者更容易接受单纯化疗。提高化疗有效率增加保肛率尤显重要。

现代医学用抗血管生成药物配合化疗来提高大肠癌有效率，多用于转移性大肠癌尤其晚期大肠癌。目前尚未有最佳证据表明术前使用靶向药物的有效性，不建议在临床试验外术前使用靶向抗血管生成药物。 黄金昶团队曾证实瘤体周围针刺可以增加肿瘤局部药物浓度，继而研究发现瘤体周围围刺可以明显促血管正常化，其作用不劣于贝伐珠单抗，最新研究明确针刺是通过改善肿瘤免疫微环境促血管正常化，达到血管靶向药物与免疫治疗同时并举。针刺联合化疗不仅促血管正常化提高肿瘤局部药物浓度增强化疗疗效，还可以改善肿瘤免疫微环境，攻瘤驱邪与免疫扶正双赢。通过针刺在低位直肠癌治疗上成功实现保肛控便，进一步证实了该团队这一研究观点的临床价值。 下面的文字是五位不同分期、不同阶段超低位直肠癌患者治疗经过的实录，供大家参考。 实录一：峰回路转，针刺圆了2cm保肛梦 朱先生，典型云南人执拗，38岁，超低位直肠癌患者，肿瘤距肛缘2-4cm, 约占肛周面积的3/4，坚硬、固定，肿瘤侵犯肠浆液层与右侧提肛肌的界限尚不清楚，肠周还有肿大淋巴结，2016-10-20 （直肠）活检病理：高级别上皮内瘤变，cT4N2M0，Ⅲc期。患者非常执着强烈要求保肛，肿瘤距肛缘2cm还浸透浆膜层与肛提肌界限不清，肠周淋巴结肿大，别说保肛，就是肿物也难以切除干净。可患者目标就是一个“保肛”，绝不带粪兜子。两个周期两个周期评估，先行6个周期联合化疗，瘤子缩小不明显，再次和患者商量，文

低位直肠癌保肛手术临床体会

低位直肠癌保肛手术临床体会 目的探讨低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法回顾性分析四年来26例低位直肠癌施行结直肠吻合保肛术患者的临床资料。结果26例保肛手术均一期愈合，近期无并发症及局部复发，肛门括约肌正常。结论低位直肠癌患者应根据肿瘤下缘距齿状线距离，结合Dukes分期及病理分化程度行结直肠吻合保肛术，能在一定程度上提高患者的生活质量。 标签：低位直肠癌；保肛手术 直肠癌是常见的恶性肿瘤，目前已经占我国恶性肿瘤发病率的第四位，其中低位腹膜反折以下的低位直肠癌占75%左右［1］，严重影响患者的生命健康。随着人们对直肠解剖、生理，直肠癌病理、癌细胞生物学特性的认识和变化，以及管状吻合器的应用，低位直肠癌保肛手术广泛开展，并取得良好效果。笔者所在科室2003年1月～2006年12月共收治低位直肠癌26例，均保肛手术治疗，效果满意，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组26例患者，男18例，女8例，年龄45～72岁，平均57.5岁。Dukes分期，A期16例，B期8例，C期2例，均行经腹前切除术(Dixon)，吻合器吻合。全组病例无手术死亡，无吻合口瘘、切口感染。随访0.5～3年，吻合口无复发，肛门括约肌正常，每3～6个月复查肠镜未见复发。 1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉，取截石位，切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-Fu 1000 mg,肿瘤切除按TME原则进行，即距腹主动脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤及直肠周围系膜、血管、淋巴及脂肪组织完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15 cm处离断结肠，荷包缝合近端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合。在肿瘤远端2 cm处用直角钳夹闭直肠，经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端，紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端，在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后，经肛门放入吻合器完成结直肠吻合，吻合完毕用肠钳距吻合口5 cm处夹闭结肠，经肛门注入生理盐水至吻合口充盈，观察有无渗漏及吻合不全，如有渗漏则用丝线加强缝合，如无渗漏则在吻合口四周涂上一层生物吻合胶以保护吻合口。行肠吻合后用大量蒸馏水冲洗，清除失活组织，清洁腹腔在左坐骨结节内侧作一小切口，戳入盆腔引出骶前引流管一根，将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置入腹膜外。术后开通引流管行负压引流，引流一周左右，方可拔除。术后一周扩肛，术后两周常规化疗，方案为5-Fu加CF加顺铂，1个月为一疗程，至少6个疗程。 2讨论

