全髋关节置换术下肢长度均衡的临床研究

全髋关节置换术下肢长度均衡方法的研究

北京潞河医院骨科张星火于振山张亚奎曾继州

【摘要】目的:探讨全髋关节置换术中下肢长度均衡的方法及可行性研究。方法: 2006 年3月~2007 年3月42例（44髋）接受全髋置换术的病人，男24 例, 女18 例。患者平均年龄61.5岁（48-72岁）。左髋24例，右髋20例。其中股骨颈骨折30例，股骨头坏死5例，其中2例行双侧同时置换术，髋关节骨性关节炎5例，创伤性关节炎2例。术前Harris评分平均53.5f分（46-62分）。术前拍摄高质量的双髋关节前后位 CR X 线片，健侧下肢内旋15°,X 线球管距离1m, 用模板测量髋臼的旋转中心和股骨偏心距, 标志出需切除骨距位置。对单侧置换的患者，术中采用依健侧股骨偏心距重建患侧偏心距：对双侧同时置换的患者，采用双侧偏心距一致的方法。术中假体安装完毕后，测量股骨头中心与大粗隆顶点高度是否一致。麻醉下牵拉患肢测试关节间隙为4-5mm，比较双侧膝关节是否在同一水平等，调节选取人工股骨头的颈长，以避免下肢的不等长。结果:术后及随诊时拍双髋关节前后位X 线片，测量偏心距，泪滴至股骨头假体中心的水平距离等，与术前对比。经上述方法完成的全髋置换术，,肢体延长的只有4 例, 并且均在0.5~1cm。使下肢不等长的发生率大大降低。平均随诊时间3-15个月，术后Harris评分平均89.6分（82-93分）。结论: 通过术前的测量和术中综合应用上述方法，使全髋关节置换术后下肢长度均衡的问题得以很好的解决。

【关键词】髋关节; 全髋置换术; 下肢长度均衡

【中图分类号】R681.6 【文献标识号】A

Clinic research of accurate limb length equalization during total hip Replacement. Zhang xinghuo，Yu zhenshan，Zhang yakui, et al

Department of orthopedics, Luhe Hospital, Tongzhou district , Bejing. 101149 ,

China

【Abstract】Objective: To investigate the reasons and prophylaxis for leg-length inequality in patients undergoing primary total hip arthroplasty. Methods: 30 (male 17, female 13) patients were treated with total hip arthroplasty from Jan. 2000 to Dec. 2002. Before operation, the high-qualitied X-ray pictures of pelvis were got in a manner of that

the uninjured side legs rotated internally in 15°and the X-ray tube part of 1m from the body. The rotation centers of the acetabulum and the offsets of the femur were measured on templates, after that, the presumptive cutting lines were marked. Using the length of both knees as a landmark, we corrected the cutting lines on the neck of femur, adjusted the femoral prosthesis with different neck length in operation. Results: From Jun. 1996 to Jul. 2000, there were 43 patients with leg-length inequality after total hip arthroplasty, resulted from displace of the acetabulum, lateral aversion of rotation center of the femoral head, length deviation of the calcar femorale or flexion and adduction of the hip joint. Corrected with managements above-mentioned, there only were 5 patients with excess limb length from 0.5cm to 0.7cm, less than 1cm. The rate of leg-length inequality was cut down significantly. Conclusions: This management of measuring and comparing the length of both knees before and after operation is useful in correction of discrepancy of limbs in total hip arthroplasty.

【Key words】hip;, total hip arthroplasty;limb length equalization 随着现代人工髋关节外科技术的进步，,愈来愈多的全髋置换术在临床应用治疗各种髋关节疾患。可以纠正髋关节畸形、消除疼痛、恢复髋关节功能,提高病人的生活质量。但随着人工髋关节的广泛应用, 术后的并发症也日益增多, 其中下肢不等长是常见的并发症之一; 也是全髋关节置换术后影响患者步态和功能恢复的常见原因。,作者对2006年3 月~2007 年3月在我院完成的42例（44髋）全髋关节置换术,进行分析。所有患者通过术前模板测量、术中肢体长度测量来预防下肢不等长的发生, 取得了满意的的临床效果, 现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组42 例（44髋）, 男24 例, 女18 例。平均年龄61.5岁（48-72岁）。左髋24例，右髋20例。疾病类型:其中股骨颈骨折30例，股骨头坏死5例，其中2例行双侧同时置换术，髋关节骨性关节炎5例，创伤性关节炎2例。术前Harris评分平均53.5f 分（46-62分）。并存疾患：脑梗塞史7 例, II型糖尿病5 例, 心脏病，高血压18 例,。术前并存病已得到很好控制

1.2 操作方法

术前拍摄高质量的骨盆片, 要求健侧下肢内旋15°, X线球管距离1m, 使其放大率与模板的放大率接近, 在X 线片上作双侧坐骨结节最低点连线, 分别测量双侧小粗隆最高点到该连线的垂直距离, 两距离之差经比例尺换算后即患肢短缩的长度。然后用模板测量髋臼的旋转中心和偏心距, 标志出需切除骨距位

