基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析_汪波

第３５卷第２期２　０　１　

４年４月大连理工大学学报（社会科学版）

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｄａｌｉａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　

ｏｆ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ（Ｓｏｃｉａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）Ｖｏｌ．３　５，Ｎｏ．２Ａｐ

ｒ．２　０　１　４基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析

汪　波，　段　琪

（天津大学管理与经济学部，天津３０００７２）

摘　要：补偿机制是决定基层医疗卫生机构改革成功与否的关键。文章以扎根理论的质性研究方法为基础，探索建立基层医疗卫生机构补偿机制的深层次要素。结果发现，补偿机制所涉及的主要要素包括政府、基层医疗卫生机构、医务人员和患者四大主体；补偿机制中应包含供给机制、分配机制、监督机制、激励机制四个部分。补偿机制在政府与基层卫生机构的发展之间以中介作用而存在，且对医务人员的行为能够产生直接影响；检验补偿机制是否合理要参照基层医疗卫生机构的发展状况、医务人员满意度和患者满意度的综合评价标准，达到患者满意是补偿机制改革的最终目的。 关键词：基层医疗卫生机构；基本药物制度；补偿机制；扎根理论 中图分类号：

Ｒ１９７ 文献标识码：Ａ

文章编号：１００８－４０７Ｘ（２０１４）０２－００２０－

０７Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　Ｐｒｉｍａｒｙ　

Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ　ＩｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓＢａｓｅｄ　ｏｎ　Ｇｒｏｕｎｄｅｄ　Ｔｈｅｏｒｙ

ＷＡＮＧ　Ｂｏ，　ＤＵＡＮ　

Ｑｉ（Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ，Ｔｉａｎｊｉｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊ

ｉｎ　３０００７２，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｋｅｙ　

ｐｏｉｎｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｒｅｆｏｒｍ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ．Ｂａｓｅｄｏｎ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｇｒｏｕｎｄｅｄ　ｔｈｅｏｒｙ，ｓｏｍｅ　ｄｅｅｐ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｗｅｒｅ　ｅｘｐｌｏｒｅｄ　ｔｏ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ｔｈｅ　ｃｏｍ－ｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　

ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｉｎｃｌｕｄｅｓ　ｆｏｕｒ　ｍａｉｎ　ｅｌｅｍｅｎｔｓ，ｗｈｉｃｈ　ａｒｅ　ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ，ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆｓ　ａｎｄ　ｐａ－ｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ　ｒｅｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｓｈｏｕｌｄ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ｓｕｐｐｌｙ，ａｌｌｏｃａｔｉｏｎ，ｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎ，ａｎｄ　ｍｏｔｉｖａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｒｅ－ｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｐｌａｙｓ　ａｎ　ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｒｙ　

ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎｓｔｉｔｕ－ｔｉｏｎｓ，ａｎｄ　ｃａｎ　ｈａｖｅ　ａ　ｄｉｒｅｃｔ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆｓ．Ｔｏ　ｔｅｓｔ　ｔｈｅ　ｒａｔｉｏｎａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ　ｍｅｃｈａ－ｎｉｓｍ　ｎｅｅｄｓ　ｔｏ　ｍａｋｅ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　

ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆ　ａｎｄ　ｐａ－ｔｉｅｎｔ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ　ａｓ　ａ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｃｒｉｔｅｒｉｏｎ；ｐａｔｉｅｎｔ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｕｌｔｉｍａｔｅ　ｇｏａｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｆｏｒｍｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ　

ｍｅｃｈａｎｉｓｍ．Ｋｅｙ　

ｗｏｒｄｓ：ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ；ｅｓｓｅｎｔｉａｌ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｓｙｓｔｅｍ；ｒｅｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ；ｇｒｏｕｎｄｅｄｔｈｅｏｒｙ

收稿日期：２０１３－０８－２８；　修回日期：

２０１３－１２－１０基金项目：天津市哲学社会科学项目：“天津市社区卫生服务机构药品零差率实施效果及改进策略调研”（ＴＪＧＬ１０－

９３８）作者简介：汪波（１９４８－），男，江苏吴县人，教授，博士生导师，主要从事企业战略、市场营销研究；段琪（１９８７－）

，女，山东青岛人，天津大学管理与经济学部博士研究生，主要从事企业管理、卫生事业管理研究，（Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｕａｎｑ

ｉ－１９８７＠１６３．ｃｏｍ）。 ２

００９年，国务院发布的《关于深化医药卫生体制的改革意见》中明确指出，我国深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服

务。基层医疗卫生机构是实现基本医疗卫生制度的重要载体，承担着为居民提供免费的公共卫生服务和按成本收费的基本医疗服务双重职责。然而，由于我国基层医疗卫生机构获得的财政投入长期不足，资源配

置水平不高，导致以药养医现象十分严重，药品收入通常占总收入的６０％以上。在这样的背景下，基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售，由政府公开招标采购，统一配送，取消１５％的药品批零差价，切断了基层医疗卫生机构及医务人员同药品的直接利益关系，扭转了基层医疗卫生机构长期以来的运转模式。虽然在一定程度上保障了居民安全、低价用药的利益，但却直接触动了政策执行者的核心利益，导致政策实施的巨大阻力。因此，基层医疗卫生机构补偿机制首先需要解决由药品零差率销售政策带来的资金缺口，保障基层医疗卫生机构的正常运转；其次，重新调整医务人员的工资体系结构，使医务人员的劳动价值与收入平衡；再次，充分发挥政府补偿资金的“杠杆作用”，转变基层医疗卫生机构的运营模式，对医务人员的医疗服务行为进行约束与激励，从而实现激励相容，最终达到以“患者为中心”的基层医疗卫生机构发展新格局。国际经验已经充分表明，基层医疗卫生机构承担的基本医疗卫生服务和预防保健服务功能是降低医疗费用的重要基础［１］，因此必须通过补偿机制的改革，着眼于患者满意，促进基层医疗卫生机构的有效运行和健康发展，保障医务人员的合理待遇，促进基层医疗卫生机构“健康守门人”作用的发挥。

一、基层医疗卫生机构补偿机制现状

在基层医疗卫生机构推行基本药物零差率销售是医药卫生体制改革的开端，而补偿机制是在改革推进过程中面临的最主要、最困难的问题［２］。药品零差率销售的缺口如何补、后续的人事制度如何改革、绩效工资如何推行、村级基层医疗卫生单位如何改革等问题与补偿机制层层递进，环环相扣。不同地区的基层医疗卫生机构补偿做法有所不同，但大致可以按照不同的分类标准，划分为两大类。

１．按照补偿主体划分

补偿主体是指提供补偿资金的组织、机构，包括政府全额补贴模式和多渠道补偿模式两类。其中，政府全额补贴模式是指由政府统筹财力补偿基层医疗卫生机构的经常性收支差额，对由于实行药品零差率销售政策而收入减少的基层医疗卫生机构，将按照１５％的药品差价或者参考以往年费的药品销售利润进行全额补偿［３］。虽然这一做法高度体现了基层医疗卫生服务的公益性和政府主导性，但却给财政带来极大的压力，尤其是足额补偿难以保证；而且基层医疗机构为了获得更多的补偿，则可能会出现大处方和过度用药的现象，因此，从长远来看，并不利于基层医疗卫生服务机构的长期发展。多渠道补偿模式是指以财政和医保基金为主，调整医疗服务费、药事补偿以及风险基金和社会捐助等为辅。多渠道补偿模式是２０１０年国务院办公厅发布的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿的意见》中提出的，有助于减少财政压力，调动基层医疗卫生机构的积极性，但由于尚未明确划分各部门的具体职责，各地做法有较大差异，良莠不齐。　

２．按照补偿形式划分

补偿形式是指补偿资金以何种方式将资金拨付给基层医疗卫生机构。国内目前大致有三种做法：一是收支两条线，基层医疗卫生机构的全部收入上缴财政专户，其全部支出纳入政府部门的预算管理，工作人员的待遇、药品“零差率”销售的补偿均有财政予以保证。收支两条线有助于保障基层医疗卫生机构的公益性质，但不利于提高基层医疗卫生机构的积极性，并且财政压力相对较大。另外，由于区级财政的差异，各地的投入标准会有所不同，影响公平性。二是以奖代补模式，即奖补资金按照“突出改革、转变机制、注重实效、鼓励先进”原则分配。这种模式有助于提高基层医疗卫生机构的积极性，但是存在奖补资金不足、拨付滞后的问题，对于保障基层医疗卫生机构的基本发展需要所产生的作用较为局限，不太适合在基本药物制度的初期阶段实施。三是内部购买模式，是指政府向其举办的基层医疗卫生机构购买服务，根据绩效考核结果给予补助。这是目前相对较为合理的补偿模式，能够将预付和后付、共付和自付有机结合起来［４］，调动基层医疗卫生机构积极性，同时尽可能保障基本医疗卫生服务机构获得足额补偿，但也存在着绩效考核标准不合理、绩效考核流于形式等问题。

