交通行政许可申请书 (1)

申请人（及法

定代表人）名

称

申请人

联系方式电话手机

申请人住址及邮政编码Email 传真

委托代理人

的姓名

及联系方式

申请的交通

行政许可

事项及内容

申请材料

目录

申请日期年月日

申请人签字

或盖章

注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供：

2、申请人应当如实向实施机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实

质内容的真实性负责。

申请人（及法

定代表人）名

称

申请人

联系方式电话手机

申请人住址及邮政编码Email 传真

委托代理人

的姓名

及联系方式

申请的交通

行政许可

事项及内容

申请材料

目录

申请日期年月日

申请人签字

或盖章

注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供：

2、申请人应当如实向实施机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实

质内容的真实性负责。

勘验检查笔录

案由

勘验检查时间年月日时分至月日时分

天气情况勘验地点

勘验人单位及职务

勘验人单位及职务

当事人单位及职务

组织代表单位及职务

被邀请人单位及职务

记录人单位及职务

勘验情况及结果

勘验检查人(签名) 记录人(签名)

被邀请人(签名) 当事人(签名)

（本页填写不下的内容或需要绘制勘验图的，可另附纸）

编号：[ ]字第号路政管理许可申请表

申请单位（个人签章）：

申请时间：

受理单位：

许可申请栏

申请人：地址：法人代表：电话：

联系人：地址：电话：

申请地点：道路（路）公路+ 米

申请事由：

申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：

（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：

（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）

时效：申请实施起点时间：

安全保障措施：

修复、改建公路的措施或者补偿数额：

许可审批栏

现场勘验审定项目

项目数量单位时间收费标准金额

勘验或经办人：年月日

县（区）路政管理部门意见：

经办人：

年月日

负责人：

年月日上级行业主管部门意见：

负责人：

年月日备注：

填表须知

一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。

三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。

四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、突起、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬造，其所产生的费用自理。

五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。

六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。

七、填写本表须用蓝色和黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。

路政管理许可证路政许（）字第号

申请单位（个人）：

发证单位（盖章）：

发证时期：年月日

年审记录

年审意见：

年月日年审意见：

年月日年审意见：

年月日

申请单位（个人）地址：

许可项目及数量：

安全保障措施及有关承诺：

许可地点：道路公路米

时效：起止时间：

许可负责人：经办人：

地点：线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）

路政管理部门意见：

年月日主管部门意见：

年月日

使用须知：

1、此证只限被许可单位（个人）使用。

2、此证经盖章后生效，须保存备查，不得涂改、伪造、转让。

3、持证单位（个人）须在规定时间进行年审。