置。术中采用比较双侧膝关节是否等长来调节股骨颈的截骨距离和选取人工股骨头的颈长。在术中要求股骨距的长度要比术前的截骨标志长0.5 cm,。手术在全麻或硬腰联合麻醉下进行，采用后外侧手术入路。对单侧置换的患者，术中采用依健侧股骨偏心距重建患侧偏心距：对双侧同时置换的患者，采用双侧偏心距一致的方法。术中假体安装完毕后，测量股骨头中心与大粗隆顶点高度是否一致。麻醉下牵拉患肢测试关节间隙为4-5mm，比较双侧膝关节是否在同一水平等，调节选取人工股骨头的颈长，以避免下肢的不等长。并以维持髋关节的稳定性为前提。

2 结果

术后及随诊时均摄双侧髋关节中立位后前位X线片, 测量双侧小粗隆最高点到该连线的垂直距离, 得到差值经比例尺换算后, 肢体长度差异的均值为(7. 6±1. 5) mm。其中36 例(83% ) 患者术后双下肢等长（双下肢长度小于10mm），6例(16% ) 有10mm（10-18mm）以上的延长。2例患者有10mm（10-15mm）以上的短缩。本组患者术后未发生腰痛及站立位姿态异常, 患髋外展无力、神经麻痹，髋关节脱位等并发症。3例站立时有身体倾斜感但不影响站立, 但患者感到肢体不等长。,本组44例, 平均随诊时间3-15个月，平均10. 5 个月。根据疼痛、活动度和日常功能恢复,术后Harris评分平均89.6分（82-93分）。本组优28 例, 良10 例, 中2 例,无差级病例发生。

3 讨论

3.1全髋置换术中下肢长度均衡的意义

全髋关节置换术的主要目的在于消除疼痛、稳定关节和改善关节活动度。平衡双下肢长度, 对于减轻跛行步态有一定临床意义。均衡的下肢长度对于恢复髋关节周围肌肉，软组织张力，恢复关节的运动功能，提高患者的满意度，满足患者对美观的要求，减少医患纠纷等都有十分重要的意义。全髋关节置换术可以纠正术前存在的双下肢不等长, 但后者本身又是全髋关节置换术的并发症之一。B rand等[ 1]报道术

后出现患肢过长者占27% , 过短者占37. 4%。。全髋术后肢体不等长可以分为假性不等长和真性不等长。由于手术后下肢外展和骨盆倾斜引起的假性不等长一般在术后半年左右能够恢复[2]]。。真性不等长，尤其是大于15 或20 mm 以上的不等长，常常能够引起脊柱侧弯，骨盆倾斜，下肢承重不均等影响手术效果的术后并发症，也是引起人工关节松动的原因。引起全髋关节置换术后肢体不等长主要与下述情况有关: 股骨颈残端保留过多; 股骨柄假体颈部过长; 安放的髋臼位置不正确，先天性髋关节脱位解剖变异导致真臼重建后肢体延长; 假体设计缺乏个体化。由于生物力学的原因, 双下肢不等长可导致短缩侧髋部压力增加, 腰椎传导失代偿继之侧弯, 肌力失衡而增加下腰痛的发生率。对于肢体延长侧，如导致偏心距过大，可引起髋周肌肉，软组织张力过高，引发患髋术后疼痛，降低疗效，患者不满意。双下肢长度的均衡则可降低关节应力载荷, 减少假体磨损和松动率, 同时改善臀部外展肌功能, 平衡躯干,纠正跛行步态。

3.2 预防下肢不等长的措施

关于下肢长度均衡的方法，文献中多有报道。于建华[3]通过股骨颈截骨位置的高低, 既保留股骨距的多少来调整。Woolson{4}通过术前计算髋臼软骨和股骨颈的切除量, 术中调整股骨假体颈长的方法使89%的患者双下肢不等长控制在0.6 cm 之内。目前, 较为有效的均衡下肢长度的方法是联合使用术前X光片测量模板与术中测量。本组病例中,对于股骨颈骨折的患者，髋臼侧多无明显的异常，真性髋臼位置较易定位。对于股骨头坏死，骨性关节炎的患者，由于髋臼的变形,，患肢内收挛缩畸形等，使得在术中不易准确判断真性髋臼, 在安放人工髋臼的时候容易把其安放在靠上的位置。对此，我们术中依据髋臼切迹横韧带, 以此作为髋臼的下缘, 使人工髋臼假体的下缘与之相吻合。对行单侧全髋置换的患者，术前测量好健侧的股骨偏心距，据此确定股骨距的保留长度，通常保留1-1.5cm。术中重建患侧偏心距时力争与健侧一致：对双侧同时置换的患者，分析术前的X光片，确定合适的偏心距，采用双侧偏心距一致的方法。术中试模安装完毕后，首先测量重建的股骨偏心距是否与术前设计的一致，同时测量股骨头中心与大粗隆顶点高度是否一致，麻醉下伸髋，伸膝位牵拉患肢，测试关节间隙为4-5mm为宜，此时髋关节周围软组织的张力最为合适。,比较双侧膝关节是否在同一水平等，上述方法综合应用，据此调节选取人工股骨头