但是，从各地实践情况来看，多地补偿机制难以落实，暴露的主要问题有以下三点：

第一，基层医疗卫生机构自身存在大量遗留问题。一方面，基层医疗卫生机构资源配置薄弱，长期依靠药品加成收入，实施药品零差率销售政策后带来的补偿缺口过大；另一方面，基层医疗卫生机构普遍存在债务问题，政府的补偿责任难以界定。第二，仍未形成科学、健全的补偿机制。一方面，目前大多数地区的补偿模式仍然参照药品成本１５％的标准，不仅难以补足缺口［５］，且本质上降低不了药品收入占总收入的比重，反而是将药品差价的既得利益由医疗机构部分转移到药品流通和生产企业，并没有真正的将利益带给患者［６］；

·

１

２

·

　第２期 汪波，段琪：基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析

另一方面，缺少合理的激励约束机制，无法调动机构与人员的积极性。第三，政府职责划分不清，导致资金难以落实到位。一方面，上级政府与基层政府之间责任

不清，责任下移［７］

，导致基层政府“事权大于财权”

，只得依靠非合理化手段解决资金不足的问题，造成恶性循环；另一方面，政府部门之间责任不清，例如财政部门与社保部门之间存在博弈，究竟哪个部门该承担更多的补偿责任仍然是争论的焦点。实际上，“以药养医”难以解决的关键在于补偿机制不健全，单纯的取消

药品加成并不能解决实际问题［

８］

。新的补偿机制需要打破原有的管理体制、人事制度、分配体制等，这样才能实现改革的真正意义。

二、基层医疗卫生机构补偿

机制要素分析

１．

研究方法关于补偿机制的研究，目前还没有成熟的假设和范式，因此，本研究通过“扎根理论”这一定性研究方法对基层医疗卫生机构补偿机制进行系统化的分析，即从定性资料入手，对原始资料进行系统分析和归纳，逐步归纳和提炼出构建理论的相关概念和范畴，并确定

之间的联系［９］

。具体过程如下：对文本资料进行开放

式编码（ｏｐｅｎ　ｃｏｄｉｎｇ）、主轴编码（ａｘｉａｌ　ｃｏｄｉｎｇ）、选择性编码（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｄｉｎｇ）３个步骤构建药品零差率销售补偿机制主要影响因素的理论，并采用持续比较（ｃｏｎｓｔａｎｔ　ｃｏｍｐ

ａｒｉｓｏｎ）的方式，对理论架构不断修正，直至理论饱和

。

图１　扎根理论研究流程

２．

数据来源本研究通过开放式问卷对与基层医疗卫生机构补偿机制有密切关系的相关政府部门工作人员、基层医疗卫生机构医务人员两类群体进行访谈，从中收集第

一手资料，采用质化研究（ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ）的方式探索药品零差率销售补偿机制的影响要素。样本数的确定按照理论饱和（ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ）的原则进行选取，最终共选择了３０个访谈对象，其中包括１０名政府工作人员和２０名医务人员。分别从政府工作人员中随机选出５份访谈记录，从医务人员中随机选出１

５份访谈记录进行编码分析，利用剩余的１０份记录进行理论饱和度检验。

３．范畴提炼（１

）开放式编码开放式编码是将原始资料进行分解、比较、重新组合的过程，即根据一定的原则，将资料中的记录逐条抽象化，并给予概念化标签。这将获得数量庞大且存在一定交叉的初始概念，因此，需进一步将相关度高的概念“聚拢”

，实现概念范畴化。这一过程共获得了４２８条原始语句及对应的初始概念，在进行范畴化时剔除了出现频率低于２次的初始概念，经多次整理，共抽象出了３３个初始概念，１５个范畴，如表１所示。

（２

）主轴编码通过主轴编码，可以发现范畴之间的潜在逻辑联系，获得主范畴及其副范畴。将开放式编码中被分割的资料进行聚类分析，在不同的范畴间建立起关联。本研究共归纳出５个主范畴，分别为补偿机制构成、政府部门职责、基层医疗卫生机构的发展、医疗人员待遇、患者满意度。其中，“补偿机制构成”的对应范畴为供给机制、分配机制、监督机制、激励机制；“政府部门职责”的对应范畴为财政能力、部门职能界定、反馈机制；“基层医疗卫生机构的发展”的对应范畴为明确功能定位、完善管理体制、促进长久发展；“医务人员待遇”的对应范畴为收入水平、发展机会；“患者满意度”的对应范畴为有效治疗、就诊费用、服务体验。

（３

）选择性编码为了进一步系统地处理范畴与范畴之间的关联，通过选择性编码（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｄｉｎｇ），即从主范畴中挖掘到“核心范畴”（ｃｏｒｅ　ｃａｔｅｇｏｒｙ），并系统地与其他范畴联系，以验证其间关系，进而形成“故事线”（ｓｔｏｒｙｌｉｎｅ

），将行为现象和脉络条件予以联结，最终构建成实质理论构架。

（４

）理论饱和度检验研究利用剩余１０份访谈记录进行饱和度检验，结果显示，并没有产生新的范畴和关系，证明本研究所建立的理论模型是饱和的。

·

２２·大连理工大学学报（社会科学版）

　第３

５卷　

表１　开放式编码范畴化范畴原始语句（初始概念）

供给机制Ａ３．有的医院已经很长时间没有领到补偿了（资金及时到位的能力）

Ｂ１．以前８５％的收入都是靠药品，现在没有这部分收入该怎么存活（资金来源）

Ｂ１．政府补偿的额度实在是太低了，根本顶不了实际支出（足额补偿的能力）

Ｂ２．如果财政没有那么大的能力，应该调动社会各方资源（多渠道补偿）

Ｂ９．政策是为百姓好，但也得保证我们医疗机构的正常运转（基层医疗卫生机构收支平衡）　

分配机制Ｂ６．补偿机制中须体现公平性，不能走“大锅饭”的老路（体现公平性）

Ｂ１０、Ｂ１３．应该按照人头、处方量、单张处方补助、每月门诊工作量、医疗服务费给予补贴（绩效工资）Ｂ８．财政提出按一人一万的方式补偿，我们却没看到钱（职工对补偿机制的分配方式认识不清）

监督机制Ａ１．上级部门去绩效考核起不到什么实际作用，跟检查员搞搞关系，结果就不一定了（监督方式不合理）Ａ３．通过限制门诊单处方费用、次均处方费用等，对于过度开药的现象，也有一定的遏制（费用控制手段）Ａ２．补偿机制须能促进药品合理使用，要是就按处方量补偿，那医生肯定使劲开药（约束处方行为）

激励机制Ｂ３．补偿机制应该起到引导性作用，即补偿重点是什么，就应偏向于干什么。比如说让我们搞公共卫生，但钱又发不下来，大家干起工作来自然不情愿（补偿机制的导向性）

财政能力Ａ１．财政上真的拿不出那么多钱（财政能力不足）

部门职责界定Ｂ７．政府部门相互推诿，补助落实不到实处，承担后果的是基层医院（明晰政府相关部门职责）Ａ２．政府部门间同样存在着博弈，让哪个部门多出钱都不乐意（政府部门内部博弈）

反馈机制Ｂ５．拿不到补偿，向政府和医保部门反映过，但效果不理想（信息处理能力弱）

功能定位Ｂ１０．虽然政府把基层卫生机构定义为公益性质，但也得考虑医生们的利益（公益性）

长久发展Ｂ３．基层医疗机构一直没有得到重视，应该趁此机会大力发展，加强建设，丰富资源（提高资源配置水平）Ｂ７．既然没有药品加成，须想办法降低基层医院的运营成本（成本控制）

管理体制改革Ｂ３．完善基层机构的管理体制，比如是事业编制还是合同制，工资结构怎么调整等问题（管理体制）Ｂ１．单靠政府补偿，而且又经常不到位，这不是长久之计，须活化基层机构的发展（改革发展模式）