低位直肠癌保肛手术术式方法分析

低位直肠癌保肛手术术式方法分析 目的：分析不同低位直肠癌保肛手术术式的临床应用效果。方法：本文观察对象均选自于在本院接受手术治疗的低位直肠癌患者中，治疗时间为2016年1月至2016年6月期间，共抽选58例。根据治疗方案分为对照组（经肛门结肠钢管吻合术治疗）和观察组（腹腔镜下双吻合器手术治疗），比较两组患者的手术耗时、半年内局部复发概率以及并发症发生情况。结果：观察组患者的上述观察指标均明显优于對照组，P＜0.05。结论：使用腹腔镜下双吻合器直肠根治术对低位直肠癌患者开展保肛手术治疗，可以获得理想的疗效，且安全性较高。 标签：：保肛手术；低位直肠癌；腹腔镜下双吻合器直肠根治术；经肛门结肠钢管吻合术 相关研究证实[1]，选择部分低位直肠癌病例开展保肛手术治疗，可以获得根治疾病的目的，加之近年来，各种保肛手术的方法和器械不断改进，对低位直肠癌保肛手术的开展发挥促进作用。本文主要分析低位直肠癌保肛手术方案选择和应用的效果，旨在为今后临床治疗该疾病提供参考，具体内容见正文。 1 资料及方法 1.1 资料 在本院收治的低位直肠癌患者中抽选58例（2016.1-2016.6）进行研究，依据治疗方案进行分组，对照组和观察组各占29例。 对照组：男、女性患者例数分别为18、11例；年龄平均值为（犯37±1.64）岁；根据分化程度，高分化腺癌患者7例，中分化腺癌患者14例，低分化腺癌患者8例；根据Dukes分期，A期患者2例，B期患者19例，C期患者6例，D 期患者2例。 观察组：男性患者与女性患者各占巧例和14例；年龄平均值为（52.41±1.59）岁；高分化腺癌、中分化腺癌及低分化腺癌患者例数分别为9例、15例、5例；A期、B期、C期、D期患者例数分别为3例、21例、4例、1例。 比对上述两组低位I氢肠癌患者的各项资料数据，无明显差距存在，P>0.05。 1.2 方法 患者在全麻的状态下接受手术治疗，手术体位为截石位，对头低脚高的姿态进行保持，将腹腔镜镜头于脐部上2厘米位置置入，对腹腔当中是否有明显转移进行探查，将操作孔定于右侧腹部，随后使用超声刀沿结肠系膜分离肠系膜下动脉，并且进行离断与结扎操作，清除肠系膜根部淋巴结以后，向下展开直肠全系膜切除治疗，游离直肠到达肛提肌水平。术中严格保护患者的盆底神经丛和输尿

直肠癌根治术手术记录(建议收藏)

术前诊断：1。直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4。COPD 5.前列腺增生 术中诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组4。COPD 5。前列腺增生 手术名称：直肠Ca根治术（Miles术) 手术者：助手：手术护士: 。。.。..文档交流 麻醉方法:全麻麻醉者：巡回护士：手术体位：截石位切口部位：下腹部、会阴部输血量：无术中用药：详见麻醉单。。。。.。文档交流 手术经过: 麻醉成功后，患者取截石位，戴无菌手套直肠指检：确认肿瘤位于直肠后位,距肛门3cm，肿块环绕肠壁,质硬不能推动，可扪及肿块上缘。常规消毒铺巾术野,取下腹部正中切口，上至脐上1cm，下至耻骨

联合上缘，逐层进腹,保护膀胱.腹腔探查：腹盆腔未见腹水,未见明显转移结节。肝脏表面光滑，红褐色，质软且脆，脾门网膜未见转移结节。全结肠、腹主动脉旁及肠系膜下动脉，乙状结肠、盆腔侧壁无转移肿大淋巴结。膀胱及前列腺未见肿块侵犯。决定行Miles’手术。用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹,向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹,与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉,近端双重结扎。再清扫双侧髂内外动脉间脂肪组织及淋巴结和髂内静脉周围组织。提起乙状结肠及其系膜,钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面.分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。切开直肠后腹膜向Douglas窝延长，再切开直肠前浆膜后，将膀胱底部精囊腺前列腺予直肠分开并结扎。切除双侧直肠侧韧带.在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由

手术记录模板-直肠癌、腹腔镜下直肠癌根治术(Miles)

1.全麻后取低膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。 2.取脐上正中切口，穿刺充入二氧化碳建立气腹，压力维持15mmHg左右，右下为主操作孔，右中、左中、左下为辅助操作孔，置入腹腔镜器械，探查腹腔内无明显出血，没有明显粘连，无明显腹水，肿瘤位于腹膜返折下，未侵及浆膜层，周围未见明显肿大淋巴结，直肠指诊肿瘤距肛缘4㎝（距齿状线约 1.5㎝），遂决定行“腹腔镜下直肠癌根治术（Miles）”。 3.用超声刀沿直肠及乙状结肠系膜根部两侧分离骶前间隙（先内侧后外侧），骶前筋膜完整，未损伤双侧输尿管及腹下神经，向上分离至肠系膜下动静脉根部，于根部动脉夹钳夹切断肠系膜下动脉，钛夹钳夹肠系膜下静脉，清扫该处淋巴脂肪组织。向下分离至腹膜返折下，完全分离全直肠系膜；前方切开腹膜返折，断扎左右侧韧带，游离直肠至膀胱精囊腺后方至提肛肌平面。肿瘤下缘距肛提肌层面约 1.5㎝。向上分离至乙状结肠中段，距肿瘤25cm，于肠旁血管弓下断扎切除该段肠系膜。 4.于左下腹壁切除直径为3cm的圆形皮肤、皮下组织，十字切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外分离隧道达侧腹壁，将乙状结肠拟造口段自此隧道钳夹提出，于肿瘤上20㎝缝合器闭合切断乙状结肠，远端亦缝合器闭合并放回腹腔。 近端乙状结肠肠壁浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合8针待造口。 5.会阴部操作： 环形荷包缝合一圈缝闭肛门，距肛缘约3cm作梭形切口（切除范围主要为后侧），切开皮肤、皮下，注意保护尿道，切除肛管及坐骨肛管间隙内淋巴脂肪组织、肛提肌及直肠，取出标本。冲洗腹腔，检无出血，于骶前留置引留管一根，经左侧会阴部戳口引出固定。分层缝合会阴部切口。 1/ 2