的颈长，以避免下肢的不等长。在力争下肢等长的同时，应以确保人工关节的稳定性为前提。髋关节的稳定性以能完全伸直并外旋30°, 以及屈曲至少90°并内旋45°而不发生脱位。这是髋关节稳定所必须的。成功的全髋关节置换术最基本的要素是稳定性。如果因追求肢

体长度的一致而不能保证关节的稳定性，则不能取得满意的疗效。

3.3 偏心距合理重建的意义

上述方法中，以偏心距的合理重建，恢复最为重要。。股骨偏心距(femoral off set) 是股骨头的旋转中心至股骨长轴的垂直距离,全髋人工关节置换术中股骨偏心距的重建可以恢复髋外展肌的力矩,继而增加髋关节的稳定性{5}。如果股骨偏心距减小,可导致髋关节的活动范围受限及周围的软组织松弛,从而导致髋关节的不稳定及术后髋关节脱位。适宜的股骨偏心距可以使髋关节获得最大的外展功能,最小的关节面间的应力,对股骨柄假体及其与骨交界面间产生最小的轴向力矩和内翻应力,可以平衡骨盆,改善行走时的步态,股骨的偏心距每增加10 mm ,可减少外展肌用力10 %;对髋臼杯的作用力量也减少了10 %[7 ] 。随着股骨偏心距的增大,髋外展肌力臂也在增加。重建或增大股骨偏心距,对全髋关节置换术后下肢不等长的预防有十分重要的意义。其不仅影响全髋关节置换术的近期效果, 同时也影响髋关节置换术的远期假体生存率。

【参考文献】

1，Brand RA , Yack HJ. Effects of leg length discrepancies on the fo rces at the h ip jo int. Clin Orthop Relat Res, 1996, (333) : 1722

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2，RAWAT CS, RODRIGUEZ JA. Functional leg -length inequality following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1997；12 359

3，于建华, 张铁良. 全髋关节置换术下肢不等长的处理[ J ]. 中华骨科杂志, 2001, 21 (5) : 261 -264

4，Woolson ST。Leg length equalization during total hip replacement. Orthopedics, 1990,

13:17-21

5,史振才,；李子荣. 全髋关节置换术中股骨偏心距的重建{ J ]. 中华外科杂志, 2004, 42 (16) : 997-1000

人工全膝关节置换术的要点

人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。

7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨，胫骨的X线片测出股骨远端外翻角，确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移，平台后倾角三个关键参数。 另外，纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题：在导向杆插入股骨髓腔后，调整外翻角时，同时应该对截骨板进行旋转矫正，以使截骨板与髁上线（insall线）平行，或者与whiteside线垂直，或者与胫骨轴线垂直（该方法仅在软组织相对平衡，无明显后髁骨缺损时使用），这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解，这其实是一个空间轴线的对应问题，就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线（平面的垂线）与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白，也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调，纵观多个厂家的膝关节置换操作手册，目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线，其余包括zimmer，Link等均未提及。

人工膝关节置换术手册

人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。

参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。

人工全膝关节置换术讨论

人工全膝关节置换术讨论摘要 评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝 讨论 1 TKR的适应证和禁忌证适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。 3.2 影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2]，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占8 4.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明[3]，软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解，自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴，然后彻底清除内侧骨赘，只有彻底清除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并使得胫骨托安置在正确位置，防止假体柄向内侧移位，避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸形应注意外侧副韧带及后关节囊松解，同样需切除外侧骨赘，一般采用后稳定型假体，如果髌骨出现半脱位，则需髌骨外侧支持带松解[4]。③胫骨近端骨缺损被认为是TKR失败的主要原因之一，本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例11例，占34.38%，均伴有胫骨平台后内侧骨缺损，均为非包容性倾斜型。缺损高度3.3～8.1mm(平均 5.7mm)，手术中我们采用自体胫骨移植的方法[1]，先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损，再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入，骨水泥固定。11例均获随访，平均22个月(13～36个月)，未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外，台湾于载九教授认为内翻选膝关节正中切口髌旁内侧入路，外翻则选外侧入路，边切边松解软组织及清除骨赘，这样方便省时，亦能很好解决关节内、外翻的松解及软组织的平衡问题，2008我院施行了9例，效果很好。 关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否，都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨，术中切断隐神经髌下分支，同时将髌骨周缘骨赘咬除，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，术后无一例出现髌骨不适。笔者认为，TKR没有必要常规置换髌骨，只要求术中