收入水平Ｂ１１．工作量增大，收入却又下降（工作量与收入不对等）

Ｂ６．工资待遇至少要达到一般水平，比如能达到教师的工资水平（与教师收入比较）Ｂ１１．参照公务员发放（与公务员收入比较）

发展机会Ｂ１５．束缚太多，以至于医务工作者的医学经验和学术无法得以提升，只能保守、无创造力地做着基础检查工作（发展机会欠缺）

Ｂ２．增加学习进修机会（提供提升途径）

患者是否能够获得有效治疗Ｂ３．有些药品太便宜，不知道质量是否可靠（药品质量）

Ｂ２．政府集中采购，但实际上有些药品根本是有名无实，采购不到（药品短缺）

Ｂ５．药品目录与临床结合，经常更新；按不同医院的医疗特长增加目录外药物（药品种类需结合实际）

服务体验Ｂ１０．有些有效的但是贵一点的药物被限制使用，所以有些疾病在这里治不了，患者还得去大医院（在一定程度上限制了基层医疗卫生机构的便利性）Ｂ６．药品供应不及时（药品供应环节）

Ｂ８．政府给医院的补偿越来越低，很影响医院的积极性（医生工作积极性不足）

就诊费用和服务体验Ｂ１２．有社保限额不好，有的患者年纪大了，慢性病多，还得分好几天来拿药（社保限额带来的问题）Ｂ１３．实行药品零差率，部分药品价格虽有下降，但许多药却买不到了，只能到上级医院，既不方便，保险比例又低，综合一下药费反而升高了（药品零差率政策不完善之处）

注：每句话末尾括号的词语表示对原始语句编码得到的初始概念。

·

３２

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　第２期 汪波，段琪：基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析

表２　主范畴的典型关系结构

典型关系结构关系结构的内涵

受访者的代表性语句及相关文献资料

政府部门

↓补偿机制政府部门是补偿机制的制定者、决策者

国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见及各级政府补偿机制文件

补偿机制

↓

基层医疗卫生机构

医疗机构能否长期发展，受补偿机制的制约和影响

Ｂ１．

补偿额度实在是太低，根本顶不了实际支出医疗机构出现的“以药养医”的根本原因在于补偿机制

不健全，单纯取消药品加成并不能解决问题［

８］

补偿机制

↓医务人员一方面，补偿机制能够直接影响医务人员的收入水平；另一方面，医疗机构自身的发展状况对医务人员的收入水平也有影响

Ｂ２．

处方补贴不要年年打折啊，领工资是越来越难了Ｂ１３．

待遇真的很差。我们这里的规模最小，拿的拨款也最少，这还怎么生存

补偿机制

↓患者

患者与补偿机制并无直接联系，补偿机制以中介机制而存在，影响着患者所享受到的最终医疗服务

Ｂ８．

政府给的补偿越来越低，很影响医院的积极性Ａ２．

我们这儿一开始是按处方量给补偿，出现的问题就是各家机构都使劲儿的开处方，患者多买药基层医疗卫生机构

↓↑患者

患者到医疗机构购买医疗卫生服务，因此，不

论机构的内在机制如何，患者关注的只是产品质量和价格，决定着患者的满意度。同时，患者也反作用于医疗机构，患者满意度越高，对医疗机构的忠诚度也越高。

Ｂ１１．

能让百姓买到便宜的药是好事儿，我们也举双手赞成。但因为药品不全，对我们的限制也多，反而给百姓添了麻烦

Ｂ１０．

有些有效的但是贵一点的药物被限制使用，所以有些疾病在这里治不了，患者还得去大医院基层医疗卫生机构

↓↑医务人员医务人员是医疗机构的价值创造者，提供的是医疗服务产品，因此机构必须给医务人员合理的报酬

Ｂ２．

我们在这基层都干了半辈子了，不能说救人无数吧，但谁家的头疼脑热还没治过，现在好像还被社会抛弃了一样，待遇越来越低

医务人员

↓患者

医务人员与患者是最为直接的关系，患者购买机构所提供的医疗服务产品，而产品正是由医务人员创造的，直接感知到服务的态度、质量

部分群众反映实施药品零差率之后，就医人数增多，

医生服务态度较差、服务水平下降［

１

０］４．

模型构建根据上述分析，结合补偿机制所涉及的变量，本文

构建了基层医疗卫生机构补偿机制及涵盖要素的模型，如图２所示

。

图２　基层医疗卫生机构补偿机制及要素模型

（

１）补偿机制的要素主体基层医疗卫生机构补偿机制的建立与政府、基层

医疗卫生机构自身、医务人员和患者四大主体之间都有着密不可分的联系，换言之，政府以何种方式、何种

·

４２·大连理工大学学报（社会科学版）

　第３

５卷　

标准填补基层医疗卫生机构的收支缺口；激励医务人员自觉、自愿地为患者提供有效的服务，控制药品费用；政府如何监管补偿资金的动向；如何能让政策落实到实处，实现患者满意，都是在建立健全基层医疗卫生机构补偿机制过程中应当充分考虑的重点问题。只有平衡四者之间的利益，才能真正发挥补偿机制的作用。

①政府部门。政府部门是政策的制定者，既要考虑补偿政策的合理性，又要充分履行政府职责。首先，在制定补偿政策时需充分考虑实际财政能力，明确上级政府与基层政府的责任，保障资金足额供给。另外，无论哪种补偿方式，都必须首先依赖于政府财政投入，这是保障基层医疗卫生机构公益性的基础。其次，必须明确各部门职责，避免出现责任划分不明，各部门相互推诿的情况。再次，需建立起完善的反馈机制。任何一项政策的推行，在实践过程中都难免遭遇阻力，产生新的问题。如果政府部门对暴露出的实际问题视而不见、避而不谈，不但会引起政策执行者不满，导致政策推行失败，甚至有可能激化社会矛盾。

②基层医疗卫生机构。我国医疗卫生资源配置长期呈“倒三角型”，因此基层医疗卫生机构基础薄弱，服务能力不强，与外国便利的社区卫生服务系统有很大差距。因此，此次医疗卫生体制改革，对于基层医疗卫生机构既是机遇，也是挑战。任何一项改革，都不可避免地会损失原先的部分利益，遭遇一部分阻力，但同时也会在一定程度上获得新的利益［１１］。基层医疗卫生机构首先要清晰定位基层医疗卫生机构的公益性发展方向，其次要改革基层医疗卫生机构管理体制，走出“片面市场化”的老路，使基层医疗卫生机构由发育期逐渐过渡到成长期、成熟期，充分发挥基层医疗卫生机构在医疗卫生系统中的“网底”作用。

③医务人员。医务人员是基层医疗卫生机构提供服务的载体［１２］。因此，必须使医务人员的收入水平合理、足额、公平，才能保证工作积极性。从调研的实际情况和相关文献、报道来看，基层医疗卫生机构医务人员的工资水平确实亟待提高。由于基层医疗卫生机构待遇低，难以吸引优秀人才加入到基层医生队伍中，这使得基层医生队伍老龄化现象越来越严重。同时，基层医疗卫生机构也很少给基层医生提供教育培训的机会，使医生的医疗技术落后于实际的医疗需求，这也引起了患者的不满意、不信任。

另外，药品零差率政策之后，基层医生的收入降低，养老等问题都悬而未决，在一定程度上造成了人员流失。从调研数据来看，许多工作了几十年的老大夫，在基层医疗卫生机构仍然只是初级职称，缺少相应的晋升机制，对于基层医生队伍的建设十分不利。

④患者。患者是补偿机制优劣的最终检验者，因为患者满意度直接受到医药费用、就医环境、医生技术能力、医护态度等方面的影响，而基层医疗卫生机构的资源配置能否让患者满意，医生能否实现以患者为中心等问题都与补偿机制有直接关系。只有通过补偿机制实现基层医疗卫生机构与患者之间的激励相容，才能吸引患者到基层医疗卫生机构就诊，从根本上促进“大病进医院，小病进社区”的医疗资源配置新格局的实现。

（２）补偿机制构成内容探讨

基层医疗卫生机构补偿机制中包括供给机制、分配机制、监督机制、激励机制，其中，供给机制是基础，重点解决如何筹集足额的补偿资金，只有资金来源稳定、数量充足才能保证后续的资金分配和利用；分配机制是条件，重点解决公平性的问题；监督机制和激励机制是纽带，解决的是政府如何对基层医疗卫生机构和医务人员的行为进行约束与激励，使其行为与政策目标相一致。

①供给机制。供给机制中包含补偿渠道的设计、补偿原则的设定、补偿总额的控制、医疗服务成本的核算等内容。关于补偿渠道，有学者建议“四个一点”方式，即：财政出一点、医保分担一点、药事服务费补一点和医疗服务价格调一点［６］。另外，也可以引入社会资本解决资金筹集的难题［１３］，主要包括社会捐赠和社会融资。

②分配机制。分配机制既涉及政府将补偿资金在各基层医疗卫生机构的分配，也包括资金在基层医疗卫生机构的内部分配机制。从上述研究中可以发现，目前内部分配机制存在着一定问题，如补偿分配时实行“大锅饭”；医务人员对补偿机制的认识不清等。

③监督机制。包括对资金流向的控制、对不规范行为的控制等。许多地区的实际情况显示，经费专用的情况落实不到位，如果不能做到专款专用，则不利于发挥监督机制投入转换机制的效用［１０］。监督机制的另一个重要方面则是对“以药养医”行为的控制，使患者的利益最大化。

④激励机制。激励机制的主要目的在于促进医务人员的工作积极性，提高基层医疗卫生服务机构的效率。通过激励机制，使基层医疗卫生机构和医务人员按照政府和患者的意愿行动，实现激励相容，主动参与到政策改革中来。

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５

２

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　第２期 汪波，段琪：基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析

为了更直观说明本文提出的基层医疗卫生机构补偿机制的合理性和普适性，以天津市塘沽区的“内部购买方式”为例，对机制的内部关系进行阐释：

在供给机制方面，具体可以划分为三个部分：一是正式在职人员的绩效工资补助资金，补偿标准为在职人员每人每年１万元，由塘沽财政与市财政按照１∶１进行配比，实行总额预付包干；二是药品零差率销售补偿资金；三是由医保基金支付的基本药物成本。

在分配机制方面，根据基层医疗机构每月提供服务的数量和质量进行补偿，具体的做法是：补贴总额＝单处方补贴额×应补的处方数×药品服务质量考核系数。医务人员的绩效工资与考核结果挂钩，也就是说，在固定总额的前提下，基层医疗卫生机构工作做得越好，获得的补贴总额越高，个人工资也会随之提高。

在监督机制方面，设置了一套工作考核体系，不仅对各类报表进行检查，还有现场检查的环节，以核对报表的真实性。

在激励机制方面，通过测算以往每张处方药品加成的平均收益，确定每张处方补偿资金的支付标准一般为２０元，２０元以下处方按１５％加成进行补助，２００元以上的处方超过５％不纳入处方数计算。如果医生能够把单张处方费用控制在２０元～１３３．１元之内，则获得的补偿额度是最大的。因此，医生倾向于控制单张处方费用，这在一定程度上有效缓解了“大处方”的现象。

三、结论及建议

本文通过扎根理论的质性研究方法，确定了基层医疗卫生机构补偿机制包括政府、基层医疗卫生机构、医务人员、患者四类主要要素以及四者之间的内在联系，并系统地构建了补偿机制的组成体系，在同类研究中较具创新性。针对研究发现，本文认为，在基层医疗卫生机构补偿机制的建立健全过程中，需要重点展开四项工作：第一，提高基层医疗卫生机构筹资力度，一方面要继续加大政府对基层医疗卫生机构的投入，加大政府在公共财政方面的投资力度，有助于发挥公共投资的社会效益，推动我国经济增长［１４］；另一方面要拓宽补偿筹资渠道，吸引社会资本加入，发挥政府投入资金的“杠杆作用”。第二，创新补偿经费的分配模式，兼顾效率与公平。首先，需综合考虑各基层医疗卫生机构的基建规模、资源设施、人员编制等实际政策参数，进行合理分配。其次，可尝试建立第三方资金管理平台，系统考核各基层医疗卫生机构的效益、服务治疗等指标，公平地拨付资金。最后，还要充分保障医务人员的利益，改革工资制度，使实际劳动与收入相匹配。第三，健全监督管理机制，保障资金有效利用。以塘沽区的补偿模式为例，尽管通过激励机制控制住了“大处方”现象，但为了获得更多的补偿，医生则又产生了分解处方的新问题。因此，可以采取政府审计、公众参与监督、增加奖惩力度等措施，对基层医疗卫生机构和医务人员进行严格的约束。第四，在保障医务人员基本福利待遇的基础上，进一步发挥激励作用，落实绩效工资制度，从补偿机制上切断药品与收入的直接联系，让分配资金与患者满意度直接联系起来。

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学报（社会科学版），２０１２，３３（４）：２２－２６．

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·大连理工大学学报（社会科学版）　第３５卷　

公立医院补偿机制比较

在我国公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制不合理往往被认为是公立医院诸多趋利表现 的根源。为此,国务院于年月发布《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发【】号)对“公立医疗机构补偿机制改革”作出了具体要求, 提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”, 将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的收入来源。另一方面，年月发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格[] 号) 对医疗服务定价要求对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价”, 对营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广, 直接影响国民的健康水平, 而我国公立医院作为非营利性医疗机构主体必须体现“公益性”要求, 同时医疗保障水平还发展不均, 为了向全民提供可获得的基本医疗服务, 政府在制定基本医疗服务指导价时, 必须考虑到患者的经济水平和医疗保障的承受力, 于是造成基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成政策性亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用”[ ], 基本医疗服务亏损在取消药品加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。政府必须对这部分亏损制定科学的补偿方法, 以避免公立医疗机构通过其他不合理手段进行成本转移, 提高其公益性。 然而, 一些研究指出, 现有政府对公立医院补偿结构和方式存在一定不足, 如财政补偿在地区和医院间分配不合理; 补偿数量和范围与医院工作绩效没有挂钩, 影响基本医疗服务提供的积极性等。另一方面, 在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨政府补偿的内容和形式, 涉及公共卫生、人员劳务、学科发展等多个方面; 或从公共卫生角度总结不同的政府补偿策略, 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。 在新医改进一步铺开, 政府财政投入内容明确、投入量逐步加大的背景下, 研究并制定科学合理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于当前各级政府相关部门实现公立医院改革 目标而言具有现实性和紧迫性。考虑到对公共卫生的政府补偿已趋于成熟, 其他专项经费保障逐步落实, 本文将主要针对公立医院基本医疗服务政策性亏损, 总结当前政府主要的补偿方式, 并分析各种补偿方法的优缺点, 为决策者提供参考。 主要补偿方式分类 从政府补偿依据的角度, 可以将现有各种补偿方式分为基于成本和基于服务产出两种类型。其中, 基于成本的补偿是指政府部门根据公立医院在提供基本医疗服务过程中发生的人员 和物资成本支出与实际收入的差距作为财政补偿的依据; 基于服务产出的补偿方式则是将 补偿与医院基本医疗服务产出挂钩, 针对服务提供情况确定补偿额。这两种方式的目的都在于补偿基本医疗服务的政策性亏损, 但在具体操作方式及其对医院和医务人员行为的影响 上有所差别。 1.基于成本的补偿方式 . . 差额补偿法。传统经济体制下, 我国对医疗机构补偿曾采用全额管理下的差额补助方式, 将医疗机构收支纳入国家统一管理, 由国家完全补偿医疗服务产生的收支差额。由于政府承担了主要的经济责任, 医院的财务负担较小。此外, 通过统筹管理, 国家对医院财务收支情况把握较好, 补偿方式操作简便, 管理成本较低[] 。然而运用该方法补偿基本医疗服务最大的问题在于其默认所产生的收支亏损即为由价格等因素产生的政策性亏损, 而忽略了医院 不合理运行及管理所造成的资源浪费, 因此无法把握差额的合理性。当前研究者较关注于基于成本核算的差额补助, 试图解决不合理亏损问题[] , 但由于成本核算方法要求较高, 还未得到普及使用。此外, 差额补偿属于后付制, 缺乏对医院实施成本控制的引导, 不利于医院及其医务人员提高服务绩效。 . . 价格补贴法。造成基本医疗服务政策性亏损的主要原因是现有服务价格低于实际成本, 医院无法通过提供服务来直接弥补全部成本[ ]。因此, 有学者提出对服务价格进行补贴从

医疗损害赔偿标准(2017年最新版)

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.wendangku.net/doc/90669767.html, 医疗损害赔偿标准(2017年最新版) 第一部分：共有赔偿项目 1、医疗费 1) 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定; 2) 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定; 3) 根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿; 4) 器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。 2、误工费

1) 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定; 2) 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定; 3) 受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天; 4) 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算; 5) 受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算; 6) 受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 3、护理费 1) 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定; 2) 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算; 3) 护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等