老年人行全髋关节置换术麻醉方式及注意事项

老年人行全髋关节置换术麻醉方式及注意事项 1、首先做好麻醉前的访视：老年人因外伤致股骨颈骨折或髋关节疾患 , 常需行髋关节置换术解决站立行走的问题，但该手术创伤大，失血多，同时老年患者术前常合并不同程度的心脑血管疾患，如阻塞性肺气肿，高血压，糖尿病等疾病，对麻醉的承受能力低下，使麻醉的风险增高，因此麻醉前应全面详细了解病人全身情况，对麻醉及手术耐受性做出正确评价很关键。 该病人年龄78岁，三天前入院，卧床，存在多年的血压增高病史，入院后血压最高达170/110mmHg（一直未曾使用药物治疗）。入院后ECG检查发现有心肌缺血和频发早搏（房早及室早都有），14次/分钟左右，经过心内科会诊诊断为冠心病可能及心功能I级，无糖尿病和慢性支气管炎史，自诉平时无明显胸闷气促胸痛等症状，近期也无明显肺部感染症状。 2、病人进入手术室前应该最好充分的麻醉前准备，麻醉机的常规检测，麻醉药物及其他必要的抢救药品准备好。进入手术室后常规监测血压、心率、心电图、查看氧饱和度、评估、同时建立静脉通液，然后吸氧，穿动静脉（如果能够估计术中出血量超过1000ml，可以考虑使用自血回收装置，尽量避免输注异体血，以减少手术风险）。 3、选择合理的麻醉方式，首选腰麻（或者）及硬膜外麻醉左右，麻醉药物选择低溶度布比卡因或者罗哌卡因，平面应该严格控制在T10以下比较安全，减轻对循环和呼吸的影响（这个在座的各位老师经验都比我丰富）。（但是根据资料说在施行硬膜外麻醉降压时术中失血量很少会超过300ml）。如果平面过高，会造成交感神经广泛阻滞，从而使血管扩张，血压快速下降，心脏供血不足，导致心肌缺血缺氧，心跳骤停。 4、该病人心电图显示有频发早搏，术前可以考虑使用抗心律失常药加以纠正，防止术中发生更严重的心律失常及心衰。（在会诊当时没发现有频发早搏，为偶发性，平时也没有发现心功能不全病史表现，说明可能是代偿性的心功能不全，术中应该严密观察心律的变化及患者的表现。） 5、老年病人心室顺应性降低，使其无法耐受过量的容量负荷，所以术中应严格控制输液的种类、速度和剂量，准确估算失液、失血量，量出为入，防止心功能衰竭和肺水肿的发生。 手术期间输液原则：量出为入 （1）正常维持液量：每小时液体维持量可按体重计算。正常维持量（ml）=每小时需要量（kg/h）×估计手术时间。 （2）术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间×每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。 （3）麻醉丢失量：麻醉后血管的扩张，随麻醉装置不同，吸入冷而干燥的气体，呼吸道液体损失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少。 （4）手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/kg/h；中等手术4ml/kg/h；大手术6ml/kg/h；腹腔大手术可达15ml/kg/h。 （5）电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+,K+ ,CL- 。 6、髋关节置换手术中可能会使用到骨水泥，有5%的病人会发生骨水泥综合征，一般于使用骨水泥后1-10分钟内发生，主要表现为快速的血压下降、低氧血症、心脏骤停、猝死。其机制可能包括两方面的原因：甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）有直接扩血管作用和心肌抑制作用；空气, 脂肪或骨髓栓子在挤压下进入静脉系统导致肺栓塞（因为长期卧床的病人会造成深静脉血栓）。现在最多的认为主要还是栓塞机制引起。 预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时：

TKA-人工全膝关节置换术的手术步骤

TKA 的手术步骤 一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10° 剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进 行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入 股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨 远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°

全髋关节置换术护理常规解答

人工髋关节置换术护理常规及健康宣教 一.术前 1、 术前评估 ① 心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等 不良情 绪。 ② 一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、排泄 睡眠情况 等。 ③ 专科评估：a 、患肢肢端的血供、活动、感觉情况； 力：步行距离、上下楼梯能力、关节主被动活动范围； 动受限程 度；d 股骨颈骨折的患者按四肢骨折评估； 肤局部感染灶、鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道及尿路感染等。 ③ 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。 ④ 既往史、近期手术史、目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、 呼吸系统疾病）。 ⑤ 用药情况，药物的作用及副作用。 ⑥ 安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2、 术前护理 1、心理护理： ① 应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。 ② 向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全 感，保持 心情舒畅。 ③ 告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。 2、术前健康指导：指导患者戒烟戒酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床 _ 上排便 等。 3、 体位与活动：注意安全，防跌倒坠床。演示术后正确的体位摆放， 会正 确翻身，演示功能锻炼的方法等。 4、 饮食：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬和水 果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。 5、 呼吸道护理：劝服戒烟戒酒，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼 吸及有效咳嗽，预防感冒。 6、 感染的治疗：及时治疗和处理脚癣、下肢溃疡，体内慢性感染病 b 、患者活动能 c 、疼痛、活 e 、目前有无皮