级别护理的劳务报酬标准计算; 4) 护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数; 5) 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止; 6) 受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年; 7) 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 4、住院伙食补助费 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 5、营养费 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

关于健全医疗机构承担公共卫生任务补偿机制的提案内容及办理复文

关于健全医疗机构承担公共卫生任务补偿机制的提案内容 及办理复文 摘要：全国政协十一届四次会议2738号提案内容及办理复文_________________________________________________________________________ _ 全国政协十一届四次会议2738号提案内容 2012-02-24 案由：关于健全医疗机构承担公共卫生任务补偿机制的提案 提案人：尚红邱贵兴高润霖赵平高春芳刘荣玉金大鹏 审查意见：建议国务院交由卫生部办理 主题词：医疗卫生 近年来党和政府坚持以人为本的执政理念，对与群众健康紧密相关的公共卫生项目加大了工作力度，有效地维护了群众的生命安全。医疗机构特别是公立医疗机构，是政府为履行健康职能设置的，但政府赋予医疗机构大量的公共卫生任务的同时，没有建立健全相关的补偿机制，导致医疗机构投入大量人力、物力、财力，却不能得到及时足额补偿，医疗机构自身发展、继续承担任务的能力和工作积极性都受到了一定的影响。建议国家健全医疗机构承担公共卫生任务的相关补偿机制，以利于医疗机构的可持续发展，更好地维护群众健康权益。 一、医疗机构是承担公共卫生任务的重要力量 长期以来各级医疗机构在突发公共卫生事件中，积极响应党和政府的号召，把抢救群众生命放在第一位。在“非典”防治工作中，医疗机构忠于职守，广大医务人员不怕牺牲，光荣地完成了保护人民群众身体健康和生命安全的艰巨任务。四川汶川地震发生后，各医疗机构迅速派出医务人员数万名、救护车上千辆，携带各类器械和药品，奔赴灾区承担伤病员的救治任务。截至2008年10月13日，共收治四川地震灾区伤病员4416802人次，开展手术39689台次，巡诊服务 73.01 万余人次；青海玉树地震发生后，截至2010年5月18日，各医疗机构共计派出医务人员2434人，救护车359辆，共收治地震灾区伤病员61748人次。医疗机构的迅速行动，有力地维护了灾区医疗秩序，最大限度地保证了灾区群众的生命安全。 婴幼儿奶粉事件发生后，各医疗机构严格执行国家免费政策，婴幼儿的各项筛查、救治费用均由医疗机构垫付。4000余家医疗机构累计筛查婴幼儿2000余万人次，收治住院患儿5万余人次，有效维护了患儿健康，缓解了社会紧张情绪。另外，在4.28铁路事故医疗救治、手足口病防治、禽流感患者救治和甲型H1N1流感患者救治等工作中，医疗机构也圆满完成了各项任务，做出了巨大贡献。 在艾滋病防治、“三无”人员救助等常规公共卫生项目方面，医疗机构同样发挥着积极的作用。目前全国免费艾滋病抗病毒治疗工作由各级医疗机构和疾病控制机构共同实施，医疗机构主要提供艾滋病的临床诊疗服务。艾滋病抗病毒治疗需要终身服药、终身观察，因

取消药品加成后公立医院补偿机制改革的对策与建议

第四章公立医院补偿机制改革的对策与建议 5关于深化医药卫生体制改革的意见6指出/实行医药分开管理,探索有效 方式逐步改革以药补医机制"通过实行药品购销差别加价!设立药事服务费等多种方 式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格!增加政府投入! 改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制0"卫生部要求在公立医院改革试点中取 消药品加成政策,取消以药补医的机制,以解决群众反映强烈的/看病贵0问题"因 此,取消药品加成政策,降低公立医院药品收入占总收入的比重,建立!健全科学! 合理的公立医院补偿机制,深化公立医院改革,促进公立医院的可持续发展,己经是 大势所趋"那么,取消药品加成政策后,如何建立对公立医院补偿的新机制笔者认 为,应从以下方面做好公立医院的补偿机制改革" 一、加强政府对卫生事业重要性的认识,保证财政合理投入 政府对发展医疗卫生事业!保障人民健康负有重要责任,卫生事业投入水平必须与国民经济和社会发展水平相适应"原卫生部长高强指出,在社会主义市场经济条件下,发展卫生事业需要引入市场机制,但有三条基本原则不能变,其中一条为政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变,增加卫生投入!提供公共服务!加强医疗卫生监管仍然是各级政府的重要职责"国家的财政投入在相当长一段时间内仍将是公立医院补偿机制的主渠道"在取消药品加成政策后,公立医院的补偿主要依靠提高诊疗收费价格和政府财政补助,而政府财政补助可能是取消药品加成后最现实的选择,要保证政府对卫生投入的增长幅度不低于财政支出的增长幅度"卫生部长陈竺明确表示,政府应负责公立医院基本建设和大型医用设备购置!重点学科发展!住院医师培训!离退休人员费用和政策性补贴等,对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助,保障公立医院紧急救治!援外等公共服务经费=2"但是在对公立医院进行财政补助时,应改变原来的粗放式补助,建立科学!合理的财政补偿机制建立以政府/购买服务0为主的补偿机制"要严格按照5关于卫生事业补助政策的意见6规定,/对非营利性医院的补助以-定向补助.为主0,切实改革按人头的/定额补助0为/定向拨款0,建立/养事不养人0的投入新机制"一是改变补助对象,财政补助应从以机构为对象转变到以任务为对象,按承担任务多少给予补助而是从补助人员经费为主转变到以补助业务工作经费为主三是从综合项目补助转变到单项目补助,切实加强服务项目的成本核算,合理测算补助基数2"按照公立医院的级别和规模,实行分开补助"三级公立医院由于竞争力强,市场占有率高,可以逐步减少其财政补助,一是有利于遏制卫生资源的高度集中,二是有利于诊治疑难重症,把多发病!常见病的病人向社区和县以下医院分流对城市社区公立医院和二级以下公立医院的人员经费实行足额财政补助,随着大医院病人的分流,城市社区医院和二级以下公立医院的医疗任务将逐步加大"为了确保医务人员 的收入有可靠的保障,解除其后顾之忧,全身心地投入医疗工作,应对其基本工资给 以足额的财政补助对县及县以下乡镇医院加大财政补助"由于县及县以下乡镇医院 人员工资普遍偏低,而且不能保障及时和足额发放,医务人员的学历职称普遍偏低, 现有的人才留不住,急需的人才引不来,同时医疗设备短缺陈旧,检查治疗手段不足, 所以财政补助力度应进一步加大"在补助方式上按照公立医院承担任务多少!提供服 务的质量给予补助,财政补助的额度应根据公立医院承担的基本卫生服务和教育科研 职责范围!数量确定,其增长幅度不应低于当地财政支出的增长水平" 规范财政补助方式和范围,建立一套合理有效的财政补助办法"进一步科学 合理地确定享受财政补助的公立医院的范围,避免有限的卫生资源面面俱到,结果是 面面不够"要形成对公立医院补偿的良性循环,一要有正确的政策导向,要有成文的 法律规定,使补偿机制有法可依,有章可循,二要有健全的评价监督体系,对公立医 院的医疗服务进行严格的监督,保证其合理补偿健康发展,三要有一套科学!完整的

关于进一步完善公立医院补偿机制的对策研究

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/90669767.html, 关于进一步完善公立医院补偿机制的对策研究 作者：张洁 来源：《财经界·下旬刊》2019年第08期 摘要：按照国家对于公立医院改革的要求，确保公立医院的公益性质，充分调动公立医院的积极性，确保可持续发展，现行的公立医院补偿机制进行了一系列的完善和落实，建立了医疗服务价格动态调整机制，同时对医保制度也进行了完善，让医保发挥了一定的作用，但是在补偿机制方面还存在一定的问题需要解决，本文就此展开了讨论。 关键词：公立医院 ;补偿机制 ;对策研究 为了能够让公立医院的公益性质得到增强，充分调动公立医院的工作积极性，确保医院能够持续健康的发展，对于公立医院的补偿机制对策有必要进一步的研究，确保我国的医疗卫生体制改革工作顺利向前推进。 一、公立医院补偿机制的现状 （一）取消了药品加成，医疗服务价格逐步调整 目前公立醫院已经取消了药品加成，对于补偿机制的调整也在逐步完善，一方面通过调整医疗服务价格来补偿，另一方面通过财政对公立医院补偿力度的增加以及医院内部加强精细化管理来消化。政府对于公立医院承担的公共卫生任务给与专项资助，同时对于医院的基本建设和设备购置、重点学科发展和人才培养等方面也给与了政策支持，但是由于不同地区的经济发展水平不一，财政情况不同，补偿到位情况也有很大的差异。 （二）初步建立了医保联动机制 为了配合公立医院补偿机制的改革，在现在医院医保收入增长逐渐放缓的条件下，为了确保患者的就医需求和医院的正常运行，在医保政策上各地都有了相应的政策调整，而付费方式仍然是按照项目收费，各地医保为了确保医保基金不出现亏损，仍然采用的是总额控制的方法，部分公立医院已经开始按照病种付费，但是药品降价的压力、医疗服务价格调整不同步以及医保支付方式滞后等三医联动环节仍然存在不足之处。 二、目前公立医院补偿机制存在的问题

医疗损害限额赔偿制度

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访 问>>https://www.wendangku.net/doc/90669767.html, 医疗损害限额赔偿制度 医疗损害赔偿制度是人身损害赔偿制度的重要组成部分，对公民的人身权利影响很大。我国自国务院颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）于2002年9月1日实施以后，从而构建起独特的医疗损害限额赔偿制度。实践证明，我国医疗损害限额赔偿制度存在种种不足，其合理性及合法性遭受广泛质疑，笔者试图从以下几个方面来分析该制度的违法性。 一、《条例》限额赔偿制度种种表现及评判 （一）、《条例》将自然科学原因力取代了民法的因果关系。 日本著名法医学者渡边富雄提出的“损害参与度”理论，将致害的可能率按百分比划出十个等级，来判断加害行为或事件原因力大小。这一理论属于事实上的因果关系的判断，对于民商法中多因一果损害赔偿案件中，各个“加害行为或事件”原因力大小的判断具有重要的参考价值，是因果关系结构性要素标准中的重要成份，在共同侵权或过失相抵案件中具有重要的指导意义。虽然这样，但它仍无法取

代法律上的因果关系。而《条例》无视“损害参与度”属于事实上的因果关系判断的情形，将其直接上升到法律上进行认识，取代了民法的因果关系。《条例》第49条规定：“确定具体赔偿时，应当考虑医疗过失在医疗事故后果中的责任程度；医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。”为了该条规定进一步实施，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第 36条将医疗过失行为责任程度分为：完全、主要、次要、轻微责任，相对应民事责任为损失额的100%、75%、50%、25%。 直接原因并非就是主要原因，间接原因也并非是次要原因①。通说认为，法律上的因果关系并非等同于自然科学事实上的因果关系。间接原因往往成为主要原因，患者身患疾病，呼唤救治，由于医方失误造成病情恶化而伤亡，当然患者伤亡的直接原因在于疾病，间接原因在于医方失误。这种失误造成患者痊愈机会丧失，医疗事故责任场合中著名的“机会丧失”的因果关系原理，决定医方应负事故的全部责任。但是《条例》直接将自然科学的原因力取代了民法的因果关系，进一步将原因力的大小来确定赔偿责任，完全与民法原理背道而驰。其次，民事主体对一般民事侵权行为承担责任的根本原因在于“过错”，耶林的名言生动揭开了一般民事侵权归责的本质特征，他说：“使人负损害赔偿，不是因为有损害，而是因为有过失，其道理就如同化学上之原则，使蜡烛燃烧的，不是光，而是氧，一般的浅显明白”。同理，受害人在自己有过错的情形之下，也应当付出相应的否定性代

我国医疗损害赔偿的法律冲突解决

我国医疗损害赔偿纠纷的法律冲突解决 日照市法律援助中心耀武 在《侵权责任法》颁布前，我国审理医疗损害赔偿纠纷案件的法律依据主要有《民法通则》、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）、最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）、《证据规则》等，但是在审判实践中，人民法院审理医疗损害纠纷案件，有的案件适用《民法通则》，有的案件适用《条例》，出现了“二元化”的现象。 一、医疗损害法律适用的“二元化”的由来 2003年1月6日，最高人民法院下发（2003）20号《通知》，根据医疗损害赔偿案件产生或引起的不同原因，《通知》将医疗损害赔偿划分为医疗事故侵权行为引起的医疗事故损害赔偿纠纷和非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其它原因而引起的一般医疗损害赔偿纠纷两类。对这两类纠纷，在适用法律上分别适用《条例》和《民法通则》，形成了医疗损害赔偿案件法律适用的二元化格局。因在医疗事故赔偿案件中参照适用《条例》第四十九条、第五十条、第五十一条规定的赔偿标准，而对于构成医疗差错的医疗侵权损害赔偿，根据《通知》的规定却是适用普通人身损害赔偿标准，即《民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）所规定的标准，因后者所适用的计赔依据、赔偿围远远高于前者，这就造成损害后果小（医疗差错）反而所得赔偿额高于损害后果大（医疗事故）的法律失衡局面。 二元化表现，案由方面医疗事故纠纷，医疗过错纠纷，鉴定方面， 二、法律适用“二元化”的不良后果 首先，造成法律适用不统一，违反法治的基本要求。 法治的基本要规则调整，简言之，即同样情况同样处理。由于二元化问题产生的法律适用的不统一表现在两个方面：一是同属医疗侵权，医疗事故与损害后果相对较轻的其他医疗损害在赔偿原则、赔偿标准上不统一。二是同属医疗侵权，鉴定成医疗事故和未鉴定成医疗事故的在法律适用上标准不一。 其次，“二元化”体制增加了审理难度，导致大量的诉讼投机行为，这是诉讼资源低效益性的原因之一，也是诉讼资源的一种极大浪费。二元化体制依据是否构成医疗事故，医疗事故与一般医疗损害适用的双重医疗损害标准大大增加了

公立医院改革实施方案

西丰县第一医院公立医院改革实施方案 一、改革的思路和目标 （一）总体思路 以“推进发展，提高效率，减轻负担，促进健康”为总体原则，紧抓医保资金总额预付制试点改革契机，围绕医院总体工作思路，力争在公立医院改革领域取得新突破，以改革促发展、惠民生，努力让医院发展更具活力，患者就医更放心、更安心、更舒心。 （二）改革目标 通过实施改革工作，加快建立以医疗服务质量、效率和满意度为核心的新的现代医院管理体制、运行机制和医疗服务模式，强化医疗质量管理，优化医疗服务流程，提高服务效率，解决医院运行瓶颈问题，保持和提升医院核心竞争力，实施药品零差价，减轻患者就医负担。让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院可持续健康发展，为全面推进公立医院改革提供可借鉴的推广经验。 （三）改革公立医院补偿机制 将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费和政府补助根据卫生部、财政部等五部委的有关规定，充分考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政供给能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。充分发挥中医药在疾病诊疗、预防保健、慢性病康复等方面的作用，在医疗服务收费方面予以倾斜。 二、主要任务 （一）建立公立医院经济运行新机制。 1、落实国家基本药物制度，减少药品费用。 在西丰县第一医院实行药品零差价销售，根据情况，由县卫生主管部门按规定制定县域总控药品目录（包括国家基本药物目录、省增补药品目录）和医保甲类药品目录，应严格使用总控药品，全部实行网上招标采购，并按实际进货价零差价销售。县医院配备使用基本药品品种不低于基本品种总数的25%；基本药物销售额占药品总销售额的比例不得低于25%；严格控制药品收入在业务总收入中的比例，控制在45%以内。二级甲等公立医院于2015年10月1日正式实施药品零差价，成立药品采购及使用领导小组，按照新农合和医保要求严格控制门诊次均费用及住院次均费用，推行高价药品及大处方使用的监督审批，根据病情需求合理使用药品，大幅度降低药占比。同时，对临床及药、检、放科室提高质量控制标准，严格遵守医疗制度及技术规范，合理控制检查项目。 2、优化医疗服务的收费结构，调整收费标准。

医疗事故赔偿项目的确定与计算标准-侵权责任法参考模板

医疗事故赔偿项目的确定与计算标准侵权法（参考） ?根据《医疗事故处理条例》第50条的规定，医疗事故赔偿的项目包括11项，具体为：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等，并较为明确地规定了上述赔偿项目的计算标准和计算办法。所规定的赔偿项目和标准与《中华人民共和国民法通则》第119条的规定基本一致，将原医疗事故的一次性补偿制度正式确立为民事损害赔偿制度。 (一) 医疗费 “按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。” 1、医疗费包括挂号费、检查费、治疗费、(中西)药费、住院费、医疗机构的护理费等。凭合法医疗机构出具的医疗收费单据计算。依据最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第144条的规定，治疗一般应在发生医疗事故的所在地医疗机构进行治疗，未经医院批准或出具证明而强行转院、擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿;擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用不予赔偿。患者经医院治疗已痊愈后，没有必要再住院治疗的，应当立即出院。如果无正当理由拒不出院的，