灶（慢性副鼻窦炎、牙齿慢性炎症），保护好髋部皮， 勿在 其上使用外用治疗法，并保持清洁。 有效控制疼痛，保证足够的睡眠。宣教疼痛的评分方法，疼痛引 起的必然性及减轻疼痛的方法，如药物控制，心理疏导。 对于股骨颈骨折的患者按四肢骨折术前干预措施处理，预防 DVT 安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。 .术后 1、 术后评估 ① 手术情况： ② 一般评估： 体（血）、 ③ 专科评估： 注意事项、了解程度及配合情况，患者的活动能力等。 ④ 重点评估：切口敷料干燥及切口愈合情况。 ⑤ 营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。 ⑥ 患者心理状态：有无焦虑、失眠。 ⑦ 用药情况，药物的作用及副作用。 ⑧ 特殊检查结果：如病理及各种特殊检查结果等。 ⑨ 自理能力评估。 ⑩ 安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2、 术后护理 1、 体位与活动 ① 患肢外展中立位放置，两腿间放置梯形海绵。患肢严禁内收外旋， 防脱位。 ② 术后即可进行股四头肌及腓肠肌肌肉收缩锻炼。 ③ 遵医嘱进行适度膝关节屈伸锻炼。 ④ 定时协助患者更换体位，可平卧和健侧侧卧交替，防脱位。 ⑤ 根据医嘱决定下床活动时间，协助患者正确使用助步器。 2、 病情观察： ① 术后密切观察生命体征，记录按麻醉护理及病情变化要求。 ② 密切观察切口情况等。7、 8 9手术方式、术中出血、输血、麻醉等。 意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液 尿量、血糖值、镇痛泵等。 患肢肿胀情况，肢端的血供、感觉运动情况，对活动的

全膝关节置换术后健康教育

全膝关节置换术后健康教育 一、术前指导 1、首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5-10组。 2、此外，患者要学会如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。 二、术后康复训练 （一）术后1周内 1、手术当天：维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。 2、术后第2-7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。 3、患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。 4、做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成2-3次。 5、可使用持续被动运动机（CPM）锻炼，予患肢在无痛状态下行屈膝活动，由0°~30°开始，逐渐增加角度，在1周内尽量达到或接近90°。 6、患肢局部理疗。 （二）术后第2周 1、重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。 2、进一步加强患肢直腿抬高运动。 3、鼓励下床，前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。 （三）术后第3周：继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。 （四）术后第4周-3个月：重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。

人工髋关节置换术后注意事项 由于行人工髋关节置换术后疗效非常显著，绝大多数病员日渐康复，但并不能因此而放松警惕，对各种可导致人工关节损害的动作注意防范，从而延长人工关节的使用寿命。 术后康复指导 1、体位：平卧位，患肢维持外展15~30度中立位，使用防旋鞋，防止人工髋关节脱位。 2、功能锻炼 ①第一阶段（术后0 - 3天）运动以肌肉的静力收缩和远端关节的运动为主。 【踝泵练习】缓慢的跖屈和背伸踝关节；患者应每隔5-10min重复几次；该训练可术后即刻开始并一直持续到完全康复。 【股四头肌收缩练习】收紧大腿肌肉的同时将膝关节的背面压向床面；患者应尽力保持膝关节伸直；保持5s，每10分钟重复该练习10次；患者应坚持该练习直至腿部肌肉感到疲劳。 ②第二阶段（术后4-7天）主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。 【直腿抬高练习】收紧大腿肌肉，保持膝关节在床面充分伸直；同时抬高患肢至距床面几英寸的高度；坚持5s；缓缓放下；重复该练习直至腿部肌肉感到疲劳 【屈髋、屈膝练习】仰卧位，医护人员用一手托在病人膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动，但屈髋小于45° ③第三阶段（术后8-14天）以离床训练为主，循环序渐进地活动，有足够的力量可自行站立时，在护理人员和学步器的帮助下进行3点交替步态训练，或扶掖杖进行4点交替步态训练，逐渐过渡到2点步态，使患肢部分负重和4点步态完全负重，然后由双拐过渡到单拐，最后弃拐行走，最后进行生活习惯训练，如坐在椅子上穿脱鞋袜训练，下楼梯训练等。术后2周后可拆线出院。 出院后的康复训练及指导 1、一般情况下扶双拐行走6～8周，这期间继续住院时的各种锻炼，逐渐加大运动量，增加行走距离； 2、术后8周～4个月，此阶段主要锻炼提高肌肉的整体力量，可使用单侧手杖，单腿平衡练习，术侧单腿站立1min； 3、术后6个月内避免髋关节屈曲超过90°，如二郎腿、坐位穿鞋、坐矮凳及弯腰拾物，以防假体脱位。为保护假体和延长假体的寿命，要求患者禁止跑步、跳跃、爬山和举重等活动，并且控制体重以减轻假体的负担。