继续住院的费用由患者自理。 此外，最高人民法院在《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》中，规定医疗费还包括“其他器官功能训练费”和“适当的美容费”，仅作参考。 2、“原发病医疗费用”是指非医疗事故所致的、患者治疗本身原有疾病的医疗费用。可从两个方面加以审查：(1)以医疗事故发生的时间判断。医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用;(2)以处方药品和治疗项目判断。凡用于治疗患者本身原有疾病或损伤的药费、检查费、治疗费等为原发病医疗费用。但上述原则也不完全尽然，如以时间判断为例，医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用，这是毫无疑问的。但反之却不必然，因为医疗事故发生后，往往两种医疗费用会同时交混发生，即在治疗因医疗事故给患者造成的损害的同时，也在治疗患者的原发疾病，特别是当患者的原发病为重危疾病、而医疗事故只给患者造成较轻伤害(如四级医疗事故)时，单纯以时间来划分，将医疗事故发生后的所有医疗费用视为非原发病医疗费用，显然有失公平。出现争议时，可根据实际情况酌情界定，必要时可通过司法鉴定部门单纯就医疗费用予以鉴定。 3、关于续医问题。由于医疗事故对患者造成的人身损害不可能在医疗事故解决阶段全部治愈，故条例对继续治疗费(亦称续医费、预期医疗费、二期医疗费)规定为：“结案后确实需要继续治疗的，按

公立医院改革政策

公立医院改革 背景： 公立医院运作和发展不能充分实现政府和社会的要求： 1、政府监管和调控粗放，缺乏有力的外部制约。 2、广大人民群众看病难，看病贵，没有有效的补偿机制。 3、公立医院内部管理混乱，管办责任不明确。 结果造成，过度医疗，滥用药、滥检查；医疗服务安全质量存在隐患，医患关系日趋紧张；医院之间无序竞争，增加医疗负担。 集中表现为：政府不满意，群众不满意，大部分医务工作者也不满意。 市场经济条件下如何走好公立医院改革这条路: 2009年2月28日星期六 温家宝总理与网友在线交流谈到公立医院改革时，他说：“我以为最艰难的，也是最重要的就是公立医院改革。因为这项改革涉及城乡许多医院，我们没有经验，需要试点。” 2009年4月6日星期一 中共中央国务院颁发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。 其中指出了推进公立医院管理体制改革,从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。

《意见》确定公立医院作为新医改五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。 公立医院改革2009年开始试点，2011年逐步推开。 公立医院改革（二） 2009年7月23日星期四 国务院办公厅《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》 《通知》决定研究拟定推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事服务费、调整医疗服务价格的政策，使试点公立医院逐步实现由服务收费和政府补助进行补偿。（卫生部、国家发展改革委、财政部负责） 2010年2月23日星期二 卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》 选出16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，此次确定的16个国家试点城市分别是：东部6个，包括辽宁鞍山、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳；中部6个，包括黑龙江七台河、安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲；西部4个，贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁。 2010年4月19日星期一 国务院办公厅印发《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》 推进公立医院改革试点： 1.调整公立医院布局和结构，完善管理体制： 探索将部分公立医院转制为非公立医疗机构；出台支持鼓励社会资本进入医疗服务领域；建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，加强人员培训交流和业务指导，探索建立社区首诊、双向转诊等分级诊疗制度。

公立医院改革的难点与出路

公立医院改革的挑战与要点 摘要:从2009年开始，我国推行的新医改进入正式施行阶段，从2009年到2015年这6年中，公立医院的改革情况取得了进展，获得了不错的效果，也积累了一定经验，但是改革过程中仍然存在不少问题与困惑：改革体制未统一、医务人员积极性不高、医疗费用控制效果不明显等，这些问题都为下一步公立医院改革提出了新挑战，需要提出新的措施与方案来进一步完善公立医院改革。 关键字：公立医院；改革；问题；挑战；重点 公立医院是我国医疗服务体系的主体，是关乎医改成功与否的关键。2015年5月18日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院改革试点的指导意见》提出，公立医院综合改革的目标是：破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。而解决这些问题，需要进行更深入有效的改革。本文基于公立医院改革的政策背景，提出了公立医院改革中面临的主要挑战与问题，并对公立医院治理与改革的未来的出路进行探讨。 1 公立医院“公立”的定义 公立医院的界定范围包括广义与狭义两个方面，广义是指国有、集体、政府办、社会办；狭义是指政府卫生部门所属城市医院、县医院（二级及二级以上医院）。而传统意义上的公立医院可以定义为：国家投资举办的，国家承担无限清偿责任，不以营利为目的，向全民提供基本医疗服务的医院。这也就是说，公立医院完全是由国家投入基本建设资金，当其运行难以继续时，是国家来承担清偿责任，并对其资产处置、人员安置和居民就医做出相应安排。 2 我国公立医院所面临的问题与挑战 2.1政府资金投入不足 公立医院承担着传染病疫情防控、突发事件救治和无主病人救治等公共卫生任务，承担着大量资源消耗，而这些都是由医院的业务收入来补偿的。医院自身利益和它所承担的社会公共职能之间的矛盾和冲突越发明显，导致公立医院社会责任和公益性质弱化。因此，政府应加大对公立医院的投入，既能使公立医院承担其社会责任，又能够确保其利益不受损失。 2.2医疗资源配置不合理 我国大部分卫生资源集中在城市，城市大部分的优质医疗资源又集中在大型

公立医院补偿机制比较

公立医院补偿机制比较

在我国公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制 不合理往往被认为是公立医院诸多趋利表现的 根源。为此,国务院于2010年2月发布《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发【2010】20号)对“公立医疗机构补偿机制改革”作出了具体要求, 提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”, 将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的 收入来源。另一方面，2009年11月发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格[2009] 2844 号) 对医疗服务定价要求对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行 政府指导价”, 对营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服 务实行市场调节价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广, 直接影响国民的健康水平, 而我国公立医院作为非营利性医疗机构主体必须体 现“公益性”要求, 同时医疗保障水平还发展不均, 为了向全民提供可获得的基本医疗服务, 政府在制定基本医疗服务指导价时, 必须考虑到 患者的经济水平和医疗保障的承受力, 于是造

成基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成 政策性亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用”[ 4], 基本医疗服务亏损在取消药品加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。政府必须对这部分亏损制定科学的补偿方法, 以 避免公立医疗机构通过其他不合理手段进行成本转移, 提高其公益性。 然而, 一些研究指出, 现有政府对公立医院补偿结构和方式存在一定不足, 如财政补偿在地区 和医院间分配不合理; 补偿数量和范围与医院工作绩效没有挂钩, 影响基本医疗服务提供的 积极性等。另一方面, 在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨政府 补偿的内容和形式, 涉及公共卫生、人员劳务、学科发展等多个方面; 或从公共卫生角度总结不同的政府补偿策略, 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。 在新医改进一步铺开, 政府财政投入内容明确、投入量逐步加大的背景下, 研究并制定科学合 理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于 当前各级政府相关部门实现公立医院改革目标

医疗风险分担机制图文稿

医疗风险分担机制 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

医疗风险分担机制有关情况 不管多么好的医疗机构，只要存在医疗行为，就必然存在医疗风险。因此，只有通过建立医疗风险分担机制，才能提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力，维护医患双方合法权益，改善医疗机构和医生执业环境，从而推进医患关系朝文明和谐方向发展。 为此，我院做了： 1、确立“政府推动、政策指导、医院参予”的工作方针，大力推进我院医疗风险分担机制的建设。比如医疗事故责任强制保险制度，我院的全部执业医师均参保。医疗风险分担机制的设定，实现了对患者权利的救济、医师执业风险的转移，同时对降低医疗纠纷成本，提高解决医疗纠纷效率意义重大，作用积极。 2、医院协助各科室确定首批投保人（主要是各科室主任和业务骨干），以有效分散他们的经济风险和人身伤害风险；维护受害人的合法权益；同时帮助政府提高防范医闹事故发生的能力。 3、建立公平、高效的医疗事故责任认定和损害赔偿鉴定机制，为患者和受害方及时获得合法、合理、合情的经济补偿服务。积极引导患方经第三方介入医疗事故责任认定机制；建立医疗机构和执业医师回避制度；其次，建议患者和受害方的损害赔偿鉴定活动交由第三方中介鉴定机构进行；再次，建议各保险公司应规范制定高效的理赔程序；等等。

4、建议鼓励医疗责任保险承保机构开发多样化的医疗责任保险产品（医疗事故责任强制保险、患者医疗强制保险、执业医师职业保险、患者意外事故保险等等），多险种综合经营，平衡风险。各保险公司应当遵循保本微利原则，依据精算规则，科学确立保险费率，同时建立参与医疗事故隐患排查机制和医疗纠纷预防机制。

基层医疗机构经费补偿规则

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基层医疗机构经费补偿规则 一、补偿原则 （一）推进基层医疗卫生机构综合改革，建立规范、科学、合理的基层医疗机构运行机制。积极推进包括药品购销，取消药品加成、人事制度，绩效工资、补偿机制等各个方面的改革。 （二）贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，坚持核定编制、总量控制、动态调整、定编定岗不定人，公开平等、竞争择优，多劳多得、优绩优酬的原则，加快推进基层医疗卫生机构人事分配制度改革。通过改革，全面实行人员聘用制度和岗位管理制度，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的用人机制和科学公平、体现绩效的考核分配机制，激发基层医疗卫生机构和医务人员积极性、创造性，明显提高基层医疗卫生机构的运行效率。 根据我县实际，对基层医疗卫生机构的人员实行“定编定岗不定人”的管理方式，即县编办负责核定单位控编数，在控编数内，由单位按岗位需求聘用人员，签订聘用合同，报人力资源和社会保障部门同意，由人力资源和社会保障部门办理人事代理手续。聘用人员签订合同和取得人事代理手续后，属编制内人员，合同到期或中途解除聘用合同，编制关系同时解除。 （三）财政部门在单位控编数内，凭相关手续，对基层医疗卫生机构人员经费,按核定标准,办理增减经费手续。 (四)基层医疗卫生机构其他各项经费来源，由各基层医疗卫生机构 第 2 页共 6 页

从医疗服务收入留成中解决。 二、补偿办法 我县基层医疗卫生机构经费实行“确定编制总额，人员按岗聘用，保障人员经费，核定收入基数，收入比例留用，一定三年不变”的管理方式。 确定编制总额。按机编[]6号文件，在编制部门确定的编制数内,预留5%的指标后,作为控编数。 人员按岗聘用。在控编数内，如果工作岗位出现人员空缺，由县卫生主管部门提出招聘计划，报人力资源和社会保障局审核，并共同组织招聘，办理相关手续。 保障人员经费。财政部门凭“聘用合同”及人事代理相关手续，增加人员时，按人年3.3万元(包括基本工资、绩效工资、事业单位养老保险、职工医疗保险、住房公积金)，安排相应的人员经费；解聘人员时，凭相关手续，相应减少人员经费。如遇国家重大工资性政策调资，按国家规定相应调整补助标准。 核定收入基数。收入指的是医疗服务收入。按《省基层医疗卫生机构经费补偿暂行办法的通知》（财社发［］20号）规定，医疗服务收入基数的核定，按—年三年医疗服务收入的平均增幅，以年医疗服务收入为基数测算，核定年我县各基层医疗卫生机构医疗服务收入基数为760万元。 收入比例留用。完成收入基数，卫生系统可用基数的55%，政府集 第 3 页共 6 页

县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制实施方案

县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制实施方案 为最大限度满足广大群众不断增长的医疗需求，优化医疗资源配置，提高卫生资源利用率，推进我县公立医院改革，探索并建立县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，为人民群众提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，特制定本方案。 一、目的意义 建立县级公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，是深化医药卫生体制改革保基本、强基层、建机制的重要举措。县级公立医院与基层医疗卫生机构通过建立多种形式的分工协作，实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，达到优化医疗资源配置，提高卫生资源利用率。加快卫生人才队伍建设，达到缓解群众看病难、看病贵的目的。 二、指导原则 （一）功能定位原则。建立分工协作的医疗机构要明确各目的功能定位，合理界定职工分工，严格界定医疗机构诊疗范围，依法执业。 （二）因地制宜原则。以优化辖区医疗资源配置为基础，充分考虑医疗资源的区域分布、医疗机构之间的合作意愿和已经存在的业务关系，合理统筹城乡医疗服务网络。 （三）充分调动医务人员积极性原则。建立医疗机构之间分工协作机制，要充分调动广大医务人员的积极性，完善各项考核奖惩激励机制，加快卫生技术人才培养。 三、主要内容 （一）分工协作形式。一是开展县级公立医院与基层医疗机构的协作。自治县人民医院、中医院按照区域划分，与乡镇卫生院及两个社区服务中心协作。实行基层医疗机构规范管理，盘活城乡医疗资源，形成医疗联合体，县级公立医院充分发挥技术优势，负责全县基层医疗机构的技术指导和培训，全面提高基层医疗服务机构的服务能力和水平。二是开展不同等级医疗机构间的合作。探索在不同等级医院之间、综合医院与专科医院之间、公立医院与民营医院之间建立分工协作关系。 （二）分工协作内容。乡镇卫生院功能定位不变，享受财政全额工资补贴不变，基本公共卫生服务经费等各项财政补助不减，保留法人代表和独立核算性质不变。但医疗技术业务由县级医院统一指导，并根据实际情况进行合理调配，促进各类人才合理流动，人才管理趋向规

论医疗损害责任归责原则

论医疗损害责任归责原则 摘要：医疗损害发生以后，如何对责任进行合理分配，涉及到医疗损害责任的归责原则问题。本文从医疗损害的内涵入手，通过分析我国医疗损害责任归责原则的各学说之争，提出我国《侵权责任法》在医疗损害责任归责原则的立场是过错责任原则为主、无过错责任原则为辅的二元化规则体系。并通过比较和分析国外相关立法和实践，对我国医疗损害归责原则的体系建构提出建议。 关键词：医疗损害责任归责原则过错责任医疗技术医疗伦理医疗产品 一．引言 2009年通过的《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任作出了新的规定，确立了统一的医疗损害责任，结束了行政法（《医疗事故处理条例》）和民法（《中华人民共和国民法通则》）分而治之的二元化结构，使医疗损害案件归于社会生活的百科全书——民法的调整之下。但是，有关医疗损害责任适用何种归责原则却并未因为新法的颁布而尘埃落定，民法学界对此问题仍然莫衷一是。有的学者认为应当学习美国一些州和台湾的做法，统一适用无过错责任原则，同时完善医疗责任保险制度，以最大限度的平衡医患双方的利益。杨立新教授则提出了将医疗损害责任分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任、医疗产品损害责任和医疗管理损害责任这四个类型，对每一个类型分别适用不同的规则原则。当今的主流观点是，建立过错责任原则和过错推定责任原则的双重规则原则。 二．医疗损害及其责任概述

1.医疗损害的概念界定 在《侵权责任法》颁布之前，我国在处理医疗纠纷时长期使用“医疗事故”这一概念。1986年国务院颁布的《医疗事故处理办法》第二条规定：“本法所称的医疗事故，是指在诊疗护理过程中，因医疗人员诊疗护理过失，直接造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。”2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》对其进行了完善，《条例》规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”从上述两个定义可以看出，前者是以医务人员具有过失，同时造成严重损害作为标准，后者则排除了故意侵害的情形以及患者生命健康权以外的其他权益遭受侵害的情形。“医疗事故”这一概念使医疗纠纷的处理人为的分为了“医疗事故”和“非医疗事故”，使患者的合法权益无法得到全面保护，不具有科学性。《侵权责任法》统一使用“医疗损害”这一概念，结束了之前的混乱局面。 医疗损害是决定医疗损害责任能否适用的前提。损害在民法上可以分为法律上的损害和事实上的损害。此处所探讨的医疗损害是指法律上损害之侵权法上的损害。它是指患者的人身利益、财产利益遭受了医疗过错行为而导致其损失的客观事实。包括财产损害和非财产损害，具体包括以下四个类型：第一，人身损害。人身损害是指患者的人格权或人格利益的损失以及由此产生的财产利益的损失。第二，财产损害。这里的财产损害是指过度医疗导致不必要支出所造成的患者

中国医疗卫生体制

中国医疗保障体系的现状与完善 | [<<][>>]摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建设，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构：架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。 一、现行医疗保障制度构架 我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。 （一）城镇职工基本医疗保险制度 国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到200 3年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成

果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方 的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分SU 降低为9%和5%. （二）各种类型的补充医疗保险 基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。 在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。