人工全膝关节置换术后并发症研究进展

人工全膝关节置换术后并发症研究进展 发表时间：2017-03-23T15:14:17.717Z 来源：《医师在线》2017年1月第2期作者：李超 [导读] 结合国内外文献，就目前术后所出现的主要并发症的预防、治疗方法及经验进行概括性总结。 （青海大学附属医院；青海西宁810000） 【摘要】人工全膝关节置换术是治疗膝关节终末期关节疾病的有效方法之一，然而其术后感染、静脉血栓、假体周围骨折等并发症亦应引起人们的重视。结合国内外文献，就目前术后所出现的主要并发症的预防、治疗方法及经验进行概括性总结。 【关键词】人工全膝关节置换术；并发症；防治；综述 近年来，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）能有效根除晚期膝关节病痛，恢复膝关节功能，以及提高患者生存质量，已经成为膝骨关节炎、类风湿关节炎、膝创伤性关节炎，以及其他一些非化脓性关节病后期的有效治疗措施，被广大临床工作者及患者接受。TKA能够解除患者病痛，提高生活质量；但是术后的诸多并发症却困扰着大家。人工膝关节假体种类繁多，按置换范围可分为单髁型、全髁型，按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型，按限制程度又分为限制型、非限制型，根据关节面是固定还是旋转分为固定型、旋转平台型。笔者就目前术后并发症预防、治疗方法及经验做一综述。 1 感染 人工TKA后感染是最严重的并发症之一。若感染处理不当，可能会对患者造成毁灭性的打击。引起感染的原因如下：患者体内的感染性病灶；术中因手术操作不当，或手术室细菌污染；患者体质因素（糖尿病、高血压、肿瘤、关节内注射类固醇类消炎药史等）；手术时间长短及是否双膝置换、术中剥离程度等。邹士平等[1]通过术前各种预防措施及术后的全身抗生素应用、保留假体的关节清理术、二期假体再植术等方式用于TKA患者203例，发生感染6例。张德洪等[2]采用关节镜治疗人工TKA后感染患者30例，其与开放清创术相比，具有清创术出血量少，术后膝关节功能恢复良好，且感染治愈率无明显降低的优点。程斌等[3]采用计算机辅助设计及三维打印技术制作出个性化的抗生素骨水泥间隔器治疗人工TKA后感染，能提高关节活动度，限制瘢痕形成，避免软组织挛缩，提高了间隔期患者的生活质量，也有利于二期翻修。 2 血栓 下肢深静脉血栓（deep venousthrombosis，DVT）形成是人工TKA后常见的并发症，其形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，可继发远期下肢深静脉功能不全和致命性肺栓塞、脑栓塞，是一种严重的围手术期并发症。目前，临床对DVT预防与治疗主要采用中西药的应用和早期护理干预。樊书新[4]给予弹力袜使用和低分子肝素预防TKA后DVT的形成，取得很好的疗效。李佩佳等[5]针对利伐沙班与低分子肝素在预防人工TKA深静脉血栓的形成进行比较分析，结果显示，前者较后者更有效、更安全。李翰林等[6]运用利福平联合左氧氟沙星或夫西地酸钠口服配合保留假体清创，对于人工关节置换术后早期感染或低毒性感染进行治疗，具有较好的临床疗效和较高的安全性。李书良等[7]采用益气活血通络汤防治TKA后深静脉血栓30例，疗效可靠，且价格低廉。庞灵等[8]运用气压治疗联合踝泵训练预防TKA后DVT的形成，取得显著疗效。 3 腓总神经损伤 腓总神经麻痹是TKA术后罕见，但十分严重的并发症之一，发病率为0.3%～4.0%[9]。研究认为，造成麻痹的原因包括：①膝关节外翻屈曲畸形；②伤口血肿压迫；③硬膜外神经阻滞麻醉；④止血带使用时间过长及术后加压包扎过紧；⑤手术操作不当引起的直接损伤； ⑥后期假体松动或聚乙烯垫的磨损及移位压迫腓总神经；⑦周围神经病变病史，脊髓病史，椎板切除手术史。因此，手术医师应该了解腓总神经麻痹的具体原因，熟悉局部解剖结构层次与毗邻是防止腓总神经麻痹的基本要求，同时应该掌握在关节畸形、不同程度屈曲畸形时，包括腓总神经在内的局部解剖结构的相应变化；手术过程中谨慎规范操作，可以有效预防损伤的发生。 4 术后疼痛 慢性疼痛是TKA后常见的并发症，是导致患者降低手术满意度的重要原因。Kurtz等[10]报道，约19.8%的患者在行TKA后1年仍有持续性疼痛。计忠伟等[11]总结其原因：①关节外因素：髋关节病变导致的膝关节牵涉痛，腰椎病变神经源性疼痛，其他关节外因素（神经瘤及血管疾病、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎、胫骨髌骨疲劳骨折、假体周围骨折、异位骨化等）。②关节内因素：感染膝关节粘连、僵硬，复发性膝关节内积血；髌骨软骨溶解，金属过敏、膝关节不稳，假体安放位置不良及假体失败，伸膝装置问题，软组织因素。③患者自身特性（年龄、性别、心理）。目前，对于慢性疼痛的预防与治疗，主要是通过术前术后镇痛药物应用、中医药应用、物理疗法等方式，并取得满意效果。王小刚等[12]应用鸡尾酒式镇痛混合剂（吗啡+罗哌卡因+复方倍他米松注射液+肾上腺素+生理盐水稀释）有效缓解全膝置换术后早期疼痛。秦维龙等[13]应用中医药镇痛方案（中药内服+推拿+电针）可以减少运动状态疼痛，改善术后早期关节活动度，促进膝关节功能康复。 5 假体周围骨折 TKA后周围骨折可以包括股骨、胫骨和髌骨，最常见的是股骨髁上的骨折。假体周围骨折大多都与骨质丢失和假体松动造成膝关节不稳有关，摔伤也是引起骨折的一个重要原因。假体周围骨折治疗目标是在患者无痛的情况下恢复膝关节的稳定性，恢复膝关节原本的力线结构和活动范围（> 90°），改善骨质丢失要比关节置换翻修术要重要。对于假体周围骨折的治疗，一般可采用保守治疗（牵引、石膏或支具固定）、手术治疗。以常见的股骨髁上骨折为例，保守治疗主要针对骨折无移位、骨量较好以及不能耐受手术的患者，手术治疗现阶段多采用切开复位内固定的方法，可选择髁钢板、逆行交锁髓内钉、锁定钢板及翻修手术等内固定器械[14]。熊建等[15]采用微创内固定稳定系统（LISS）结合植骨及早期功能锻炼治疗TKA后股骨髁上假体周围骨折，取得了较好的临床效果。李付彬等[16]采用锁定加压接骨板（LCP）治疗TKA后股骨假体周围Kim分型中的ⅠB型骨折，初步临床效果较为满意。因此，在处理此类并发症的时候，要认真分析骨折的具体情况，秉承治疗原则及目的，合理选用治疗方法，能够有效解决甚至避免此类并发症的发生。 6 关节僵硬 关节僵硬是TKA后发生率相对较低的并发症之一，其主要表现为日常生活中膝关节活动功能受限，尤其表现在上下楼梯、坐下及起立困难。李为[17]认为，实现人工TKA后的最大屈曲度与患者术前膝关节活动度、手术技术、特殊的假体设计，以及患者术后积极的锻炼等因素有重要关系。术前屈曲活动越好，术后越容易丢失屈曲度；反而是术前屈曲度较差的患者，术后能增加屈曲度。李梁等[18]采用髌外侧小

人工全膝关节置换术后功能锻炼

人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。

锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标 1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。

3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成） 小腿按摩大腿按摩 抱大腿屈膝活动（视病情确定）

全髋关节置换术护理常规

人工髋关节置换术护理常规及健康宣教 一．术前 1、术前评估 ①心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等 不良情绪。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、排泄 睡眠情况等。 ③专科评估：a、患肢肢端的血供、活动、感觉情况；b、患者活动能力：步行距离、上下楼梯能力、关节主被动活动范围；c、疼痛、活动受限程度；d、股骨颈骨折的患者按四肢骨折评估；e、目前有无皮肤局部感染灶、鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道及尿路感染等。 ③营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。 ④既往史、近期手术史、目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、 呼吸系统疾病)。 ⑤用药情况，药物的作用及副作用。 ⑥安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2、术前护理 1、心理护理： ①应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。 ②向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全 感，保持心情舒畅。 ③告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。 2、术前健康指导：指导患者戒烟戒酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床 上排便等。 3、体位与活动：注意安全，防跌倒坠床。演示术后正确的体位摆放， 会正确翻身，演示功能锻炼的方法等。 4、饮食：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬和水 果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。 5、呼吸道护理：劝服戒烟戒酒，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼 吸及有效咳嗽，预防感冒。 6、感染的治疗：及时治疗和处理脚癣、下肢溃疡，体内慢性感染病

灶(慢性副鼻窦炎、牙齿慢性炎症)，保护好髋部皮， 勿在其上使用外用治疗法，并保持清洁。 7、有效控制疼痛，保证足够的睡眠。宣教疼痛的评分方法，疼痛引 起的必然性及减轻疼痛的方法，如药物控制，心理疏导。 8、对于股骨颈骨折的患者按四肢骨折术前干预措施处理，预防DVT。 9、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。 二．术后 1、术后评估 ①手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液体（血）、尿量、血糖值、镇痛泵等。 ③专科评估：患肢肿胀情况，肢端的血供、感觉运动情况，对活动的注意事项、了解程度及配合情况，患者的活动能力等。 ④重点评估：切口敷料干燥及切口愈合情况。 ⑤营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。 ⑥患者心理状态：有无焦虑、失眠。 ⑦用药情况，药物的作用及副作用。 ⑧特殊检查结果：如病理及各种特殊检查结果等。 ⑨自理能力评估。 ⑩安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2 、术后护理 1、体位与活动 ①患肢外展中立位放置，两腿间放置梯形海绵。患肢严禁内收外旋， 防脱位。 ②术后即可进行股四头肌及腓肠肌肌肉收缩锻炼。 ③遵医嘱进行适度膝关节屈伸锻炼。 ④定时协助患者更换体位，可平卧和健侧侧卧交替，防脱位。 ⑤根据医嘱决定下床活动时间，协助患者正确使用助步器。 2、病情观察： ①术后密切观察生命体征，记录按麻醉护理及病情变化要求。 ②密切观察切口情况等。

全髋置换术的麻醉

全髋置换术的麻醉 自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。 一、粘合剂的使用 在全髂关节置换术中运用骨粘合剂（骨水泥），是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起“骨水泥综合征”。表现为： 1．肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。 2．心电图显示心肌损害，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏） 3．低氧血症，心输出量减少 4．肺高压 5．低血压 预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时 1．严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等; 2．增加吸氧浓度; 3．停用氧化亚氮; 4．补足血容量; 5．必要时给予升压。 二、深静脉血栓和肺栓塞 全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。1.预防措施包括以下几点： (1)术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应; (2)严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等, 对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括 1．吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。 2．空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉 插入右心导管来吸引右心内空气。 3．高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。 4．术后预防用一些抗凝药物，如阿斯比林，低分子量肝素和华法林，可用葡聚糖、双香豆素等。

曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术

曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术 曲铁兵教授:全膝关节置换手术技术 1 手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作(图1)。当使用止血带时，为了 减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志(图2)。不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离(图3)。手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。患肢驱血后的止血带充气压力一般在320,350毫米汞柱之间

(或者千帕)。时间控制在90分钟之内。1/9页 2 手 术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术 入路是膝关节正前方入路(即Inssal’s切口)，皮肤切口于膝 前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。具体操作方法:沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以 便缝合。切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的 骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点(图4)。如选用PCL替代型的活动平台全膝关节假体，可将PCL同时切断。但是，活动平台假体多需要保留PCL。伸直膝关节，牵开显露关节腔，检查关节的滑膜情况，如有明显的炎性改变可予以切除。将股骨滑车前侧上方的组织切除，显露出股骨远端前皮质，以便股骨假体的安放以及股骨截骨前定位器的准确安放。2/9页 3 股骨及胫骨截骨为了确保手术过程中股骨、胫骨截 骨时髓内、髓外定位的准确，人工膝关节置换手术之前，应行下肢负重位全长中立位正位X线检查，并拍摄膝关节的侧位及髌骨轴位片。最好能有胫骨的矢状位X线片。其目的是

人工膝关节置换手术步骤全解

人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。 人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。 什么样的人可以做人工膝关节置换术 1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。 2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。

3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。 人工膝关节置换手术前需要做哪些准备 1.心肺情况良好，能够耐受手术。 2.肢体无足癣及其他感染性病灶。 3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。 4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。 5.术前2天静脉应用抗生素。 人工膝关节置换材料

人工膝关节置换手术的麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 人工膝关节置换手术时候的体位 病人取仰卧位，上止血带。 人工膝关节置换手术步骤 1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。

膝关节单髁置换术的研究现状讲解

【关键词】膝关节 膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指仅对膝关节内侧或外侧室进行表面置换，其主要目的是替代膝关节胫股骨受破坏的软骨表面。它始于20世纪70年代初，Gunston、Marmor为单髁置换术使用及发展的先驱者〔1、2〕。然而，早期报道其手术效果不尽如人意，且许多外科医师因文献所述的不佳结果而逐渐忽视其应用。近年来，随着假体设计的改进、恰当的患者选择、聚乙烯材质的改良与增厚以及成熟的手术技术使单髁系统临床效果大大提高，UKA的应用趋于复兴。 1 病例选择 病例的选择在很大程度上决定了膝关节单髁置换术的预后。许多学者在这方面进行了研究，现对病例的适应证及禁忌证有了较为统一的认识。 1.1 手术适应证 单髁置换适用于单间室的骨关节炎或骨坏死；放射学检查提示对侧间隔可以保留且髌股关节未受累或只是轻度退变。术前至少有90°的活动度，屈曲挛缩小于5°，内翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°；病人休息时疼痛轻微；对于年龄较大，身体一般状况不良，不愿意行全膝置换时也可行单髁置换术。 1.2 禁忌证 对于体重100 kg以上的肥胖病人，活动量大的年轻病人，有感染性关节炎、血红蛋白沉积症、血友病、软骨钙化以及有症状的膝关节不稳者不考虑行单髁置换术。对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌骨关节软骨损伤也不行单髁置换。 2 单髁植入物 2.1 植入物的发展 人工膝关节单髁元件有2种：固定式以及可动式系统。多轴心的膝关节假体由Gunston于1968年设计，其元件主要是代换膝关节的内外髁。Marmor 于1973年发表首款单髁人工膝关节并将其设计使用于临床置换单侧股骨髁软骨面。其设计的股骨滑槽很窄且包含一固定桩，胫骨元件则是嵌入式设计。Goodfellow等设计的Oxford半月板型承载系统由股骨与胫骨元件间接触表面的高吻合度减少接触应力，借助聚乙烯元件在胫骨金属背衬上的移动减少高限制度所衍生的问题。 2.2 植入物设计现状 现代单髁系统的股骨元件通常包含2个锚状固定柄或1个脊部伴有一个固定柄，而胫骨元件通常包含数个固定柄、1个脊部或是粗糙表面以加强元件固定。而单髁股骨元件内外侧突出的宽度不同于其他膝关节系统。股骨元件的厚度设计必须与骨髁远端及后侧切除的骨厚度相当。骨切除的方式主要能让股骨滑槽置放于切除的骨面上，而胫骨金属背衬的尺寸取决于胫骨前后方向与内外方向的切除表面。聚乙烯厚度是由膝弯曲与全伸展时的残余空间而定。此外，胫骨元件分为组合式或单一式设计，即有金属背衬和不包含金属背衬的全聚乙烯型。Hopgood等〔3〕研究了量化胫骨聚乙烯元件厚度所能达到的内外翻角度校正值，结果显示：8、10、12 mm以及14 mm的聚乙烯厚度分别可预期达到5.3°、4.8°、6.6°以及9.5°的校正量。可以为临床医师执行手术提供参考依据。